Psychologie mdicale Dr Mary EVANS Service du Pr JEHEL Universit
Antilles-Guyane
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Annonce de la maladie et mcanismes de dfense et stratgies de
coping
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PLAN Introduction 1- Raction la maladie selon les diffrentes
phases 2- Exemple de mcanismes de dfenses 3- Stratgie de
coping
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introduction Thorie psychanalytique : mcanismes de dfense
Thorie cognitivo-comportementale : le coping
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Evolution des concepts et leur chevauchement Opposition
problmatiques (conscient vs. Inconscient, volontaire vs.
Involontaire, rigide vs. Flexible, conflit interne vs. Adaptation
la ralit, psychopathologie vs. bien-tre et sant mentale) Ces
concepts sentremlent plus quils ne sopposent: un comportement peut
tre conscient et involontaire ou inconscient et volontaire Coping
et dfense portent tous deux sur la maitrise et la lutte des
vnements extrieurs Le coping et les dfenses voluent tous les deux
avec lexprience
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1- Reaction la maladie selon les diffrentes phases
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Annonce de la maladie: le choc! Culpabilit, injustice, rvolte
La maladie reprsente une rupture, une irruption dramatique qui dfie
la raison La perte dquilibre due cette annonce doit tre
contrebalance par les mcanismes de dfense Ractions variables des
individus face au stress : plus ou moins rationnelle Connaitre et
respecter ses moyens de dfenses tant quils ne compromettent pas le
devenir du malade
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le 14/04/11 Stades dacceptation de la maladie
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INPES
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Phase des premiers symptmes Nouvelle ralit physique Nouvelles
perceptions Dlais de prise en charge Dni de la ralit Peur des
examens Image de soi Peur dune maladie grave
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Phase de diagnostic Pic de la dtresse, rvolution psychologique
Sentence de mort, proccupations existentielles, priode de 3 mois en
moyenne Peur, anxit, dpression Alternance de dni et acceptation
Raction de fuite vers les mdecines parallles
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Phase de traitement Univers mdicalis et inconnu Anticipation
Acceptation plus ou moins rapide du traitement Traitement
chirurgical Raction aigue Information claire Traitement
chimiothrapique Effets secondaires anticipatoires stigmatisante
Traitement radiothrapeutique Effets secondaires
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Phase de rmission et de gurison Le patient peut se sentir
perdu, abandonn Peur de la rechute et vulnrabilit tat de survivant
: enthousiasme et anxit Squelles imposent une radaptation
Rinsertion familiale et professionnelle
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Phase de la rechute Replonge dans le crise vcue lors du
diagnostic Rvolte Peut tre accompagne dune dtrioration gnrale
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La phase pr-terminale et terminale Obtenir le droit de mourir
Dsinvestissement progressif Mourir: Peur de la sparation Peur de
laisser les autres dmunis Rsoudre les problmes concrets Peur de la
douleur et la souffrance Accompagnement des familles, des quipes
Soins palliatifs : soigner la douleur
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2- exemples de mcanismes de dfense
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Mcanismes de dfense Inconscient Inconscient Refoulent, dnient
et modifient la ralit extrieure Refoulent, dnient et modifient la
ralit extrieure Maintiennent les affects dans des limites
raisonnables au cours de perturbation motionnelle soudaine
Maintiennent les affects dans des limites raisonnables au cours de
perturbation motionnelle soudaine Pas de consensus sur le nombre de
mcanismes de dfense Pas de consensus sur le nombre de mcanismes de
dfense Processus psychologiques automatiques qui protgent de lanxit
et des facteurs de stress/dangers internes ou externes : Certains
de ces mcanismes sont considrs comme adapts mais leur inflexibilit
leur intensit disproportionne leur surgnralisation peuvent les
rendre inadapts La projection, le clivage, le passage lacte sont
presque toujours inadapts
Les tudes empiriques des mcanismes de dfense Les rles du sexe,
