COMPARAÇÃO ENTRE TÉCNICAS DE INSTRUMENTAÇÃO NA

OBTENÇÃO DE UMA EFICIENTE MODELAGEM DOS CANAIS

RADICULARES: REVISÃO DE LITERATURA.

COMPARISON AMONG INSTRUMENTATION TECHNIQUES TO

OBTAIN EFFICIENT SHAPING ROOT CANALS: LITERATURE REVIEW.

Josiane de Almeida

Cirurgiã Dentista

José Laurindo Machado Marimon

Cirurgião Dentista

Professor substituto em Endodontia da Faculdade de Odontologia-UFPel

Ezilmara Leonor Rolim de Sousa

Especialista em Endodontia pelo Hospital de Reabilitação Crânio-facial

USP – Bauru

Mestre e Doutora em Clínica Odontológica – área de concentração Endodontia

UNICAMP

Professora adjunta nível 2 em Endodontia da Faculdade de Odontologia UFPel

Resumo

Tendo em vista que a ampliação dos canais radiculares deve-se à ação

física dos instrumentos endodônticos sobre suas paredes, e os efeitos dessa

ação variam ao longo do canal em função de suas características anatômicas,

dos instrumentos utilizados e das técnicas empregadas, cada vez mais se

procura por uma técnica de preparo dos canais radiculares que se aproxime do

ideal, buscando facilitar e agilizar o alargamento destes, dando forma cônica e

removendo todo o conteúdo do seu interior. Para tanto, este artigo tem como

objetivo discutir algumas considerações sobre este assunto, baseado nas

informações obtidas numa revisão de literatura. Independentemente da gama

de recursos existentes para a resolução desta fase da terapêutica endodôntica,

ainda permanecem arestas não resolutas, exigindo estudos continuados, uma

vez que as dificuldades encontradas no preparo de canais radiculares não

foram totalmente sanadas, mesmo com o uso de sistemas automatizados.

PALAVRAS-CHAVES: Endodontia, Modelagem, Instrumentação.

Abstract

Based in the fact that the shaping of the root canals is done by the

physical action of the endodontics instruments on their walls and the effect of

that action vary throughout the canal in function of their anatomical

characteristics, of the used instruments and of the used techniques, it is

necessary to look for a root canals preparation technique that approaches the

ideal, searching to facilitate and to speed the widening of these, giving conical

form and removing the whole content of its interior. Therefore, this article has as

objective to discuss some considerations on this subject, based on the

information obtained in a literature review. Independently of the gamma of

existent resources for the resolution of this phase of the therapeutic endodontic,

still problems remain unresolved, demanding continuous studies, once the

difficulties to root canals instrumentation were not cured totally, even with the

use of automated systems.

KEY WORDS: Endodontic, Shaping, Instrumentation.

Introdução

A limpeza e a modelagem do sistema de canais radiculares são

fundamentais para o sucesso do tratamento endodôntico, no entanto a

presença de sulcos e áreas côncavas podem ser responsáveis pela presença

de dentina não-instrumentada ao longo de todo comprimento do canal radicular

podendo resultar numa adaptação inadequada do material obturador (Bowman

e Baumgartner3, 2002).

A instrumentação manual, apesar de amplamente utilizada para esse

fim, apresenta limitações no que se refere à limpeza dos canais radiculares,

bem como possibilita a ocorrência de iatrogenias durante o preparo químico-

mecânico tais como transporte do canal, formação de degraus, perfurações,

compactação de dentina e fratura de instrumentos (Gonçalves e

colaboradores15, 2001). Devido a isso, verificou-se a necessidade de

aprimoramento dos instrumentos endodônticos, no sentido de aperfeiçoar suas

propriedades físicas e mecânicas, visando melhorar o seu desempenho.

Devido suas propriedades de elasticidade e memória plástica, e sua alta

resistência à fratura, Walia e colaboradores32 (1988) sugeriram o uso de Niquel-

titânio (NiTi) na fabricação de instrumentos endodônticos. Surgiu, então, a

geração de limas endodônticas fabricadas com liga de níquel-titânio (NiTi), liga

caracterizada por possuir ultraflexibilidade, menor módulo de elasticidade se

comparada à liga de aço inoxidável, alta energia armazenada durante a sua

curvatura, grande resistência à fratura torcional e flexional (Serene e

colaboradores24, 1995), entre outras características.

A comparação entre os diferentes instrumentos com relação ao desgaste

de dentina tem como objetivo tentar diminuir o índice de insucessos, que se

devem não somente a presença de uma microbiota resistente, mas também às

dificuldades mecânicas em modelar o canal.

