QUEMADURAS
Sáenz Acevedo Ariadna Steffanie
9HM3
• Lesiones tisulares de origen térmico producidas por agentes físicos, químicos o biológicos que actúan con intensidad y persistencia suficientes para producir un conjunto de fenómenos locales y sistémicos (desde el eritema local; hasta la destrucción completa del organismo).
05/06/2012
Etiología
Físicas • Térmicas Fuego o llama • Escaldaduras (líquidos
calientes -contacto o inmersión, vapor-)
• Contacto con objeto o sustancia caliente
• Frío: congelación Eléctricas Energía radiante Químicas • Cáusticos • Acidos y álcalis • Fósforo Biológicas • Seres vivos: algas, peces
eléctricos, ofidios, insectos
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Etiología
CLASIFICACIÓN
Quemaduras
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Clasificación
•Existen varias clasificaciones de las quemaduras, en función de diversos criterios: el agente que las produce, la extensión de la superficie quemada, la profundidad y la localización de dichas lesiones.
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• En esta clasificación hay que considerar otros aspectos importantes, como la edad del paciente, la profundidad de la lesión, la existencia de otras enfermedades, etc., que pueden hacer que la clasificación del paciente cambie de leve a grave.
Para calcular la extensión de una quemadura, se utilizan distintos métodos:
• Da valores porcentuales a las distintas partes del cuerpo, estableciendo diferencias si el paciente quemado es un lactante, un niño o un adulto.
• El inconveniente de éste es el no poder tenerlo siempre a mano.
Esquema de Lund y Browder
• Divide la superficie corporal en zonas que representan 9 o múltiplos de 9 (expresados en porcentaje). El 1% restante se asigna al periné.
Método de Pulaski y Tennison
“Regla de los nueves”
de Wallace
• Superposición de la mano del paciente que ha sufrido la quemadura (no la de la enfermera) para obtener el cálculo aproximado de la SCQ.
“Regla de la palma
de la mano”
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Este diagrama, si es usado
correctamente, es el método más preciso.
Este compensa la variación en la forma corporal con la edad y, por lo tanto,
puede dar una evaluación
precisa de las áreas quemadas
en los niños.
DIAGRAMA DE LUND Y BROWDER
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La regla de los nueves de Wallace
es una forma buena y rápida de
estimar las quemaduras medianas a grandes en
adultos. El cuerpo es dividido en
áreas de 9% y el área total
quemada puede ser así calculada. No es precisa en
niños.
MÉTODO DE PULASKI Y TENNISON
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REGLA DE LA PALMA DE LA MANO
• Instrumento de evaluación rápida de la superficie en quemaduras, esta pauta es útil para calcular la extensión de las quemaduras de contorno irregular
• La palma de la mano del paciente (incluyendo los dedos) representan aproximadamente el 1% de la superficie corporal.
• Con una sencilla operación de superposición de la mano del paciente se obtendrá el cálculo aproximado.
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Clasificando las quemaduras en función de la profundidad que abarca la lesión, tradicionalmente se establecían grados (1º, 2º, 3º y 4º). Hoy en día, se considera más correcta su clasificación según las capas de piel afectadas.
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS SEGÚN PROFUNDIDAD
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Según la localización de las áreas quemadas, se consideran graves y de gran importancia (por su repercusión futura, tanto funcional como estética) las quemaduras situadas en:
Clasificación de pacientes con quemaduras que serán trasladados rápidamente a una Unidad de Quemados, bien por su situación crítica, bien por el elevado riesgo de secuelas estéticas y funcionales.
Clasificación
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Clasificación
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Clasificación
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Clasificación
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FISIOPATOLOGÍA
Quemaduras
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Agresión térmica
• La agresión térmica sobre los tejidos desencadena una serie de fenómenos fisiopatológicos en el organismo.
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Injuria térmica
Desnaturalización de las proteínas y pérdida de la integridad de la
membrana plasmática
Efecto sinérgico de la temperatura y la
duración del contacto
Necrosis celular tras un segundo de
exposición a 69 ºC o tras una hora a 45 ºC
Liberación de radicales libres de oxígeno
Las tres zonas de injuria a nivel cutáneo Z
on
a d
e co
agu
laci
ón
(cen
tral
)
Lugar de muerte celular irreversible (no hay células viables), con formación de escara debido a la degradación local de las proteínas.