de lenvironnement, des vnements de vie et des troubles
psychiatriques Peu de variation des styles de dfenses selon le sexe
pour les populations non pathologiques Les filles utilisent des
dfenses plus matures que les garons Les dfenses immatures diminuent
avec lge Les conflits: renforcent lusage des dfenses immatures
Lemploi de dfenses matures rduit le risque des troubles dpressifs
suite des vnements traumatisants, rduit le niveau de stress
posttraumatique, rduit le nombre de symptmes posttraumatiques
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Mcanismes de dfense La REGRESSION : retour un fonctionnement
infantile archaque (dpendance, passivit, motivit). Peut tre un
mcanisme adaptateur vis--vis des soins ou tre un syndrome dabandon
face la maladie
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Mcanismes de dfense La NEGATION : mcanisme durgence qui vient
bloquer une vrit insoutenable (ex: un amput, ne pouvant prendre
conscience de la perte dun membre, abonde en dtails de ses exploits
sportifs passs). elle sert neutraliser langoisse de mort elle peut
tre partielle
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Mcanisme de dfense inadapt: le dni Refuser de reconnatre les
aspects douloureux de la ralit alors que cela semble vident une
personne extrieure Exclusion active et inconsciente de certaines
informations hors de lattention Ce nest pas un vitement conscient,
volontaire et transitoire (comme la rpression et lvitement
adaptatif pour se prparer lannonce dune mauvaise nouvelle) A des
formes plus ou moins extrmes de dni et dvitement, mais dans tous
les cas: Exclusion active du champ de la conscience Absence de
retour dinformations pour faire face Refus de linformation laquelle
on est confront
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Mcanismes de dfense Le clivage, lintrojection et la projection
modifient la perception de soi et les rapports avec lextrieur
peuvent expliquer lapparition de symptmes dpressifs ou paranoaques
chez les patients ayant une personnalit fragile.
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LE CLIVAGE Protge lintgrit du moi en sparant les bons
sentiments des mauvais, et aussi en idalisant les bons sujets tout
en dvalorisant fortement les mauvais sujets Le sujet ne peut
intgrer les bons et mauvais aspects dune situation ou dune personne
Le clivage est associ au dni : quand il passe dun tat lautre, le
sujet dnie ltat antrieur.
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LA PROJECTION Mcanisme par lequel sont attribus autrui des
dsirs ou des sentiments que la personne refuse de reconnatre comme
les siens Le sujet attribue tort autrui ses propres sentiments,
impulsions ou penses inacceptables
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LINTROJECTION Mcanisme par lequel le sujet fait passer, sur un
mode fantasmatique, du dehors en dedans , des objets et des qualits
inhrentes des objets/personnes. Ce mcanisme est voisin de
lidentification. Ex dans la deuil: Abraham (psychanalyste) La perte
relle d'un objet est galement temporairement suivie d'une
introjection de la personne aime, le deuil crit-il : contient une
compensation: l'objet aim n'est pas perdu car maintenant je le
porte en moi et ne le perdrai jamais [ [
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Un mcanisme pathologique: la dissociation Le groupe dactivits
mentales se spare du courant principal de la conscience Entit spare
Diffrents degrs: Amnsie psychogne Fugue psychogne Dpersonnalisation
Dralisation
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AUTRES MECANISMES DE DEFENSE DU MOI Le refoulement : rponse aux
conflits motionnels ou aux facteurs de stress en expulsant de sa
conscience des dsirs, des penses ou des expriences perturbantes .
Le dplacement : rponse aux conflits et aux stress en transfrant un
sentiment ou une raction dun objet un autre objet substitutif
(habituellement moins menaant) .
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AUTRES MECANISMES DE DEFENSE DU MOI Lisolation : rponse aux
conflits et aux stress en sparant les ides des sentiments qui leurs
taient initialement associs. Le sujet perd ainsi le contact avec
les sentiments associs une ide donne, alors quil reste conscient
des lments cognitifs qui laccompagnent (ex: dtails descriptifs) .
La rationalisation : Facilite lexpression consciente. Le sujet
dissimule ses penses, actes ou sentiments, derrire des explications
rassurantes / complaisantes mais errones.
