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PROTOCOLO DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
1. TÍTULO
Efecto del FEN (Fórmula de Nutrición Enteral artesanal) en el estado nutricional de
pacientes varones de 25 a 60 años con insuficiencia respiratoria del Hospital
Nacional Daniel Alcides Carrión, Callao – 2014.
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
2.1. Fundamentación del problema
En Norte América y en Europa la prevalencia del uso de fórmulas enterales
industrializadas es común, pero en países subdesarrollados o en vías de
desarrollo de América Latina existe una considerable prevalencia del uso de
fórmulas enterales artesanales en la terapia nutricional realizada en casa e incluso
en los hospitales de las regiones más pobres (1).
El Perú no es ajeno a esta situación, ya que en gran parte de los hospitales
nacionales se evidencia el uso de fórmulas enterales artesanales propias de cada
hospital, conocidas bajo el nombre de fórmulas enterales estándar sujetas a
biodisponibilidad de recursos alimenticios y económicos de cada región (2).
En consecuencia, el aporte nutricional de cada formulación es variable a
comparación de una fórmula de nutrición enteral industrializada que presenta una
composición química teórica y real muy semejante.
Además, las fórmulas de nutrición enteral artesanales presentan ciertas
desventajas tales como: pH levemente ácido o neutro que promueve la
proliferación bacteriana, composición química nutricional variable, posible
obstrucción de sonda por el aumento de la densidad energética, y con ello de la
viscosidad (1,2). Esto cuestiona el uso de fórmulas de nutrición enteral artesanal
en la recuperación de pacientes con larga estancia hospitalaria y de bajos
recursos económicos.
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La realización del presente estudio es importante debido al cuestionable aporte
nutricional real de una cantidad estimada a partir de cálculos teóricos en el manejo
nutriterapéutico y dietoterapéutico del paciente, lo cual tendrá una repercusión en
su estado nutricional actual.
En el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, la mayoría de ingresos son
pacientes con insuficiencia respiratoria, que por lo general, necesitan de
alimentación por sonda oro o nasogátrica. La carencia de recursos económicos de
gran parte de estos pacientes hace que las fórmulas de nutrición enteral artesanal
del hospital sean su única fuente de aporte nutricional, lo que conlleva a la
realización de este estudio en estos pacientes.
2.2. Formulación del problema
¿Cuál es el efecto del FEN (Fórmula de Nutrición Enteral artesanal) en el estado
nutricional de pacientes varones de 25 a 60 años con insuficiencia respiratoria del
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Callao – 2014?
2.3. Justificación
La realización de este estudio es importante por la alta prevalencia de pacientes
que tienen como único aporte nutricional el FEN, lo cual influye de manera directa
en el estado nutricional y en la evolución del cuadro fisiopatológico.
La prolongación de la estancia hospitalaria en estos pacientes posibilita que su
estado nutricional se deplete, reflejado en índices antropométricos tales como el
IMC y parámetros bioquímicos como la albúmina sérica.
El estado nutricional del paciente es un indicador de pronóstico del tiempo de
estancia hospitalaria y costos intra y extra hospitalarios, y en pacientes
alimentados únicamente con FEN adquiere una relevancia destacable.
Por otro lado, el presente estudio conformará la base de una nueva perspectiva
sobre el adecuado uso de estas fórmulas en la recuperación de los pacientes. A su
vez, pretende sensibilizar al profesional de salud quien prescribe y supervisa la
preparación y adecuación nutricional del FEN.
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La realización de este estudio es factible ya que se cuenta con recursos logísticos
y humanos necesarios. También existe disposición plena del ámbito hospitalario,
sobre todo de las áreas requeridas para el estudio: Unidad de Fórmulas Enterales,
Servicio de Medicina Interna, etc.
2.4. Limitaciones de la Investigación:
El campo muestral es limitado por lo que se abordará pacientes, que cumplan
criterios de exclusión, a medida que ingresen al hospital con el fin de cumplir con
el tamaño muestral requerido para el estudio.
La composición química real del FEN será obtenida mediante un análisis de
composición química de una pequeña muestra o alícuota (FEN listo para la
administración al paciente), cuyos valores se extenderán al FEN administrado en
días posteriores, siendo estas últimas susceptible a variabilidad debido manejo
dentro de Unidad de Fórmulas Enterales (UNE).
