EDUARDO BORGES
PROTESES FIXAS SaBRE IMPLANTE: CIMENTADAS VERSUSPARAFUSADAS
Monografia apresentada ao Curso deOdontologia da Area de Ciencias da Saudeda Universidade Tuiuti do Parana, comorequisito parcial a obtengao do titulo deEspecialista em Protese Oenttuia.
Orientadora: Pro'f. Therezinha Pastre
CURITIBA2007
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Dedicatoria
Aos meus pais Helio e Helena (in memoriam), po is 0 tempo quepassamos juntos foi bom demais. Tenho saudades de voces e gostariade te-Ios presente neste momento.
A Eduarda, porque voce Ii a pessoa mais importante na minha vida.Nao sei 0 que seria de mim sem voce. Te anw muito e preciso de vocedo meu lado.
AGRADECIMENTOS
Agrade,o em especial 0 Deus, pOl'ser 0 Criador e Mantenedor do vida.
Meus pais Helio e Helel/a Pereira Borges (in memoriam), pOl' todo esfOlVo,dedicar;iio e al110rno educaqiio de sellS jilhas. sao um exemplo na minha vida.
Eduartia Reichenbach, pOl' ser a mulher do minha vida. Pelo Glnor e pacienciacomigo.
Drl' Marileide Reichenbach, que a/em de sogra e uma mae e professora promim, pOI'todo 0 conhecimento que foi adquirido nesses anos que trabalhamosjuntos.
Meus fios Hugo Anversa, Bea/tiz Alll'ersa, Mer/im Nogueira e Hebe Allversa,que me deram [odo apoio e sef:,7Uranr;apara que eu pudesse chegar ate eslemomento.
Pro). Therezilllta Pastre, orientadora des{a monografia e uma amiga queganhei, por todo 0 seu conhecimento transmitido.
Aos professores Amlre Kalabaide, Nerildo Ulbrich e Pallia Milillli, pOI' (udoque nos ensinaram nesses dois anos de especializar;iio.
Aos colegas de curso Alexandre, Ale, Paulo, Geyso, SOl/dra, AI/gela, Michele,Crisliue, Marcela, Gisele e Alia Camila, pOl'que sem nossos amigos naoconseguimos chegar a fugal' nenhum.
Obrigado a lodos os que conlribuiram direla au indiretamenle para esle(rabalho.
SUMARIO
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
LlSTA DE FIGURAS ..
RESUMO ..
INTRODUo:;Ao ..
REVISAo DA LlTERATURA ..
HIST6RICO ..
COLONIZA<;AO BACTERIANA ...
DISTRIBUI<;AO DE FOR<;AS ..
CIMENTA<;AO ..
ABUTMENTS ..
PASSIVIDADE ...
FATORES MODIFICADOS PELOS TlPOS DE FIXA<;AO ..
DISCUssAo ..
CONCLUsAo ..
REFERENCIAS ..
ANEXOS ...
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LlSTA DE FIGURAS
FIGURA 1 DESADAPTAi;AO DAS PR6TESES PARAFUSADAS:FORMAi;AO DE TENSOES DURANTE 0 APERTAMENTO DOPARAFUSO DE RETENi;AO.. . 28
FIGURA 2 DESADAPTAi;Ao DAS PR6TESES CIMENTADAS:ADAPTAi;AO PASSIVA E PRESENi;A DO CIMENTOPROMOVENDO 0 VEDAMENTO DO ESPAi;O .. 29
FIGURA 3 CONVERG~NCIA DAS PAREDES AXIAIS .. 30
FIGURA 4 ESPAi;O OCLUSAL OCUPADO PELO ORlFlclO DE ACESSOAO PARAFUSO PR6TESES PARAFUSADAS ... 31
FIGURA 5 GUlAS ANTERIORES: A - 6TESE PARAFUSADA; B - PR6TESECIMENTADA.. 32
FIGURA 6 ESTETICA: PERFIL DE EMERG~NCIA: A - PR6TESEPARAFUSADA; B - PR6TESE CIMENTADA.. 32
FIGURA 7 CIMENTAi;Ao: CUIDADO COM A REMOi;AO DO EXCESSO DECIMENTO.. 33
FIGURA 8 LONGEVIDADE: FRATURA DA CERAMICA; A - PR6TESEPARAFUSADA; B - PR6TESE CIMENTADA ... 33
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RESUMO
BORGES, Eduardo. PROTESES FIXAS SaBRE IMPLANTE: CIMENTADASVERSUS PARAFUSADASOrientadora: Prof'. Therezinha Pastre, Curitiba: UTP 2007, Especializac;ao emPr6tese Dentaria
Neste estudo relativo as proteses sabre implantes cimentadas e parafusadas,encontramos documenta9<30 cientifica que nos leva a entender que a implantodontiapode ser considerada uma excelente OP9ao de tratamento para auxiliar nasreabilita90es proteticas de elementos multiplos ou unitarios. No inicia daimplantodontia osseointegrada, as reabilitac;6es proteticas eram somente multiplas eparafusadas sobre as implantes. Com a sua evolu980, as profissionais come9aram autilizar implantes para reabilitac;oes de elementos unitarios. Posteriormente, surgiramas proteses cimentadas sabre implantes, seguindo conceitos similares aos dasproteses fixas convencionais sobre dentes naturais. Na atual evoluryao dos implantese peryas disponiveis para a reabilitaryao protetica sobre os mesmas, as profissionaisreabilitadares podem escolher a op~ao que julgam mais adequada para cad a casa,segundo as caracteristicas e pre-requisitos para sua realizaryc3o. Protese fixas sabreimplantes, tanto cimentadas quanto parafusadas possuem grande seguranrya eprevisibilidade de sucesso, desde que sejam seguidos as passos corretos para suaconfecryao. 0 objetivo deste estudo e mostrar par meio de revisao de literatura asprincipais caracterlsticas de cad a tipo de protese sobre implante: cimentada eparafusada, bem como apresentar as vantagens e desvantagens de cada umadelas.
