COMPARAÇÃO ENTRE TÉCNICAS DE INSTRUMENTAÇÃO NA
OBTENÇÃO DE UMA EFICIENTE MODELAGEM DOS CANAIS
RADICULARES: REVISÃO DE LITERATURA.
COMPARISON AMONG INSTRUMENTATION TECHNIQUES TO
OBTAIN EFFICIENT SHAPING ROOT CANALS: LITERATURE REVIEW.
Josiane de Almeida
Cirurgiã Dentista
José Laurindo Machado Marimon
Cirurgião Dentista
Professor substituto em Endodontia da Faculdade de Odontologia-UFPel
Ezilmara Leonor Rolim de Sousa
Especialista em Endodontia pelo Hospital de Reabilitação Crânio-facial
USP – Bauru
Mestre e Doutora em Clínica Odontológica – área de concentração Endodontia
UNICAMP
Professora adjunta nível 2 em Endodontia da Faculdade de Odontologia UFPel
Resumo
Tendo em vista que a ampliação dos canais radiculares deve-se à ação
física dos instrumentos endodônticos sobre suas paredes, e os efeitos dessa
ação variam ao longo do canal em função de suas características anatômicas,
dos instrumentos utilizados e das técnicas empregadas, cada vez mais se
procura por uma técnica de preparo dos canais radiculares que se aproxime do
ideal, buscando facilitar e agilizar o alargamento destes, dando forma cônica e
removendo todo o conteúdo do seu interior. Para tanto, este artigo tem como
objetivo discutir algumas considerações sobre este assunto, baseado nas
informações obtidas numa revisão de literatura. Independentemente da gama
de recursos existentes para a resolução desta fase da terapêutica endodôntica,
ainda permanecem arestas não resolutas, exigindo estudos continuados, uma
vez que as dificuldades encontradas no preparo de canais radiculares não
foram totalmente sanadas, mesmo com o uso de sistemas automatizados.
PALAVRAS-CHAVES: Endodontia, Modelagem, Instrumentação.
Abstract
Based in the fact that the shaping of the root canals is done by the
physical action of the endodontics instruments on their walls and the effect of
that action vary throughout the canal in function of their anatomical
characteristics, of the used instruments and of the used techniques, it is
necessary to look for a root canals preparation technique that approaches the
ideal, searching to facilitate and to speed the widening of these, giving conical
form and removing the whole content of its interior. Therefore, this article has as
objective to discuss some considerations on this subject, based on the
information obtained in a literature review. Independently of the gamma of
existent resources for the resolution of this phase of the therapeutic endodontic,
still problems remain unresolved, demanding continuous studies, once the
difficulties to root canals instrumentation were not cured totally, even with the
use of automated systems.
KEY WORDS: Endodontic, Shaping, Instrumentation.
Introdução
A limpeza e a modelagem do sistema de canais radiculares são
fundamentais para o sucesso do tratamento endodôntico, no entanto a
presença de sulcos e áreas côncavas podem ser responsáveis pela presença
de dentina não-instrumentada ao longo de todo comprimento do canal radicular
podendo resultar numa adaptação inadequada do material obturador (Bowman
e Baumgartner3, 2002).
A instrumentação manual, apesar de amplamente utilizada para esse
fim, apresenta limitações no que se refere à limpeza dos canais radiculares,
bem como possibilita a ocorrência de iatrogenias durante o preparo químico-
mecânico tais como transporte do canal, formação de degraus, perfurações,
compactação de dentina e fratura de instrumentos (Gonçalves e
colaboradores15, 2001). Devido a isso, verificou-se a necessidade de
aprimoramento dos instrumentos endodônticos, no sentido de aperfeiçoar suas
propriedades físicas e mecânicas, visando melhorar o seu desempenho.
Devido suas propriedades de elasticidade e memória plástica, e sua alta
resistência à fratura, Walia e colaboradores32 (1988) sugeriram o uso de Niquel-
titânio (NiTi) na fabricação de instrumentos endodônticos. Surgiu, então, a
geração de limas endodônticas fabricadas com liga de níquel-titânio (NiTi), liga
caracterizada por possuir ultraflexibilidade, menor módulo de elasticidade se
comparada à liga de aço inoxidável, alta energia armazenada durante a sua
curvatura, grande resistência à fratura torcional e flexional (Serene e
colaboradores24, 1995), entre outras características.
A comparação entre os diferentes instrumentos com relação ao desgaste
de dentina tem como objetivo tentar diminuir o índice de insucessos, que se
devem não somente a presença de uma microbiota resistente, mas também às
dificuldades mecânicas em modelar o canal.
