REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC
José María Molero GarcíaJosé María Molero García
EPOCImportancia de las agudizacionesImportancia de las agudizaciones
1,5-2%1,5-2% de las urgencias hospitalarias 13,7% de las infecciones que ingresan
Hospitalización 10-40% 10-40% de los episodios 50-60%50-60% de los atendidos en urgencias ingresan en el
hospital 24%24% de los hospitalizados ingresan en UCI
2,5% 2,5% de mortalidad hospitalaria 11% de los casos de EPOC ingresados
3 visitas 3 visitas urgencias/año:5% vuelven antes de 1ª semana
Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: 173-179Donaldson GC. Thorax 2002; 57:847-52. Soler-Cataluña JJ. Thorax
2005;60:925-31
EPOC: etiología de exacerbacionesetiología de exacerbaciones
Primarias Infecciones Respiratorias del árbol traqueobronquial Contaminación ambiental
Secundarias: Hiperreactividad bronquial Empeoramiento de patologías asociadas o nuevas Fracturas costales, traumatismo torácico,
neumotórax Atelectasia Abandono del tratamiento Fármacos: tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, β-
bloqueantes
EPOC: etiología de exacerbaciones
Infecciones respiratorias: 50% (leve-moderado) 75-80% (graves)
Microbiología: Bacterianas (60-75%)60-75%)
Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae 40-60%NeumococoNeumococo 20-30% Moraxella catarrhalis Moraxella catarrhalis 5-15%Atípicos (Mycoplasma, Ch. pneumoniae) 5-10%Enterobacterias GRAM (-)Enterobacterias GRAM (-) 3-10%P. aeuroginosa, S. aureusP. aeuroginosa, S. aureus 1-10%
Víricas (25-30%): 25-30%): gripe, rhinovirus, parainfluenza, coronavirus, VRS
Coinfecciòn: pacientes graves y edad avanzada
5-20%5-20%5-20%5-20%
80-95%80-95%80-95%80-95%
Características Exacerbación clínicaclínica de EPOC
Etiología infecciosainfecciosa de la Reagudicación de
EPOC
Aparición o aumento de disneadisnea
++ ++
Aumento de la tos ++ ……....Aumento de la expectoraciónexpectoración
++ ++
Aumento de la purulencia
++ ++
EPOCEtiología de reagudizacionesEtiología de reagudizaciones
EPOC: Etiología de reagudizaciones.Relación con la función pulmonarRelación con la función pulmonar
LeveLeveFEV 60-80%
ModeradoModeradoFEV 40-60%
SeveroSeveroFEV <40%
NeumococNeumococooH. InfluenzaeBGN
Neumococo
H. InfluenzaeH. InfluenzaeEnterobacterias Enterobacterias comunes comunes (E. coli, Klebsiella pneumoniae)
Neumococo
H. InfluenzaeH. Influenzae
BGN BGN poco poco habitualeshabituales (Pseudomona)(Pseudomona)
NIVEL DE GRAVEDADNIVEL DE GRAVEDAD NIVEL DE GRAVEDADNIVEL DE GRAVEDAD
Eller J. Chest 1998; 113: 1542-48 // Miravitlles M. Chest 1999; 114: 40-6
EPOC: EPOC: Etiología de reagudizaciones.Relación con la COMORBILIDADRelación con la COMORBILIDAD
Edad > 65 Hospitalización reciente Comorbilidad
DM I Renal crónica Cirrosis Neoplasias Desnutrición
Aumentan la colonización faríngea por Gram Gram (-)(-)
Aumentan la colonización faríngea por Gram Gram (-)(-)
EPOC: EPOC: Etiología de las exacerbacionesRelación con la progresión de la EPOCRelación con la progresión de la EPOC
Aumenta el riesgo de patógenos poco habituales: P. aeruginosaP. aeruginosa y ocasionalmente enterobacteriasenterobacterias con factores de resistencia añadidos (producción de betalactamasas de (producción de betalactamasas de
espectro extendido)espectro extendido)
Aumenta el riesgo de patógenos poco habituales: P. aeruginosaP. aeruginosa y ocasionalmente enterobacteriasenterobacterias con factores de resistencia añadidos (producción de betalactamasas de (producción de betalactamasas de
espectro extendido)espectro extendido)Ewig S. Clin Pum Med 1999; 6:1-8. Monsó E. Epidemiol Infect 2003; 131: 799-804.
Consenso SEQ, SEPAR, SEMES, SEMG, SEMERGEN y SEMI. 2007
Antibioterapia en 3 meses previos óó ≥ 4 en último año Tratamientos con corticoides orales prolongados ≥ 4 exacerbaciones al año Obstrucción grave (FEV1 < 30%)
EPOC:Tratamiento de las agudizacionesTratamiento de las agudizaciones
FEV1 < 40%< 40% ≥ ≥ 4 reagudizaciones 4 reagudizaciones al año Edad >70 años>70 años Comorbilidad grave Uso previo de antibiótico antibiótico (15 días) Uso previo de corticoidescorticoides (3 meses) Hospitalización por Hospitalización por exacerbación el año previoel año previo Malas condiciones sociales del entorno familiar y sociales del entorno familiar y
domiciliariodomiciliario
EPOC: Factores de riesgo de Factores de riesgo de fracaso y/o mala evolución de la fracaso y/o mala evolución de la reagudizaciónreagudización
ALAT. Arch Bronconeumología 2004; 40:315-25 Wilson R. Thorax 2006;61:337–42.