Palavras-chave: Implantes dentarios, proteses fixas sobre implantes cimentadas;proteses fixas sobre implantes parafusadas.
INTRODU<;;AO
A perda parcial ou total dos dentes resulta em disfun90es que sao
irreversiveis. Os implantes podem contribuir para a reabilita9aOdos individuos, mas
constituem apenas 0 meio. 0 tim e conseguido atraves das proteses aplicadas a
eles. Portanto, os procedimentos das proteses sao importantissimos, quer na
preserva9ao dos dentes naturais ou dos implantes. (SERSON, 1989).
A experiencia adquirida tanto por parte dos dentistas como por parte dos
fabricantes, levou a tecnica de implantes osseointegrados a uma condi9aObastante
previslvel de sucesso. A proposta de uso de implantes osseointegrados em
Odontologia e para que se tenha melhor SOIUt;:80 protetica, tanto funcional como
estetica, quando comparada as possibilidades de tratamentos pre-existentes. A
protese sobre implantes e sem duvida uma excelente OP9aode tratamento e 0 seu
uso nos ultimos 30 anos comprovou 0 sucesso de sua aplica9aO.(GOMES, 2002).
A protese sobre implante deve permitir ao paciente recuperar uma fun9aO
mastigatoria e um resultado estetico satisfatorio. Para atingir tal objetivo, as etapas
de reconstru980 da pr6tese sao similares aquelas da protese convencional dento-
suportada (DAVARPANAH, MARTINEZ, KEBIR e TECUCIANU , 2003)
A protese aparafusada sabre implantes e definida como uma restaurat;:8o
aparafusada sobre elementos intermediarios (pilares), sendo eles mesmos
transparafusados sobre as implantes e a protese cimentada e definida como uma
restaurat;:8o cimentada sabre elementos intermediarios transparafusados sabre as
implantes (RAYGOT et al.,2003).
o objetivo deste estudo e mostrar por meio de revisao de literatura as
principais caracterlstlcas de cada tipo de protese sobre implante: cimentada e
parafusada, bern como apresentar as vantagens e desvantagens de cada uma
delas.
2 REVISAO DE LlTERATURA
2.1 HIST6RICO
o implante com hexagono externo foi introduzido por Branemark. 0
proposito original desse hexagono com 0,7 mm de altura era de dar 0 torque
necessario para a coloca,iio do implante na cirurgia. Isso parque quando este tipo
de implante foi idealizado, ele era utilizado para proteses tipo protocolo. Portanto, 0
hexagono niio tinha nenhuma fun,iio anti-rotacional da protese. Seu objetivo era de
dar 0 torque para a instala,iio do implante dentro do osso. Com a utiliza,iio destes
implantes para a realizac;ao de trabalhos unitarios, mecanismos anti-rotacionais S8
fizeram necessarios para evitar que ocorresse a soltura do parafuso (KHAISAT et
al.,2004).
2.2 COLONIZAt;:Ao BACTERIANA
A adapta,iio das proteses sobre implante e objeto de muitos estudos. Desde
a introdu,iio dos implantes como solu,iio para tratamentos proteticos, metodos
faram desenvolvidos para 0 aperfei,oamento dessa adapta,iio. A falta de adapta,iio
entre protese e implante e um fator que pode vir a gerar complica,oes mecanicas e
biologicas. Isso ocorre em fun,ao do stress no sistema pr6tese-implante, gerado por
far,as irregulares ocasionadas par essa desadapta,iio. (DUYCK e NAERT, 2002).
No estudo publicado por Besimo et al. (1999), foi demonstrado que quando
utilizaram coroas pre-fabricadas sobre implantes Ha-Ti®, foi conseguido um gap de
menDs de 4 micrometros. 1550 demonstra que a adapta9iio marginal pode ser bem
melhor no caso de pe,as pre-fabricadas do que nas coroas convencionais. Ficou
demonstrado que por menor que seja 0 gap, basta que ele exista para que haja
coloniza,iio por bacterias. Esse gap, pode ser fator responsavel par uma irrita,iio
peri-implantar em razao da colonizac;c1obacteriana nessa regia.o.
Em estudo realizado par Keith et al. em 1999, foi constatado que a
desadapta<;:8omarginal da pr6tese sobre implante cimentada e significativamentemaior que a da protese parafusada. Nos casas de proteses cimentadas, a adaptagao
e methor quando utilizado 0 cimento de ion6mero de vidro ao inves do cimento defosfato de zinco.
Em estudo realizado par Piattelli et al. (2001), foi avaliada a penetragao
bacteriana em implantes com abutments cimentados e parafusados. Sabe-se que a
colonizac;:ao par bacterias e responsavel par inflamaC;:8ona regiao peri-implantar,podendo causar perda 6ssea na regiao.
Segundo Keller et al. (1998), a modo de fixagao (parafusada au cimentada)
nao exerce influemcia significativa nos padr6es cilnicos microbiol6gicos.Em um estudo in vitro realizado par Besimo et al. (1999), foram analisadas
coroas parafusadas sabre implantes Ha-Ti® , utilizando microscopia eletr6nica. 0
gap encontrado entre a margem do implante e a coroa foi menor que 4 micrometrospara todas as amostras. Nesse estudo, foram utilizadas coroas pre-fabricadas
micromecanicamente. Fica demonstrado atraves deste estudo que e impossivel que
nao haja colonizagao bacteriana no gap entre a coroa e 0 implante, mesmo em
situagoes em que existe uma alta precisao das pegas pre-fabricadas, como nos
implantes citados nesse estudo, ou mesmo em implantes IMZ® au Branemark®.