Revisão de Literatura
A limpeza e a modelagem do canal radicular são fatores de destaque no
prognóstico da terapia endodôntica, contudo a plenitude desses objetivos sofre
limitações devido à complexidade anatômica do canal radicular. Além disso, o
sistema de canais torna-se um “santuário privilegiado” para bactérias e seus
produtos (Baumgartner e Falkler1, 1991), fundamentalmente no terço apical,
onde predominam as bactérias anaeróbias. Sendo este considerado uma zona
crítica (De Deus11, 1992), é pertinente a preocupação em obter-se a
desinfecção e a seqüente selagem hermética dessa área.
De acordo com Schilder23, 1974; os instrumentos endodônticos, além de
limparem, atuam mecanicamente com o objetivo de: estabelecer uma forma
cônica, uniforme e contínua do canal radicular, com a parte mais estreita do
cone voltada para o ápice; manter o forame apical na sua posição espacial
original tão constrito quanto possível, viabilizando, dessa forma, uma obturação
hermética de todo o sistema de canais radiculares.
Segundo Nair e colaboradores19, 1999; na maioria dos casos em que o
tratamento endodôntico fracassa, o insucesso ocorre devido a procedimentos
insatisfatórios de controle e eliminação da infecção. Cheung8, 1996; afirma
mais especificamente, que problemas comuns como dificuldades anatômicas,
falta de controle asséptico durante o tratamento, acesso incorreto à cavidade
pulpar, canais não detectados, falhas na instrumentação, obturações
inadequadas, e restaurações coronárias insatisfatórias ou ausentes após o
tratamento endodôntico podem levar ao fracasso da terapia endodôntica.
De acordo com Heuer16 (1963), do ponto de vista estritamente técnico, a
terapêutica endodôntica pode ser dividida em três fases: a) preparo
biomecânico, b) controle microbiológico e c) obturação. Comentando esta
tríade, afirma-se que a importância do preparo biomecânico não pode ser
subestimada, pois a limpeza e a forma dos canais radiculares reduzem o
número e o substrato essencial para os microrganismos, favorece a ação da
medicação intracanal e torna a obturação um procedimento possível, criando
condições favoráveis de resistência e retenção do material obturador no interior
do canal radicular. Desta maneira, torna-se conveniente salientar que as várias
fases da terapêutica endodôntica são interdependentes, somando-se e
equivalendo-se em importância e responsabilidade, na medida em que
comprometam ou auxiliem o sucesso do tratamento na sua totalidade (Bonini2,
1999).
Equipamentos automatizados, para auxiliar ou até mesmo substituir os
instrumentos manuais, foram desenvolvidos, para tentar facilitar o preparo do
canal e diminuir o tempo de execução, sendo a primeira peça de mão
endodôntica produzida por Rollins (citado por Walia e colaboradores32, 1988).
Técnicas que se valeram destes instrumentos acionados a motor foram então
desenvolvidas possibilitando a ação do instrumento senão em todas, pelo
menos na maior parte das paredes do canal radicular, e proporcionando uma
forma adequada de limpeza e modelagem (Pedro20, 2000).
Recentemente várias limas de NiTi foram industrializadas e lançadas no
mercado por causa da sua maior flexibilidade e resistência a fratura, maior
deformação, melhor memória elástica, força balanceada, alto coeficiente de
dureza e sua maior resistência ao sofrer torção. As limas de NiTi apresentam
flexibilidade 50% maior do que as de aço inoxidável. Quanto à eficiência na
instrumentação dos canais, Espósito e Cunninghan13 (1995); Ganbill e
colaboradores14 (1996), relataram que as limas de NiTi são mais eficientes na
manutenção do formato original do canal do que às limas de aço inoxidável,
assim como os achados de Zmener e Balbachn30 (1995), instrumentando
canais de dentes unirradiculares, onde encontraram canais mais centrados em
dentes submetidos à instrumentação com as limas de níquel-titânio.
Com as alterações ocorridas nas últimas décadas, as técnicas atuais,
que utilizam limas de NiTi, possibilitam um preparo mais racional dos canais
radiculares, melhorando a qualidade do tratamento, facilitando a limpeza e
desinfecção, diminuindo a incidência de erros, propiciando maior índice de
sucesso, no entanto a sensibilidade manual foi considerada inferior aquela
obtida com instrumentos manuais convencionais (Duarte Lima e
colaboradores12, 2002).
Diante dos fatores anteriormente citados, a busca dessas novas opções
tem se concentrado na redução do tempo de trabalho, com menor desgaste do
operador, e na forma final do preparo, com manutenção da trajetória anatômica
original do canal radicular.