Alta tasa de fracaso en tratamiento
ambulatorio:15-15-26%26%
Alta tasa de fracaso en tratamiento
ambulatorio:15-15-26%26%
01020
30405060
7080
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Placebo
Antibiotico
Anthonisen Ann Intern Med 1987;106:196
Tipo 1 disnea volumen del esputo de purulencia del
esputo
Tipo 2 2 de 3 criterios
Tipo 3 1 de 3 criterios
Tipo 1 disnea volumen del esputo de purulencia del
esputo
Tipo 2 2 de 3 criterios
Tipo 3 1 de 3 criterios
Tratamiento:Tratamiento: SISI SI SI NONO : : ≥ 2 criterios ≥ 2 criterios clínicosclínicos
Éxito %Éxito %
EPOC: Efectividad de los antibióticos en Efectividad de los antibióticos en la reagudizaciónla reagudización
PMN>25 Gram(+) Cultivo(+) >10(7) ufc
Purulento (n=87)
Mucoide (n=34)
Stockley RA et al. Chest 2000;117:1638-1645.
%
EPOC: Importancia de la purulencia del Importancia de la purulencia del esputo en la exacerbación de la EPOCesputo en la exacerbación de la EPOC
FR mala FR mala evolución/fracasoevolución/fracaso
Indicaciones de Indicaciones de antibioterapiaantibioterapia
FEV1 < 40% 4 reagudizaciones al año Edad >70 años Comorbilidad grave Corticoterapia previa (3
meses) Antibioterapia previa (15
días) Hospitalización pro
exacerbación el año previo Malas condiciones sociales
del entorno familiar y domiciliario
EPOC leve (FEV1: 60-80%):EPOC leve (FEV1: 60-80%):3 criterios de Anthonisen
EPOC moderado (FEV1: 40-EPOC moderado (FEV1: 40-60%): 60%):
2 criterios* ++ fiebre óó algún factor de mal a evoluciòn
EPOC grave (FEV1 < 40%): EPOC grave (FEV1 < 40%): 1 criterio de Anthonisen* óó
cualquier otro + + Fiebre óó algún FR de fracaso al tratamiento
EPOC: Indicaciones del tratamiento antimicrobiano
(*) Esputo purulento (*) Esputo purulento (*) Esputo purulento (*) Esputo purulento
EPOC: Indicaciones del tratamiento antimicrobiano
Manifestaciones Clínicas de infección en EPOC
EPOC leve EPOC moderado EPOC Grave
1.- Aumento disnea2.- de la
expectoración3.- purulencia del
esputo
2 Criterios (*)+
Fiebre o FR1 Criterio (*)
1 Criterio+
Fiebre o FR
(*) Purulencia del esputoFR: Factor de riesgo de
mala evoluciòn o fracaso
Tratamiento antimicrobiano
DefiniciónDefinición CaracterísticasCaracterísticas EtiologíaEtiología ElecciónElección AlternativaAlternativa
EPOC leve o EPOC leve o moderado moderado
(FEV1 >50%)(FEV1 >50%)
< 65 años y sin comorbilidad significativa (DM, cirrosis hepática, insuf. renal crónica o cardiopatia) ni factores de riesgo de mala evolución
H. InfluenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalis
Amoxicilina/clavulániAmoxicilina/clavulánicoco 5-7 días
Cefditoreno, Telitromicina,
Moxi/levofloxacino ,
5-7 días
> 65 años, con comorbilidad o factores de riesgo de mala evolución
Igual grupo que anterior
+ + Enterobacterias
(K. pneumoniae, E.
coli)
Amoxicilina/Amoxicilina/clavulán.coclavulán.co
Moxi/levofloxacino Moxi/levofloxacino (VO, IV) 5-7 días
(según ciclo de antibioterapia en 3
meses previos)
Cefditoreno, Telitromicina,
Cefalosporina 3ª IV (cefotaxima,
ceftriaxona)5-7 días
Grave o muy Grave o muy grave sin grave sin riesgo de riesgo de infección por infección por P. aeruginosa, P. aeruginosa,
≤ 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año
Grave o muy Grave o muy grave con grave con riesgo de riesgo de infección por infección por P. aeruginosa P. aeruginosa
> 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año
H. influenzae, S. aureus, enterobacteriasd GRAM(-)
+ P. aeruginosa,
Levofloxacino, ciprofloxacino (IV/VO a dosis altas)
10-14 días
Betalactámicos activos frente a P.