Revisão de Literatura

A limpeza e a modelagem do canal radicular são fatores de destaque no

prognóstico da terapia endodôntica, contudo a plenitude desses objetivos sofre

limitações devido à complexidade anatômica do canal radicular. Além disso, o

sistema de canais torna-se um “santuário privilegiado” para bactérias e seus

produtos (Baumgartner e Falkler1, 1991), fundamentalmente no terço apical,

onde predominam as bactérias anaeróbias. Sendo este considerado uma zona

crítica (De Deus11, 1992), é pertinente a preocupação em obter-se a

desinfecção e a seqüente selagem hermética dessa área.

De acordo com Schilder23, 1974; os instrumentos endodônticos, além de

limparem, atuam mecanicamente com o objetivo de: estabelecer uma forma

cônica, uniforme e contínua do canal radicular, com a parte mais estreita do

cone voltada para o ápice; manter o forame apical na sua posição espacial

original tão constrito quanto possível, viabilizando, dessa forma, uma obturação

hermética de todo o sistema de canais radiculares.

Segundo Nair e colaboradores19, 1999; na maioria dos casos em que o

tratamento endodôntico fracassa, o insucesso ocorre devido a procedimentos

insatisfatórios de controle e eliminação da infecção. Cheung8, 1996; afirma

mais especificamente, que problemas comuns como dificuldades anatômicas,

falta de controle asséptico durante o tratamento, acesso incorreto à cavidade

pulpar, canais não detectados, falhas na instrumentação, obturações

inadequadas, e restaurações coronárias insatisfatórias ou ausentes após o

tratamento endodôntico podem levar ao fracasso da terapia endodôntica.

De acordo com Heuer16 (1963), do ponto de vista estritamente técnico, a

terapêutica endodôntica pode ser dividida em três fases: a) preparo

biomecânico, b) controle microbiológico e c) obturação. Comentando esta

tríade, afirma-se que a importância do preparo biomecânico não pode ser

subestimada, pois a limpeza e a forma dos canais radiculares reduzem o

número e o substrato essencial para os microrganismos, favorece a ação da

medicação intracanal e torna a obturação um procedimento possível, criando

condições favoráveis de resistência e retenção do material obturador no interior

do canal radicular. Desta maneira, torna-se conveniente salientar que as várias

fases da terapêutica endodôntica são interdependentes, somando-se e

equivalendo-se em importância e responsabilidade, na medida em que

comprometam ou auxiliem o sucesso do tratamento na sua totalidade (Bonini2,

1999).

Equipamentos automatizados, para auxiliar ou até mesmo substituir os

instrumentos manuais, foram desenvolvidos, para tentar facilitar o preparo do

canal e diminuir o tempo de execução, sendo a primeira peça de mão

endodôntica produzida por Rollins (citado por Walia e colaboradores32, 1988).

Técnicas que se valeram destes instrumentos acionados a motor foram então

desenvolvidas possibilitando a ação do instrumento senão em todas, pelo

menos na maior parte das paredes do canal radicular, e proporcionando uma

forma adequada de limpeza e modelagem (Pedro20, 2000).

Recentemente várias limas de NiTi foram industrializadas e lançadas no

mercado por causa da sua maior flexibilidade e resistência a fratura, maior

deformação, melhor memória elástica, força balanceada, alto coeficiente de

dureza e sua maior resistência ao sofrer torção. As limas de NiTi apresentam

flexibilidade 50% maior do que as de aço inoxidável. Quanto à eficiência na

instrumentação dos canais, Espósito e Cunninghan13 (1995); Ganbill e

colaboradores14 (1996), relataram que as limas de NiTi são mais eficientes na

manutenção do formato original do canal do que às limas de aço inoxidável,

assim como os achados de Zmener e Balbachn30 (1995), instrumentando

canais de dentes unirradiculares, onde encontraram canais mais centrados em

dentes submetidos à instrumentação com as limas de níquel-titânio.

Com as alterações ocorridas nas últimas décadas, as técnicas atuais,

que utilizam limas de NiTi, possibilitam um preparo mais racional dos canais

radiculares, melhorando a qualidade do tratamento, facilitando a limpeza e

desinfecção, diminuindo a incidência de erros, propiciando maior índice de

sucesso, no entanto a sensibilidade manual foi considerada inferior aquela

obtida com instrumentos manuais convencionais (Duarte Lima e

colaboradores12, 2002).

Diante dos fatores anteriormente citados, a busca dessas novas opções

tem se concentrado na redução do tempo de trabalho, com menor desgaste do

operador, e na forma final do preparo, com manutenção da trajetória anatômica

original do canal radicular.

