PULMONER HİPERTANSİYON
Prof.Dr.Benan Müsellimİ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD
1902. Abel Ayerza, Buenos Aires ÜniversitesiSifiliz sonucu olduğunu düşündüğü, kronik siyanoz, dispne ve polisitemi yapan, pulmoner arteriyel sklerozuna neden olan, bir sendrom tanımladı.
Arriliga, Bull Mem Soc Med Hop Paris 1924; 48: 292-303
PAH - Tarihçe
1924 Pulmoner vasküler skleroz
Pulmoner Hipertansiyon: Önemli Dönüm Noktaları
1951- 55 Primer pulmoner hipertansiyon
1970 Orta Avrupa Aminorex epidemisi1973 1.WHO-Cenevre Açıklanamayan pulmoner hipertansiyon
1998-2.Dünya Semp. Evian Pulmoner Arteryel Hipertansiyon
2003-3. Dünya Sempozyumu-Venedik
2008- 4. Dünya Sempozyumu- Dana Point
Pulmoner hipertansiyon - Tanım
• Kateterle ölçülen PAP ort > 25 mmHg
Klinik bulgular
•Dispne % 94•Senkop % 61•Göğüs ağrısı % 55•Siyanoz % 33 •Palpitasyon % 50•Bacaklarda ödem % 11•Yaygın kasılmalar % 11
Sandoval J, et al. J Am Coll Cardiol 1995; 25:466-74.
Tanı zamanı 26 27 aydır
Fizik muayene bulguları
• 2.kalp sesinde sertleşme• S4 varlığı• İkinci kalp sesinde çiftleşme• Sol parasternal lift• Pulmoner odakta sistolik ejeksiyon üfürümü• Pulmoner odakta diastolik (Graham Steel) üfürüm• Siyanoz• Sağ yetmezlik bulguları
Direkt grafi bulguları• Pulmoner arter inen dalının
genişlemesi• Sağ ventrikül büyümesi• Pulmoner konusun genişlemesi• Pulmoner arter periferik dallarının
çapında hızlı ve keskin incelme (vasküler uyumsuzluk)
• Trans-hiler mesafede genişleme (>%44)
PA grafide %90 bulgu saptanır
Lateral grafi
Bilgisayarlı tomografi
• PA çapı >29 mm• PA çapı/asendan aorta çapı >1
EKOKARDİYOGRAFİ• Triküspit yetersizliği akımından sistolik pulmoner arter basıncı hesaplanır• Sağ atrium ve sağ ventrikül genişlemesi• Sistol ve diastolde ventriküler septumun sola deviasyonu
%90 duyarlılık, %75 spesifisite
Sağ kalp kateterizasyonu ile %97 ile korelasyon gösterir. PAP>36 iken duyarlılık %80 iken PAB>50 mmHg olduğunda duyarlılık %95 e çıkar.
Sağ kalp kateterizasyonu
• Kateterle ölçülen PAP ort > 25 mmHg• Pulmoner kapiller wedge basıncı 15 mmHg• Pulmoner vasküler direnç > 3 Wood ünite
Ciddi komplikasyon olasılığı %1,1
• EKOKARDİYOGRAFİ’de sistolik basıncın 35-50 arasında olduğu hastalar tanı için kateterizasyona gönderildiklerinde %50 sinde ancak PHT saptanır.