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LA SUBLIMATION Donne la souffrance une valeur positive Canalise
les sentiments ou impulsions potentiellement inadaptes vers des
comportements socialement acceptables Une pulsion est dite sublime
quand elle est dirige vers un but socialement valoris Dpassement de
linfirmit, de la maladie, du handicap par une ralisation
socialement reconnue. Ex: sinvestir dans des associations daide au
malades; aider les autres malades ou handicaps
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Lhumour Souligner les aspects amusants ou ironiques, les
conflits ou situations de stress Appliqu soi-mme et non pas au
dpens des autres (ironie ou sarcasme, dvalorisation de lautre) Cest
un refus de se soustraire, les penses pnibles pour soi Rgule les
affects perturbants pour produire du plaisir Le moi rejette la
souffrance et adopte une attitude triomphante pour affirmer son
invulnrabilit Dfi du plaisir face la souffrance et aux
difficults
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3- les stratgies de coping
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Le coping Lazarus et Folk man Processus soumis lapprentissage
Centr sur les rsolutions de problme Attaque, vitement Centr sur
lmotion Relaxation, humour, expressions des motions Facteurs
considrer pour valuer lefficacit: 1)Lanxit ou la dpression cause
par lvnement 2)La dure 3)La possibilit de matriser lvnement
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Les stratgies gnrales de coping Coping centr sur le problme
vise rduire les exigences de la situation et/ou augmenter ses
propres ressources pour mieux y faire face Coping centr sur lmotion
tentatives pour rguler les tensions motionnelles induites par la
situation Minimisation de la menace, rvaluation positive, auto-
accusation, vitement-fuite, recherche de soutien motionnel Coping
centr sur le soutien social efforts pour obtenir la sympathie et
laide dautrui
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Diffrents moyens Centr sur le problme Planification
Confrontation Soutien social Centr sur les motions Distanciation
vitement et chappement Self control Acceptation des responsabilits
Rapprciation positive
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Lefficacit des stratgies de coping Il est plus fonctionnel de
recourir une stratgie de coping, quelle quelle soit, qu aucune. Un
coping centr sur le problme rduit la tension subie par lindividu en
corrlant ngativement avec lanxit et la dpression. Les stratgies
motionnelles sont trs gnralement nocives et associes des issues
dysfonctionnelles.
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Evaluation du coping Ways of coping checklist Ways of coping
questionnaire chelle de Vitaliano Coping inventory of stressfull
situations
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conclusion le 14/04/11
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CONCLUSION Tous ces mcanismes permettent au malade de
sauvegarder son homostasie face la maladie Respecter les mcanismes
de dfense (adapts) du malade Plus la dfense est massive, plus il
faut laborder avec tact et patience Garder la position d'valuation
de la qualit des mcanismes de dfense Reprer des ractions qui
pourraient tre un obstacle a l'accs ou le maintien des soins
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le 14/04/11
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La souffrance psychique
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Souffrance Approche psychologique de la douleur Quels modle
psychologique de la douleur? Psychologie clinique et douleur
Psychologie de la sant et douleur Douleur et souffrance Les enqutes
anthropologiques sur la douleur Douleur et souffrance: la
modification du rapport au monde Les modifications du rapport aux
autres: comment aider lautre souffrant? La souffrance la plainte et
lcoute La souffrance de quelquun Linsistance dune parole La place
des soignants? Loffre dcoute, lexprience dune hospitalit
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Approches psychologiques de la douleur 1974: international
association for the study of pain Dfinition de la douleur: une
exprience sensorielle et motionnelle dsagrable associe une lsion
tissulaire relle ou potentielle, ou dcrite en des termes voquant
une telle lsion Phnomne complexe organique + psychologique
Lindividu est au premier plan: SUBJECTIF!
