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Quelles sont les questions à
se poser avant de
demander un examen
d’imagerie ?
Dr Sylvie HAULON
Chef De Service Gérontologie 4 Hôpital Emile ROUX Groupe Hospitalier Henri Mondor
Présidente de la collégiale de Gériatrie de APHP.
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Quasiment 2 examens d’imagerie pour les patients en gériatrie aigüe.
Une pratique très proche du GBU
Quels sont les éléments qui amènent à discuter les prescriptions d’imagerie ?
La problématique
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PLAN
LA FRAGILITÉ et LA DEPENDANCE
EVALUATION GERIATRIQUE
LA PRATIQUE DE NOTRE SITE
CONSÉQUENCES SUR LA PRESCRIPTION
COMMENT PRESCRIRE
CONCLUSION
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DEFINITIONS DE LA VIEILLESSE
OMS : 65 ans.
Social : âge de cessation d’activité professionnelle.
Taux d’équipements et services : 75 ans.
Age moyen dans les institutions gériatriques : 85
ans.
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Il existe plusieurs types de vieillissements :
le vieillissement sans incapacité
le vieillissement avec fragilité
le vieillissement pathologique
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ESPERANCE DE VIE à 65 ANS
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Consommation de soins
En 2001, les personnes âgées de plus de 65 ans représentaient
16% de la population française, et 39% de la consommation de
médicaments en ville.
En 1998 les plus de 65 ans consommaient 51% des journées
d’hospitalisations et en 2004 53,6%.
Pas de donnée sur les prescriptions d’imagerie.
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LA FRAGILITÉ
et
LA DÉPENDANCE
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FRAGILITELa fragilité est un syndrome clinique.
Il reflete une diminution des capacitésphysiologiques de réserve qui altere lesmécanismes d’adaptation au stress.Son expression clinique est moduléepar les comorbidités et des facteurspsychologiques, sociaux, économiqueset comportementaux.
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FRAGILITE
Le syndrome de fragilite est un marqueur derisque de mortalite et d’événementspéjoratifs, notamment d’incapacités, dechutes, d’hospitalisation et d’entrée eninstitution.
L’age est un déterminant majeur de fragilite mais n’explique pas a lui seul ce syndrome.
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Fragilité : quels risques ?
Mortalité a 5 ans X 3
Rockwood K. Lancet 1999 ; 353 : 305-6
Risque d’institutionalisation a 5 ans X 9
Rockwood K. Lancet 1999 ; 353 : 305-6
Durée Hospitalisation X 3
Winograd CH. J Am Geriatr Soc 1991 ; 39 :
778-84
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5 CRITERES CLASSANT EN 3 ETATS
(critères de fried 2001)
5 CRITERES :Perte de poids involontaire au cours de la dernière annéeVitesse de marche lenteFaible enduranceFaiblesse/fatigueActivités physiques réduites
3 ETATS FACILEMENT REPERABLESNon fragile (pas de critères)Pré-fragile ou intermédiaire (1 à 2 critères)Fragile (3 critères et plus)
Les critères de Fragilité
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CRITERES DE STRAWBRIDGE -2003
NEURO-MUSCULAIRE (mobilité, équilibre)
NUTRITIONNEL : perte de poids (dans l’année),
baisse de l’appétit
COGNITIF
SENSORIEL
Les critères de Fragilité
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Dépendance
La dépendance est l'impossibilité
partielle ou totale pour une personne
d'effectuer sans aide les activités de la
vie, qu'elles soient physiques,
psychiques ou sociales, et de s'adapter
a son environnement.
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EVALUATION GERIATRIQUE
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Est une évaluation, médicale psychologique et sociale
Examen clinique
Test de la marche
Recherche de dénutrition
Recherche facteur de fragilité
Y compris isolement social..
Avec de multiples échelles
EVALUATION GERIATRIQUE
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Les Echelles en Gériatrie Elles sont multiples : pour la douleur la dépendance la cognition la dépression …..