PH var mı? Zirve TRV (m/s)
PAsB (mmHg)
PH’ın ek Echo bulguları
Olası değil 2.8 35 yok
Olası 2.8 35 var
2.9 – 3.4 36 – 50 yok/var
Olabilir >3.4 >50 yok/var
PH tahmininde Ekokardiyografi kriterleri (TRV ve RAB 5 mm Hg kabul edilerek)
Galiè N et al. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537
TRV: Triküspit regürjitasyon velositesi
Echo ile PH
Semptom Risk Faktörleri
PAH olasılığı Ne yapılmalı
Olası değil
Yok Var /yok
Düşük
Yok
Var Var EKO takip
Var Yok Diğer nedenler
Olası
Yok Yok
Orta
EKO takip
Var Var SK katet
Var Yok EKO takip *
Olabilir Var /yok Var /yok Yüksek SK Katet
PAH tanısında olasılıklar
* Diğer olasılıkları düşün ve eğer semptomlar orta şiddette ise SK kateterizasyonunu yap
Vazoreaktivite testi
– NO (inhalasyon)– İloprost (IV)– Adenozin (IV)
• Kardiyak out-put değişmeden, PAP en az 10 mmHg düşme ile birlikte 40mmHg’nın altına inmelidir
1. Pulmoner arteryel hipertansiyon IdiopatikIdiopatikPAHPAH KalıtsalKalıtsal PAH PAH İlaç kullanımına bağlıİlaç kullanımına bağlı KollajenozKollajenoz HIVHIV Portal hipertansiyonPortal hipertansiyon Konjenital kalp hastalığıKonjenital kalp hastalığı ŞistozomiazisŞistozomiazis KKrronik hemolitik anemionik hemolitik anemi Yenidoğanın persistan PHYenidoğanın persistan PH Pulmoner venooklüziv hast ve Pulmoner venooklüziv hast ve pulmoner kapiller hemanjiomatozispulmoner kapiller hemanjiomatozis 5. 5. DiğerleriDiğerleri
Histiositozis XHistiositozis X , , sarkoidozsarkoidoz , , Fibrozlu mediastinit,tümör,adenopati, vsFibrozlu mediastinit,tümör,adenopati, vs
PULMONER HİPERTANSİYON SINIFLAMASI(Dana Point 2008)
3. 3. Akciğer hast./hipoksemi ile PHAkciğer hast./hipoksemi ile PH KOAHKOAH İnterstisyel akciğer hastalıklarıİnterstisyel akciğer hastalıkları Obstrüksiyon ve restriksiyon beraber Obstrüksiyon ve restriksiyon beraber
akciğer hastalıklarıakciğer hastalıkları Uykuda solunum bozukluklarıUykuda solunum bozuklukları Yüksekte yaşama Yüksekte yaşama Gelişimsel anormalliklerGelişimsel anormallikler
2. Sol kalp hastalıkları ile PHSol kalp hastalıkları ile PH
4. 4. Kronik trombotik/ embolikKronik trombotik/ embolik PHPH
Galiè N et al. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537
Galiè N et al. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537
Fonksiyonel evreleme(NYHA / WHO)
• EVRE 1: Olağan fizik aktivite ile semptom -• EVRE 2: Olağan fizik aktivite ile semptom +• EVRE 3: Olağandan daha az aktivite ile semptom +• EVRE 4: Aktivite olmadan semptom +
6 dakika yürüme testi
• Hastalığın şiddetini değerlendirmek
• Prognozu tayin etmek
• Tedaviye yanıtı değerlendirmek
TEDAVİ1. Pulmoner arteryel hipertansiyon IdiopatikIdiopatikPAHPAH KalıtsalKalıtsal PAH PAH İlaç kullanımına bağlıİlaç kullanımına bağlı KollajenozKollajenoz HIVHIV Portal hipertansiyonPortal hipertansiyon Konjenital kalp hastalığıKonjenital kalp hastalığı ŞistozomiazisŞistozomiazis KKrronik hemolitik anemionik hemolitik anemi Yenidoğanın persistan PHYenidoğanın persistan PH Pulmoner venooklüziv hast ve Pulmoner venooklüziv hast ve pulmoner kapiller hemanjiomatozispulmoner kapiller hemanjiomatozis 5. 5. DiğerleriDiğerleri
