Psoríase: O que há de novo?
Dr. Fábio Cuiabano Barbosa
Agradecimento
• Prof. Sylvio Fraga (in memorian)
• Prof. Mark Lebwohl
Psoríase: O que há de novo?
Definição
• Dermatose inflamatória crônica, freqüente, que manifesta-se por placas
eritematoescamosas características e de fácil diagnóstico em áreas de
extensão, joelhos e cotovelos, e no couro cabeludo.
• Pode ocorre em qualquer idade, sendo mais comumente observada em
adultos a partir dos 30 anos.
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Genética
• Marcada agregação familiar permitiu supor uma predisposição genética
para a condição, que pôde ser confirmada por estudos em gêmeos e por
estudos dos antígenos leucocitários de histocompatibilidade (HLA).
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Patogênese
• Na epiderme psoriática ocorre aumento acentuado de proliferação,com
encurtamento do ciclo germinativo celular de 311 para 36 horas.
• Na lesão, pode ser constatada a presença de células T ativadas,
primariamente CD4+ na derme e CD8+ na epiderme.
• A secreção de linfocinas pelas células T ativadas, do padrão Th1- IL-2, IFN-
γ e TNF-α, seria, a partir daí, responsável pelas alterações nos
ceratinócitos, na rede vascular e nos próprios linfócitos.
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Manifestações clínicas
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• A lesão típica é sempre característica e apresenta:
▫ Eritema;
▫ Escamação;
▫ Pápula;
▫ Elevação;
▫ Uniformidade;
▫ Definição.
• Outras características semiológicas:
▫ Sinal da vela: estratificação das escamas à curetagem metódica de Brocq;
▫ Sinal de Auspitz: pequenos pontos de sangramento (“orvalho”) à curetagem;
▫ Zona clara perilesional: halo de Woronoff;
▫ Fenômeno de Koebner: lesões lineares em áreas de trauma prévio;
▫ Comprometimento ungueal: 50 a 80% dos doentes.
Formas de apresentação clínica
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• Psoríase em Placas, Vulgar ou Numular:
▫ 90% dos doentes;
▫ Placas típicas, múltiplas, de diversos tamanhos;
▫ Localizadas em áreas de maior trauma de pele;
▫ Evolução crônica, estável.
Psoríase: placas infiltradas Psoríase em placas: lesões anulares
Formas de apresentação clínica
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• Psoríase em Gotas:
▫ Erupção aguda;
▫ Adolescentes e adultos jovens;
▫ Pápulas eritematoescamosas de poucos milímetros a
1,0 ou 1,5 cm de diâmetro;
▫ Lesões múltiplas em tronco e raiz dos membros;
▫ Antecedente de estreptococcia.
Psoríase em gotas: pequenas lesões múltiplas
eritematodescamativas no tronco
Formas de apresentação clínica
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• Psoríase Eritrodérmica:
▫ Forma generalizada da doença;
▫ Eritema predomina;
▫ Febre e comprometimento sistêmico.
Psoríase eritrodérmica: eritema intenso, menor
descamação, acometendo mais de 90% da
superfície da pele
Formas de apresentação clínica
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• Psoríase Pustulosa:
▫ Psoríase pustulosa generalizada;
▫ Psoríase pustulosa em placas;
▫ Pustulose palmo-plantar;
▫ Acrodermatite contínua de Hallopeau
Pustulose palmo-plantar Acrodermatite contínua: pústulas sobre base
eritematosa nas pontas dos dedos
Formas de apresentação clínica
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• Psoríase Artropática:
▫ A artrite na psoríase pode ser:
Mono ou oligoarticular assimétrica;
Simétrica;
Axial;
Mutilante.
Psoríase artropática
Diagnóstico
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• Na psoríase em placas, o diagnóstico é eminentemente clínico, dada a
distribuição típica das placas
• A curetagem de Brocq auxilia o diagnóstico
• O exame das alterações ungueais também auxilia
• Quadros menos típicos podem exigir biópsia para o diagnóstico
Tratamento
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• Tratamento tópico: Lesões estáveis localizadas, acometendo menos de
10% da superfície da pele.
▫ Corticosteróides: Há relação direta entre a potência do corticóide e sua ação
antipsoriática.
▫ Análogos da vitamina D3: Calcipotriol ou calcitriol pomada. Eficácia moderada,
semelhante aos corticóides potentes.
