Psychische Auffälligkeiten –eine Herausforderung für die Schule
Aggression und Autoaggression
S. Springer, M. Noterdaeme
Heckscher-Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
des Bezirks Oberbayern, München
Schulberatung 2006
Kinder- und Jugendpsychiatrie 2
Themen
• Struktur der Heckscher-Klinik• Multiaxiale psychiatrische Diagnostik
• Leitsymptom Aggression und Autoaggression
• Störungen des Sozialverhaltens• Depression• Suizidalität• ADHS, Autismus
• Videobeispiele• Fazit
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Heckscher-Klinik
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Heckscher-Klinik
• Notfallambulanz• Regelambulanzen• Mobile Dienste• Tageskliniken• Stationen• Wohngruppe
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Heckscher-Klinik
Notfallambulanz
Erreichbarkeit• Tag und Nacht: 089 – 9999-0• Arzt als Ansprechpartner
Aufnahmegründe• Selbstgefährdung/ Suizidalität• Fremdgefährdung• akute Psychosen• Misshandlung/ Missbrauch• ...
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Heckscher-Klinik
Regel-Ambulanzen
Erreichbarkeit• Sekretariat 089 – 9999-1154 (8.30-16.30 Uhr)• Wartezeiten ja nach Dringlichkeit
Ambulanzen• Allgemeinambulanz München• Spezialambulanz Entwicklungsstörungen München• Spezialambulanz Suchterkrankungen• Ambulanzen der Außenstellen: Rosenheim,
Wolfratshausen, Waldkraiburg
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Heckscher-Klinik
Mobile Dienste
Mobiler Dienst für Behinderteneinrichtungen• aufsuchender mobiler Dienst durch Ärztin
Mobiler Dienst Autismus• aufsuchender mobiler Dienst durch Sonderpädagogen
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Heckscher-Klinik
Tageskliniken
Struktur• 54 Plätze in München u. Rosenheim• je 8-10 Kinder pro Tagesklinik-Gruppe• Inhalt: Familienarbeit
+ Heilpädagogik+
multimodale Therapie + Klinikschule
+ Übungsbehandlungen (Sprache, LRS)
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Heckscher-Klinik
Stationen
Struktur• 123 vollstationäre Plätze• Standorte: München (54), Rosenheim
(27),Rottmannshöhe (42)
• 2 geschlossene Stationen (18 Plätze)• Aufnahme über Notfall- oder Regelambulanz
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Heckscher-Klinik
Kontakt
München Rosenheim
089 – 9999-0 08031 – 3044-0
Rottmannshöhe
08151 – 507-0
Wolfratshausen Waldkraiburg
08171 – 4181-0 08638 – 9841-0
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Diagnostik
Grundidee
multifaktorielle Genese
von psychischen Störungen
bei Kindern und Jugendlichen
Ziele
umfassende diagnostische Einschätzung
individuelle umfassende therapeutische Hilfen
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Diagnostik
• Theorie• Methodik• Ziele
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Diagnostik
Theorie
Individuum• angeborene Faktoren (mütterlich
und genetisch definiert)• konstitutionelle Faktoren (IQ, Somatik, Psyche)• individuelle Faktoren (Bewältigungsstrategien,
Bindungsverhalten, soziales Kontaktverhalten)
Umwelt• Lebensereignisse, Beziehungserfahrungen,
Eltern und soziale Lebensbedingungen
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Diagnostik
Multiaxiale Diagnostik
Achsen
Achse I psychiatrisches Syndrom
Achse II Teilleistungsstörungen
Achse III Intelligenzniveau
Achse IV körperliche Erkrankungen
Achse V abnorme psychosoziale Umstände
Achse VI psychosoziale Beeinträchtigung
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Diagnostik
Versorgungsempfehlungen(am Beispiel von 177 Patienten mit neurol. Begleiterkrankungen)
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Leitsymptom Aggression
• Ursachen – psychiatrische Erkrankung– Überforderung bei kognitiver Störung oder TLS– ungünstige psychosoziale Bedingungen
... multifaktorielle Ursachen erfordern multiaxiale Diagnostik
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Leitsymptom Aggression
• Psychiatrische Erkrankungen– Störungen des Sozialverhaltens– Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen– organische Psychosyndrome– Substanzmissbrauch– Autismus und geistige Behinderung
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Leitsymptom Autoaggression