Histiositozis XHistiositozis X , , sarkoidozsarkoidoz , , Fibrozlu mediastinit,tümör,adenopati, vsFibrozlu mediastinit,tümör,adenopati, vs
3. 3. Akciğer hast./hipoksemi ile PHAkciğer hast./hipoksemi ile PH KOAHKOAH İnterstisyel akciğer hastalıklarıİnterstisyel akciğer hastalıkları Obstrüksiyon ve restriksiyon beraber Obstrüksiyon ve restriksiyon beraber
akciğer hastalıklarıakciğer hastalıkları Uykuda solunum bozukluklarıUykuda solunum bozuklukları Yüksekte yaşama Yüksekte yaşama Gelişimsel anormalliklerGelişimsel anormallikler
2. Sol kalp hastalıkları ile PHSol kalp hastalıkları ile PH
4. 4. Kronik trombotik/ embolikKronik trombotik/ embolik PHPH
Genel önlemler
• Fiziksel aktivite ve rehabilitasyon desteklenmeli• Hamilelikten kaçınılmalı (%35-50 mortalite)• Psiko-sosyal destek• İnfluenza ve pnömokok aşıları yapılmalı
Konvansiyonel tedavi ajanları
• Diüretik• Oksijen• Kalsiyum kanal blokerleri• Antikoagülan
Kalsiyum kanal blokerleri
• Vazoreaktivite testi pozitif olanlara kullanılmalıdır (%10-15)
• Nifedipin, diltiazem ve amlodipin – Relatif bradikardide:Nifedipin (90-120 mg), Amlodipin (10-20 mg)– Taşikardisi olanlarda:Diltiazem (360-480 mg)
• Verapamil kontrendike
• Vazoreaktivite + olanların %50 sinde yanıt alınır
Antiokagülan
intimaproliferasyonu
adventisyaproliferationu
mediahipertrofisi
Normal Pulmoner Arter PAH’da pulmoner Arter
Pulmoner hipertansiyon patolojisi
Gaine S and Rubin L : Lancet 1998; 352: 719-725
PAH fizyopatolojisinde önemli rolleri olan nörohümoral etkenler
Damarda konstriksiyon
Damarda proliferasyon
Trombosit kümeleşmesi
Serotonin Tromboksan Endotelin
PAH Fizyopatolojisi
PAH fizyopatolojisinde önemli rolleri olan nörohümoral etkenler
Damarda konstriksiyon
Damarda proliferasyon
Trombosit kümeleşmesi
Serotonin Tromboksan Endotelin
Prostasiklin Nitrik oksid
PAH Fizyopatolojisi
TEDAVİ
Pre-pro-ET pro-ET
Endothelin-1
vazokonstriksiyonproliferasyon
ETA ETB-
Endotelin reseptör
antagonistleri
L-arginine L-citrulline
vazodilatasyonanti-proliferasyon
cGMP
PDE5
PDE5 inhibitörleri-
-AMPc
Prostacyclin (PgI2 )
Arachidonic acid PgI2
Prostasikllinderiveleri+
Nitrik oksit
Endotelin yolağı Prostasiklin yolağıNO yolağı
vazodilatasyonanti-proliferasyon
ENDOTELİN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ
• Dual endotelin reseptör antagonisti:− Bosentan
• Selektif endotelin reseptör antagonistleri:− Sitaxentan− Ambrisentan
BosentanBosentan
SitaxsentanSitaxsentanAmbrisentanAmbrisentan
FOSFODİESTERAZ İNHİBİTÖRLERİ
• Sildenafil
NO YoluNO Yolu
SildenafilSildenafil
PROSTASİKLİN ANALOGLARI
• Epoprosterenol (IV)• İloprost (inhalasyon)• Treprostinil (SC)• Beraprost (oral)
EpoprostenolEpoprostenolİlioprostİlioprost
TreprostinilTreprostinilBeraprostBeraprost
Kanıt düzeyi
WHO Sınıf II
WHO Sınıf III WHO Sınıf IV
I-A Ambrisentan,Bosentan,Sildenafil
Ambrisentan,Bosentan,Sitaxsentan,Epoprostenol i.v,İlioprost inh.,Sildenafil
Epoprostenol i.v.
I-B Tadalafil Tadalafil,Treprostinil s.c,inh.
