Qualitätssicherung der Kodierung von Diagnosen und Prozeduren
Dr. M. KünnekeLeiter Medizin- Controlling
Klinikum Kassel GmbH
DRG- Einführung aus Sicht der Erlössicherung
Wissenstand PhaseDRG- System in Umrissen vereinbart
Quantitatives Kodieren
Kodierrichtlinien veröffentlicht Umsetzung Kodierrichtlinien
Auslegung der Kodierichtlinien, DRG- System eingeführt, Abrechnungsregeln vereinbart
Abrechnungsorientierte Behandlung und Verschlüsselung
Beispiel einer Phase I Kodierung
Beispiel LabormedizinAuswertung Labordaten 2001:Mindestens zwei Kaliummesswerte innerhalb 24 h, keine Abnahmefehler, nur Abweichungen in einer Richtung.
QS Kodierung
Ziele:Die Herausgabe von fallbezogenen, kodierten
Diagnosen, Prozeduren und Operationen an Kostenträger und andere Institutionen soll
• zeitgerecht erfolgen
• richtige Diagnose/ OP- Schlüssel im Sinne der Kodierrichtlinien enthalten
• anhand der Behandlungsunterlagen überprüfbar sei.
Objekte der QS
Behandlungs- unterlagen
Daten-sätze nach§301
Krankenhaus-Informations-system
?Was?Woran?Wer?Womit?Wann?Wo?
Was ist zu tun?• DKR D001a Abgleich Befunddokumentation und Daten
nach §301 SGB V.• Ärztin/Arzt entscheidet über die Wertigkeit der Befunde in
der Krankenakte.• Ärztin/Arzt ist verantwortlich für
• Hautdiagnose (DKR D002a)• Nebendiagnosen (DKR D003a)• Anwendung aller Kodierregeln• Überprüfung der Behandlungsunterlagen• Vollständige und richtige Führung der Krankenakte
In der Praxis muss geprüft werden, ob Teilaufgaben delegiert werden können!
Woran ist etwas zu tun?Behandlungsunterlagen:
• Arztbrief• OP-/ bzw. Untersuchungsbericht• Pflegedokumentation• Krankenblätter
Datensätze nach §301:• Pro Krankenhausfall und Teilaufenthalt in einer Fachabteilung:
• Einweisungsdiagnose und Aufnahmediagnosen („Kann“)• Entlassungsdiagnosen
• Hauptdiagnose („Muß“)• Nebendiagnosen („Kann“)
• Primär-/ Sekundärdiagnose
Definitionsbedarf
Zahlreiche verschiedene Diagnosearten in den verschiedenen KIS- Systemen!
Keine verbindliche Regelung bisher, welche Diagnosen als Nebendiagnosen übermittelt werden (§301 Datensatz -> DRG- Datensatz)
Festlegung der Haupt- und Nebendiagnosen im System und Überprüfung des ordnungsgemäßen Exports in der DV!
Standardisierung der Behandlungsunterlagen
Zahlreiche Vorarbeiten, erhebliche Widerstände!
1. Arztbriefe werden schon jetzt auf ihren Inhalt überprüft.
2. Arztbriefe sollten alle wesentlichen Aussagen zur Behandlung (und Kodierung) enthalten!
3. Arztbriefe sollten über DV fallbezogen abrufbar sein.
Wer soll die Kodierung übernehmen?Ärztlicher Bereich
• Stationsärzte• Oberärzte (DRG- Beauftragte)• Chefärzte• Neue Stabsstellen
Pflege• Pflegekräfte der Station• Bereichspflegekräfte• Pflegedirektion• Neue Stabsstellen
Verwaltung• Patientenabrechnung• Controlling• DV• Neue Stabsstellen
Externe Dienstleister
Konzepte der Überprüfung 1. Ganzheitlicher Ansatz
2. Selektionsmethodea) Alle Fälle mit DRG- Fehlergruppenb) Alle nach der ICD „Falsch“ kodiertenc) Alle nach den Kodierrichtlinien „Falsch“ kodiertend) Wie a) und b), auf Fälle mit Entgeltauswirkung
beschränkte) Alle Verlegungenf) Alle Fälle mit hohem Ressourcenverbrauchg) Alle Fälle, bei denen eine Änderung der Kodierung
einen Wechsel der Schweregradgruppe bewirkt.h) Sonstige
Eigenschaften von Selektionen
•Ein Selektion wird durch ein Selektionskriterium definiert.•Goldstandard ist die Krankenakte, bzw. der Arztbrief.•Prüfregel sind die Kodierrichtlinien.Beispiel:
SummeKodierung lt. Arztbrief RICHTIG FALSCH
RICHTIG 30 20 50FALSCH 25 25 50Summe 55 45 100
Ergebnis der Selektion, Kodierung
Sensitivität= 25/50= 50% Wahrscheinlichkeit, „Falsch“ zu erkennen.Spezifität = 30/50= 60% Wahrscheinlichkeit, „Richtig“ zu erkennen.
