CONCORRENTE
NOME COMPLETO
MORADA COMPLETA
CONDUTOR
NOME COMPLETO
MORADA COMPLETA
GRUPO SANGUNEO CARTA DE CONDUO
NAVEGADOR
NOME COMPLETO
MORADA COMPLETA
GRUPO SANGUNEO CARTA DE CONDUO
DETALHES DO VECULO
Declaro(amos) estar absolutamente ao facto dos riscos e perigos incursos em provas deste gnero, pelos quais assumo(imos) inteira e totalresponsabilidade e renuncio(amos) a pedir qualquer posterior responsabilidade Organizao. Mais declara(mos) que conheo(emos) os regulamentosda FIA, da FPAK, da presente prova, bem como o CDI e RDN, os quais me(nos) comprometo(emos) a observar e cumprir em todas as suas prescries.Garanto(imos) pela minha(nossa) honra que todas as declaraes que neste documento presto(amos) so rigorosamente exactas.
___________ ,____ DE ___________ DE 2014
Clube de Automveis Antigos de Castelo Branco
Casa do Povo do Paul Beco do Quebra Costas, 5 6215-445 PaulTelf.: 275 961 161 Telm.: 964 199 030 Fax: 275 961 137
email: [email protected]
TELEFONE
CDIGO POSTAL FAX
TELEFONE
CDIGO POSTAL FAX
TELEFONE
CODIGO POSTAL FAX
MARCA MODELO CILINDRADA ANO DE FABRICO MATRCULA
N CHASSIS MOTOR N CR
CATEGORIA CLASSE OBSERVAES PASSAPORTE TCNICO
Preo da Inscrio: 110
CONCORRENTE CONDUTOR NAVEGADOR
RALI do PAL5 de outubro de 2014
BOLETIM DE INSCRIO Nmero de concorrente
CATEGORIA CLASSE
A preencher pela organizao
Este boletim deve chegar ao Secretariado da Comisso Organizadora do Rali antes das 22 horas de 2 feira, 29 de setembro de 2014