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Sumário
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................. 1
2. SIGLAS E CONCEITOS .................................................................................................................. 2
3. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 2
4. JUSTIFICATIVA ............................................................................................................................ 3
5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ........................................................................................ 3
6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES .............................................................. 4
6.1 Cicatrização e Nutrição ................................................................................................................ 4
6.2 Recomendações nutricionais para pacientes com feridas ou LPP ................................................ 5
6.3 Monitoramento........................................................................................................................... 8
7. REGISTRO ................................................................................................................................... 8
8. FLUXOGRAMAS .......................................................................................................................... 9
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................ 11
10. HISTÓRICO DE REVISÃO ............................................................................................................. 12
1. INTRODUÇÃO
Protocolos assistenciais são orientações sistematizadas, às vezes em formato de fluxograma ou de uma matriz temporal, baseados nas diretrizes e evidências da literatura e elaborados por especialistas. Neles, priorizam-se pontos críticos e básicos no processo de decisão. É uma atividade que precisa de pessoas envolvidas, responsáveis, comunicando-se. Através de uma assistência sistematizada utilizando protocolos assistenciais busca-se um equilíbrio entre os requisitos dos clientes e a melhoria da qualidade; promoção de treinamentos apropriados; assegurar a rastreabilidade e repetitividade dos métodos; prover evidências objetivas; avaliar a eficácia e a contínua adequação do sistema de gestão, servindo de base para indicadores de riscos/qualidade (SILVIA et al., 2017).
Os protocolos devem cumprir três funções: gerencial (controlar a lei da variabilidade clínica nos serviços de saúde, instrumentalizar os profissionais na tomada de decisão, homogeneizar as
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condutas clínicas); educacional (produto de treinamentos e educação), e comunicação (educar os profissionais e o paciente/usuário em relação às condições da doença e saúde) (HINRICHSEN, 2012).
Nesse sentido, foram elaborados e instituídos pela Unidade de Nutrição Clínica do HU-Univasf, sete (07) protocolos assistenciais, de forma a padronizar as ações de assistência nutricional realizadas. A Unidade de Nutrição Clínica é constituída por cinco (05) Nutricionistas que atuam na assistência nutricional aos pacientes internados, além de participar de atividades de gestão, ensino, pesquisa e extensão, comissões e fiscalização de contratos.
Vale ressaltar que o HU-Univasf é a unidade de referência para os 53 municípios da Rede Interestadual de Atenção à Saúde do Vale do Médio São Francisco - PEBA, formada por seis microrregionais de saúde e abrangendo uma população de, aproximadamente, 2.068.000 habitantes nos estados de Pernambuco e Bahia. Possui vocação para atenção a urgências e emergências que incluem politraumatismo, neurologia e neurocirurgia (alta complexidade), traumato-ortopedia (alta complexidade), cirurgia geral, cirurgia vascular, cirurgia bucomaxilofacial, clínica médica e cirurgia plástica restauradora, com atendimento multidisciplinar das equipes de saúde.
2. SIGLAS E CONCEITOS
AGHU – Aplicativo de Gestão para os Hospitais Universitários
HU – Hospital Universitário
NRS - Nutritional Risk Screening
PCS -Protocolo Clínico Setorial
SAHU – (Sistema de Apoio aos Hospitais Universitários)
UNC – Unidade de Nutrição Clínica
Univasf – Universidade Federal do Vale do São Francisco
LPP - Lesão por pressão
3. OBJETIVOS
• Garantir o adequado estado nutricional; • Estimular o processo de cicatrização; • Reduzir o risco de infecções; • Manter ou repor nutrientes.
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4. JUSTIFICATIVA
Ferida é qualquer interrupção na continuidade de um tecido corpóreo, em maior ou menor extensão, causada principalmente por trauma ou desencadeada por uma afecção clínica. Podem ser agudas e de fácil cicatrização ou crônicas quando ultrapassam seis semanas para cicatrizar, sendo consideradas um problema de saúde pública, devido ao impacto psicológico, social e econômico para o paciente, com elevados e crescentes custos para o sistema de saúde (LEITE, et al., 2012).