• Ursachen/ psychiatrische Erkrankungen– Suizidalität– emotionale Störungen/ Depression– organische Psychosyndrome– Autismus und geistige Behinderung
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Störung des Sozialverhaltens
Definitionen
über mindestens 6 Monate Verhalten nicht alterkonform
• auf den familiären Rahmen beschränkt• mit sozialen Bindungen• ohne soziale Bindungen• kombiniert mit emotionaler Störung
• Prävalenz 1,5-3,5 %
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Störung des Sozialverhaltens
Modell
destruktiv
verdeckt offen
nicht-destruktiv
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Störung des Sozialverhaltens
Modell
Eigentumsverletzung destruktiv Aggression
verdeckt offen
Normverletzung nicht-destruktiv oppositionell
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Störung des Sozialverhaltens
Modell
Eigentumsverletzung destruktiv Aggression
Stehlen Schlägerei
Zerstören Hänseln
Brandstiftung Grausamkeit
verdeckt offen
Regelverstöße Widersprechen
Schwänzen Aufsässigkeit
Drogen Verweigerung
Normverletzung nicht-destruktiv oppositionell
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Störung des Sozialverhaltens
Entwicklungsmodell
schwieriges Temperament Säugling
Hyperaktivität Vorschule
oppositionell-aufsässig, aggressiv
defizitäre Sozialbezeihungen
Lernstörungen Schule
verdeckte Sozialverhaltensstörungen
Gruppe dissozialer Jugendlicher Jugend
Delinquenz
Kriminalität Erwachsener
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Störung des Sozialverhaltens
Verlaufsformen
• aggressiv-impulsiver Typ– früher Beginn
– häufig Jungen
– häufiger biologische und soziale Risikofaktoren
– häufig Hyperaktivität
– soziale Isolation häufig
– hohe Dissozialitätsrate
– niedrige Remissionsrate
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Störung des Sozialverhaltens
Verlaufsformen
• delinquenter Typ– späterer Beginn
– häufig Mädchen
– soziale Bindungen vorhanden
– aber Bindung in Gruppen Dissozialer
– bessere Prognose
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Störung des Sozialverhaltens
Komorbidität
• Emotionale Störungen• Hyperkinetische Störungen• Lernstörungen• Drogen• Psychosen
--- Video-Beispiele
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Störung des Sozialverhaltens
Behandlung
• psychologisch-pädagogische Programme• verhaltenstherapeutisch orientierte Psychotherapie• Einzel- und Gruppentherapie (Sozialtraining)• Milieutherapie/ Familienarbeit• Sozialarbeit
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Depression
Symptomatik je jünger, desto unspezifischer; erst seit 1980er als Diagnose
anerkannt
Komorbidität bei mehr als 50%
Rezidivrisiko hoch; 40% nach 2 J.; 70% nach 5 J.
Ursachen multifaktoriell: Genetik + Lebensereignisse
+ Somatik + Stoffwechsel
Häufigkeit bis 5% (bis 18J.)
Therapie nur 50% werden überhaupt behandelt
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Depression
• Depression im Kindesalter
– Depressive Stimmung• Weinen, Schreien, Reizbarkeit• Trennungsangst
– Antriebsprobleme• Apathie oder Überaktivität
– Körperliche Beschwerden• Appetitstörungen, Bauchweh, Kopfweh• Schlafstörungen• Einnässen, Einkoten
– Interessen- und Freudlosigkeit• Spielunlust, sozialer Rückzug
– Aufmerksamkeitsstörungen
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Depression
• Depression im Jugendalter
– Kernsymptome• gedrückte Stimmung• Hoffnungslosigkeit• Antriebsverlust• körperliche Beschwerden• Suizidgedanken
– Begleitsymptome• niedriger Selbstwert• Probleme mit Gleichaltrigen• mangelhafte Konfliktbewältigung• Schulprobleme• Drogen
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Depression
• Behandlung
– Krisenintervention• bei Suizidalität (geschlossen stationär)
– Psychopharmaka• bei schweren depressiven Episoden
– Elternarbeit• Aufklärung, Stützung, Kotherapie
– Einzel-/ Gruppentherapie• emotionale Ausdrucksfähigkeit• soziale Kompetenz• Interessen und Fähigkeiten
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Suizidalität
Bedeutung(nach Kerns 1997)
• 200 vollendete Suizide Jugendl./ Jahr in der BRD• zweithäufigste Todesursache bei Jugendlichen• nach 1. Versuch >25% Rezidivrisiko innerhalb 6 Mon.