2.3 DISTRIBUICAO DE FORCAS
o aperto do parafuso gera uma tensao que ira manter unido 0 sistema
protese-implante. Essa forga deve ser a mais alta possivel, pois e 0 que mantem as
componentes unidos. Para evitar que a parafuso solte, que segundo Duyck e Naert
(1992) e a falha mecanica mais comum, um torque suficiente deve ser aplicado.
Deines et al. (1993) estudou a distribuigao de forgas em implantes utilizando
analise fotoelastica com forga vertical sabre proteses cimentadas com cimento
provisorio, com cimento definitivo e parafusadas. Quando a forga foi aplicada sobre
coroa unitaria, a protese cimentada com cimento provisorio transferiu menDS tensElO
ao implante e estrutura de suporte que a coroa cimentada com cimento definitivo e
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que a coroa parafusada. No caso de proteses fixas suportadas por dois implantes, a
for9a foi aplicada entre os dois, porem mais perto de um deles. Nao foi constatada
diferen9a entre os tres tipos de protese. No caso de protese fixa suportada por dois
implantes e com cantilever na distal, a protese cimentada com cimento provisorio
desenvolveu um nivel maior de tensao na regiao cervical distal do implante distal. Na
protese cimentada com cimento definitivo e na protese parafusada, a regiao de
maior tensaa e a regiao apical dos dais implantes. Ficou constatado dessa forma
que as proteses deste modelo, que sao parafusadas ou cimentadas, com cimento
definitivo tern uma transferencia de carga para a regiao apical dos implantes.Segundo McGlumphy, Mendel e Holloway (1998) existem dois fatores
primarios respons8veis par manter as parafusos apertados: 1- Maximizar as foryasde uniao e 2- minimizar as foryas responsaveis pel a desuniao. A fOfy8 que mantemapertado 0 parafusa e proporcional ao torque aplicado a esse parafuso. Um torque
muito baixo pode resultar no afrouxamento do parafuso e fratura do mesma. Em
contrapartida, um torque muito alto pode resultar na fadiga do parafuso, fratura um
danificar as espiras. 0 torque e limitado pelo limite mecanico de resistencia do
parafuso e pela maneira como 0 torque e aplicado. 0 torque manual nao passa de
20 N-cm. Com a utiliza9ao de um torquimetro pode-se facilmente ultrapassar os
30 N-cm.
Na teoria, 0 torque maximo e alcanyado pouco antes do limite mecanico quecausa a fratura do parafuso. Entretanto, um limite e estabelecido para 0 torque, em
um valor que de 0 maximo de torque com uma margem de seguran9a. Portanto, 0
torque maximo a ser aplicado e alcanc;ado apertando 0 parafuso antes da quebra;
75% desse valor e 0 torque atima. Fatores como 0 comprimento do parafuso e a rigainfluenciam no torque a ser dado.
As for9as responsaveis pela soltura do parafuso sao:
• Contatas excursivas
• Fon;as fora do eixo axial- Abutmenls angulados
Mesa oclusal larga
• Cantatas proxima is
• Cantilevers
• Estrutura sem passividade
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Implantes bern posicionados e 0 plano de tratamento sao os primeiros
passos para que as parafusos nao S8 soltern.
Fatores oclusais tambem sao de fundamental importancia para a
manuten9ao dos parafusos em posi9ao. Cantatos na lateralidade e excurssivas
devem ser evitados quando passivel, principalmente nas regioes posteriores.
As for9as mais comuns que resultam no afrouxamento do parafuso, sao as
for9as dirigidas fora do longo eixo do implante. Isso e urn problema comum nos
casas de proteses unitarias nos molares. Nesses casas, deve-s8 procurar 0
direcionamento das for9as axiais ao parafuso (MCGLUMPHY, MENDEL e
HOLLOWAY, 1998).
Pietrabissa et al. (2000) realizaram urn estudo comparando tres tipos de
abutments e a capacidade dos mesmos de compensar as desadapta90es da
estrutura metalica. Foram utilizados os seguintes abutments: EsthetiCone® e
Standard para protese parafusada e CerAdapt® para protese cimentada. Esse
estudo foi realizado in vitro, e constatou que 0 CerAdapt® tern a maior capacidade
de compensar dasadapta90es no eixo transversal e axial. No caso do CerAdapt®,
apenas metade do estresse gerado pelos outros dois abutments foi constatado. Isso
pade ocarrer porque 0 cimento pode agir como absorvedor de impacto, reduzindo 0
estresse gerado pela desadapta9ao. a Standard e 0 EsthetiCone® apresentaram
aproximadamente a mesma capacidade de compens8gao dos movimentos de
transla9ao. as abutments para proteses parafusadas, entretanto, apresentam uma
maior capacidade de reten9ao da coroa no casa de movimentos de rotagEio.
Urn dos problemas freqOentes que observamos nas pr6teses sabre implante
parafusadas e 0 parafuso do abutment, afrouxar. Isso acontece porque as for9as
externas a esse conjunto implante-abutment, sao maiores que a fon;:a de uniao entre
o conjunto. Estas for~as externas nao pod em ser eliminadas, pois sao muitas vezes
fisiol6gicas, como a guia anterior, movimentos de lateralidade au ate mesmo fon;as
mastigatorias. Portanto, a for,a de uniao entre 0 abutment e 0 implante, que no caso
e de responsabilidade do parafuso, deve ser maior que essas for9as externas para
que nao ocorra a soltura do parafuso. E necessaria que a torque adequado seja
aplicado no parafuso para aumentar essa uniao e evitar problemas futuros com a
conjunto implante-abutment-protese (SIAMOS, WINKLER e BOBERICK, 2002).