Unterscheidung der Selektionsabfragen
Spezifität 100%: • Keine Nacharbeit erforderlich, kann automatisch an
Verwaltung/ Arzt geleitet werden.• Könnte in eine Software integriert werden• Mögliche Kennzahl für eine „Kodierqualität“
Spezifität < 100%• Kein Automatismus möglich • Einzelkontrolle notwendig:
• Bisher nicht erfasste Unregelmäßigkeiten (Fachwissen!)
• Hinzuziehung von Behandlungsunterlagen• Rückfrage an Ärztin/ Arzt
Umsetzung
• Softwarelösungen (noch) nicht am Markt• Flexibilität ausreichend?• Testcharakter der Selektionen berücksichtigt?
• Analyse mit Standard- Software möglich, da• Relationale Datenbanken Standard: Datenabfragen
möglich.• Berechnung der DRGs im KIS bereits vielerorts realisiert,
ansonsten Produkte mit OLE Schnittstelle verfügbar.• Nur geringe Programmierkenntnisse notwendig.
Notwendige Daten
Alle fallbezogenen Daten: • Fallnummer, Geburtsdatum, etc.• Diagnosen und Prozeduren, als DRG- Diagnosen
klassifiziert (siehe oben)Berechnete Felder:
• Alter, Verweildauer, Verweildauer Intensiv, Anzahl Diagnosen, Anzahl OPS, Anzahl Verlegungen
• DRG, PCCL, Kostengewicht, Flags der Diagnosen und Prozeduren, DRG- Hauptprozedur
Aufspüren von Dubletten
Nebendiagnosen mehrerer Fachabteilungsaufenthalte werden als Nebendiagnosen zusammengeführt . Folgende Situation ist typisch:
I50.0 Kongestive Herzinsuffizienz I50.1 Linksherzinsuffizienz I50.9 Herzinsuffizienz, nicht näher bezeichnet
„Harte“ Selektionsabfragen Allgemeine Problemfälle
Beschreibung SQL- "Where" - Klausel
Ungruppierbare Fälle, keine Säuglinge, mehr als 14 Tage entlassen
[DRG] like "960*" and [delta_tage]>14 and [Alter in Tagen]>0
Diagnosen eingetragen, aber keine Hauptdiagnose festgelegt.
isnull([Hauptdiagnose]) and not(isnull( [DX Kette])) and [delta_tage]>14
Je nach KIS erweiterbar um Abfragen zu unzulässigen Kodierungen, z.B. Verwendung von nicht terminalen Schlüsseln oder Stern- Schlüssel als Hauptdiagnose.
„Harte“ Selektionsabfragen Kodierfehler
Beschreibung SQL- "Where" - KlauselFalsche Verschlüsselung von Beobachtungsfällen
[Hauptdiagnose] like "Z03*"
Redundanz bei der Diabetes-Verschlüsselung mit Entgeltkonsequenz
[Redundanz] like "*e1*"
Redundanz bei der Epilepsieverschlüsselung
[Redundanz] like "*g40*"
Redundante Verschlüsselung der Herzinsuffizienz I50
[Redundanz] like "*i50*" and not( [DRG] like "A*")
Redundanz bei der Niereninsuffizienz [Redundanz] like "*n18*" and not( [DRG] like "A*")Nicht gruppierbare Fälle, Spinalstenose [DRG] like "9*" and [Hauptdiagnose] like "M99*"Nicht gruppierbare Fälle, Folgen einer Verletzung
[DRG] like "961*" and [Hauptdiagnose] like "T9*"
Alle anderen nicht gruppierbaren Fälle [DRG] like "961*" and not( [Hauptdiagnose] like "T9*") and not([Hauptdiagnose] like "M99*")
DKR 0402a Hperglykämie (([DX Kette] like "*R73.[09]*") or ([DX Kette] like "*E89.1]*")) and ([DX Kette] like "*E1[01234]*")
DKR 1002a Asthma bronchiale ( [DX Kette] like "*J44*" and [DX Kette] like "*J45*") or ( [Hauptdiagnose] like "*J44*" and [DX Kette] like "*J45*") or ( [DX Kette] like "*J44*" and [Hauptdiagnose] like "*J45*")
DKR 1201a Phlegmone [Hauptdiagnose] like "L03*" and [DX Kette] like "*S*"DKR 1913a Fehlerhafte Verschlüsselung der Metallentfernung
( ([Hauptdiagnose] like "Z47*") or ( [Hauptdiagnose] like "Z48*"))
„Harte“ Selektionsabfragen Kodierungswidersprüche & hoher Aufwand
Beschreibung SQL- "Where" - KlauselSymptom als Hauptdiagnose, ungünstige Gruppierung ([Hauptdiagnose] like "R*") and [DRG] like "[9Z]*"Patienten mit Intensivbehandlung, aber ohne Nebendiagnosen
[Intensivtage]>2 and not( [DRG] like "*[A9][0123456789]*") and [Anzahl Dx]=0