As lesões por pressão (LPP) são feridas que ocorre em consequência da complexa interação de uma gama de fatores de risco intrínsecos e extrínsecos - sobrecarga mecânica, imobilidade, incontinência, idade avançada, entre muitos outros. Embora as consequências da imobilidade sejam muitas vezes consideradas como os principais fatores que predispõem ao aparecimento de LPP, frequentemente se supõem que exista, também, uma relação causal direta entre a nutrição e o desenvolvimento desse tipo de lesão (TEIXEIRA et al., 2011), uma vez que a desnutrição proteica-calórica grave altera a regeneração tissular, a reação inflamatória e a função imune, tornando os indivíduos mais vulneráveis ao desenvolvimento de LPP (SERPA; SANTOS, 2008).
Estudos apontam para elevados índices de prevalência e incidência de LPP além de outros tipos de lesões (traumáticas, cirúrgicas, infecciosas...) em pacientes hospitalizados. Essas lesões influenciam negativamente no período de hospitalização, trazendo desconforto e dor aos pacientes, além de infecções secundárias oriundas dessas lesões (PRADO; TIENGO; BERNARDES, 2017). Além disso, a presença de LPP é um dos indicadores que reflete a qualidade dos cuidados prestados a um doente, afetando negativamente a qualidade de vida, a utilização de recursos médicos e os custos em saúde (CEREDA, et al., 2015).
5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Pacientes internados em todos os setores assistenciais do HU-Univasf, em risco para desenvolvimento de LPP e/ou com feridas severas que não cicatrizam de forma a atender as recomendações nutricionais específicas.
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6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES
Cabe ao nutricionista clínico definir a conduta nutricional e recomendações baseando-se no diagnóstico nutricional atual e prévio e na evolução da doença e da ferida/LPP, além de realizar o registro dos dados, conforme previsto neste protocolo.
Inicialmente deve-se realizar a Triagem e Avaliação Nutricional, observando as condições gerais e físicas do paciente, pele, mobilidade; umidade (suor, roupas ou fraldas embebidas de urina), incontinência, nutrição e dor. Os pacientes com comprometimento nutricional devem ter um planejamento adequado de suporte e/ou suplementação que atenda às necessidades individuais e que sejam consistentes com as metas gerais da terapia nutricional.
6.1 Cicatrização e Nutrição
A nutrição adequada é um dos mais importantes aspectos para o processo de cicatrização, pois a dinâmica da regeneração tecidual exige um bom estado nutricional do paciente e consome boa parte de suas reservas corporais. A recuperação nutricional pode trazer melhores resultados e redução no tempo de cicatrização (BRESLOW et al, 1993). A presença de desnutrição proteica por deficiência nutricional além de acarretar lesão de pele e músculo, dificulta o processo de reparação de tecidos lesados (CASTILHO; CALIRI, 2005).
A terapia nutricional em pacientes portadores de lesões tem, dentre seus objetivos, promover a regeneração tecidual e favorecer o processo de cicatrização. Assim, os benefícios terapêuticos da nutrição devem ser encorajados pelas equipes multiprofissionais, a fim de que se possa garantir o aporte de energia e proteínas adequados (OLIVEIRA; HAACK; FORTES 2017). Segundo Souza (2003), estudos deixam evidente a necessidade de uma terapia nutricional específica, viabilizando o processo de cicatrização, recuperando ou mantendo o estado nutricional do paciente e combatendo a formação dos radicais livres.
Vários nutrientes têm recebido especial atenção no processo de cicatrização, além dos macronutrientes (proteinas, carboidratos e lipídios), micronutrientes como as vitaminas (A, C, E) minerais (ferro, zinco, cobre, selênio e manganês) e aminoácidos não essenciais como a arginina exercem função de substrato em vias bioquímicas responsáveis por mediar a síntese de colágeno e a resposta imune (OLIVEIRA; HAACK; FORTES, 2017, CÁSSIA; OLIVEIRA,2007; UTLEY, 1992; ; MEYER, et al, 1994; CANDIDO, 2006; ABUCHAIM et al, 2010).