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2.4 CIMENTA<;Ao
Clayton et al. (1997) avaliararn a forga retentiva e adaptagao marginal de
cinco agentes cimentantes em caroas unitarias sabre implante. Constataram que 0
cimento de fosfato de zineo e 164% mais retentivQ que 0 cimento de ion6mero de
vidro e 49% mais retentivD que 0 cimento resinoso.
Uma das complicag6es das proteses cimentadas e 0 excesso de cimento
que pode permanecer dentra da sulco (Fig. 7). No caso das proteses subgengivais,
pode ser dificil a completa remogao desse excesso, podendo ocorrer inflamagao
peri··implante assaciada com inchago, maior prafundidade de sandagem,
sangramenta na sondagem e perda ossea peri-implantar visualizada
radiograficamente. A utilizac;ao de uma via de escoamento desse cimento pede
reduzir esse excessa subgengival. Essa via de escoamento pade ser um "fura" na
regiao lingual ou palatina par ande a excessa de cimento extravasaria, melharando a
adaptagao da caraa e reduzindo 0 risco de residuos de cimento no interior do sulco.
Esse fura pode ser fechado posteriormente com material restaurador, como par
exemplo, a resina composta (SCHWEDHELM, LEPE e AW, 2003).
A utilizagao de cimentos para a cimentagao de coraas sobre implantes e
uma alternativa aceitavel para substituir as parafusas e tem capacidade de retengaa
de uma peg" protetica quando utilizados adequadamente. As proteses mistas unem
vantagens das dois casos. A estetica favaravel e a oclusao mais adequada das
cimentadas com a facilidade de remogaa das parafusadas. Cama os parafusos daa
uma sustentac;ao para a protese fixa, podemos utilizar cimento proviso rio na parte
cimentada da protese, 0 que facilita no case de remoc;ao da mesma
(SCHWEDHELM, LEPE e AW, 2003).
Misch (1995) discutiu a maior facilidade de se abter uma adaptagaa mais
passi"a quanda da utilizagaa das proteses cimentadas e hipateticamente disse que
a camada de cimento corrigiria pequenas faltas de adaptagao da estrutura e ainda
auxiliaria para uma melhor distribuigao de forgas de todo 0 sistema (osso-implante-
protese).
Agar et al. (1997) demonstraram em seu estudo que um dos grandes
inconvenientes das proteses sobre implante cimentadas, principalmente nos casos
em que elas estao bem subgengivais, e a remogao do excesso de cimento (Fig. 7).
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FreqOentemente e necessaria a utiliza,ao de anestesia. Para que essa remo,ao
seja bem efetiva, e sugerida a abertura de um retalho para acesso direto a regiao.
Outro inconveniente e a asperizaC;8o da superficie do abutment ao ser feita aremoc;ao com 0 explorador. IS50 facilita na reten<;:ao de placa, gerando inflamaC;8o notecido peri-implantar.
Kent et al. (1999) e Koka et al. (1997) avaliaram a for,a retentiva de
diferentes agentes cimentantes, e constataram que 0 cimento de fosfato de zineo emais eficiente que 0 cimento de ionomero de vidro e que 0 Temp Bond™.
2.5 ABUTMENTS
Muitos questionam a protese sobre implante cimentada, pois ela foge do
protocolo determinado por Branemark. 0 CeraOne® foi um dos primeiros abutments
industrializados para proteses cimentadas de coroas unitarias. Hoje em dia, existem
varios tipos de abutments que podem ser preparados para a utiliza,ao em protesescimentadas (GUICHET et aI., 2000).
A evolu,ao das pr6teses cimentadas so foi possivel apos a modifica,ao do
abutment UCLA, que levou a uma nova filosofia para as restaura,oes. A confec,ao
de abutments personalizados veio ajudar a resolver problemas esteticos e de
angula,ao que as pe,as pre-fabricadas nao resolviam. Proteses fixas sobreimplantes podem ser cimentadas, parafusadas DU uma combinaC;2Io das duas.
Proteses parafusadas possuem urn historico de sucesso bern documentado empacientes totalmente desdentados. Nos tratamentos de pacientes parcialmente
desdentados, novos conceitos foram evoluindo no campo da protese sabre implante.incluindo as proteses cimentadas. E fato que em compara,ao com as proteses
parafusadas, as proteses sobre implante cimentadas, tem documenta,ao cientifica
mais limitada. Nas proteses parafusadas, 0 torque aplicado no parafuso gera uma
junta solida entre a coroa e 0 abutment ou entre a coroa e 0 proprio implante. Nas
proteses cimentadas, as parafusos sao eliminados par fazoes como estetica,
estabilidade oclusal, passividade do assentamento da protese. Tambem foi
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defendida a ideia de que a camada de cimento absorve parte da carga recebida pela
protese. (MICHALAKIS, 2003)
Os elementos intermediarios que se adaptam sobre 0 implante devem ser
usinados ou sobrefundidos sobre uma base metalica usinada. Uma boa adapta9aO
desses elementos sabre a plataforma do implante, bern como urn perfeito polimento
de sua parte transgengival sao necessarios para manter a saude dos tecidos meles.o pilar e urn elemento intermediario que permite a aparafusagem da protese
implantosuportada. Existem no mercado numerosos tipos de pilares para a
confeC9aOde proteses aparafusadas. Os mais freqOentemente utilizados sao:
Pilar C6nico
Per razoes esteticas e funcionais, as proteses fixas aparafusadas sao hoje,na maioria das vezes, realizadas sabre pilares c6nicos. De fato, estes pilares
permitem melhorar a estabilidade e 0 perfil de emergencia em rela9ao aos pilares
padrao.