IIa-C Sitaxsentan Ilioprost i.v,Treprostinil i.v
Ambrisentan,Bosentan,Sitaxentan,Sildenafil,Tadalafil,Ilioprost inh,i.vTreprostinil sc,i.v,inh
IIb-B Beraprost
AkutAkut yanıtyanıt
KANITA DAYALI PAH TEDAVİ ALGORİTMASI ( ESC 2009 PAH TEDAVİ KLAVUZU )KANITA DAYALI PAH TEDAVİ ALGORİTMASI ( ESC 2009 PAH TEDAVİ KLAVUZU )Destek tedavi ve genel önlemler
Uzmana sevk et(I-C)
Akut vazoreaktivite testi IPAH( I-C)APAH(IIb-C)
Oral antikoagülanlar/IPAH/HPAH Diüretikler
OksijenDigoksin
Aşırı fiziksel aktivitedenkaçınmak
Doğum kontrolüPsikolojik ve sosyal destek
İnfeksiyondan korumak
YanıtsızYanıtsızWHO Class I-III:
AmlodipinNifedipinDiltiazem
( I-C )
Beklenen yanıtBeklenen yanıt( WHO ( WHO IIII – I – IVV ) )
KKB’lerine devamKKB’lerine devam
EvetEvet HayırHayır
Klinik yanıt yokKlinik yanıt yok
Ardışık kombine tdv(IIa-B)Ardışık kombine tdv(IIa-B)ProstanoidProstanoid
PPDE-5 inh.DE-5 inh. ERA ERA
( + )( + ) ( + )( + )( + )( + )
Yetersiz klinik yanıt
BAS (I-C) ve/veyaAkciğer nakli (I-C)
Mortalitede %43 azalma
• Evre I veya II olan hastaların ortalama sürvisi 6 yıl
• Evre III ün 2,5 yıl
• Evre IV ün 6 aydır.
• Tedavinin 3. ayında halen 3 veya 4. evrede kalan hastalarda da prognoz kötüdür.
PROGNOZ
• 46 yaşında• Erkek• Boyacı• Kayseri doğumlu• İstanbul’da yaşıyor
Efor dispnesi
2 kez koroner
anjio
Burun operasyonu
4 yıl önce
1 yıl 1 yıl
Siyanoz
• 40 paket-yıl sigara
FİZİK MUAYENE
• İkinci kalp sesinin pulmoner komponenti belirgin
% Pred
FVC 6240 ml 143
FEV1 4660 ml 130
FEV1/FVC % 75
DLCO 18,38 mL/mmHg/dak 62
PaO2 62 mmHg
PaCO2 31 mmHg
pH 7.43SaO2 % 92
• Pulmoner arter sistolik basıncı 70 mmHg
EKOKARDİYOGRAFİ SONUCUSağ ventrikül geniş, diğer kalp boşlukları normal, EF: 0,60.
Hafif-orta triküspit yetersizliği mevcut. Ana pulmoner arter geniş
Ventilasyon/Perfüzyon sintigrafisi
Defekt saptanmadı
Sağ kalp kateterizasyonu sonucu
• Pulmoner arter ortalama basıncı = 48 mmHg
• Adenozin sonrası 38 mmHg
Vazoreaktivitite testi pozitif
• Anti HIV: Negatif
Kollajenoz araştırması
• Anti-dsDNA : (-)• Anti jo1 : (-)• RF : (-)• Anti Ro : (-)• Anti La : (-)
TANI
• İdiopatik Pulmoner Arteryel Hipertansiyon
6 dakika yürüme testi
• Yürüme mesafesi 450 metre
Fonksiyonel evreleme(NYHA / WHO)
• EVRE 1: Olağan fizik aktivite ile semptom -• EVRE 2: Olağan fizik aktivite ile semptom +• EVRE 3: Olağandan daha az aktivite ile semptom +• EVRE 4: Aktivite olmadan semptom +
TEDAVİ
• Amlodipin 5 mg 2x1
• Warfarin 7.5 mg/gün
Ca kanal blokeri
Dispnede artış
2 ay
• Amlodipin sonrası 80 mmHg
Tedavi öncesi 70 mmHg
EKOKARDİYOGRAFİ
• Amlodipin sonrası 380 metre
Tedavi öncesi 450 metre
6 dakika yürüme testi
TEDAVİ-2
• Bosentan 62,5 mg 2x1 (1 ay)• Bosentan 125 mg 2x1
• Warfarin 7.5 mg/gün
Ca kanal blokeri
Dispnede artış
2 ay
Bosentan
3 ay
Dispnede azalma
80 mmHg
70 mmHg
EKOKARDİYOGRAFİ
70 mmHg
Amlodipin
Bosentan
380 metre
450 metre
6 dakika yürüme testi
570 metre
Amlodipin
Bosentan
Bosentan
3 ay
Dispnede azalma
Dispnede artış
9 ay
70 mmHg
80 mmHg
EKOKARDİYOGRAFİ
85 mmHg
Bosentan
Bosentan
3 ay
9 ay
570 metre
380 metre
6 dakika yürüme testi
352 metre
Bosentan
Bosentan
3 ay
9 ay
Tedavi sonrası 55 mmHg
Tedavi öncesi 48 mmHg
Sağ kalp kateterizasyonu
14 ay
TEDAVİ-3
• Bosentan 125 mg 2x1• İnhale iloprost 9x1
• Warfarin 7.5 mg/gün
70 mmHg
85 mmHg
EKOKARDİYOGRAFİ
90 mmHg
Bosentan+İloprost
Bosentan+İloprost
3 ay
6 ay
450 metre
352 metre
6 dakika yürüme testi
240 metre
Bosentan+İloprost
Bosentan+İloprost
3 ay
6 ay
?