3. MARCO TEÓRICO
3.1. Antecedentes
En el 2004 Sullivan y col. (3) investigaron sobre la composición química de las
fórmulas de nutrición enteral artesanal, teniendo como objetivo analizar la calidad
nutricional y viscosidad del FEN. Este estudio fue realizado en 4 hospitales de las
Filipinas, donde se trabajó con 2 tipos de FEN en cada hospital (FEN estándar y
FEN modificado), en 3 ocasiones y analizados en cantidad de macronutrientes,
micronutrientes y viscosidad. Teniendo como resultado variabilidad en la
concentración de la mayoría de nutrientes medidos, niveles de vitaminas
específicas no fueron detectados en los FEN.
Borgui y col. en el 2013 (Brasil) (4) realizaron un estudio sobre la estimación
teórica de las propiedades nutricionales de la Dieta Enteral Artesanal (DEA). De un
total de 5 DEA se logró estimar las propiedades nutricionales encontrando muy
divergente el aporte y las recomendaciones diarias aceptadas en comparación con
las fórmulas enterales industrializadas. Se llegó a la conclusión de que las dietas
artesanales requieren de una evaluación criteriosa, durante la administración al
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paciente, para la corrección de los déficits nutricionales utilizando prescripciones
seguras, balanceadas químicamente, completas y efectivas.
En el 2012 se realizó un estudio por Reyes L. (5) sobre las complicaciones que
presenta el Paciente Pediátrico en el Soporte Nutricional relacionado con las
Fórmulas de Nutrición Enteral Artesanal en el Instituto Nacional de Pediatría (INP)
(México), en el cual se evaluó a los pacientes durante 1 mes conforme ingresaban
y egresaban del INP, se obtuvo por resultado que la principal complicación fue la
diarrea seguido de la distensión abdominal, se registró también retrasos de la dieta
por nebulizaciones, náuseas entre otras. La conclusión final del estudio fue la
importancia de administrar las Fórmulas de Nutrición Enteral Artesanal
conjuntamente con una Fórmula industrializada o con suplemento multivitamínico,
debido al déficit de macro y micronutrientes que presentan.
En el presente año Machado de Sousa y col. (Brasil) (6) realizo un estudio sobre
las características fisicoquímicas y nutricionales de las dietas enterales
artesanales, cuyo objetivo fue determinar la calidad de las dietas mencionadas
anteriormente. Se elaboró un plan de dieta enteral casera, con alimentos
naturales, consistente en seis comidas, con un total de dos litros por día, utilizando
una proporción de 25% de sólidos. Las dietas se analizaron para determinar la
estabilidad de su composición en viscosidad, flujo, pH, composición química y
nutricional. Se llegó a la conclusión de existe una inadecuada adecuación en
cuanto a proteínas, debido en parte a las pérdidas en el tamiz durante el
procesamiento de las dietas.
3.2. Fundamentación Teórica
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha promocionado fórmulas enterales
artesanales, las cuales pueden ayudar a prevenir la desnutrición grave teniendo en
cuenta el tipo de toma, forma de alimentación y aporte calórico – proteico, con el
fin de prevenir las complicaciones dadas por una mala realimentación (7).
Cuadro 1. Composición de los regímenes inicial y de recuperación
5
El agregado de aceite vegetal constituye una excelente manera de aumentar la densidad calórica de las preparaciones.
6
Cuadro 2. Fórmulas de Nutrición Enteral (FEN) del HNDAC
7
Cuadro 3. Composición química nutricional del FEN
3.3. Definición de Términos Básicos:
a) Nutrición enteral:
El término nutrición enteral comprende todas las formas de soporte nutricional que
implican el uso de alimentos dietéticos con propósitos médicos. Esto incluye
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suplementación nutricional por vía oral, así como alimentación por vía nasogástrica o
tubos percutáneos. (a)
b) Fórmulas Enterales Artesanales:
Las fórmulas enterales artesanales son productos mezclados en la cocina,
contienen proteínas de alta calidad: como carne y leche; y tienen valor de residuo
moderado a alto. Las ventajas de las fórmulas artesanales están en que sus
productos para elaboración y preparación son facilemente disponibles,
comprenden micronutrimentos, fibra y nutrimentos no definidos que normalmente
se hallan en tablas de alimentos regulares y suelen restablecer la actividad
peristáltica intestinal normal. Las desventajas de este tipo de fórmulas son la
frecuente contaminación durante los procedimientos de preparación en el hogar o
en el hospital, la viscosidad elevada por lo que es problemático su paso en sondas
de calibre pequeño, la dificultad para el control de calidad debido a que son
preparadas a partir de alimentos naturales, y la necesidad de capacidad de
digestión completa, además de la presencia de lactosa.
c) Estado Nutricional:
Es el resultante final del balance entre ingesta y requerimiento de nutrientes.
d) Índice Masa Corporal (IMC): índice nutricional conocido también como el Índice de
Quetelet, refleja el estado de nutrición asociado al peso y talla del paciente. Se
correlaciona muy bien con otras formas de determinación de grasa corporal.
e) Reserva proteica visceral: Es la cantidad de reserva proteica que tiene el paciente
a nivel de vísceras (hígado), el cual se mide a través del nivel de albúmina sérica.