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6.2 Recomendações nutricionais para pacientes com feridas ou LPP
Abaixo são apresentadas as recomendações nutricionais para pacientes com feridas e/ou LPP.
Tabela 1 - Recomendação nutricional para pacientes com feridas e/ou LPP de acordo com o estágio da lesão.
Estágio da lesão Recomendação
Proteinas Líquidos Calorias
Pele intacta (cuidados preventivos) 0,8 – 1,0g/kg 30ml/kg/dia 30kcal/kg/dia
LPP estágio I e II: lacerações, abrasões Lesões isquêmicas (1 ou 2 feridas)
1,2 – 1,5g/kg 35ml/kg/dia 35kcal/kg/dia
LPP estágio III e IV 1,5 – 2,0g/kg 35-40ml/kg/dia
40kcal/kg/dia
LPP estágio IV/ queimaduras Até 3,0g/kg* 40ml/kg/dia 40 ou mais kcal/kg/dia
Feridas múltiplas que não cicatrizam
Hipoalbuminemia (27g/l ou menos)
Pré-albumina (0,10g/l ou menos)
Lesões venosas e LPP estágio II múltiplas
2,0 – 3,0g/kg*
40ml/kg/dia 35 – 40kcal/kg/dia
Fonte: Adaptado, VERDÚ; PERDOMO, 2011.
Abreviaturas: LPP, lesão por pressão.
*Atentar para a sobrecarga renal em idosos.
Tabela 2 - Recomendação nutricional geral para pacientes com LPP.
Nutriente Recomendação
Calorias 30 – 35 kcal/kg/dia
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Proteinas 1,2 – 1,5 g/kg/dia
Hidratação 1ml/kcal de ingestão de líquido
Fonte: Adaptado, OLIVEIRA; HAACK; FORTES, 2017; PROJETO DIRETRIZES, 2011.
Abreviaturas: LPP, lesão por pressão.
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Tabela 3 - Recomendação nutricional de micronutrientes e aminoácidos envolvidos no processo de cicatrização.
Nutriente Função na cicatrização Recomendação
Arginina Síntese de colágeno; aumento da blastogênese 17g/dia
Vitamina C Atuação na função dos macrófagos e neutrófilos; antioxidante
500 a 2000mg/dia
Vitamina A ↑Inflamação local e da epitelização; síntese de colágeno 1600 a 2000mcg
Vitamina E Prevenção da oxidação dos fosfolipídios das membranas celulares; antioxidante
10mg – IDR
Zinco Síntese proteica; replicação celular; formação de colágeno
15 a 25mg (máx. 30mg)
Cobre Maturação do colágeno; síntese de elastina; antioxidante
3mg – IDR
Selênio Função dos macrófagos e células polimorfonucleares 70mcg – IDR
Manganês Atua com a enzima da glicosilação das fibras de pro-colágeno
5mg – IDR
Fonte: Adaptado, BOTTONI, 2011.
Tabela 4 – Recomendação de suplementação oral e/ou enteral para pacientes com feridas e/ou LPP
Suplemento oral imunomodulador
Lesão estágio I e II 01 a 02 unidades (200ml) de suplemento/dia
Lesão estágio III e IV 02 a 03 unidades (200ml) de suplemento/dia
Fórmula enteral nutricionalmente completa imunomoduldora
Lesão estágio I, II, III e IV
Perioperatório (5 a 7 dias antes da cirurgia)
Mínimo 500ml/dia de fórmula hiperproteica com imunonutrientes (arginina, ômega 3 e
nucleotídeos)
Fonte: Adaptado, BRASPEN, 2019.
