Radiation therapy and
breast reconstruction
Luigia Nardone
Radiation therapy and breast reconstruction
• Premessa• Perché la RT dopo MR
• Quale ricostruzione• Espansore/protesi• Tessuti autologhi
• Quando la RT • RT prima della ricostruzione• RT dopo la ricostruzione
• Soddisfazione della paziente e qualità di vita
Effetti collaterali acuti e tardivi
Indicazioni alla RT dopo mastectomiaRT standard
Mastectomia vs Mastectomia + RT >CL e > SVV
1997
STUDIO RANDOMIZZATO
STUDIO RANDOMIZZATO
STUDIO RANDOMIZZATO
METANALISI METANALISI
STUDIO DI COORTE
STUDIO DI COORTE
Livello di evidenza 1b
Livello di evidenza 2b
Livello di evidenza 1a
Indicazioni alla RT dopo mastectomia-T > 5cm-T esteso alla parete toracica, muscolo pettorale o cute-N+ >4 -Margini + o close (dati della letteratura ancora non definitivi)
Linee Guida Internazionali
PROBLEMI DELLA RICOSTRUZIONE
• Dopo MR è importante ricreare subito una nuova e buona simmetria del seno sia per il risultato cosmetico sia per la QoL. (immagine corporea)
Non esistono vere controindicazioni alla RT dopo ricostruzione
• Estensione e tipo di ricostruzione• Valutazione oncologica e cosmetica
RICOSTRUZIONE MAMMARIATESSUTI AUTOLOGHI
• Lembi pedicolati• Lembi bipedicolati• Lembi liberi con micro-anastomosi vascolari• Addominali, glutei, dorsali
– Procedura complessa e lunga– Esclusivamente specialistica– Cicatrici addizionali e sacrificio del muscolo
addominale– Rischio di ernie addominali e diminuzione
della forza muscolare del tronco.
RICOSTRUZIONE MAMMARIADIEP: Deep Inferior Epigastric Perforator • Il muscolo non viene rimosso. • I vasi perforanti che attraversano il muscolo vengono isolati, rimossi e ricollegati con microchirurgia ai vasi ascellari nella zona della mastectomia.• Basse complicanze• Tempo operatorio più lungo
RICOSTRUZIONE MAMMARIA• IMPIANTI
• Protesi• Espansori• Impianti permanenti espandibili
– Procedura facile e rapida– Poche complicanze peri-
operatorie– Senza cicatrici addizionali
Controversie
• Sequenza ottimale tra RT e ricostruzione• Immediata • differita
• Sovra/sotto dosaggio RT • Riduzione di efficacia RT
• Morbidità– Compromissione della ricostruzione per RT
• Effetti collaterali acuti da RT• Effetti collaterali tardivi da RT
NO
La radioterapia
• Volumi bersaglio • Parete toracica• Volume mammario ricostruito• Stazioni linfonodali (sec. Indicazione)
• Tecnica di irradiazione• Come per chirurgia conservativa• Organi critici (x ripido cambiamento del profili anatomico)
• Dosimetria• Non interferenze per protesi o espansore• Lieve sovra/sottodosaggio da valvola
Irradiazione delle protesi
• Miglioramenti tecnici e tecnologici (treatment-planning, dosimetria, 3D-CRT IMRT, IGRT favoriscono una migliore omogeneità di dose e un maggiore risparmio degli organi a rischio, con un risultato gravato da minori effetti collaterali.
• Le protesi reagiscono alla RT come materiali tessuto-equivalenti.• La dosimetria dell’impianto differisce dai tessuti normali, ma non
c’è impatto negativo sulla dose ai tessuti circostanti.• Il coefficiente lineare di attenuazione degli impianti di silicone è uguale a
quelli dell’acqua usando fotoni.• Non ci sono modificazioni della dimensione o del colore della protesi fino a
100 Gy• Minime variazioni anatomiche in corso di RT
– interruzione dell’espansione in corso di RT (norme ICRU)• Valvole di espansione metalliche degli espansori/protesi non
contribuiscono ad aumenti di complicanze
Shedbalkar AR, Plast Reconstr Surg 1980 - Kuske RR, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 Moni J, Med Dosim 2004 - Buchholtz , The Oncologist 2002 - Shankar, J Natl Med Ass 2003
Problematiche valutative
CASISTICHE RETROSPETTIVE SU PICCOLI NUMERI
FREQUENTE MANCANZA di RIFERIMENTI x RT
Eterogeneità dei gruppi di controllo
Durata del Follow-up
VALUTAZIONI SOGGETTIVE DELLA PAZIENTE O DEL MEDICO
MANCANO SCALE COMUNI di RIFERIMENTO
Eterogeneità dei gruppi di controllo
METANALISI
1.105 pazienti
424 pazienti
380 pazienti
301 pazienti
Commenti• Ricostruzione immediata con protesi + RT è associata a
maggiore rischio di complicanze• 45-50% vs 15-20%
• La ricostruzione immediata senza protesi ha un profilo di morbidità migliore anche con RT
• Risultato cosmetico inferiore per i tessuti irradiati• Minore efficacia della RT (?)
• Scarse informazioni su RT• Dosi totali (+boost??)• Tecnica
• Scarse informazioni sulle pazienti selezionate• Chemioterapia• BMI• Diabete, fumo, vasculopatie, altre co-morbidità
Ricostruzione con tessuti autologhi
• I tessuti autologhi possono tollerare la RT o possono essere utilizzati dopo pregressa RT
• La cosmesi è superiore alla ricostruzione con protesi
• Buona tolleranza alla RT dei tessuti trapiantati• Lembi monopeduncolati,bipeduncolati• Ricostruzione microvascolare
• DIEP
C’è necessità RCTs ben disegnati, multicentrici, numericamente
adeguati e che dovrebbero incorporare anche risultati rigorosi sulla metodologia di rilevazione dei dati di qualità di vita, per generare
evidenze di livello I e II
Linee Guida
AIRO
2009
Attualmente in corso di aggiornamento!
Cap. 5 - RT e Ricostruzione dopo Mastectomia
ricostruzione mammaria immediata (IBR)– unico tempo di ospedalizzazione– vantaggi psicologici– non differenze recidiva locale e a distanza– non comporta ritardi nella somministrazione
della chemioterapia
RT influisce su insorgenza complicanze su risultatoestetico, con i diversi tipi di procedure ricostruttive,indipendentemente dalla sequenza temporale con cui viene eseguito la procedura con espansore/protesi è associata ad
una maggior incidenza di complicanze
RISULTATO ONCOLOGICO
RISULTATO ESTETICO
La RT è NECESSARIA per il controllo del tumore.
La cosmesi non deve compromettere il risultato oncologico. La possibilità della ricostruzione dovrebbe sempre essere offerta
INFORMAZIONE E CONSENSO della PAZIENTE
Radioterapia Ricostruzione