O uso de instrumentação completamente automatizada facilitou
grandemente os procedimentos endodônticos. No entanto, no momento que
estas tecnologias foram disponibilizadas no mercado odontológico, surgiram
vários questionamentos no que diz respeito à performance e segurança deste
tipo de instrumentação. Alguns estudos (Bryant e colaboradores4, 1998a,
1998b; Thompson e Dummer27 1998a, 1998b) na literatura referem-se à
manutenção da trajetória original do canal e desvios causados por estas
diferentes técnicas, no entanto, poucos estudos estavam avaliando a habilidade
de limpeza da superfície por estas técnicas.
Dentre as técnicas sugeridas ao longo do tempo, pode-se observar que
muitos estudos reportam a comparação de limpeza promovida por sistemas
rotatórios com as limas manuais, que utilizam como recursos auxiliares
instrumentos rotatórios, por exemplo, brocas Peeso e Gates-Glidden.
Em relação à eficiência do corte das limas em níquel-titânio, as opiniões
dos autores são divididas. Estudos comparativos entre instrumentos em aço
inoxidável e NiTi, sob o uso de diferentes técnicas revelaram maior eficiência
das limas NiTi, com menor perda da capacidade de corte, fatores que, somados
às suas propriedades superelásticas, fazem destes, instrumentos ideais.
Entretanto, outros estudos contradizem tais resultados, indicando superioridade
das limas de aço inoxidável quanto à efetividade de corte (Tepel e
colaboradores26, 1995b; Kazemi e colaboradores17, 1996). Camps e Pertot6
(1995); Ganbill e colaboradores14 (1996); Coleman e Svec9 (1997); também
acreditam que as limas de níquel-titânio são menos eficientes no corte do que
as limas de aço inoxidável
Através da comparação dos instrumentos manuais (limas Flex-R) com
três sistemas rotatórios (Lightspeed, McXIM and Profile), Short e
colaboradores25 (1997) não encontraram diferença significante relacionada ao
desgaste de dentina entre os sistemas rotatórios, enquanto que a diferença
entre estes e as limas manuais Flex-R foi significante, com maior remoção para
o último grupo.
Campos e Del Rio5 (1990) analisaram comparativamente as técnicas de
instrumentação manual e mecânica em raízes vestíbulo-mesiais de dentes
molares superiores humanos, avaliando a quantidade de dentina removida e a
intensidade de desvio foraminal. Pela análise de fotomicrografias de secções
das raízes após o preparo observaram que, nos terços cervical e apical, o
aparelho mecânico promoveu maior remoção dentinária, propiciando resultados
menos satisfatórios com relação ao desvio foraminal. Para mais, ambas as
técnicas ocasionaram transporte no terço apical, enquanto no terço médio a
instrumentação mecânica promoveu desvio maior para a mesial, e a manual
para a distal.
Tucker e colaboradores28 (1997) avaliaram preparos de canais
radiculares realizados pelas técnicas de instrumentação manual e mecanizada.
Utilizaram 22 dentes molares inferiores humanos extraídos, divididos em dois
grupos de acordo com o grau de curvatura. No primeiro grupo, os canais
mésio-linguais foram instrumentados de acordo com a técnica anticurvatura
step-back e limas flexofiles. O segundo grupo foi instrumentado com o sistema
NiTiMatic e limas de níquel-titânio. Foram realizadas secções a 1, 2,5 e 5mm
aquém do comprimento de trabalho, digitalizadas, e um "software" específico
foi utilizado para calcular a porção instrumentada e o perímetro do canal. Os
resultados não mostraram diferença significante quanto à planificação das
paredes do canal.
Ganbill e colaboradores14 (1996), através da tomografia
computadorizada, verificaram que os instrumentos em NiTi, removeram menor
quantidade de dentina, requereram menor tempo de preparo, com canal mais
centrado e arredondado do que a lima K Flex.
Valli e colaboradores29 (1996) avaliaram a limpeza dos canais
radiculares em incisivos centrais superiores humanos recém extraídos, por
meio de microscopia eletrônica de varredura, analisadas através de imagens
computadorizadas, após serem divididos em dois grupos. Os dentes foram
instrumentados com a técnica de Canal Master e instrumentação com limas
tipo K, para avaliarem a capacidade destas duas técnicas em limparem as
paredes dos canais radiculares, chegando a conclusão que nenhuma das duas
técnicas foram capazes de remover completamente o "smear layer" do interior
dos canais radiculares, apesar da técnica do Canal Master ter obtido melhores
resultados.
Em consideração ao sistema K3, Schäfer e Schlingemann22 (2003)
encontraram que a utilização de instrumentos em aço (K-Flexofiles) deixaram
menor quantidade de remanescentes do que a utilização do sistema rotatório.
Em contrapartida, os estudos de Gonçalves e colaboradores (2001),
comparando o sistema rotatório GT com instrumentação manual (K-File) e a
associação de ambas as técnicas não revelaram diferenças estatisticamente
significante entre os grupos.