PULMONER VASKÜLİTLER-1
• Vaskülit, damarların inflamatuar destrüktif hastalıklarıdır.
• Pulmoner vaskülitler ya primerdir ya da diğer durumlara (infeksiyonlar, kollajenozlar, maligniteler, hipersensitivite pnömonisi) sekonderdir
• Vaskülitler genellikle küçük, orta boy ve büyük damar vasküliti olarak sınıflandırılır
PULMONER VASKÜLİTLER-1
• Vaskülit, damarların inflamatuar destrüktif hastalıklarıdır.
• Pulmoner vaskülitler ya primerdir ya da diğer durumlara (infeksiyonlar, kollajenozlar, maligniteler, hipersensitivite pnömonisi) sekonderdir
• Vaskülitler genellikle küçük, orta boy ve büyük damar vasküliti olarak sınıflandırılır
• Akciğerleri etkileyenleri genellikle ya büyük damar vaskülitleridir (Behçet, Takayasu, Giant cell arteriti-temporal arterit) veya anti nötrofil sitoplazmik antikorla (ANCA) ilişkili küçük damar vakülitleridir (Wegener, Mikroskopik polianjiit ve Churge Strauss)
PULMONER VASKÜLİTLER-2
• Primer vaskülitler nadir görülür. İnsidens 100 binde 2-10
• Semptomlar çoğunlukla nonspesifiktir
• Vaskülitlerin radyolojik bulguları damar duvarı kalınlaşması, nodül, kavite, buzlu cam görünümü, konsolidasyona kadar değişir.
• Alveoler hemoraji sendromu genellikle küçük damar vaskülitlerinde görülür. (olguların %41 i wegener veya mikroskopik polianjiittir)
• Tanıya klinik, radyolojik, serolojik ve patolojik bulguların kombinasyonu ile gidilir.
TAKAYASU ARTERİTİ
40 yaşın altındaki kadınları etkiler. İntimada granülomatöz iltihap, media ve adventisyada fibrozise yol açar
Pulmoner arterler hastaların %50-80 inde etkilenir ve genellikle geç bulgudur
FDG-18 damarlardaki inflamasyonu gösterir ve tedaviyi yanıtı değerlendirmekte kullanılır
GIANT CELL ARTERİT – TEMPORAL ARTERİT
50 yaşın üzerinde görülür
Ekstrakranial karotis dallarını ve aortu etkiler, pulmoner arterler çok nadiren etkilenir
Temporal arter ve dalları etkilendiğinden klasik semptomlara yol açar; temporal arterde hassasiyet, temporal baş ağrısı, çenede ağrı, görme kaybı
Bunlara çoğunlukla ateş, halsizlik, kilo kaybı, eklem ağrıları, polimyalgia rhemautica, tenosinovit hastaların yarısında eşlik eder
Histolojik bulgular Takayasu’ ya benzer
BEHÇET HASTALIĞI
Multisistemik bir vaskülittir
Erkek ve kadında eşit sıklıkta gözükür
Genellikle 3. dekadda başlar
HLA B51
Oral aftlar %97-99 görülür
Genital ülserler %85
Göz tutulumu %50
Vasküler tutulum 1/3
Nörolojik tutulum %5
Olguların %1-2 sinde pulmoner arter anevrizması gelişir
İnfaktüse ve kanamaya bağlı konsolidasyonlar
Küçük damarlardaki anevrizmalara bağlı nodüler lezyonlar
Trombozlara bağlı oligemik alanlar ve atelektaziler
Küçük damar vaskülitleri
• Her yaş grubunu etkilemekle birlikte genellikle 50-70 yaşında ortaya çıkar
• Erkeklerde biraz daha fazla görülür
• Wegener ve Churge-Strauss sendromunda nekrozlaşan granülomatöz iltihap varken mikroskopik polianjiitte nekrozlaşan inflamasyon vardır ancak granülom yoktur
WEGENER GRANÜLOMATOZU
• ANCA ilişkili vaskülitlerin en sık görülenidir
• 30-50 yaşları arasında daha sıktır
• Her iki cins de eşit etkilenir
• İnsidens, milyonda 6-12
• Tipik klinik triadı; üst solunum yolu tutulumu (%100), alt solunum yolu tutulumu (%90) ve glomerulonefrittir (%80).