O uso de instrumentação completamente automatizada facilitou

grandemente os procedimentos endodônticos. No entanto, no momento que

estas tecnologias foram disponibilizadas no mercado odontológico, surgiram

vários questionamentos no que diz respeito à performance e segurança deste

tipo de instrumentação. Alguns estudos (Bryant e colaboradores4, 1998a,

1998b; Thompson e Dummer27 1998a, 1998b) na literatura referem-se à

manutenção da trajetória original do canal e desvios causados por estas

diferentes técnicas, no entanto, poucos estudos estavam avaliando a habilidade

de limpeza da superfície por estas técnicas.

Dentre as técnicas sugeridas ao longo do tempo, pode-se observar que

muitos estudos reportam a comparação de limpeza promovida por sistemas

rotatórios com as limas manuais, que utilizam como recursos auxiliares

instrumentos rotatórios, por exemplo, brocas Peeso e Gates-Glidden.

Em relação à eficiência do corte das limas em níquel-titânio, as opiniões

dos autores são divididas. Estudos comparativos entre instrumentos em aço

inoxidável e NiTi, sob o uso de diferentes técnicas revelaram maior eficiência

das limas NiTi, com menor perda da capacidade de corte, fatores que, somados

às suas propriedades superelásticas, fazem destes, instrumentos ideais.

Entretanto, outros estudos contradizem tais resultados, indicando superioridade

das limas de aço inoxidável quanto à efetividade de corte (Tepel e

colaboradores26, 1995b; Kazemi e colaboradores17, 1996). Camps e Pertot6

(1995); Ganbill e colaboradores14 (1996); Coleman e Svec9 (1997); também

acreditam que as limas de níquel-titânio são menos eficientes no corte do que

as limas de aço inoxidável

Através da comparação dos instrumentos manuais (limas Flex-R) com

três sistemas rotatórios (Lightspeed, McXIM and Profile), Short e

colaboradores25 (1997) não encontraram diferença significante relacionada ao

desgaste de dentina entre os sistemas rotatórios, enquanto que a diferença

entre estes e as limas manuais Flex-R foi significante, com maior remoção para

o último grupo.

Campos e Del Rio5 (1990) analisaram comparativamente as técnicas de

instrumentação manual e mecânica em raízes vestíbulo-mesiais de dentes

molares superiores humanos, avaliando a quantidade de dentina removida e a

intensidade de desvio foraminal. Pela análise de fotomicrografias de secções

das raízes após o preparo observaram que, nos terços cervical e apical, o

aparelho mecânico promoveu maior remoção dentinária, propiciando resultados

menos satisfatórios com relação ao desvio foraminal. Para mais, ambas as

técnicas ocasionaram transporte no terço apical, enquanto no terço médio a

instrumentação mecânica promoveu desvio maior para a mesial, e a manual

para a distal.

Tucker e colaboradores28 (1997) avaliaram preparos de canais

radiculares realizados pelas técnicas de instrumentação manual e mecanizada.

Utilizaram 22 dentes molares inferiores humanos extraídos, divididos em dois

grupos de acordo com o grau de curvatura. No primeiro grupo, os canais

mésio-linguais foram instrumentados de acordo com a técnica anticurvatura

step-back e limas flexofiles. O segundo grupo foi instrumentado com o sistema

NiTiMatic e limas de níquel-titânio. Foram realizadas secções a 1, 2,5 e 5mm

aquém do comprimento de trabalho, digitalizadas, e um "software" específico

foi utilizado para calcular a porção instrumentada e o perímetro do canal. Os

resultados não mostraram diferença significante quanto à planificação das

paredes do canal.

Ganbill e colaboradores14 (1996), através da tomografia

computadorizada, verificaram que os instrumentos em NiTi, removeram menor

quantidade de dentina, requereram menor tempo de preparo, com canal mais

centrado e arredondado do que a lima K Flex.

Valli e colaboradores29 (1996) avaliaram a limpeza dos canais

radiculares em incisivos centrais superiores humanos recém extraídos, por

meio de microscopia eletrônica de varredura, analisadas através de imagens

computadorizadas, após serem divididos em dois grupos. Os dentes foram

instrumentados com a técnica de Canal Master e instrumentação com limas

tipo K, para avaliarem a capacidade destas duas técnicas em limparem as

paredes dos canais radiculares, chegando a conclusão que nenhuma das duas

técnicas foram capazes de remover completamente o "smear layer" do interior

dos canais radiculares, apesar da técnica do Canal Master ter obtido melhores

resultados.

Em consideração ao sistema K3, Schäfer e Schlingemann22 (2003)

encontraram que a utilização de instrumentos em aço (K-Flexofiles) deixaram

menor quantidade de remanescentes do que a utilização do sistema rotatório.

Em contrapartida, os estudos de Gonçalves e colaboradores (2001),

comparando o sistema rotatório GT com instrumentação manual (K-File) e a

associação de ambas as técnicas não revelaram diferenças estatisticamente

significante entre os grupos.