▫ Coaltar: Nas placas é comumente utilizado na forma de pomada a 3% ou 5%.
▫ Imunomoduladores tópicos: Tacrolimus e pimecrolimus. Apresentam ação na
psoríase invertida e nas lesões de face.
Tratamento
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• Fototerapia:
▫ PUVA ou Fotoquimioterapia Psoralênico administrado via oral e exposição à UVA após 1 a 2 horas. É altamente eficaz na psoríase
em gotas ou em placas.
▫ Método de Goekerman Associação do coaltar com a radiação ultravioleta B (UVB)
Tratamento
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• Tratamento sistêmico:
▫ Metotrexato: Antagonista do ácido fólico, inibe a proliferação celular de
ceratinócitos e linfócitos. Dosagem: 15 mg/semana.
▫ Acicretina: Retinóide ativo em alterações da ceratinização e na psoríase.
Dosagem: 0,5-1,0 mg/kg/dia.
▫ Ciclosporina: Inibe os linfócitos T CD4+, impedindo a produção de IL-2 e outras
linfocinas. Dose inicial: 3,0 a 5,0 mg/kg/dia.
O que há de novo?
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Tratamento
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• Tratamento sistêmico com Biológicos:
▫ Drogas com ação específica na ativação dos linfócitos T pelas células apresentadoras de
antígeno (drogas antilinfocitárias), bem como drogas anti-TNF-α, citocina ativa na lesão.
▫ São proteínas de fusão ou anticorpos monoclonais, indicados especialmente naqueles
doentes resistentes aos tratamentos convencionais, ou que já apresentem restrição a eles
devido ao desenvolvimento de efeitos colaterais.
Tratamento
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• Biológicos disponíveis no Brasil:
▫ Infliximabe (Remicade®)
Anticorpo monoclonal IgG1 quimérico (75% humano e 25% murino) que atua como
inibidor do TNF-α.
Aprovado pela FDA para o tratamento de artrite reumatóide, artrite psoriásica, doença de
Crohn, colite ulcerativa, espondilite anquilosante e psoríase em placas. As mesmas
indicações são seguidas no Brasil.
Contraindicações: infecção ativa; neoplasia em tratamento ou não; história de doença
desmielinizante do SNC; vacina com vírus vivo recente; ICC grau III ou superior; gestação
em curso ou desejo de gestar (apesar de ser categoria B); infecção pelo vírus da hepatite
B.
Dose na psoríase em placas: 5 mg/kg de peso IV nas semanas 0, 2 e 6, e então a cada 8
semanas, indefinidamente.
Efeitos adversos: A maior preocupação é com o desenvolvimento de tuberculose. O TNF-
α é crucial na formação de granulomas, que estará prejudicada na vigência do tratamento,
aumentando a chance de ocorrer formas atípicas e extrapulmonares da doença.
Tratamento
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• Biológicos disponíveis no Brasil:
▫ Etanercepte (Enbrel®)
Proteína de fusão humanizada, que atua como bloqueador competitivo do TNF-α, com
maior afinidade pelo TNF solúvel.
Indicações: artrite reumatóide, artrite reumatóide juvenil, artrite psoriásica, psoríase em
placas.
Contraindicações: as mesmas do infliximabe.
Dose na psoríase: 50mg/semana (duas injeções de 25mg no mesmo dia). Melhores
respostas podem ser obtidas com tratamento inicial por até 12 semanas com a dose de
50mg duas vezes por semana.
Novamente, recomenda-se avaliação pré e durante o tratamento de doenças infecciosas
oportunistas, neoplasias e doenças degenerativas.
Tratamento
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• Biológicos disponíveis no Brasil:
▫ Adalimumabe (Humira®)
Anticorpo monoclonal do isotipo IgG1 anti-TNF.
Indicações: artrite reumatóide, artrite psoriásica, psoríase cutânea, espondilite
anquilosante, artrite juvenil idiopática, doença de Crohn. Tem se mostrado eficaz no
tratamento da psoríase ungueal.
Contraindicações: as mesmas dos outros anti-TNF.
Dose na psoríase: O adalimumabe já vem pronto para o uso, não necessitando de
reconstituição. É aplicado por via SC e a dose recomendada é de 80mg na semana zero e
40mg (1 ampola) em semanas alternadas. Os pacientes devem ser reavaliaados após três
a quatro meses quanto à resposta terapêutica.