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Approches psychologiques de la douleur Facteur temporel:
douleur aige ou chronique Douleur aige: signal dalarme ex: brulure
indique la prsence dune lsion soins Douleur chronique: plus de 3
mois Ex: lombalgies ou cphales Mme consquence psychosociale que la
maladie chronique 3 mcanismes gnrateurs de douleur Excs de
stimulation nociceptive Dysfonctionnement du systme nerveux
Difficults sociales et psychologiques Ncessit dune approche
psychologique en parallle aux investigations mdicales Ds 1960
consultations pluridisciplinaires aux USA
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Deux modles psychologiques de la douleur Psychologie clinique:
tude de lindividu en situation Le sujet dans sa singularit, dans la
vie de tous les jours En France, beaucoup de psychanalyse, pays
anglo-saxon: plus clectique Psychologie exprimentale tude de sujet
de laboratoire dans conditions exprimentales Psychologie de la sant
Intrt pour les facteurs psychosociaux (environnementaux,
dispositionel ou transactionnel) qui protgent ou fragilisent les
individus tudes des chemins qui mnent de la sant la maladie
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Psychologie clinique et douleur Douleur peut entraver le
fonctionnement psychologique Avec dsinvestissement de lensemble du
corps + surinvestissement de la zone douloureuse Pass un temps de
sidration traitement de langoisse: modification des reprsentations
mentales de la zone douloureuse, tentative de maitrise, de contrle
Scnarii plus ou moins dfaitistes sur lorigine de la douleur ou de
son maintien Remaniement psychique: modifications des rapports aux
autres Attitude de repli ou conduites rgressives Dpendance vis--vis
de lentourage et des soignants Position infantile et recherche de
secours physique et affectif
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Douleur et traumatisme Pas de thorie psychanalytique, mais
plusieurs rflexions cliniques et thories Liens complexe entre
traumatisme et douleur La douleur intense ou chronique peut
entrainer un traumatisme Les conflits psychologiques en lien avec
un traumatisme peut entrainer des tableaux cliniques de douleurs
dallures organiques Douleur chronique et traumatisme Phnomnes
psychologiques intenses et traumatiques peuvent causer des douleurs
chroniques sine materia Dans le traumatisme, limage de soi est
attaque ce qui entraine un sentiment de perte
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Douleur et hypochondrie Maladie imaginaire Authentique douleur
morale Recherche dans le corps les causes des troubles
psychologiques Relation ambige avec la mdecine Porteur dune plainte
somatique qui ncessite une coute psychologique La douleur est une
plainte classique de lhypocondrie
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Psychologie de la sant et douleur Douleur et maladie chronique
motions dsagrables (colre, tristesse, peur, anxit) Psychologie de
la sant: rend compte des principales ractions psychologiques pour
valuer les actions thrapeutiques Maladie= stresseur auquel il faut
sadapter Stress ( selon Lazarus et Folkman) = transaction
particulire entre un individu et une situation dans laquelle
celle-ci est value comme dbordant ses ressources et pouvant mettre
en danger son bien tre Les vnements de vie nont pas le mme impact
Selon les individus les vnements nont pas le mme retentissement
motionnel et une signification diffrente
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Face un stress. Ractions : maitrise, rduire ou tolrer la
situation Coping: faire face Coping: stratgies pour faire face
douleur ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destins
maitriser, rduire ou tolrer les exigences internes ou externes qui
menacent ou excdent les ressources dune personne Cognition
(valuation de la situation, des ressources et informations) Affect
(exprimer et rprimer les plaintes, ses peurs et dtresse)
Comportement (rsolution de problme, recherche daide) Pas seulement
li des caractristiques situationnelles (propre la situation) ou
dispositionnelles (propre lindividu) Processus impliquant des
actions rciproques entre sujet et environnement
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Douleur et souffrance Douleur = enjeux de soins, donc
multiplication des outils dvaluation Autovaluation pour adaptation
des antalgiques, analgsiques Enqutes anthropologique Variabilits de
lexprience de douleur selon les cultures 1952 Zborowki: analyse de
composante culturelle dans lexprience de la douleur (USA: grpe
dAmricains dorigine italienne, dorigine juive, issus de familles
protestantes) Diffrente manifestation de la plainte: diffrente
partie du corps investie diffremment selon les cultures Et aussi
dautre patho selon les cultures
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Douleur et souffrance: la modification du rapport au monde
Douleur modifie aussi valuation de sa situation dans le monde Corps
= lieu du rapport de lindividu au monde physique Sociale culturel
historique Douleur limite les moyens daccs et rompt avec la
familiarit du quotidien (assurance insousciente de notre
intgrit)
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Modification du rapport lautre: comment aider lautre souffrant?