Chan e Cheung7 (1996) analisaram os efeitos da instrumentação

cérvico-apical com o uso de limas K e limas NiTi, na forma final dos canais

radiculares. Utilizaram raízes mesiais de molares humanos inferiores extraídos.

As análises foram realizadas com o auxílio de "software" específico, que

permitiu comparar as secções transversais pré e pós-operatórias para

quantificar a dentina removida, a espessura das paredes remanescentes e a

existência e direção do transporte dos canais. Os autores evidenciaram que,

embora não tenha havido diferença estatística entre os grupos em qualquer dos

aspectos analisados, as limas de níquel-titânio ofereceram instrumentação

mais segura, uma vez que promoveram menor quantidade de alterações em

relação às áreas de menor espessura.

Medioni e colaboradores18, em 1999, através de microscopia eletrônica

de varredura avaliaram a performance dos sistemas Profile Série 29, Quantec

2000, Hero 6.4.2 e das limas tipo K manuais. Os resultados mostraram serem

os sistemas interessantes no preparo dos terços cervical, e a superfície mais

lisa foi obtida com os sistemas Quantec, depois Hero, Profile e as limas tipo K,

respectivamente.

Schäfer e Lohmann21, em 2002, avaliaram a capacidade de limpeza em

canais curvos de dentes extraídos através da instrumentação rotatória com

instrumentos de NiTi pela técnica escalonada coroa-ápice, FlexMaster e

instrumentação manual com limas Flexofile. Todo preparo biomecânico foi

realizado com irrigação de hipoclorito de sódio. Os canais foram avaliados

através da microscopia eletrônica de varredura. A limpeza total dos canais não

foi observada em nenhuma das técnicas. De uma maneira, a geral, a

instrumentação manual resultou menor quantidade de detritos e camada

residual no terço apical, porém sem diferença estatística significante.

Todas as técnicas e instrumentos necessitam de grande percepção táctil

e aplicação de princípios sinestésicos por parte do operador, associadas aos

conhecimentos anatômicos básicos e ao treinamento adequado, com vistas a

integrar a ação dos instrumentos ao interior do canal radicular. Entretanto, a

não observação de tais características pode comprometer o uso destes

sistemas, fazendo-se imperiosa a necessidade de um treinamento profissional,

assim como estudos na região apical, no sentido de observar seus resultados

no tocante à qualidade do preparo (Pedro20, 2000).

Discussão

A modelagem dos canais radiculares não é um procedimento simples,

exigindo do operador destreza e habilidade, principalmente na presença de

canais com variações da anatomia interna. Também, uma interação entre

profissional, técnica e instrumento utilizado é necessária para um aumento na

porcentagem de sucesso de um tratamento, tendo em vista que são vários os

passos a serem seguidos para um tratamento tornar-se bem sucedido (Bonini2,

1999).

Indubitavelmente, a utilização de ligas metálicas de níquel-titânio

associado com um novo design de limas endodônticas e melhora nas técnicas

de instrumentação contribuíram para uma nova era na Endodontia,

caracterizada por instrumentos mais rápidos e de mais alta qualidade.

Entretanto, embora o ideal seja a eliminação de detritos, fatores irritantes e pré-

dentina do interior dos canais radiculares, na grande maioria das vezes, o que

se consegue é apenas uma significativa redução (Bonini2, 1999). Estudos e

pesquisas têm demonstrado que nenhuma técnica de instrumentação que

existe na atualidade, é capaz de promover uma total limpeza dos sistemas de

canais radiculares (Walton33, 1976; Cunningham e colaboradores10, 1982; Valli

e colaboradores31, 1996).

Encontra-se com freqüência porções não tocadas pelos instrumentos,

como istmos, em decorrência tanto da deficiência da técnica em si, como

também pelas irregularidades anatômicas. Cunningham e colaboradores10,

1982; Valli e colaboradores31, 1996; Walton33, 1976; afirmam que este fato

ainda pode ocorrer, mesmo hoje, com a presença dos sistemas rotatórios e

instrumentos com diferentes características.

Conclusão

Baseado na revisão de literatura torna-se evidente que ainda não se

dispõe de técnicas de instrumentação e instrumentos adequados que

promovam uma completa modelagem e limpeza dos canais radiculares,

baseada na ação física e contato íntimo do instrumento com as paredes dos

canais radiculares.

Portanto, independentemente da gama de recursos existentes para a

resolução desta fase da terapêutica endodôntica, ainda permanecem arestas

não resolutas, exigindo estudos continuados, uma vez que as dificuldades

encontradas no preparo de canais radiculares não foram totalmente sanadas,

mesmo com o uso de sistemas automatizados.

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