Zo
na
de
esta
sis
(alr
eded
or
de
la c
entr
al) Deterioro circulatorio
local con persistencia de la viabilidad celular.
Si en esta zona se produce una isquemia secundaria, ocurre la muerte celular.
Deterioro circulatorio es secundario a la agregación de plaquetas y neutrófilos, deposición de fibrina, edema de las células endoteliales y pérdida de la deformabilidad de los eritrocitos.
Zo
na
de
hip
erem
ia (
per
ifér
ica)
Mínimo daño celular, células viables y fenómenos de vasodilatación con aumento del flujo sanguíneo.
En esta zona la recuperación habitualmente es completa, excepto que se produzca una sepsis severa o una prolongada hipoperfusión.
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Fenómenos fisiopatológicos ante una agresión térmica
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Desequilibrio electrolítico condiciona el edema •Junto con el edema
desencadenan el shock hipovolémico. •Ello conduce a hipoxia celular y acumulación de ácido láctico.
Liberan mediadores
• En el área de quemadura se liberan mediadores vasoactivos, que producen adherencia plaquetaria y vasoconstricción.
• Fuera del área local de vasoconstricción, existe una vasodilatación significativa y aumento de la permeabilidad vascular (relacionado con la liberación de productos vasoactivos y oxidativos).
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Fisiopatología
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Consecuencias hemodinámicas
• Hemoconcentración al inicio y, posteriormente anemia, debido a la destrucción de hematíes.
Alteración de la permeabilidad capilar
Escape del territorio vascular del agua, electrolitos y Proteínas principalmente
Disminución de volemia y aumento de líquidos en el tercer espacio
Fisiopatología
Sistema cardiocirculatorio
• Disminución y lentificación del volumen circulante, con disminución del volumen minuto y por tanto disminución del gasto cardiaco.
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Vasoconstricción periférica con redistribución
sanguínea
Disminución del retorno venoso
Descenso del gasto cardiaco
Compensado parcialmente por
aumento de resistencias periféricas
Fisiopatología
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• Consecuencias celulares
Destrucción de elementos fomes de la sangre, principalmente hematíes
Primeras horas posteriores al accidente y su volumen dependerá de la extensión, profundidad y localización
La destrucción variará entre un 5 y un 60% de volumen eritrocitario total.
Fisiopatología
Sistema respiratorio
• Alteraciones en la función pulmonar en pacientes quemados que hayan podido inhalar humos, con cambios importantes de CO2, O2 y del pH arterial.
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Dilatación del bronquial
Aumento de la actividad secretora
Desequilibrio en perfusión y ventilación
Fisiopatología
• Respuesta del Organismo
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Endocrinológico
Una estimulación del eje hipotálamo-hipofisariosuprarrenal
Aparece un nivel elevado de cortisol y de hormonas tiroideas,
prostaglandinas catecolaminas
Existe un aumento de los niveles séricos de glucosa y de insulina.
También aparece un aumento de ácidos grasos libres circulantes
Fisiopatología
Renal
• El riñón es el órgano que se afecta de manera más rápida.
• La función renal limitada, la hipoxia tisular, la labilidad en el mantenimiento de la temperatura corporal y el catabolismo aumentado unido a una hipovolemia, pueden provocar un descenso grave en el pH que deberá ser controlado y corregido.
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Perdida de volumen
sanguíneo
Disminución del filtrado glomerular
Aumento de la hormona
antidiurética
Retención de agua y sodio
Infección, además de la pérdida de piel que constituye una vía de entrada de gérmenes en el organismo; existen condiciones favorables para la colonización bacteriana:
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Fisiopatología
• Presencia de tejidos no viables ricos en proteínas coaguladas y trasudado de suero y sangre.
• Al carecer de vascularidad, la escara no permite la difusión de antimicrobianos sistémicos
• Peor si las proteínas séricas se encuentran bajas, sobre todo la albúmina.