Cuando la ingesta calórica y/o proteica desciende, la síntesis hepática de
proteínas también desciende como respuesta a la disminución del sustrato, por lo
que se puede correlacionar con el estado de nutrición.
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3.4. Objetivos de la Investigación:
Objetivo general:
- Determinar la influencia del FEN (Fórmula de Nutrición Enteral artesanal) en el
estado nutricional de pacientes varones de 25 a 60 años con insuficiencia
respiratoria del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Callao – 2014.
Objetivos específicos:
- Determinar la adecuación del FEN (Fórmula de Nutrición Enteral artesanal)
administrado a pacientes varones de 25 a 60 años con insuficiencia
respiratoria del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Callao.
- Determinar el índice de Masa Corporal (IMC) en pacientes varones de 25 a 60
años con insuficiencia respiratoria del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión,
Callao.
- Determinar el nivel de albúmina en sangre en pacientes varones de 25 a 60
años con insuficiencia respiratoria del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión,
Callao.
4. METODOLOGÍA
4.1. Tipo de estudio:
Estudio de enfoque cuantitativo/ diseño descriptivo, observacional, longitudinal y
correlacional.
4.2. Población:
4.2.1. Características generales
La población está conformada por todos los pacientes varones de 25 a 60 años
con insuficiencia respiratoria que reciban alimentación enteral (FEN) por sonda
orogástrica o nasogástrica del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión
(HNDAC), Callao.
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4.2.2. Ubicación espacio- temporal
Espacio geográfico: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión
Periodo: Setiembre – Noviembre 2014.
4.3. Muestra:
a) Tamaño Muestral :
Cálculo:
Donde:
N = Tamaño de la población
n = Tamaño de la muestra
z = Valor Z crítico, calculado en las tablas del área de la curva normal. Nivel de
confianza.
S2 = (p) (q) = Varianza de la población de estudio
d = Nivel de precisión absoluta.
La muestra es de 45 pacientes.
b) Tipo de muestreo: no probabilístico (caso clínico).
c) Criterios de Inclusión:
- Pacientes varones de 25 a 60 años hospitalizados el HNDAC.
- Pacientes con insuficiencia respiratoria sin conexión a ventilación
mecánica.
- Pacientes que reciban alimentación enteral, FEN (Fórmula de nutrición
Enteral artesanal), por sonda orogástrica o nasogástrica continúo por un
tiempo mínimo de 3 semanas.
d) Criterios de Exclusión:
- Pacientes hospitalizados que no cumplan con los criterios de inclusión.
4.4. Variables
4.4.1. Definición Conceptual:
n= Nz2 p q
d2 (N- 1) + z2 p q
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A) FEN (Fórmula de Nutrición Enteral Artesanal): Dieta que se constituye de
una mezcla de alimentos naturales triturados cuya característica es obtener un
producto líquido y homogéneo que cumpla con todas las características físico-
químicas requeridas, son preparado con proteínas de alta calidad, grasas que
aportan ácidos grasos esenciales e hidratos de carbono simples y complejos.
B) Estado Nutricional: Es el resultante final del balance entre ingesta y
requerimiento de nutrientes.
- Índice Masa Corporal (IMC): índice nutricional conocido también como el
Índice de Quetelet, refleja el estado de nutrición asociado al peso y talla
del paciente. Se correlaciona muy bien con otras formas de determinación
de grasa corporal.
- Reserva proteica visceral: Es la cantidad de reserva proteica que tiene el
paciente a nivel de vísceras (hígado), el cual se mide a través del nivel de
albúmina sérica. Cuando la ingesta calórica y/o proteica desciende, la
síntesis hepática de proteínas también desciende como respuesta a la
disminución del sustrato, por lo que se puede correlacionar con el estado
de nutrición.