DKR 1001a Beatmung Intensivpatienten mit einer kodierten Abhängigkeit vom Respirator
[Intensivtage]>0 and ( ([DX Kette] like "*Z99.1*") ) and not([DRG] like "A06*")
DKR 1001 Patienten ohne Beatmungs-DRG aber mit Lavage
[TX Kette] like "*1-62*" and not( [DRG] like "A*") and [Intensivtage]>4 and not ([TX Kette] like "*8-7[01]*")
Strahlentherapie als OPS verschlüsselt, aber nicht als Nebendiagnose
([TX Kette] like "*8-52*") and (not ([DX Kette] like "*Z51.[01]*")) and ([DRG] like "???[BCD]") and (not([Hauptdiagnose] like "*Z51.[01]*"))
DKR 1001a Patienten, bei denen die Beatmungsdauer nicht verschlüsselt wurde (Intubation ja)
[Intensivtage]>3 and [DRG] <> "A06Z" and not( [TX Kette] like "*8-718*") and ( [TX Kette] like "*8-70*")
„Weiche“ SelektionsabfragenHoher Aufwand
Beschreibung SQL- "Where" - KlauselAlte Patienten ohne Nebendiagnosen älter als 74 mit VD>10 Tage und entgeltrelevanz
[Alter in Jahren]>74 and not([DRG] like "*[a,z]") and not([DRG] like "a*") and [Anzahl Dx] =0 and [Verweildauer]>10
Langlieger (>28d) ohne Nebendiagnosen, keine Psych, keine Intensiv- DRG, keine Intensivbehandlung
[Verweildauer] >28 and [PCCL]=0 and not([FA Kette] like "*PSY*") and not( [FA Kette] like "*KJP*") and not([DRG] like "A*") and [Intensivtage]=0
Verlegungen mit potientiell besseren Verschlüsselungen
(([DRGCW] +1)< [Alternativ CW]) and ( [Anzahl Fa]>1) and [MDC]<> [Alternativ MDC] and [FA Kette] like "*ACH*"
DKR 0201a Metastase als Hauptdiagnose, kein Primärtumor als Nebendiagnose benannt.
([Hauptdiagnose] like "C7[789]*") and not ( [DX Kette] like "*C*")
DKR 0206a Ungenau bezeichnete Lokalisation
([Hauptdiagnose] like "C76*") or ( [DX Kette] like "*C76*")
DKR 0207a Bösartige Neubildungen an mehreren Lokalisationen (Als Nebendiagnosen)
(( [DX Kette] like "*C[123456]*C[123456]*") or ([DX Kette] like "*C7[12345]*C[123456]*") or ([DX Kette] like "*C[123456]*C7[12345]*") or ([DX Kette] like "*C7[12345]*C7[12345]*"))
DKR 1001aPatienten, bei denen die Beatmungsdauer möglicherweise nicht verschlüsselt wurde
[Intensivtage]>3 and [DRG] <> "A06Z" and not( [TX Kette] like "*8-718*") and not( [FA Kette] like "*HCH*") and not( [FA Kette] like "*NEU*" )
„Weiche“ SelektionsabfragenMögliche Fehler
Beschreibung SQL- "Where" - KlauselRedundante Eingaben Stoffwechselstörungen
[Redundanz] like "*d*"
Redundanz bei HNO / Augenverschlüsselungen
[Redundanz] like "*h*"
Redundanz bei Lungenerkrankungen [Redundanz] like "*j*"Redundanz bei Gastrointestinalen Erkrankungen
[Redundanz] like "*k*"
Redundanz bei T- Kodes [Redundanz] like "*t*"Minderwuchs in der Kinderklinik [DX Kette] like "*E34*" and [ABT]="PAE"Reanimationsprozedur ohne I46 not([DX Kette] like "*I46*") and [TX Kette] like "*8-771*" and [PCCL] <4DKR 1806a Schmerzdiagnose R52 [Hauptdiagnose] like "R52*"
Besondere Hinweise
• Auffällige Patientenfälle werden grundsätzlich an die entlassende Station versandt, Ausnahme: fehlende Beatmungsdauer.
• Es wurde ein „Verfallsdatum“ eingeführt.
• Telefonische „Hotline“ notwendig.
• Schulungskonzept muss angepasst werden
Organisatorische EbenenStationsärztin/ -arzt
KodierungDRG- beauftragte(r) Oberärztin/ -arzt
Prüfung & Beratung
Sachbearbeiter(in) mit Kodierungskenntnissen
Korrektur einfacher Fehler
KodierungsexpertenDurchführung von SelektionenBearbeitung von Problemfällen
Schulung
HilfskräfteSchreibarbeiten
InformationRückfragen
SchulungOrganisation(Berichtswesen,Leistungs-planung)
Neue Berufsgruppe oder neue Qualifikation?
Verschlüsselungsspezialist(in)
Ausreichende medizinische Kenntnisse
Beherrschung der Kodierung
Kenntnisse im Krankenhausrecht/ bzw. Abrechnung
„Soft skills“