Hoja1Seguridad Salud Ocupacional y Medio AmbienteVTL-PIZ - 0001PERMISO DE IZAJEPag. 1 de 2REV. 1

ESTE PERMISO DEBE SER LLENADO POR EL RESPONSABLE DE LA MANIOBRA, QUIEN DEBE POSEER LA EXPERIENCIA Y CONOCIMIENTOS SOBRE OPERACIN, MANIOBRA Y USO DE LA TABLA DE CAPACIDADES DEL EQUIPO. EL PRESENTE PERMISO ES VLIDO SOLO PARA UN TURNO DE TRABAJO.

Operacin a realizar:Fecha:Lugar (ubicacin y Tramo):Hora inicio:Hora de trmino:B. DATOS DE LA GRUA/CAMION GRA:Empresa:(responsable gra)Cdigo de la Gra:Fecha Inspeccin pre-uso:(debe ser del mismo da)Ultimo Mtto. Preventivo:(No debe exceder de un ao)Verificar que el equipo cuente con el manual de operaciones en castellano:

C. DATOS DEL OPERADOR Y RIGGER:Nombre de operador certificado y autorizado:Gra:Empresa:Nombre del Rigger certificado y autorizado:Empresa:

D. ELEMENTOS AUXILIARES DE IZAJE - INSPECCINSIEstrobos, eslingas y cadenas inspeccionadas y en buen estado.Grilletes, ganchos etc. inspeccionados y en buen estado.Otros elementos auxiliares inspeccionados y en buen estado.

E. CALCULO BASICO DE MANIOBRA1.Peso de la Grua2.Peso de aparejos (Kg)3.Carga de trabajo (1+2) (Kg)4.Radio de trabajo (m)5.Longitud de Pluma (m)6.Carga segura (de la tabla de cargas) (Kg)IZAJE 1*IZAJE 2IZAJE 3IZAJE 4IZAJE 5IZAJE 6IZAJE 7IZAJE 8IZAJE 9IZAJE 10IZAJE 11IZAJE 12IZAJE 13 IZAJE 14IZAJE 15Carga de Trabajo (punto 3) debe ser igual o menor que (punto 6) Capacidad segura de tabla de cargas *IZAJE 1, IZAJE 2...etc., representa los distintos tipos de izaje que realiza la gra o camin gra en una jornada de trabajo. Ejm: Izaje 1: carga de encofrado, Izaje 2: carga de fierro, etc.

Seguridad Salud Ocupacional y Medio AmbienteVTL-PIZ - 0001PERMISO DE IZAJEPag. 1 de 2REV. 1

F. MEDIDAS DE SEGURIDAD PREVIAIZAJE 1IZAJE 2IZAJE 3IZAJE 4IZAJE 5IZAJE 6IZAJE 7IZAJE 8IZAJE 9IZAJE 10IZAJE 11IZAJE 12IZAJE 13IZAJE 14IZAJE 15SINOSINOSINOSINOSINOSINOSINOSINOSINOSINOSINOSINOSINOSINOSINO1. Verificacin de asentamiento y terreno2. Las gatas se extendieron 100 %*3. Nivelacin comprobada4. Operador y Rigger certificados y aptos para el trabajo5. Se arm el aparejo para el izaje en el piso*6. rea de trabajo definida y sealizada.7. Personal adicional del rea informado de la maniobra.8. Existen lneas elctricas cerca*9. Comunicacin con supervisor de responsable del rea**SI FUERA NO. verificar que exista tabla de cargas, con menor extensin*SI FUERA NO. Establecer controles para ascensos y descenso de aparejos.*SI FUERA SI, continuar con la parte G del formato*Nombre y Firma del supervisor :Otras medidas de seguridad a aplicar:

G. MEDIDAS PARA TRABAJOS CERCA DE LINEAS ELECTRICAS AEREAS (si el caso no aplica, no requiere la firma del Supv. de electricidad )1.- Altura de la Lnea Mts.: 7.- Comprobacin de ausencia de tensin:2.- Tensin en la Lnea: .8.- Puesta a tierra:.4.- Distancia mnima de seguridad alrededor de la lnea Mts .:..10.- Barrera Fsica o Nombre de viga permanente: . ....5.- Si es posible el contacto contine con las preguntas 6, 7, 8, 9 , 10,11 y 1211.- Otros Controles?: ...6.- Bloqueo y sealizacin de la lnea: (si es si, continu con punto 12)..12.-Nombre y firma de Sup. Electricista ..

H. OBSERVACIONES ADICIONALESSE VERIFICARON TODAS LAS CONDICIONES PARA HACER EL TRABAJO SEGURORevisado porNombreFirmaFechaOperadorRiggerCapataz o ResponsableSupervisor SSTMASupervisor Electricidad(Si existen lneas elctricas)

NOTA: ESTE FORMATO DEBE ESTAR DISPONIBLE EN LA GRUA DURANTE LA OPERACIN DE IZAJE.