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4.4.2. Definición Operacional:
Variables Dimensiones Indicadores CategoríasPuntos de
CorteEscala de Medición
Aporte nutricional
del FEN (Fórmula de
Nutrición Enteral
artesanal)
Energía
% Adecuación
Adecuado100% ±
10%
Ordinal
Proteínas
Lípidos
Inadecuado< 90% y >110%Carbohidratos
Estado Nutricional
Índice de Masa Corporal (IMC) Peso/Talla2
Desnutrición severa
15 – 15.9
Ordinal
Desnutrición moderada
16 – 16.9
Desnutrición leve
17 – 18.4
Normal18.5 – 24.9
Sobrepeso 25 – 29.9
Obesidad I 30 – 34.9
Obesidad II 35 – 39.9
Obesidad III (mórbida)
>40
Reserva proteico visceral
Albúmina sérica
Normal >3.5 g/dl
Ordinal
Depleción leve
3 – 3.4 g/dl
Depleción moderada
2.5 – 2.9 g/dl
Depleción severa
< 2.5 g/dl
4.5. Técnicas de captación de información e instrumentos
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La técnica que se utilizará es la revisión de historia clínica. Los instrumentos que
se utilizarán son formatos nutricionales para valorar el aporte nutricional del FEN
(Fórmula de Nutrición Enteral artesanal), los cuales se basan en hojas de registro
de control para monitorizar diariamente los cambios en indicaciones de
alimentación, volumen infundido, energía aportada, distribución energética, tomas,
porcentaje de adecuación, vía de administración y observaciones generales en
cada paciente. Este fue diseñado teniendo en cuenta las dimensiones de la
variable y fue validado a través de 4 jueces expertos, teniendo en cuenta su
pertinencia, si respondía a los objetivos propuestos, su estructura,
operacionalización de la variable, facilidad y claridad.
Para determinar el estado nutricional se utilizará hojas de registros clínicos, donde
se monitorizará diariamente el peso y el valor de albúmina sérica de cada
paciente. Por último se utilizará también una hoja de registro de datos donde se
incluirá la prescripción nutriterapéutica de cada paciente. Los instrumentos que se
utilizarán será una balanza de pie calibrada antes de cada medición, una cinta
metálica de medición y un tallímetro.
Para obtener la composición química nutricional real del FEN, se utilizará 3
recipientes en los cuales se llevará la muestra o alícuota del FEN estándar del
HNDAC al laboratorio de la Universidad Nacional Agraria La Molina.
4.6. Procedimiento de captación de información
La recolección de la información se realizará en una sola etapa (Setiembre –
Octubre). Para esto se llevará un registro de pacientes ingresados al Servicio de
Medicina Interna del HNDAC con el diagnóstico de insuficiencia respiratoria. Luego
se procederá a recoger información previo consentimiento informado. Se utilizara
primero una hoja de registro de datos necesarios para realizar la prescripción
nutriterapéutica de cada paciente, con la que en base a ello se definirá las
características del FEN que recibirá cada paciente (hojas de registro de control).
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Una vez iniciado el soporte nutricional se utilizará hojas de registros clínicos con
los cuales se monitorizará el peso y el valor de albúmina sérica de cada paciente.
Por otro lado, para obtener la composición química nutricional real del FEN
estándar, se reunirá 3 muestras o alícuotas representativas, las cuales se llevaran
a analizar al laboratorio de la Universidad Nacional Agraria La Molina. Este
resultado se extenderá para las preparaciones de FEN administrado a los
pacientes en los días posteriores. Los resultados se pasarán a una hoja de registro
para su monitoreo posterior.
4.7. Procesamiento de datos
Luego de la depuración de datos, la información se analizará con el Software
SPSS 11.0, mediante el cual se obtendrá frecuencias de las variables así como
resultados de tablas de contingencia. Se considerarán como variables de
respuesta la modificación del IMC y valor de albúmina sérica. El criterio de
calificación según INC se describe anteriormente en la operacionalización de
variables.
4.8. Análisis estadístico de la información
Se efectuará un análisis descriptivo mediante media y desviación estándar (DE),
para las variables continuas, y número de pacientes y porcentajes. La
comparación de variables se efectuara mediante la prueba t de Student y se
utilizará la prueba de correlación de Pearson y regresión Chi Cuadrado.
Considerándose un nivel de significancia aceptable para esta pruebas de p< 0.05.
4.9. Ética del estudio
En el presente estudio se tiene estipulado la entrega del consentimiento informado
a cada paciente hospitalizado que cumpla con los criterios de inclusión. Este
documento da la opción a los mismos de tomar libremente la decisión de participar
en el estudio. Si el paciente aceptara contribuir con esta investigación, se le hará
firmar un consentimiento informado, el mismo que autoriza la aplicación de los
instrumentos.