• Suizidversuch ca. 40x häufiger als Suizid• Mädchen 2-3x häufiger betroffen• am häufigsten Intoxikationen
• Selbstverletzung und Depressivität oft assoziiert
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Suizidalität
Definitionen
• Suizid - vollendeter Suizid• Parasuizid - Suizidversuch
• Ätiologie Ursachen: Hintergrundfaktoren(Familie, Traumata) + Auslöser(Konflikte mit Eltern, Gruppe, Schule) + Motiv(Hoffnungslosigkeit, Vorbild)
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Suizidalität
Warnzeichen I(nach Kerns 1997)
• deutliche Verhaltensänderungen• Vernachlässigung eigenen Aussehens• sozialer Rückzug/ soziale Isolation• Verschenken persönlicher Wertgegenstände• starke Beschäftigung mit dem Thema Tod• offene oder verhüllte Selbstmorddrohungen
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Suizidalität
Warnzeichen II(nach Kerns 1997)
• vorangegangene Selbstmordversuche• Auseinandersetzung mit Selbstmordmethoden/
Anschaffung von Hilfsmitteln• übermäßiger Konsum von Alkohol und Drogen• Schulversagen• plötzlich inadäquat gehobene Stimmung• häufige körperliche Beschwerden ohne med. Erklärung
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Suizidalität
Warnzeichen
Hinweise auf einen „ernsthaften“ Suizidversuch
• Durchführung in Isolation• Vorsorge gegen Entdeckung (Zeit, Ort)• Vorbereitungen auf den Tod (Nachrichten, Planung)• ausgeprägte Vorsätzlichkeit• keine Information Dritter
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Suizidalität
Prognosefaktoren
ungünstige Faktoren sind:
• männlich• frühere Suizidversuche• assoziierte psychische Störungen• instabiles familiäres Umfeld• soziale Isolation • schlechte Schulleistungen• Substanzmissbrauch• Depressivität
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Suizidalität
Prognose
• 25-50% Rezidivrisiko• trotzdem meist gute Prognose• 0,04-0,2% aller Jugendl. verüben vollendete Suizide• Prognose abhängig von Begleiterkrankungen• 30-50% der Fälle mit psychischen
Begleiterkrankungen
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ADHS
Begriffe HKS, ADHS, ADH, ADS
Kernsymptome UnaufmerksamkeitHyperaktivität
Impulsivität
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ADHS
Symptomatik Kind - motorische UnruheJugend - Unruhe und
Impulsivität Erwachsene - Aufmerksamkeit
Komorbidität Verstärkung durch häufige Komorbidität(Sozialverhalten, Tic, Angst,
Depression, IQ, Teilleistungen)
Dauer 50% bis zur Pubertät; 30% bis Erw.
Ursachen multifaktoriell: genetisch + Somatik + Stoffwechsel
Häufigkeit bis 5%
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ADHS
Kernsymptome
• Unaufmerksamkeit– Ablenkbarkeit– Flüchtigkeitsfehler– Nichtzuhören
• Hyperaktivität– Zappeln, Herumlaufen, Aufstehen– Feinmotorik
• Impulsivität– vorzeitiges Antworten– Unterbrechen– Stören– viel Reden
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Autismus
Häufigkeit
frühkindlicher Autismus 4/1000
Asperger-Autismus 4-6/1000
Problem
Der Autismus ist somit eine wichtige Differentialdiagnose einer Interaktionsstörung
Die Diagnose wird häufig meist verzögert, erst im Schulalter gestellt
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Autismus
Zusatzsymptomatik
Schlafstörungen Selbstverletzung aggressives Verhalten geistige Behinderung Wutausbrüche Hyperaktivität Depression, Phobien Reizüber- und Unterempfindlichkeiten Epilepsie
Kernsymptomatik
Sprache/Kommunikation
Soziale Interaktion
stereotypes Verhalten/
Sonderinteressen
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Videobeispiele
• Aggression
– Marcel ADHS– Hannes Sozialverhalten oppositionell
mit LRS
• Autoaggression– Schule 2 Bsp. Autismus– Kai 1 Autismus
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Fazit
– Kinderpsychiatrie benötigt immer die Eltern
– Die Symptome vieler psychiatrischer Erkrankungen beginnen bereits im Grundschulalter
• Viele Erkrankungen werden trotzdem zu spät erkannt
• Frühe Diagnostik ist wünschenswert
– Die meisten Störungsbilder haben eine ausgeprägte Komorbidität
• Fehleinschätzungen sind deshalb häufig
• Multiaxiale KJP-Diagnostik ist notwendig
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Fazit
– Die Schule spielt eine zentrale Rolle bei der Verlaufsbeobachtung auffälliger Kinder
• Wesensänderungen müssen zur Untersuchung führen
• zuerst Elternkontakt, dann KJP-Kontakt
– Das „psychiatrische Syndrom“ wird erheblich beeinflusst durch Teilleistungsstörungen und Intelligenz
• Intelligenz-, Teilleistungs- und Sprachdiagnostik sind notwendig