Apresentação de protocolo:
INTUBAÇÃO DE SEQÜÊNCIA RÁPIDA
Fabiano Nagel
Médico Intensivista - SMI/HCPA
Serviço de Medicina IntensivaServiço de Medicina Intensiva
Implementação de Protocolos
• A produção de conhecimentos é
custosa.
• Diversas intervenções benéficas não são oferecidas a pacientes, que potencialmente seriam beneficiados por elas
JAMA 2001, 286:2578-2585
•Pior: Muitos pacientes recebem intervenções desnecessárias ou mesmo potencialmente maléficas.
Segurança do Paciente
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G U T I S
Segurança do Paciente
Segurança do Paciente
Na avaliação inicial do paciente crítico, na Emergência ou na UTI, o manejo da via aérea para garantir uma ventilação e oxigenação adequada é essencial
ISR - ISR - ContextoContexto
ISR - ISR - ContextoContexto
Apesar dos esforços iniciais serem direcionados a garantir ventilação/oxigenação do paciente sem a necessidade de intubação, essas intervenções podem não ser suficientes
ISR - ISR - ContextoContexto
ISR - ISR - ContextoContexto
É um processo no qual agentes farmacológicos, a saber um sedativo e um BNM, são administrados de forma rápida e sequencial para facilitar a intubação
Intubação por Sequência Intubação por Sequência RápidaRápida
Originalmente descrita para as intubações eletivas realizadas para cirurgias
RSI no contexto do paciente anestesiado é utilizada com o objetivo de reduzir o risco de aspiração por ser um procedimento mais rápido
RSI no contexto do pcte crítico é utilizada para facilitar a intubação ( agitação, instabilidade, jejum) com o beneficio adicional de reduzir o risco de aspiração
• Cerca de 60-70% dos pacientes não recebem avaliação adequada das condições para intubação
• O ato de intubar pode causar alterações fisiológicas deletérias e inclusive fatais
• Hipoxemia grave durante intubação de pacientes críticos ocorre em até 1/3 dos casos
• ISR aumenta a chance de sucesso na intubação para 98%
Intubação por Sequência Intubação por Sequência RápidaRápida
CHEST 2005; 127:1397–1412
Anesthesiology 1995; 82:367–376
Air Med J 1994;13:475–478
Anesth Analg. 2004;99:607-613
Intensive Care Med (2010) 36:248–255
VantagensVantagens⇒Prevenir aspiração e suas consequencias
⇒Evitar picos hipertensivos ( ↑FC ↑PIC ↑PIO)
⇒Reduz reflexo de tosse
⇒Maior mobilização cervical
⇒Reduz traumatismo de via aérea
DesvantagensDesvantagens⇒Efeitos colaterais dos medicamentos
⇒Intubação prolongada com necessidade de via aérea cirurgica
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⇒PreparaçãoPreparação⇒ Pré-oxigenação
⇒Pré-tratamento
⇒ Indução com paralisia
⇒ Proteção e posicionamento
⇒Posicionamento do TOT
⇒Cuidados pós intubação
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• PreparaçãoPreparação⇒ Material disponível
⇒ O2, ambu com máscara, laringoscópio e lâminas, TOT, guia, equipamento de PCR e de resgate ( máscara laringea, via aérea cirurgica)
⇒ Acesso venoso, monitorização, aspiração
⇒ SOAP MESOAP ME (suction, oxygen, airway, (suction, oxygen, airway, pharmacology, monitoring, equipment)pharmacology, monitoring, equipment)
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Eixos cilíndricos "oro-faríngeo" e "faringo-traqueal", por onde um tubo endotraqueal deverá passar para atingir seu destino, ou seja, a laringe e
traquéia, se encontram praticamente em ângulo reto, uma posição claramente desfavorável à intubação por laringoscopia direta
● Proteção e posicionamento
A coluna cervical é fletida em direção anterior (ventral), com a elevação da cabeça em aproximadamente 8-10 cm com auxílio de um suporte firme; ao
mesmo tempo em que a cabeça é estendida (dorso-flexão), a nível da articulação atlanto-occipital, torna a visualização das estruturas laríngeas mais fácil, uma
vez que os eixos oro-faríngeo e faringo-traqueal estarão melhor alinhados.
MallampMallampatiati
MallampMallampatiati
• Pré-oxigenaçãoPré-oxigenação
⇒ O propósito é substituir o nitrogênio da CRF do paciente e substituir por oxigênio
⇒ 3 a 5 minutos ventilando com O2 a 100%
⇒ Permite um período de 3 a 5 minutos em apnéia sem hipoxia significativa no paciente normoxêmico
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•Pré-tratamentoPré-tratamento⇒Deveria ser iniciado 3 minutos antes da intubação
⇒ Lidocaina 1,5mg/kg, Fentanil 2 a 3mcg/kg e Atropina 0,02mg/kg
⇒ Indicações: ↑PIC e perda da autoregulação ( L + F)
Cardiopatia isquêmica ( F )
Hiper reatividade brônquica ( L + F)
Crianças ( A )
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● ● Indução e paralisiaIndução e paralisia
⇒Agente indutor seguido do bloqueador neuromuscular
⇒ Indutores: barbitúricos , opióides, agentes dissociativos, não barbitúricos
⇒BNM: succinilcolina
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⇒Posicionamento do TOT
⇒Cuidados pós intubação
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Airway Management of the Critically Ill Patient * : Rapid-Sequence Intubation
Chest 2005;127;1397-1412
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