Socits traditionnelle: le soutien social avec rite de rconciliation
et dintgration = remde part entire Europe occidentale:
multiplication des rseaux sociaux et associatifs pour apporter du
soutien motionnel Dans la relation soignante, cest dans la
rencontre que lon aide au-del de lapproche institutionnelle Point
de vue existentielle: demande de soin est une demande de secours,
pour Balint elle saccompagne du besoin dtre cout, voire soutenu par
un autre
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Modification du rapport lautre: comment aider lautre souffrant?
Suggestion, compassion, consolation sont des modalits classiques
daide Suggestion: dtourne le sujet de sa souffrance, change laspect
avec lequel on lit et comprend les choses, ce nest que provisoire
Compassion: partage de la douleur de lautre: moment prliminaire de
laide par la reconnaissance de lpreuve que vit lautre limite dans
le fait que la personne ne peut se substituer dans lexprience de la
souffrance Consolation: vient des 2 attitudes antrieures:
reconnaissance et relativisation de lpreuve vcue Nombreux texte
dcrivant les techniques: valorisation du courage, la banalisation
des preuves et distinction entre ce qui dpend de nous et ce qui ne
dpend pas de nous
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Les piliers de laide Reconnaissance de lautre comme tel:
respect Au-del de la quantification utile pour la pharmacologie
Donner du sens dans la rupture avec lintgrit physique et psychique
Sintresser la logique du patient et ses rfrences Comprendre =
couter et dcrypter le rcit de lautre pour dgager le fil suivant
lequel se construit lincursion du mal-tre dans lexistence
quotidienne
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La souffrance, la plainte et lcoute: la souffrance de quelquun
La souffrance sexprime: parole exprime, soupire, manifeste par le
corps, les expressions, les mimiques, les motions Quelquun souffre
et prend lautre pour tmoin Quest ce qui fait souffrir? Angoisse de
la mort? cart entre ce qui est fait et ce qui est dit, ce qui est
su et ce qui est, ce quil peut et ce quil doit cart constitutif de
la vie des humains: tmoignant de la limite avec laquelle nous avons
tous ngocier Cette limite fait souffrir, cest ordinaire et jamais
banal!
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La souffrance, il ne suffit pas de la comprendre pour ne plus
souffrir mais quand on cherche la comprendre, elle shumanise.
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La plainte Comment rester le mme qd la douleur fait que lon
nest plus le mme? Comment sauvegarder son identit de sujet au del
des accidents de la vie? La plainte permet de continuer tre
quelquun passagrement ou durablement Danger quelle devienne un lieu
denfermement Mais si cest un nouveau signe de recherche de
reconnaissance: la plainte joue son office de mdiation
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La plainte Permet de dverser le trop plein qui affecte, premier
soulagement car qq1 est l pour entendre Partage de ce qui est trop
lourd porter, la plainte espre pouvoir dposer sa charge Il faut
aider la contenir en lui redonnant de la mesure
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Linsistance dune parole La plainte peut user celui qui la
prononce! Dans la rptition il y a un double constat: il narrive pas
crer le changement ncessaire diminuer la souffrance les autres sont
incomptents pour laider Il peut craindre de se fixer lui-mme et ne
plus arriver intresser lautre qui entend ce quil sait dj. Tant que
la plainte est dite il faut laccueillir et se demander quel sens
elle cherche trouver dans la rptition, sans se focaliser uniquement
sur son contenu
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La place des soignants Tolrer lcoute de la souffrance au
quotidien est une tape importante dans la prise en compte de
laction soignante Il ne suffit plus de rechercher lefficacit dun
soin mais de proposer une prsence ct de ltre en souffrance Il faut
alors clarifier titre personnel notre conception de la souffrance
et donc de lexistence
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La place du soignant Les soignant doivent entendre la plainte
et la recevoir il faut se dgager du souci dagir directement et de
faire taire le patient en supprimant le symptme raliser
quaccueillir la plainte est dj une faon de la contenir Parfois cest
difficile on peut ne plus vouloir voir ngligence on peut ne plus
pouvoir entendre incapacit Responsabilit du soignant de passer le
relais sil constate une difficult
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Entendre la plainte dans le silence? Assumer une position
dhumanit demande dentretien avec chacun le lien de la parole De le
nommer Quand la rciprocit nest plus possible, il faut garder le
lien de la parole On parle aux enfants qui ne parlent pas, on peut
galement parler qq1 qui ne peut plus rpondre
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Lcoute couter selon ses expriences personnelles et des
comptences Lieu : Diffrence selon quelle est dans un lieu de soin,
ducatif, judiciaire, religieux Temporalit: Temps ordinaire ou temps
de crise Ponctuelle ou rgulire Suppose une prparation, une
disponibilit Faire de la place ce qui est dit et aussi ce qui nest
pas formul couter ncessite de ne pas tre prisonnier du dsir que
lautre quitte la plainte !