Efeitos adversos: infecções virais, bacterianas, candidíase, vertigem, cefaléia, desconforto
gastrointestinal, mialgia, astenia e erupções cutâneas estão relatados.
Tratamento
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• Biológicos em estudo:
▫ Ustequinumabe (Stelara®)
Anticorpo monoclonal IgG1K completamente humano que se liga à subunidade proteica
p40 das interleucinas IL-12 e IL-23.
Indicações: Psoríase em placa, moderada a grave, em adultos que não responderam ou
que têm contraindicação, ou que são intolerantes a outras terapias sistêmicas. Está em
avaliação para o tratamento de artrite psoriásica, doença de Crohn e esclerose múltipla.
Dose: Injeção SC de 45mg nas semanas 0, 4 e, então, de 12 em 12 semanas. A meia-vida
é de 20 a 24 dias; assim, um grande diferencial da droga está na sua comodidade
posológica, com intervalos de aplicação de 12 semanas.
Efeitos adversos: Nos estudos PHOENIX I e II, os eventos adversos não foram
significativamente diferentes entre os pacientes tratados com ustequinumabe e com
placebo. Infecções do trato superior, nasofaringite, cefaléia e artralgias foram os mais
comuns.
No Brasil, foi aprovado pela ANVISA em dezembro de 2009.
Tratamento
Psoríase: O que há de novo?
• Biológicos em estudo:
▫ Anticorpo monoclonal contra a interleucina 12/23: Ustekinumabe
A human interleukin-12/23 monoclonal antibody for the treatment of psoriasis.
Krueger GG, Langley RG, Leonardi C, Yeilding N, Guzzo C, Wang Y, Dooley LT, Lebwohl M; CNTO 1275 Psoriasis Study Group. N Engl J Med.
2007;356(6):580-92.
Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monocl onal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised,
double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1).
Leonardi CL,et al. Lancet. 2008;371(9625):1665-74.
Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised,
double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2).
Papp KA,et al. Lancet. 2008;371(9625):1675-84.
Início do tratamento Após 52 semanas de tratamento
Tratamento
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• Biológicos em estudo:
▫ Inibidor da proteína Quinase C: Sotrastaurin
Iníc
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ós 2
se
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na
s
Células T CD3+ Infiltrativas Apresentado no AAD 2010, Miami, 5-9 março
The PKC inhibitor AEB071 may be a therapeutic option for psoriasis.
Skvara H et al.
J Clin Invest. 2008;118:3151-9.
Tratamento
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• Biológicos em estudo:
▫ Inibidor da AMPc fosfodiesterase 4 (PDE4): Apremilast
Apremilast, a novel PDE4 inhibitor, inhibits spontaneous production of tumour necrosis factor-alpha from human
rheumatoid synovial cells and ameliorates experimental arthritis.
McCann FE et al.
Arthritis Res Ther. 2010;12:R107.
Apremilast, a cAMP phosphodiesterase-4 inhibitor, demonstrates anti-inflammatory activity in vitro and in a model of
psoriasis.
Schafer PH et al.
Br J Pharmacol. 2010;159:842-55.
An open-label, single-arm pilot study in patients with severe plaque-type psoriasis treated with an oral anti-inflammatory
agent, apremilast.
Gottlieb AB et al.
Curr Med Res Opin. 2008;24:1529-38.
Tratamento
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• Biológicos em estudo:
▫ ISA247: Voclosporin
Efficacy of ISA247 in plaque psoriasis: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled phase III study.
Papp K et al.
Lancet. 2008;371:1337-42.
A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial of ISA247 in patients with chronic plaque
psoriasis.
Bissonnette R, Papp K, Poulin Y, Lauzon G, Aspeslet L, Huizinga R, Mayo P, Foster RT, Yatscoff RW, Maksymowych
WP; ISA247 Psoriasis Study Group.
J Am Acad Dermatol. 2006;54:472-8.
Tratamento
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• Biológicos em estudo:
▫ Inibidor da JAK3: Tasocitinib
JAK3 inhibition significantly attenuates psoriasiform skin inflammation in CD18 mutant PL/J mice.
Chang BY et al.
J Immunol. 2009;183:2183-92.
CP-690550, a JAK3 inhibitor as an immunosuppressant for the treatment of rheumatoid arthritis, transplant rejection,
psoriasis and other immune-mediated disorders.
West K.
Curr Opin Investig Drugs. 2009 ;10:491-504.
OBRIGADO