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6.3 Monitoramento
• Avaliar diariamente a aceitação e tolerância ao suplemento/fórmula indicado(a); • Suspender suplementação oral quando a mesma for recusada por três dias consecutivos
e considerar outra alternativa de suplementação; • Avaliar a função renal e hepática do paciente para adequação da prescrição; • Manter rigoroso controle glicêmico; • Avaliar a ingestão alimentar e ajustar/suspender suplementação, se necessário; • Monitorar e orientar ingesta hídrica; • Acompanhar evolução dos resultados em conjunto com a equipe de enfermagem.
7. REGISTRO
Todos os dados coletados, assim como a conduta nutricional realizada devem ser registrados nos formulários de Triagem nutricional (NRS, 2002) e de Avaliação nutricional, disponíveis no AGHU (Aplicativo de Gestão para os Hospitais Universitários) em seguida impressos e anexados ao prontuário do paciente. Além disso, as informações dietéticas devem ser inseridas no campo da nutrição disponível no SAHU (Sistema de Apoio aos Hospitais Universitários).
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8. FLUXOGRAMAS
Figura 1 - Algoritmo para tomada de decisão sobre terapia nutricional nos pacientes com necessidade de cicatrização.
Fonte: Unidade de Nutrição Clínica – HU/Univasf
Verificar a classificação
e/ou evolução
da lesão junto à equipe de
enfermagem Identificação
de pacientes
com lesão por pressão
ou feridas de
difícil
cicatrização
Ingestão
alimentar
insuficiente
(≤ 60%) há 5 dias?
Não Manter dieta
padrão
e Iniciar suplementação
específica para
cicatrização oral
1 a 3x/dia
Elaaborar plano
alimentar
individualizado +
específica para
cicatrização oral
1 a 3x/dia
Realizar
avaliação
nutricional
conforme
protocolo
Discutir com a equipe
multiprofissional a via de
terapia nutricional
Sim
Não
É possível alcançar
a ingestão
adequada através do uso de
suplemento
específico e dieta
padrão oral?
É possível
alcançar a
ingestão
adequada através do TNE
parcial ou total?
Utilizar fórmula
enteral
específica para
cicatrização
(Mínimo
500ml/dia)
Sim
Discutir com
a equipe
médica a necessidade
de uso de
NPT
Monitorar e evoluir, de
modo que o
paciente atinja suas NE o
mais rápido
possível
Não
Sim
Manter dieta
padrão
+ suplementação
específica para
cicatrização
oral 1 a 3x/dia
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Abreviaturas: TNE, terapia nutricional enteral; NPT, nutrição parenteral total; NE, necessidades energéticas
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9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABUCHAIM, S.; EIDT, L.M; VIEGAS, K. Úlceras por pressão, nutrição e envelhecimento cutâneo. Atualizações em Geriatria e Gerontologia III – Nutrição e envelhecimento. EDIPUCRS, 2010.
BOTTONI, A. et al. Papel da Nutrição na Cicatrização. Revista Ciências em Saúde. v.1, n.1, 2011. Disponível em: < http://186.225.220.186:7474/ojs/index.php/rcsfmit_zero/article/view/31/40>, acesso em 05/08/2020.
BRESLOW, R.A, et al. The importance of dietary protein in healing pressure ulcers. J Am Geriatr Soc v. 41, p.357-62, 1993.
CANDIDO, L.C. Tratamento clínico-cirúrgico de feridas cutâneas agudas e crônicas. Santos-SP, 2006
CÁSSIA, R.; OLIVEIRA, P.A. Úlcera por pressão. In: Magnoni D., et al. Nutrição na terceira idade. 1ª edição. São Paulo: Sarvier, p. 121-9, 2007.
CASTILHO L.D.; CALIRI M.H.L. Úlcera de pressão e estado nutricional: revisão da literatura. Res Bras Enferm. v.58, n.5, p.597-601, 2005.
CEREDA E. et al. OligoElement Sore Trial Study Group. A nutritional formula enriched with arginine, zinc and antioxidants for healing of pressure ulcers: a randomized trial. Ann Intern Med.; v.162, n.3, p.167-74, 2015.
Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no paciente com câncer. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). BRASPEN J.; (supl.1): p.2-32, v.34, 2019. Disponível em: <https://static.wixstatic.com/ugd/a8daef_802fcad422df455ba4673e71add8a1f1.pdf>, acesso em 29/05/2020.
LEITE, A. P., et al. Uso e efetividade da papaína no processo de cicatrização de feridas: uma revisão sistemática. Rev. Gaúcha Enferm. v.33, n.3, Porto Alegre, 2012. Disponível em: <https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1983-14472012000300026&script=sci_arttext>, acesso em: 04/08/2020.
MEYER, N.A; MULLER M.J; HERNDON D.N. Nutrient support of the healing wound. New Horiz; v.2, 202-14, 1994.
OLIVEIRA, K. D. L.; HAACK, A.; FORTE, R. C. Terapia nutricional na lesão por pressão: revisão sistemática. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, v. 20, n. 4, 2017.
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PRADO, Y. S.; TIENGO A.; BERNARDES, A. C. B. B. A influência do estado nutricional no desenvolvimento de lesões por pressão em pacientes suplementados. Revista Brasileira de Obesidade, Nutrição e Emagrecimento, São Paulo. Suplementar 2. v.11, n.68, p.699-709, 2017.
PROJETO DIRETRIZES, volume IX, São Paulo: Associação Médica Brasileira; Brasília, DF: Conselho Federal de Medicina, 2011. Disponível em: <https://diretrizes.amb.org.br/d-antigas/>. Acesso em 30/05/2020.
SERPA, L.F; SANTOS, V.L.C.G. Desnutrição como fator de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão. Acta Paul Enferm. v.21, n.2, p.367-9, 2008.
SOUZA, T.T. Importância da terapia nutricional especializada na cicatrização de úlceras de decúbito. Nutrição em Pauta [revista online]. Disponível em: <https://www.nutricaoempauta.com.br/lista_artigo.php?cod=163>, acesso em 05/08/2020.
TEIXEIRA, E.S. et. al. Relato de experiência: Avaliação do estado nutricional e do consumo alimentar de pacientes amputados e com úlceras de pressão atendidos em um Centro Hospitalar de reabilitação. O mundo da saúde; v.35, n.4, p.448-453, São Paulo, 2011.
UTLEY, R. Nutritional factors associated with wound healing in the elderly. Ostomy Wound Manage; v.38, n.3, p.22-7, 1992.
VERDÚ, J.; PERDOMO, E. Nutrição e Feridas Crónicas. Série de Documentos Técnicos. GNEAUPP nº12. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño, 2011.
10. HISTÓRICO DE REVISÃO
VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO
2ª versão 10.11.2020 Atualização da introdução; Adequação dos tópicos para o modelo atual de Protocolos (por
ex.: inserção do tópico “2. Siglas e Conceitos”, e retirada do item “Materiais”;
Atualização do Item “4. Justificativa”; Atualização do Item “6. Atribuições, Competências e
Responsabilidades”; Modificação na Tabela 1; Inclusão das Tabelas 2;
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Atualização das Tabelas 3 e 4; Atualização do Item “6.3 Monitoramento”; Modificação na Figura 1.
Validação Laiany Nayara Barros Gonçalves – Chefe da Unidade de Segurança do Paciente
Data: ____/____/_____
Elaboração/Revisão Izabelle Silva de Araujo
Helânia Virginia Dantas dos Santos
Maiane Alves de Macedo
Priscila Nunes Costa
Renata Cristina dos Anjos Araujo
Ryane Ferreira da Silva Nascimento
Data: ____/____/_____
Análise
Kátia Regina de Oliveira – Gerente de Atenção à Saúde Data: ____/____/_____
Aprovação Fabrício Olinda de Souza Mesquita – Chefe do Setor de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
Data: ____/____/_____