aeruginosa (cefepima,
ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem)
EPOC. Pautas de tratamiento en reagudizaciones Pautas de tratamiento en reagudizaciones infecciosasinfecciosas
EPOC: dosis de los antimicrobianos dosis de los antimicrobianos recomendados recomendados
ANTIMICROBIANO DOSIS DURACIÓN
Amoxicilina-ácido clavulánico
875-125 mg/8 h 2000-125 mg/12 h
1-2 g/200 mg/6-8 h IV
7-10 días 5 días
7-10 días
Azitromicina 500 mg/24 h 3-5 días
Cefditoreno 200-400 mg/12 h (preferible 400 mg) 5-10 días
Cefepima 2 g/8-12 h IV 10-14 días
Cefotaxima 1-2 g/8 h IV 7-10 días
Ceftriaxona 1-2 g/12-24 h IV 7-10 días
Ceftazidima 2 g/8 h IV 10-14 días
Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h 7-10 días
Imipenem, Meropenem
0,5-1 g/6-8 h IV 10-14 días
Levofloxacino 500 mg/12-24 h VO/IV (según riesgo o no de P. aeruginosa)
5-14 días
Moxifloxacino 400 mg/24 h 5 días
Telitromicina 800 mg/24 h 5 días
Piperacilina -tazobactam
4-0,5 g/6-8 h IV 10-14 días
EPOC reagudizado
Casos clínicos
EPOC reagudizadoCaso 1Caso 1
Varón de 57 años. Ex-fumador: fumador de 30 cigarrillos/día durante
35 años hasta hace un año y medio. Bebedor ocasional.
Trabaja como conductor de autocares Diagnosticado de EPOC hace 3 años.
Tratamiento continuado con Bromuro de Ipratropio (2 inh/ 8 horas), Beta 2 a demanda de corta duración y corticoides inhalados de forma ocasional
Situación basal: tos y expectoración crónica habitual. Capacidad funcional: disnea grado I (grandes esfuerzos)
Espirometría basal (6 meses antes): FCV:3520 (75%); FEV1:1820 (65%); FEV1/FCV: 63%
Ha sufrido 2 reagudizaciones el año anterior. No ingresos previos
Antecedentes personales: HTA, hipercolesterolemia
EPOC reagudizadoCaso 1Caso 1
Enfermedad actual: Anamnesis
Tos con aumento de su expectoración, de color amarillento, desde hace 6 días .
Autoescucha de sibilancias Discreto aumento de la disnea (medianos esfuerzos). El paciente ha aumentado la dosis de Beta 2 de corta
acción (hasta 4-5 veces/ día) sin mejoría. Exploración
Buen estado general. No disnea en reposo. Auscultación pulmonar: 18 r.p.m.; algún roncus en ambos
campos pulmonares. Auscultación cardiaca: rítmica, con 84 latidos por minuto. Resto: no hallazgos patológicos
EPOC reagudizadoCaso 1Caso 1
¿Qué cuadro presenta este paciente? Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC
¿Cuál es el agente etiológico más probable? EPOC leve (FEV1:65% ), sin criterios de etiología no habitual: H.
Influenzae, neumococo, M. Catharralis
¿Administraría tratamiento antibiótico? Si: EPOC leve + 3 criterios de Anthonisen
¿Qué antibiótico administraría? Amoxicilina y ácido clavulánico 875-125 mg/8 horas ó 2000/125
mg/12 horas (VO), 7 días ¿Si el paciente fuese alérgico a betalactámicos?:
FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), Telitromicina
EPOC reagudizadoCaso 2Caso 2
Varón de 69 años, presenta en los últimos 3 días aumento de la disnea y tos habitual, acompañado de incremento de su expectoración, de color verdosa y fiebre de 38º C
Autotratamiento con amoxicilina (1 g/8 horas) desde hace 2 días, sin mejorar pero no ha mejorado
Diagnosticado de EPOC moderada desde hace unos 8 años: Tratamiento continuado con salbutamol a demanda y
bromuro de ipratropio inhalado (2 inh/8 horas) 3 a 4 exacerbaciones al año (última, 5 meses antes), sin
ingresos en el último año Basal: disnea de moderados esfuerzos (grado II) Espirometría basal (5 meses antes) con FEV: 53%
Ex-Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios desde los 17 años hasta hace 7 años.
EPOC reagudizadoCaso 2Caso 2
Antecedentes personales: HTA (betabloqueantes, diuréticos) Hipercolesterolemia (atorvastatina) Obesidad (IMC: 38). Ingesta diaria de alcohol de 20 gramos
Exploración física: T 37,9ºC, FR: 23 rpm, FC: 72 lpm, TA: 140/80 AC: normal AP: roncus y sibilantes dispersos.
Resto normal
EPOC reagudizadoCaso 2Caso 2
¿Qué cuadro presenta este paciente? Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC
¿Cuál es el agente etiológico más probable? EPOC moderado (FEV1:53% ), sin criterios de etiología no
habitual: H. Influenzae, neumococo, M. Catharralis ¿Administraría tratamiento antibiótico?
Si. EPOC moderado + 3 criterios de Anthonisen+ fiebre ¿Qué antibiótico administraría?
Suspender el tratamiento con amoxicilina Amoxicilina y ácido clavulánico 875-125 mg/8 horas ó 2000/125
mg/12 horas (VO), 7 días FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días),
¿Si el paciente presentase FEV < 40%?: FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días),