ÜSY semptomları; rinore, epistaksis, sinüzit, otit ve bazen destrüktif kemik lezyonlarıdır
Hemoptizi, göğüs ağrısı, öksürük, dispne
Stridor, dispne ve postobstrüktif pnömoniye yol açan trakeobronşial tutulum %10-55 görülür
Çoğunlukla birkaç genel semptomla birlikte nonspesifik inflamasyon belirteçlerinde hafif bir yükseklik (ESR, CRP) mevcuttur. Bu dönem sınırlı faz olarak adlandırılabilir.
Bundan sonra generalize vaskülitik faz gelir. Genellikle halsizlik, ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı gibi genel semptomlar barizdir. Yer değiştiren büyük eklemleri etkileyen artralji jeneralize fazın başlangıcının işaretidir. ESR ve CRP belirgin şekilde yükselir.
Her hastada sınırlı faz jeneralize faza ilerlemez.
Tutulum %Üst solunum yolu 75-93
Akciğer 60-85
Böbrek 38-70
Göz 52-61
Periferik sinir 15-40
SSS 7-11
Deri 30-46
Kalp 6-20
GİS 2-5
Nekrotizan granülomatöz lezyonlar pulmoner nodül veya kitleye yol açar.
Sıklıkla bu lezyonlar multipldir ve kaviteleşir. Çoğunlukla perifeiktir. Üst veya alt lob seçmez. Kaviteler genellikle kalın duvarlı ve iç yüzleri düzensizdir. Bazen ince cidarlı ve hava-sıvı seviyeli kaviteler de olabilir. %15 halo sign görülür
Yamalı veya yaygın buzlu cam görünümü ile konsolidasyon en sık ikinci radyolojik görünümdür (%20-50). Nodüllerie beraber veya tek başına olabilir
Alveoler hemoraji daha az sıklıkta görülen pulmoner bulgudur. (%10) Generalize vaskülitik fazın bir göstergesidir ve hızla solunum yetersizliğine yol açar. Mortalite %50’dir.
CHURGE-STRAUSS sendromu• Astım, hipereozinofili ve nekrotizan vaskülit triadıyla
karakterizedir
• 6 kriterden 4 ünün olması ile tanıya gidilir; Astım, %10 un üzerinde eozinofili, sistemik vaskülite ait olabilecek mono veya polinöropati, gezici veya geçici pulmoner opasiteler, paranazal sinüz anormallikleri ve biyopside ekstravasküler eozinofiller
• Pulmoner hemoraji ve glomerulonefrit diğer vaskülitlerden daha seyrek görülür
• Kalp tutulumu mortalitenin başlıca sebebidir
• Hastalık 3 fazda ilerler: Prodromal devrede yıllarca astım ve allerjik rinit olur. İkinci faz eozinofili ve dokuda eozinofilik infitratlar oluşur. Üçüncü faz vaskülitik fazdır
MİKROSKOPİK POLİANJİİT
• Pulmoner renal sendromun en sık sebebidir (alveoler hemoraji ve glomerulonefrit)
• Klinik bulgular çoğunlukla rapidly progressive glomerulonefrite bağlıdır. Alveoler hemoraji %10-30 görülür
Wegener Churge-Strauss MPA
Pulmoner bulgular
Nodül, kavite, infiltrat
Astım, infiltrat DAH, fibrozis
ÜSY % 75-90 %45-85 %20-30
Renal %80-90 %15-50 %80-100
GİS Nadir %50 %50
Kardiyak Nadir %50 Nadir
Göz %25-55 Nadir %30
ANCA cANCA %90 pANCA %40 pANCA %45-80