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LE DEUIL
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Introduction Exprience universelle vnement de vie, facteur de
stress Plusieurs significations : - sens usuel, se rfre la mort
dautrui : perte lie au dcs dun tre proche; raction psychologique
conscutive cette perte; diffrentes manifestations individuelles,
familiales et sociales lies au deuil (manif ritualises et
diversement codes sur le plan culturel) - par extension mtaphorique
: ensemble des pertes et des frustrations, relles ou
symboliques
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Introduction Trois termes en anglais pour dcrire le deuil : -
Mourning : traduit le processus de deuil proprement dit, la raction
affective qui suit la perte - Grief : signifie la peine, le
chagrin, la douleur - Bereavement : signifie la perte elle-mme (la
sparation, la dpossession)
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Deuil normal Aspects psychologiques : 3 tapes 1) La phase
initiale, phase dimpact ou dhbtude Caractrise par ltat de choc
Stupfaction, incrdulit qui traduit le dni dfensif, tat de torpeur
dans lequel lendeuill continue vivre et agir mais de faon
automatique. Dure quelques heures quelques jours, rarement > 1
semaine. Peu de souvenirs aprs.
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Deuil normal Aspects psychologiques : 3 tapes 2) La phase
centrale, dite de dpression ou de repli Priode aigue du deuil.
Caractrise par un tat motionnel intense dallure dpressive (
colre/culpabilit), un tat de retrait social, une identification
inconsciente au dfunt (proccupations pour la sant : S somatiques
demprunt; imitation). Dure varie de plusieurs semaines 1 an,
DSM IV : deuil compliqu Dure > 2 mois Altration marque du
fonctionnement Proccupations morbides de dvalorisation Ides
suicidaires Symptmes psychotiques Ralentissement psychomoteur
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Deuil pathologique Essentiellement troubles de lhumeur et
troubles anxieux Etat maniaque Troubles dpressifs : trs frquent
(25% au 2 e mois) Troubles anxieux
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Deuil pathologique : facteurs de risque Facteurs lis au patient
: ATCD de dpression ou de tentatives de suicide, troubles anxieux,
troubles de la personnalit, maladie aigu ou chronique, handicap
Circonstances du dcs : Suicide, mort brutale, disparition du corps,
deuils rpts ou deuils multiples simultans, catastrophes naturelles
/ guerre (deuil traumatique) Facteurs sociaux : Solitude /
isolement, absence de soutien social et familial, chmage / prcarit
Type de relation avec le dfunt : enfant, conjoint, parents, forte
dpendance affective le 14/04/11
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Conclusion La plupart des deuils se normalisent tt ou tardmais
les sujets cicatrisent rarement leurs plaies motionnelles
compltement Le deuil est fortement conditionn par la culture et le
clan social qui lentoure Considrer les ractions de deuil comme la
cicatrisation dune plaie, le deuil ou la plaie : - parfois
cicatrisent vite - parfois lentement - souvent avec squelles
permanentes (perte dun enfant)