Sao indicados para reabilita90es mtlltiplas, posicionamento dos implantes
levemente divergentes ou convergenies, espa90 protetico superior ou igual a 7 mm e
espessura dos tecidos moles superior OU igual a 2 mrn.
Pilar UCLA Ouro
Ele e muitas vezes utilizado como um falso copping para uma protese
cimentada. Entretanto, pode ser utilizado para a realiza9aO das proteses
transparafusadas (proteses parafusadas diretamente sobre os implantes).
Sao indicados para reabilita90es transparafusadas unitarias ou mOltiplas,
com espa90 oclusal superior ou igual a 4,4 mm e reabilita9ao dos setores esteticos
com uma mucosa fina.
Pilar Padrao
Estes pilares sao indicados para a realiza9aOde sobredentaduras.
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Pilar Angulado a 25·
Ele permite corrigir os problemas de angula9ao. Indicados para reabilita90es
multiplas, corre9ao do eixo dos implantes, espa90 ociusal igual ou superior a 9,5 mm
e espessura de tecida mole igual au superior a 3 mm.Hoje, no mercado, existem outros tipos de pilares para a realiza9ao de
proteses sabre implante par aparafusamento.o mini-pilar e uma OP9ilo para espa90s inter-oclusais reduzidos. Ele tem
outra vantagem sabre 0 pilar conicD, que e a corre<;:aode anguJac;oes convergentesou divergentes um pouco maiores que aquelas corrigidas pelo pilar cDnico.
Para a realiza9ao de proteses sobre implantes cimentadas, diferentes
elementos intermediarios sao utilizados:
Pilar UCLA Ouro
Ele oferece todas as vantagens quando utilizado como um falso copping
transparafusado com infra-estrutura de uma restaurac;ao cimentada. Indicado parareabilitac;:oes cimentadas unitiuias au multiplas.
Pilar para implante unitario
Os pilares para implantes unitarios naD sao modificaveis. 0 implante deve
ser colocado de uma maneira ideal. Sao indicados para reabilitac;oes cimentadas
unitarias. 0 eixo do implante pode ter no maximo 10· de inciina9ao. 0 espa90 entre
os arcos deve ser de no minimo 7 mm. (DAVARPANAH et al. 2003).
De certa maneira, 0 parafuso e a parte menor e mais fraca entre as
componentes dos implantes. Alem do torque, outro fator que influencia a
estabilidade do abutment e a adapta9ao entre 0 abutment e a parte interna do
implante. A falta de adapta9ao entre a estrutura da pr6tese e 0 abutment, pode
causar stress e conseqOente fratura ou soltura do parafuso (ASSENZA et ai., 2005).
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2.6 PASSIVIDADE
Nao existe na literatura relato de passividade urn uma estrutura de protese
fixa sobre implante parafusada. Jemt e Book, ern 1996, estudaram a associa9ao
entre desadapta9ao entre protese e implante e perda de tecido osseo marginal por
um periodo de cinco anos, porem nao encontraram resultado significativ~.
A passividade da protese sobre implante e 0 que faz com que 0 sistema
protese-implante tenha uma durabilidade maior e evita perda de tecido osseo peri-
implantar. A desadapta9ao das proteses causa problemas mecanicos e biologicos
no sistema. Fratura de componentes ou do implante e a afrouxamento do parafuso
tem side relatados como problemas mecanicos relacionados a desadapta9ao da
estrutura. Como problemas biologicos, podemos citar rea90es adversas do tecido,
dor, reabso,,;:ao ossea marginal e perda da osseointegra9ao. Estudos feitos em
animais nao demonstraram que uma desadapta9ao marginal ou falta de passividade
causam necessaria mente perda ossea. Seria entao uma soma de fatares mecanicos
e biol6gicos que favoreceriam 85sa perda ossea. Varias etapas sao necessariaspara a confec,ao de uma protese. Em todas as etapas, existe a possibilidade de
ocorrerem pequenos erras que pod em gerar dasadapta90es. Se somarmos esses
erros no final do processo, podemos encontrar como resultado uma falha grande no
resultado final. Devemos, portanto, minimizar ao maximo essas pequenas
diferen,as, atraves do usa da tecnica adequada, materiais de moldagem de
qualidade e indicados para a situa,ao, trabalhar com bons profissionais (COBB etal.,2003).
Segundo Vigolo et al. (2004), as proteses cimentadas tambem possuem
vantagens, entre elas a facilidade da tecnica, versatilidade estetica e 0 potencial que
ela possui de completa passividade quando a coroa e cimentada sobre 0 implante. A
ausencia de urn parafuso para gerar fen;:as excessivas visando abter uma uniaocompleta entre a coroa e 0 implante tambem e uma vantagem das protesescimentadas.
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2.7 FATORES MODIFICADOS PELOS TIPOS DE FIXA<;Ao
Segundo Michalakis et aL (2003),os fatores que sao modificados pelos
diferentes tipos de fixa,ao das proteses sao os seguintes:
1. Facilidade de confec,ao e custo
2. Passividade da pe,a
3. Reten,ao
4. Oclusao
5. Estetica
6. Entrega
7. Facilidade de Manuten,ao
Facilidade de Confec,ao e Custo
A confec,ao de proteses cimentadas e mais facil que a confec,ao de
pr6teses parafusadas, pais sao utilizadas as tecnicas tradicionais e nao existe a
necessidade de treinamento especial para 0 tecnico de laboratorio. Os componentes
utilizados sao mais baratos que os componentes das proteses parafusadas.