• Cuando los microorganismos se identifican en el tejido no viable (la escara), la herida se considera colonizada pero no infectada.
• Si se identifican bacterias en el tejido viable (tejido subescara), se confirma el diagnóstico de infección que puede encontrarse en fase local, local invasiva o invasiva..
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Fisiopatología
En resumen
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En seguida continuamos... 05/06/2012
MANEJO INTEGRAL
Quemadura
Manejo integral
Inicial extrahospitalario
• Donde ocurrió
• Ambulatorio
Inicial intrahospitalario
• Urgencias
• Monitoreo:
• Mínimo
• Moderado
• Invasivo
Manejo de quemados, Guía de práctica clínica basada en evidencia, Asociación colombiana de facultades de medicina.
Por tipo de quemadura
• Inhalación
• Eléctrica
• Frío
• Radiación
Por zona de lesión
• Cara
• Ojos
• Manos
• Periné
Reanimación hidroelectrolítica
• Evans
• Brooke
• Salter
• Parkland
• Demling
Manejo de quemados, Guía de práctica clínica basada en evidencia, Asociación colombiana de facultades de medicina.
Criterios de hospitalización • Quemaduras que abarquen 10% SCT en < 10 años y > 50 años.
• Quemaduras que abarquen más del 20% SCT de los 10-50 años.
• Quemaduras de tercer grado mayor de 5% en cualquier edad.
• Px. Con trastornos medicos preexistentes
• Extremos de la vida.
• Quemaduras eléctricas o químicas.
• Lesiones por inhalación
• Presencia de trauma mayor.
• Quemaduras de áreas especiales.
Urgencias
• Retirar ropa quemada.
• Exploración física completa y descartar lesiones asociadas.
• Garantizar vía aérea.
• Historia completa.
• Catéter intravenoso: lactato de Ringer: diuresis de 50 cc en adultos, o de 1 cc/ Kg/ hora en los niños.
• Colocar sonda de Foley.
Manejo de quemados, Guía de práctica clínica basada en evidencia, Asociación colombiana de facultades de medicina.
• Colocar sonda nasogástrica.
• Analgésico IV (meperidina 1 mg/Kg/dosis).
• Globulina antitetánica 500 UI IM y toxoide tetánico 0.5 cc IM.
• Irrigar
• ECG
• Monitorizar los pulsos periféricos y evaluarlo cada 30 minutos.
Manejo de quemados, Guía de práctica clínica basada en evidencia, Asociación colombiana de facultades de medicina.
Presión Sanguínea parámetros normales.
Pulso Si el pulso está lleno y < 120 l/m =perfusión tisular aceptable. Pulso > 130 l/m = administrar mayor cantidad de líquido.
Diuresis GUN= 0.5 a 1ml x kg x hora y en niños de 1.5ml x kg x hora.
EKG >40 años y paciente con quemaduras eléctricas.
Temperatura Mantenga temperatura ambiental 36° C-38° C. La caída por debajo de 35° C de la temperatura corporal produce paro cardíaco.
Carboxihemoglobina Pacientes que cursan con hipoxemia e hipercapnia.
Glóbulos Blancos Valores iniciales elevados reflejando estrés postraumático.
Electrolitos La única anormalidad inicial puede ser hiper- hipocalcemia. El
Bicarbonato dependerá del balance ácido-base.
Monitorización del manejo inicial
Monitoreo
BUN-Creatinina Valores normales al inicio.
Proteínas Plasmáticas Anticipe reducción del 50% del valor normal; albúmina usualmente menor de 3g x dl.
Perfil de coagulación TP, TPT, Plaquetas
Normales en quemaduras moderadas Quemaduras masivas con desplazamiento del 50% de sus valores normales.
Mioglobina Urinaria
Mioglobinuria (+) indica rabdomiolisis (daño muscular). Frecuentemente observada en quemaduras eléctricas.
Glucosa Sérica Puede estar elevada como respuesta al estrés post- traumático.
Osmolaridad Sérica y Urinaria
Expresan el status de deshidratación.