Les principales :
Le MMS
La GDS
TINETTI
GIR
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ELEMENTS MEDICAUX D’AIDE A LA DECISION, A DESTINATION DU MEDECIN DE
GARDE OU MEDECIN EXTERIEUR AU SERVICE
Fonctions cognitives
Autonomie
Pathologie incurable
Point de vue du patient
Point de vue de la famille ou de la personne de confiance
Projet de vie
FICHE D’INTERVENTION EMILE ROUX
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NIVEAU 1
Objectif : maintien de toute fonction par tout moyen possible
= soins curatifs
Investigations et traitements maximaux
Transfert y compris soins intensifs
NIVEAU 2
Objectif : intervention pour toute détérioration qui semble réversible pour rétablir l’état pré-morbide
Investigation + traitements limités à la situation réversible
Transfert à discuter si succès prévisible (ex : fracture de hanche, abdomen aigu, FOGD – drainage pleural...).
FICHE D’INTERVENTION EMILE ROUX
NIVEAU 3Objectif : démarche palliative interventionniste
= démarche palliative
Traitement indiqué uniquement pour maintenir ou augmenter
le confort du patient.
Prise de sang, radiographies, peuvent être indiquées
I.V et antibiotiques peuvent être appropriées
Transfert : contacter le référent médical ou différer autant que
possible le transfert du patient (ex : obstruction intestinale,
gangrène)
NIVEAU 4Objectif : fin de vie
Traitements licites : SCOPOLAMINE, MORPHINE et autres
antalgiques, HYPNOVEL. Soluté S.C possible.
Aucune autre intervention thérapeutique médicale ou curative
Aucun transfert
Aucune prise de sang, ni radiographie, ni examen
complémentaire
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CONSÉQUENCES
SUR LA PRESCRIPTION
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Pour des examens invasifs ou complexesLa difficulté est d’être dans la juste prescription.
La prescription d’examen d’imagerie en gériatrie doit
être le résultat d’une réflexion qui évalue le bénéfice
et le risque de chaque examen,
L’intérêt de l'examen pour le diagnostic
Quelle conséquence thérapeutique pourra avoir cet
examen ?
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Les deux principaux critères qui doivent guider nos prescriptions
d’examens complémentaires sont l’âge physiologique du patient et son
degré d’autonomie.
Avant la prescription d’un examen d’imagerie chez un patient âgé il
évaluer :
La mobilité du patient,
La capacité de comprendre les consignes pour se préparer à l’examen
ou pour la bonne réalisation de celui-ci,
La possibilité ou non d’injecter un produit de contraste,
L’intérêt de l'examen pour le diagnostic,
Et surtout l’intérêt de l’examen pour la décision thérapeutique
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COMMENT
PRESCRIRE
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VIEILLESEMENT REUSSI Comme un jeune
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PATIENTS FRAGILES Evaluation multidisciplinaire et discussion avec patient , entourage et équipe …
Définir les objectifs de l’examen et réfléchir à la faisabilité de celui-ci..
(Pour faire mammographie, il faut tenir assis)
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Patients dépendants Savoir rester logique,
Mais cela ne contre indique pas tous les examens …
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CONCLUSION
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La prise en charge du patient âgé sans poly-
pathologie doit être comparable à celle de l’adulte
jeune et la prise en charge du patient fragile et poly-
pathologique doit se faire dans un cadre
multidisciplinaire, selon les bonnes pratiques
cliniques.
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La Discussion entre le prescripteur et le
radiologue doit toujours être privilégiée.
Les limites de la réalisation d’un examen ne sont
pas toujours, perçus par le clinicien, et les
motivations du clinicien ne sont pas toujours
comprises par le radiologue.
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Ne pas explorer, conduit toujours à des incertitudes pour le
clinicien.
Parfois une exploration qui semble difficile permet d’avoir
une réponse qui va faciliter la prise en charge.
La décision d’abstention d’exploration et thérapeutique doit
rester multidisciplinaire.
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Merci de votre attention.