Proteses sobre implantes com uma divergencia maior que 17 graus sao realizadas
mais facilmente se cimentadas.
Passividade da Pe,a
As complica,oes ocasionadas pela nao-passividade da pe,a sao duas:
• Biol6gicas: transferencia de carga para 0 tecido 6sseo, perda 6ssea e
desenvolvimento de microflora no espa9D entre 0 implante e 0 abutment• Proteticas: fratura do parafuso ou do implante e soltura do parafuso
Reten,ao
A retem;<3o das proteses cimentadas segue as mesmas principios das
pr6teses convencionais sabre dentes: convergencia das paredes axiais, area de
superficie e altura, aspereza da superficie, tipo de cimento.
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Para as proteses parafusadas, a reten,ao e obtida pelo aperto do parafuso,
que une 0 implante ao abutment e 0 abutment a coroa. Para evitar problemas
futures, 0 torque dado no parafuso deve seguir a indic8g8o do fabricante.
Existem varios tipos de abutments para pr6teses parafusadas com
propriedades mecanicas diferentes. A reten,ao e obtida atraves da fric,ao da rosca
dentro do implante com 0 parafuso apertado.
Oclusao
No caso das proteses parafusadas, existe um problema oclusal que seria 0
orificio de acesso do parafuso. No casa de dentes posteriores, esse orificio pode
representar um empecilho ao estabelecimento de um contato odusal ideal. Nos
pres-molares, esse espa,o representa aproximadamente metade da mesa odusal
da coroa. Portanto, pontos de contato deverao ser estabelecidos em resina
composta, que e 0 material mais utilizado para cobrir esse espa,o do parafuso. 0
problema, e que a resina nao possui a durabilidade da ceramic8. Esse problema nao
ocorre no case das pr6tes8S cimentadas, ja que a oclusal e inteira de ceramica e a
ponto de contato e ideal (Fig. 4).
Estetica
o problema estetico esta nos orificios de acesso dos parafusos. Este
problema pode ser diminuido pelo uso de resinas opacas que diminuem a fundo
cinza do fUrD. E claro que em areas de dentes anteriores, os orificios estao sempre
nas faces palatinas ou linguais das coroas (Fig. 4).
Este problema nao existe no casa de proteses cimentadas.
Instala~ao
A grande vantagem da protese parafusada no caso da instala,ao da mesma
e 0 fato de nao ser necessaria a remo,ao do cimento como nas proteses
cimentadas. 0 excesso de cimento e urn grande problema nas pr6teses cimentadas,
vista que a nao remo~ao de excessos subgengivais podem causar problemas na
regiao peri-implante.
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Segundo Rieder (1996) e, mais tarde Hebel e Gajjar (1997), fatores esteticos
e oclusais sao citados como os principais na substituig80 das pr6teses parafusadas
pelas cimentadas.
A confecy8o de proteses sabre implantes requer varios procedimentos
clinicos e laboratoriais que devem ser muito precisos. Em cada procedimento, pode
oearrer uma distory030, que vai sendo somada e, no fim da confecy8o da protese
pode gerar uma desadapta,ao da pe,a. Quando 0 total dessas distor,oes e zero, a
passividade da pe,a e alcan,ada. As distor,oes podem ocorrer durante a
moldagem, confec,ao do modelo em cera, fundi,ao, soldas, aplica,ao e coc,ao da
ceramica ou durante a entrega da protese (MICHALAKIS,.2003).
Freitas et al. (2007) relatam em seu estudo que a reversibilidade seria a
principal vantagem das proteses parafusadas. A facilidade de remo,iio para a troca
de elementos proteticos e para profilaxia e uma caracteristica importante nesse tipo
de protese. No caso das proteses cimentadas, a grande vantagem diz respeito a
estetica e oclusao, visto que 0 acesso para 0 parafuso nas proteses parafusadas
ocupa cerca de 50% da mesa oclusal. Issa diminuiria a resistencia da ceramica alem
de causar prejuizos a oclusao. Com relay30 a passividade, este mesma autor Gitaque as proteses cimentadas possuem uma adaptagao mais passiv8, par nao existir a
tensiio gerada pelas for,as de uniao entre 0 parafuso e 0 intermediilrio.
A utiliza,ao de proteses sobre implantes cimentadas tem aumentado pela
melhor estetica, oclusao e procedimentos laboratoriais mais simples. English
reivindicou que as pr6teses cimentadas distribuem as fOfry8S mais uniformemente
aos abutments e absorvem melhor os choques em fun,ao da presen,a do cimento.
Misch supbe que os principios de carga progressiva do osso com proteses sabre
implante foi melhor demonstrado em pr6teses cimentadas. Param, nao existem
estudos cientificos que comprovem estas teses (KING, JACOBSON e NATHANSON,
1999).