Gases Arteriales Describen el status de intercambio gaseoso pulmonar. Puede estar alterado frente a
fenómenos hipóxicos
Reanimación hidroelectrolítica Fórmulas de
Coloides Electrólitos Coloides
D-5% en Agua
EVANS Sol, CLNa-0.9% 1ml x kg x %SCQ
1 ml x kg x %SCQ 2000 ml
BROOKE *Lactato de Ringer 0.5 ml x kg 2000 ml
SLATER
*Lactato de Ringer 2 litros x 24h
Plasma fresco 75 ml x kg x 24h
*Lactato según Hartmann
Fórmula de Dextrano
DEMLING
Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas Lactato de Ringer; para mantener diurésis en 30 ml x hora. Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando a las 8 horas posquemadura
Schwartz, Principios de cirugía, quemaduras, McGraw-Hill, vol. 1, pág. 193
PARKLAND
***Lactato de Ringer a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos (>15 años de edad) ***En niños hasta 15 años de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ
BROOKE [modificada]
Lactato de Ringer a 2 ml x kg x %SCQ
Cristaloides
MONAFO Volumen para mantener diurésis a 30 ml x hora, líquidos contienen 250 mEq de Sodio x litro
WARDEN [Modificada]
***Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na x Litro) durante 8 horas para mantener diurésis entre 30-50 ml x hora. ***Lactato de Ringer para mantener diurésis en 30 -50 ml x hora, luego de las primeras 8 horas posquemadura
Salinas hipertónicas
Manejo de quemados, Guía de práctica clínica basada en evidencia, Asociación colombiana de facultades de medicina.
Manejo de Quemadura en Áreas Específicas
Cara
• Quemaduras superficiales − Agua y jabón 2 ó 3 veces por
día.
− Aplique Bacitracina.
• Quemadura profunda − Crema antibiótica específica;
Sulfadiazina de Plata al 1% primera elección.
Ojos • Irrigación inicial vigorosa;
hasta por 12 horas.
• Maneje igual que abrasión de cornea.
• Antibiótico oftálmico-3 a 4 veces al día.
• Parche ocular.
• Lágrimas artificiales cada 2 horas.
• Tarsorrafía en quemaduras profunda.
Manejo de Quemadura en Áreas Específicas
Manos:
• Quemaduras superficiales
• Gasa vaselinada.
• Gasa fina con Bacitracina.
• Quemaduras Profundas:
• Sulfadiazina de Plata al 1%.
• Dedos vendados por separado.
• Elevar manos por 24-48 horas.
• Escarotomía, si indicada.
• Ferulización: en 2°grado profundo y 3°grado.
Pies:
• Elevar 20 ó 30 grados.
• Antibiótico típico-Sulfadiazina de Plata al 1%.
• Curar 2 veces por día.
Periné:
• Antibiótico tópico de amplio espectro.
• Observe obstrucción urinaria por Edema.
• Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas.
• Puede usar método abierto o cerrado.
Tratamiento quirúrgico
• Lavado quirúrgico
• Desbridación
• Escarotomia/fasciotomia
• Apósitos biológicos
− Injertos
• Transitorios o definitivos
Escarotomías Escarotomía Enzimática Utilizando Vaselina Salicilada
Tórax Quemaduras circunferenciales de tórax que producen retracción torácica e impedimentos restrictivos a las incursiones respiratorias
Extremidades quemadas Monitorice perfusión mediante palpación de los pulsos periféricos o por flujómetro Doppler
Quemaduras Circunferenciales de 3° grado
Frente a evidencia de ausencia de pulso: Realizar escarotomia, incluir dedos si están quemados de 3° grado Elevar extremidades por encima de la línea del corazón Optimice fluidoterapia Monitorización continua, vigilar signos de isquemia
Si no aparecen pulsos distales o si estos desaparecen con el tiempo durante la evolución y monitorización del paciente
Escarotomías
Escarotomia en cuello, tórax, abdomen, miembros superiores y detalle de la mano
Fasciotomía bajo anestesia general, indicada cuando no se consiga liberar presión por escarotomía.
