BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Depresi merupakan gangguan psikiatri yang banyak
ditemukan, terjadi pada sekitar 14 juta orang dewasa di Amerika
Serikat setiap tahunnya. Prevalensi depresi di Amerika Serikat
diperkirakan sebesar 16 % pada orang dewasa (21% wanita, 13%
pria), atau lebih dari 32 juta orang. Gejala utama depresi yaitu
afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan serta
berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Sedangkan Gejala
lainnya berupa konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri
dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah
dan tidak berguna, dan pandangan masa depan yang suram dan
pesimistis, gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau
bunuh diri, tidur terganggu dan nafsu makan terganggu. Ppdgj.
Gejala-gejala depresi adalah perasaan kesedihan yang
berlebihan, putus asa, dan keputusasaan, serta ketidakmampuan
untuk melakukanaktivitas seperti biasa, perubahan pola tidur
dan nafsu makan, kehilangan energi, dan pikiran untuk bunuh
diri1.
Semua antidepresi yang berguna di klinik secara langsung
atau tidak langsungmemperkuat kerja neropinefrin, dopamin,
dan atau serotonin otak. Bersama dengan bukti lain, terjadi teori
amina biogenik, yang menyatakan bahwa depresi disebabkan
defisiensi monoamin seperti norepinefrin dan serotonin pada
tempat-tempat penting dalam otak.
Antidepresan terbagi menjadi beberapa golongan, yaitu
triciklic antidepressants (TCA), selective serotonin reuptake
1
inhibitors (SSRI), serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors
(SNRI), atypical antidepressants, dan monoamine oksidase
inhibitors (MAOI). Perbedaan jenis antidepresan membedakan
efektivitas, keamanan dan efek samping oleh karena itu
pemilihan antidepresan berdasarkan beberapa kriteria, antara
lain, tolerabilitas, reaksi obat sebelumnya, kondisi medis yang
menyertai, interaksi obat dan faktor harga yang sesuai dengan
kemampuan pasien.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Anti Depresan
Antidepresan terutama digunakan untuk mengobati
depresi, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan ansietas
menyeluruh, gangguan panik, gangguan fobik dan pada kasus
tertentu, enuresis nokturnal (antidepresn trisiklik) dan bulimia
nervosa (fluoxetine). Buku k vika
Penggolongan obat antidepresan yaitu sebagai berikut :
2
Pengaruh antidepressan pada neurotransmitter biogenik
amin memiliki mekanisme yang berbeda pada setiap golongan
antidepressan. Terapi jangka panjang dengan obat-obat tersebut
telah membuktikan pengurangan reuptake norepinephrineatau
serotonin atau keduanya, penurunan jumlah reseptor beta
pascasinaptik, dan berkurangnya pembentukan cAMP. katzung
3
Gambar : skema diagram kemungkinan tempat kerja obat
antidepressan
2.1.1ANTIDEPRESI TRISIKLIK/POLISIKLIK
Anti depresan trisiklik merupakan anti depresan generasi
pertama untuk mengatasi pasien depresi. Belakangan ini
kedudukan antidepresan trisiklik telah digeser oleh anti depresan
baru karena ditolerir dengan lebih baik dan faktor keamanan.
Pemberian antidepresan trisiklik secara oral diserap dengan baik
dan level puncak dalam plasma dicapai setelah 2-6 jam, namun
reaksi klinik optimum setelah 2-4 minggu pemberian.puskes
Antidepresan trisiklik dan polisiklik menghambat ambilan
neropinefrin dan serotonin ke neuron. Terapi jangka panjang
menyebabkan perubahan dalam reseptor-reseptor sistem saraf
pusat tertentu. Obat penting dalam grup ini adalah imipramin,
amitriptilin, desipramin, suatu derivat demetilasi imipramin,
nortriplin, protriptilin dan doksepin. Amoksapin dan maprotilin
disebut “generasi kedua” untuk membedakannya dengan
antidepresan trisilik yang lama.Obat generasi kedua ini
mempunyai kerja yang sama dengan imipramin, meskipun
memperlihatkan farmakokinetik yang sedikit berbeda. Semua
antidepresan trisiklik (TCA) memiliki efek terapi yang sama dan
pilihan tergantung pada toleransi efek samping dan lama kerja
4
obat. Pasien yang tidak responsif dengan salah satu TCA dapat
diberikan pilihan obat lain dalam golongan ini.
A. Cara kerja
1.menghambat uptake neurotransmiter: TCA menghambat
ambilan norepinefrin dan serotonin neuron masuk ke terminal
saraf prasinaptik. Dengan menghambat jalan utama
pengeluaran neurotransmiter, TCA akan meningkatkan
konsentrasi monoamin dalam celah sinaptik, menimbulkan
efek antidepresan. Teori ini dibantah karena beberapa
pengamatan seperti potensi TCA menghambat ambilan
neurotransmiter sering tidak sesuai dengan efek antidepresi
yang dilihat di klinik. Selanjutnya, penghambatan ambilan
neurotransmiter terjadi segera setelah pemberian obat
sedangkan efek antidepresan TCA memerlukan beberapa
waktu setelah pengobatan terus menerus. Hal ini
menunjukkan ambilan neurotransmiter yang menurun
hanyalah satu peristiwa awal yang tidak ada hubungan dengan
efek antidepresan. Diperkirakan bahwa densitas reseptor
monoamin dalam otak dapat berubah setelah 2-4 minggu
penggunaan obat dan mungkin penting dalam mulainya kerja
obat.