Os argumentos usados para definir se uma protese sobre implante sera
parafusada ou cimentada estao baseados principalmente na oclusao, passividade,
estetica e facilidade de remo,iio. As proteses cimentadas apresentam vantagens,
tais como cantatas oclusais mais adequados, transmitindo ao implante as fOfry8S de
maneira axial (Fig. 5), maior facilidade no ajuste da estrutura metalica, nao existe 0
risco de parafuso afrouxar, melhor estatica, pela ausencia do oriflcia de acesso do
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parafuso. Outras vantagens sao a usa de tecnicas tradicionais para a confecc;ao da
protese, menor numero de componentes proteticos, menor tempo de consultorio,
melhor custo beneficia e menor risco de fratura da ceri3mica. Os fatores queinfluenciam na retem;ao de uma pr6tese cimentada sabre implante, sao as mesmas
relacionados as proteses fixas convencionais (Fig.3). A utiliza9ao de proteses
parafusadas esta bastante relacionada com situa90es de espa90 interoclusal
limitado e cantilevers extensos. Ombros muito subgengivais tambem deslavorecem
a utiliza9ao das proteses cimentadas, devido a diliculdade de rem09ao do cimento,
problema este que poden; acarretar em uma inllama9ao gengival (AK<;A,
IPLlK<;IOGLU e <;EHRELI, 2002).
As proteses aparafusadas apresentam vantagens como: desmontagem
muito facil, conex6es pelo intermedio de pilares usinados, ausencia de utilizac;aodeum cimento, e desvantagens como: anatomia ociusal alterada, perfil de emergencia
anatomico as vezes dificilmente realizavel, emergencia dos parafusos sabre as
superficies ociusais, morfologia oclusal alterada, diliculdade de equilibrio oclusal,
risco de fratura da porcelana na presenc;a de uma coroa com uma mesa aclusal
reduzida ou quando 0 paraluso esta situado perto da borda oclusa, controle de
passividade diffcil: no momento da prova da armayao, 0 aparafusamento pode
provocar uma deforma9ao e dar a ilusao de urn ajuste passiv~, dificuldade de
execu9ao na presen9a de um espa90 limitado para a protese (Figs. 4,5,6 e 8).
As proteses cimentadas apresentam vantagens como: respeito a anatomia
oclusal das proteses, perfil de emergencia, melhor estetica, cimento facilita uma
adapta9ao passiva da arma9ao, ajuste ociusal lacilitado, tecnica de laboratorio
semelhante a da protese fixa convencional, e desvantagens como: dificuldade de
desmontagem e risco de excesso do cimento em area subgengival (DAVARPANAHet al. 2003).
Estudos Comparativos
Em estudo realizado por Vigolo et al. (2004), loi leita a compara9ao de
coroas unitiuias sobre implantes cimentadas e parafusadas. Num mesmo paciente,
foram feitas dois implantes exatamente iguais, substituindo os mesmas dentes de
lados opostos. Em um dos lados foi leita a coroa cimentada e no outro a coraa
paralusada. Apos 0 tratamento protetico, os pacientes lizeram revisao a cada tres
21
meses durante 0 primeiro ano e a cada 6 meses nos anos seguintes. As protesesfcram avaliadas nos seguintes criterios:
• Ausencia de mobilidade
.• Ausencia de sintomas dolorosos ou parestesia
• Ausencia de radiolucidez peri-implante em avaliagc30 radiografica
• Ausencia de perda 6ssea marginal
A compara,ao desses dois tipos de protese nao revelou nesse estudo
diferen,a clinica significativa no fim do periodo de avalia,ao. Nenhum parafuso
soltou nem nas pr6teses cimentadas nem nas parafusadas. As coroas parafusadas
tern a vantagem de uma remog8o mais facil, porem necessitam de uma POSi<;80
6tima dcs implantes, para que naD haja prejuizQ estatica. Os acessos dos parafusos
tambem podem enfraquecer a ceramica e ocupar urn espac;o muito grande da mesa
oclusal da coroa, podendo comprometer a regiao de ponto de contato. Isso nao ira
oearrer nas coroas cimentadas, ja que 0 contato S8 dara na propria ceramica. No
caso deste estudo, nao houve evidencias que urn metodo de retenl):ao e mais eficaz
que outro no caso dos pacientes utilizados.
Em estudo realizado par Torrado et al. (2004), faram testadas em laboratorio
coroas metalo-ceriimicas parafusadas e cimentadas. Foi constatado que uma for,a
significativamente mais baixa foi necessaria para que ocorresse a fratura da
porcelana nas coroas parafusadas, deixando claro que a orificio de acesso ao
parafuso diminui consideravelmente a resistencia a fratura da porcelana.
Em outros estudos realizados por Ekfeldt, Singer e Serfaty, Levine, onde
foram acompanhados pacientes com pr6teses parafusadas, nao foi constatado
nenhum caso de fratura da ceramica em pr6teses parafusadas. Isso nos leva a
concluir que apesar da forl):a necessaria para que ocorra a fratura da ceramica seja
menor quando da presenl):a de urn acesso para parafuso, essas forl):as sao maiores
que as for,as produzidas durante 0 cicio mastigatorio (TORRADO et aI., 2004).
Assenza et al. (2005) realizaram um estudo experimental em caes da ra,a
Beagle, comparando coroas unitarias parafusadas e cimentadas. Obtiveram como
resultado apos 12 meses, que 27% das proteses parafusadas soltaram e nenhuma
pr6tese cimentada soltou. E uma diferen,a significativa.
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Proteses Mistas
Proteses mistas, cimentadas e parafusadas podem apresentar mais
vantagens que pr6teses somente cimentadas au somente parafusadas. Em estudo
realizado por Preiskel e Tsolka (2004), foram confeccionadas pr6teses mistas em
varies pacientes com excelentes resultados. As vantagens das proteses mistas
unem as melhores caracteristicas das cimentadas e das parafusadas. A grande
desvantagem da pr6tese totalmente cimentada e a dificuldade de manuten9ao
quando da utiliza9ao de um cimento definitivo ou 0 problema de soltar a pr6tese se
for utilizado um cimento temporario. No caso de implantes mal posicionados,
abbutments angulados podem ser utilizados para dar uma inser9ao passiva para a
estrutura metalica. As duas grandes vantagens das pr6teses totalmente cimentadas,
sao a estetica e a oclusao. No caso das pr6teses totalmente parafusadas, sao
apresentadas como principais desvantagens 0 fator estetico e oclusal, sem contar
que dependendo da posi9ao que se encontram os implantes, fica impossivel
trabalhar com essa modalidade. A grande vantagem esta na facilidade de rem09ao
da protese no casa de revisao.