Injertos
• Transitorios y definitivos
− Autoinjertos
− Homoinjertos
− Heteroinjertos
• Membrana amniótica
• Sustitutos sintéticos
Espesor parcial Piel total Tipo estampilla En malla
Pacientes con quemaduras >90% de SCQ. • El uso de cultivo es recomendado debido a las limitación extrema de sitios donadores y el
cultivo puede contribuir al cierre en forma limitada. pero potencialmente importante
Pacientes con quemaduras entre 70-90% de SCQ. • El uso de cultivo depende del juicio clínico que a su vez depende de la calidad y localización
de los sitios donadores disponibles. • Sitios donadores que involucran la cara, pies, manos y genitales son difíciles de tomar y
requieren permanencia de la dermis para proveer resultados cosméticos y funcionales aceptables.
Pacientes con quemaduras menores de 70% de SCQ. • El uso de queratinocitos no es usualmente necesario cuando las quemaduras pueden ser
cerradas por métodos estándares de debridamiento y cierre usando alo injerto y auto injerto mallados
Indicaciones relativas para el uso de piel cultivada
Autoinjerto
Autoinjertos mallados
Inicio
Mallado
12 días
Posterior
Epidermis cultivada e implantada
ANEXO
QUEMADURAS
• Quemaduras de primer grado Manejo
− Sana en 5 - 7 días en forma espontánea a partir de la capa basal
− Solo requiere de la aplicación de humectante
− En caso de molestias importante se prescribe un analgésico
• Quemaduras de Segundo grado superficial Manejo − Desbridación de las ampollas (paciente
hospitalizado)
− Aseo con agua y jabón todos los días, si no hay solución Cloruro de Sodio.
− Aplicación de apósito estéril
− La epitelización se realiza de los anexos de la piel
− Sanan en un periodo de 3 – 4 semanas
− Generalmente no requiere de la realización de procedimientos reconstructivos
• Quemaduras de Tercer grado Manejo − Su manejo por lo general
es intrahospitalario
− Siempre requiere de reconstrucción (injertos y/o colgajos)
− Manejo inicial solo aplicación de apósito estéril
− Inicio inmediato de la Fluidoterapia IV
Infección de la herida más de 105 x gramo de tejido (más de 100,000 microorganismos por gramo de tejido) con evidencia clínica e histológica de invasión
Trombocitopenia (menos de 50,000)
Leucocitosis o Leucopenia (más de 20,000 o menos de 3,000 x mm)
Cambios electrolíticos inexplicables
Hipoxemia inexplicable
Hipo / Hiperglucemias
Íleo prolongado
Hiper / Hipotermia (> 39°C o < 36°C)
Hemocultivo positivo (descartar contaminación de la muestra)
Infección documentada (Pulmón, por catéter, por sonda vesical etc.)
Alteración del estatus mental
Fallo Renal Progresivo o Disfunción pulmonar
Criterios de sepsis en paciente quemado
AGENTE TOPICO VENTAJAS DESVENTAJAS
Sulfadiazina de Plata
Utilizado con o sin apósitos Puede aplicarse directamente sobre la herida, indoloro Amplio espectro y efectivo contra algunos hongos
No penetra el tejido quemado (escara necrótica)
Nitrato de Plata Amplio espectro No alergénico Aplicación es indolora
Pobre penetración, Decoloración de la herida haciendo difícil su evaluación Desbalance hidroelectrolítico La remoción de apósitos es dolorosa
Yodopovidona Ungüento Amplio espectro, antimicótico diluible fácilmente en agua
No efectivo vs. pseudomonas Puede trastornar la función tiriodea Su aplicación es dolorosa
Acetato de Mafenide Amplio espectro. Penetra la escara Útil en cura abierta y/o cerrada
Puede causar acidosis metabólica. Puede inhibir la epitelización Su aplicación es dolorosa
Gentamicina Amplio espectro Puede ser usado con cura abierta o cerrada
Promueve cepas resistentes, ototóxico, nefrotóxico
Nitrofurazona
Efectivo contra estafilicoco resistente de piel. Amplio espectro No macera la herida
Puede llevar a sobrecrecimiento de hongos y Pseudomonas Dolorosa a la aplicación
Antibióticos tópicos y soluciones antimicrobianas
GRACIAS
05/06/2012