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5. CRONOGRAMA
NºACTIVIDADES
SET OCT NOV DIC
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1
Coordinación con
los pacientes el
Dpto de Nut.del
HNDAC, Unidad de
Fórmulas
Eneterales.
X
2
Validación del
instrumento por
jueces Expertos
X X
3Aplicación de los
instrumentos
X X X X X
4Tabulación de
datos
X X
5 Análisis Datos X X
6Redacción de
informe final
X X
7Presentación del
Informe final
X
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6. PRESUPUESTO
RUBRO PARTIDA DETALLE(Especificaciones)
MONTO (S/.)
2.0. BIENES Subtotal S/. 70.00
Materiales de
escritorio
Lápices, borrador, papel,
resaltadores, agenda, colores,
regla 40.00
InstrumentosBalanza de pie, cinta métrica,
tallímetro 0.0
USB 1 unid.30.00
3.0. SERVICIOS Subtotal S/. 442.00
Internet 100 horas 100.00
Movilidad
localPasajes locales 170.00
Impresiones 150 impresiones 45.00
Fotocopias 150 fotocopias 45.00
Empastado 1 ejemplar 12.00
LaboratorioAnálisis de composición
química nutricional70.00
Total S/. 512.00
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7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Machado de Souza, et al.Phsycochemical and nutritional characteristics of
handmade enteral diets. Nutricion hospitaria. 2014, 29: 568-574.
2. Pelicioli B. Nutrición enteral artesanal, semiartesanal e industrializada en
unidades hospitalarias de Río Grande. Rev. HCPA 2011, 31(3).
3. Borghi Roseli, et al. ILSI Task Force on enteral nutrition, estimated composition
an costs of blenderized diets.Nutricion hospitalaria. 2013, 28: 2033-2038.
4. Sullivan Maryn, et al. Nutritional analysis of blenderized enteral diets in the
Philippines. Asia Pac J Clin Nutr 2004, 13(4): 385-390.
5. Reyes L. Complicaciones que presenta el Paciente pediátrico en el soporte
nutricional relacionado con las fórmulas de nutrición enteral artesanal en el
Instituto Nacional de Pediatría. Universidad Autónoma de Querétaro.2012.
a.H.Lochs, S.P. Allison. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:
Terminology, Definitions and General Topics. Clinical Nutrition (2006) 25, 180-186.
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8. ANEXOS
ANEXO 1
HOJA DE REGISTRO DEL FEN
Nombre del paciente:N° Cama:N° HC:Fecha de Ingreso:
ÍTEMS
N° día de hospitalización
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011
12 13
Volumen total
Volumen por tomaTipo de administración
Vía de administraciónTipo de fórmula
Osmolaridad
Densidad energética
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ANEXO 2
HOJA DE REGISTRO DEL ESTADO NUTRICIONAL
Nombre del paciente:N° Cama:N° HC:Fecha de Ingreso: Peso de Ingreso:Talla:IMC:
ÍTEMS
N° día de hospitalización
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011
12 13
Peso (Kg)
IMC (kg/m2)Albúmina sérica (mg/dl)
ANEXO 3
HOJA DE REGISTRO DE LA COMPOSICION QUÍMICA TEÓRICA DEL FEN
ALIMENTOS
Pes
o (K
g)
Ene
rgía
(kc
al)
Agu
a
PROT (g) GRASAS (g)CHOS
(g)Fibra(g)
Ca(mg)
P(mg)
Fe(mg)
Vit C
(mg)
Na(mg)
K(mg)
Se(mg)
Zn(mg)
Mg(mg)
Ani
mal
Veg
eta
l SAT MI PI COL
TOTALAdecuación
Fuente: Tabla de composición química de los alimentos
ANEXO 4
HOJA DE REGISTRO DE LA COMPOSICION QUÍMICA REAL DEL FEN
ALIMENTOS
Pes
o (K
g)
Ene
rgía
(kc
al)
Agu
a
PROT (g) GRASAS (g)CHOS
(g)Fibra(g)
Ca(mg)
P(mg)
Fe(mg)
Vit C
(mg)
Na(mg)
K(mg)
Se(mg)
Zn(mg)
Mg(mg)
Ani
mal
Veg
eta
l SAT MI PI COL
TOTALAdecuación
Fuente: Resultados del análisis de laboratorio. Universidad Nacional Agraria La Molina.
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