Limite Cervical
As margens do preparo de uma pr6tese sobre implante localizam-se mais
subgengivalmente aquelas das pr6teses fixas convencionais, especialmente em
areas com necessidade estetica (KEITH et aI., 1999).
o limite cervical de uma protese implanto suportada deve estar situ ado, no
maximo, 2 a 3 mm sob a gengiva (KING, JACOBSON e NATHANSON, 1999).
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DISCUSSAO
Segundo Rieder (1996) e rnais tarde Hebel e Gajjar (1997), fatores esteticos
e oclusais sao citados como as principais na substitui9ao das proteses parafusadaspelas cimentadas. Jil autores como Misch (1995), defendem que as pr6teses
cimentadas possuem uma maior passividade de sua estrutura. Entretanto, existem
problemas relativos a este tipo de pr6tese, como a excesso de cimento subgengival,
que segundo Agar (1997), e de dificil remo~o e dificuldade de manuten,ao dessa
pr6tese, pais segundo Ak,a (2002), um dos grandes inconvenientes da pr6tese
cimentada e a dificil remo9ao para revisoes no consult6rio. Em contrapartida, estemesmo autor relata a rnelhor oclusao e estetica conseguida pelas protesescimentadas. Segundo Vigolo (2004), outra vantagem das pr6teses cimentadas e a
facilidade da tecnica laboratorial, semelhante ao das pr6teses fixas convencionais.
Com rela,ao a adapta,ao marginal, Freitas (2007) relata que as pr6teses
parafusadas passuem um grau menor de desadapta,ao que as cimentadas. Em
contrapartida, a camada de cimento vedaria esse espa9D entre a corca e 0
intermediario, caisa que nao aconteee nas proteses parafusadas pela auselncia decimento. Senda as componentes intermediarios usinados de fabrica, este fator,
aumenta a sua reten,ao, pela convergencia das paredes axiais pre-determinada
(Fig. 3). Como alternativa, unindo as melhores caracteristicas de cada tipo de
pr6tese fixa sabre implantes, autores como Preiskel e Tsolka (2004), tem sugerido a
realiza98.0 de reabilita90es mistas, utilizando em uma mesma protese, partes
c~mentadas e partes parafusadas.
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4 CONCLUsAo
A escolha do tipo de protese, parafusada au cimentada parece ser
determinada pela preferencia de cada profissional. Alguns autores, como Adell e
colaboradores, citados por Vigolo et al. (2004), defendem que a protese parafusada
oferece maior estabilidade, reversibilidade e seguranga. Durante a vida utiI de uma
protese, 0 cirurgiao-ctentista pade precisar remover a pr6tese per quest6es dehigiene, reparos ou para apertar 0 abutment. Esses procedimentos S8 tornam muitomais faceis no casa de proteses parafusadas. Em contrapartida, as pr6teses
parafusadas requerem uma posi9ao ideal dos implantes para uma localizagao ideal
dos parafusos. Desvios nessa posigao podem resultar em problemas esteticos(VIGOLO et aI., 2004).
A grande vantagem das proteses parafusadas EO a facilidade de remogao das
mesmas para a manuteny8o. As pr6teses cimentadas possuem vantagens tais como
a diminuiyao no Gusto, simplificayao dos procedimentos, assentamento mais passivQe nao existe 0 problema do acesso do parafuso, que pade prejudicar a estetica e au
a oclusao. Problemas relacionados as proteses cimentadas, incluem 0 excesso de
cimento ao redor da corea e 0 cimento soltar. Em contrapartida, protesesparafusadas podem precisar de procedimentos laboratoriais mais complexos e
custosos. Ja foi ate sugerido que a presenga do acesso do parafuso pode diminuir a
resistencia a fratura da ceramica (TORRADO et aI., 2004).
Os implantes estao bastante consolidados e com uma excelenteprevisibilidade de sucesso em seu momenta atual de evolU9<30.
Como enfocamos nessa revisao da literatura referente aos tipos de
reabilitagao protetica mais utilizada sobre implantes, as proteses parafusadas e as
cimentadas, notamos que cad a uma delas possui vantagens e desvantagens.
Proteses parafusadas sobre implantes sao bem documentadas na literatura.
Sendo a sua principal vantagem e 0 fato de sua facilidade de remo9ao nos casos derevisoes periodicas. Os maiores problemas relativos as proteses parafusadas, dizemrespeito a estetica e oclusao.
Com a evolu9ao das proteses fixas sobre implantes, surgiram asreabilitagoes cimentadas. As principais vantagens dessa modalidade, dizem respeito
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a estetica e oclusao. Sua principal desvantagem e a dificuldade de rem09ao no caso
das revis6es feitas em consultorio.
Por tudo aquilo que encontramos de documenta9ao cientifica
relacionado a estes dois tipos de protese sobre implantes, pudemos perceber que a
preferencia do profissional e 0 que, na maioria das vezes, mais pesa na hora de
escolher 0 tratamento para cada caso. Em alguns casos, fica impossibilitada a
utiliza9ao de uma ou de outra protese, mas na maioria dos casos a OP9aofica par
conta do cirurgiao dentista.
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