Chan e Cheung7 (1996) analisaram os efeitos da instrumentação
cérvico-apical com o uso de limas K e limas NiTi, na forma final dos canais
radiculares. Utilizaram raízes mesiais de molares humanos inferiores extraídos.
As análises foram realizadas com o auxílio de "software" específico, que
permitiu comparar as secções transversais pré e pós-operatórias para
quantificar a dentina removida, a espessura das paredes remanescentes e a
existência e direção do transporte dos canais. Os autores evidenciaram que,
embora não tenha havido diferença estatística entre os grupos em qualquer dos
aspectos analisados, as limas de níquel-titânio ofereceram instrumentação
mais segura, uma vez que promoveram menor quantidade de alterações em
relação às áreas de menor espessura.
Medioni e colaboradores18, em 1999, através de microscopia eletrônica
de varredura avaliaram a performance dos sistemas Profile Série 29, Quantec
2000, Hero 6.4.2 e das limas tipo K manuais. Os resultados mostraram serem
os sistemas interessantes no preparo dos terços cervical, e a superfície mais
lisa foi obtida com os sistemas Quantec, depois Hero, Profile e as limas tipo K,
respectivamente.
Schäfer e Lohmann21, em 2002, avaliaram a capacidade de limpeza em
canais curvos de dentes extraídos através da instrumentação rotatória com
instrumentos de NiTi pela técnica escalonada coroa-ápice, FlexMaster e
instrumentação manual com limas Flexofile. Todo preparo biomecânico foi
realizado com irrigação de hipoclorito de sódio. Os canais foram avaliados
através da microscopia eletrônica de varredura. A limpeza total dos canais não
foi observada em nenhuma das técnicas. De uma maneira, a geral, a
instrumentação manual resultou menor quantidade de detritos e camada
residual no terço apical, porém sem diferença estatística significante.
Todas as técnicas e instrumentos necessitam de grande percepção táctil
e aplicação de princípios sinestésicos por parte do operador, associadas aos
conhecimentos anatômicos básicos e ao treinamento adequado, com vistas a
integrar a ação dos instrumentos ao interior do canal radicular. Entretanto, a
não observação de tais características pode comprometer o uso destes
sistemas, fazendo-se imperiosa a necessidade de um treinamento profissional,
assim como estudos na região apical, no sentido de observar seus resultados
no tocante à qualidade do preparo (Pedro20, 2000).
Discussão
A modelagem dos canais radiculares não é um procedimento simples,
exigindo do operador destreza e habilidade, principalmente na presença de
canais com variações da anatomia interna. Também, uma interação entre
profissional, técnica e instrumento utilizado é necessária para um aumento na
porcentagem de sucesso de um tratamento, tendo em vista que são vários os
passos a serem seguidos para um tratamento tornar-se bem sucedido (Bonini2,
1999).
Indubitavelmente, a utilização de ligas metálicas de níquel-titânio
associado com um novo design de limas endodônticas e melhora nas técnicas
de instrumentação contribuíram para uma nova era na Endodontia,
caracterizada por instrumentos mais rápidos e de mais alta qualidade.
Entretanto, embora o ideal seja a eliminação de detritos, fatores irritantes e pré-
dentina do interior dos canais radiculares, na grande maioria das vezes, o que
se consegue é apenas uma significativa redução (Bonini2, 1999). Estudos e
pesquisas têm demonstrado que nenhuma técnica de instrumentação que
existe na atualidade, é capaz de promover uma total limpeza dos sistemas de
canais radiculares (Walton33, 1976; Cunningham e colaboradores10, 1982; Valli
e colaboradores31, 1996).
Encontra-se com freqüência porções não tocadas pelos instrumentos,
como istmos, em decorrência tanto da deficiência da técnica em si, como
também pelas irregularidades anatômicas. Cunningham e colaboradores10,
1982; Valli e colaboradores31, 1996; Walton33, 1976; afirmam que este fato
ainda pode ocorrer, mesmo hoje, com a presença dos sistemas rotatórios e
instrumentos com diferentes características.
Conclusão
Baseado na revisão de literatura torna-se evidente que ainda não se
dispõe de técnicas de instrumentação e instrumentos adequados que
promovam uma completa modelagem e limpeza dos canais radiculares,
baseada na ação física e contato íntimo do instrumento com as paredes dos
canais radiculares.
Portanto, independentemente da gama de recursos existentes para a
resolução desta fase da terapêutica endodôntica, ainda permanecem arestas
não resolutas, exigindo estudos continuados, uma vez que as dificuldades
encontradas no preparo de canais radiculares não foram totalmente sanadas,
mesmo com o uso de sistemas automatizados.
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