2.Penghambatan reseptor: TCA juga menghambat reseptor
serotonik, a-adrenergik, histamin dan muskarinik.
5
Gambar : Mekanisme
kerja SSRI dan TCA
B.
Kerja
TCA meningkatkan
pikiran, memperbaiki
kewaspadaan mental,
meningkatkan aktivitas fisik dan mengurangi angka kesakitan
depresi utama sampai 5O-70% pasien. Peningkatan perbaikan
alam pikiran lambat, memerlukan 2 minggu atau lebih. Obat-
obat ini tidak menyebabkan stimulasi SSP atau peningkatan
pikiran pada orang normal. Toleransi terhadap sifat antikolinergik
TCA berkembang dalam waktu singkat. Beberapa toleransi
terhadap efek autonom TCA juga terjadi. Ketergantungan fisik
dan psikologik telah dilaporkan. Obat dapat digunakan untuk
memperpanjang pengobatan depresi tanpa kehilangan
efektivitas.
6
C. Penggunaan dalam terapi
Antidepresan trisiklik efektif mengobati depresi mayor
yang erat. Beberapa gangguan panik juga responsif dengan TCA,
lmipramin telah digunakan untuk mengontrol “ngompol”
(kencing ditempat tidur) anak-anak (lebih tua dari 6 tahun)
karena obat menyebabkan kontraksi sfingter interna kandung
kencing. Pada waktu ini digunakan secara hati-hati karena terjadi
aritmia jantung dan masalah kardiovaskular lainnya yang
berbahaya.
Indikasi TCA yaitu untuk depresi berat termasuk depresi
psikotik kombinasi dengan pemberian antipsikotik, depresi
melankolik dan beberapa jenis ansietas. Klomipramin banyak
digunakan untuk gangguan obsesif kompulsif penggunaan
lainnya adalah untuk migren, sakit kepala, enuresis dan nyeri
kronik.puskes.
D. FARMAKOKINETIK
1.Absorbsi dan distribusi: TCA mudah diabsorbsi per oral dan
karena bersifat lipofilik, tersebar luas dan mudah masuk SSP.
Pelarutan lipid ini juga menyebabkan obat mempunyai waktu
paruh panjang, misalnya 4-17 jam untuk imipramin. Akibat
berbagai variasi metabolisme first pass pada hati, TCA
mempunyai ketersediaan hayati yang rendah dan tidak tetap.
Karena itu, respons pasien digunakan untuk menetapkan
dosis. Periode pengobatan awal biasanya 4 - 8 minggu. Dosis
dapat dikurangai perlahan kecuali bila terjadi relaps.
7
2.Nasib: Obat-obat ini dimetabolisme oleh sistem mikrosomal
hati dan dikonjugasi dengan asam glukuronat. Akhirnya, TCA
dikeluarkan sebagai metabolit non-aktif melalui ginjal.
E. Efek samping
1.Efek antimuskarinik: Penghambatan reseptor asetilkolin
menyebabkan penglihatan kabur, xerostomi (mulut kering),
retensi urine, konstipasi dan memperberat glaukoma dan
epilepsi.
2.Kardiovaskular: Peningkatan aktivitas katekolamin
menyebabkan stimulasi iantung berlebihan yang dapat
membahayakan jika takar lajak dari salah satu obat dimakan.
Perlambatan konduksi atrioventrikular di antara pasien tua
yang depresi perlu mendapat Perhatian.
3.Hipotensi ortostatik: TCA menghambat reseptor a-
adrenergik sehingga terjadi hipotensi ortostatik dan takikardia
yang refleks. Pada praktik klinik, masalah ini sangat penting
terutama untuk orang tua.
4.Sedasi: Sedasi dapat menonjol,terutama selama beberapa
minggu Pertama Pengobatan.
5.Perhatian: Antidepresan trisiklik harus digunakan berhati-hati
pada pasien mania depresi, karena dapat menutupi tingkah
maniak. Pemberian pada pasien usia lanjut dan penderita
kondisi medis lain khususnya penderita jantung juga harus
berhati-hati. Usia lanjut sangat sensitif terhadap efek samping
berkaitan dengan interaksi TCA dengan reseptor kolinergik dan
alpha adrenergik sehingga menyebabkan pasien jatuh dan
patah tulang.Antidepresan trisiklik mempunyai indeks terapi
yang sempit sehingga berbahaya bila mengalami
overdosis;puskes dan juara. misalnya 5-6 kali dosis maksimal
8
harian imipramin dapat letal. Pasien depresi yang ingin bunuh
diri harus diberikan obat secara terbatas dan perlu dimonitor.
Gambar : beberapa efek samping TCA
F. Cara Pemberian
9
Pemberian TCA dimulai dengan dosis rendah yang
ditingkatkan secara bertahap setelah 7-10 hari tidak ada reaksi.
Bila setelah 2 minggu masih tidak ada reaksi, dosis boleh
ditingkatkan lagi. Reaksi klinik mungkin terlambat dan dicapai
setelah 4 minggu pemberian. Pada usia lanjut dan pasien dengan
gagal ginjal dan hepar, berikan dalam dosis kecil dan titrasi
yang lebih bertahap untuk meminimalkan toksisitas. Penghentian
obat secara mendadak dapat menyebabkan fenomena rebound
pada efek samping kolinergik, oleh karena itu turnka disis
secara bertahap sebanyak 25-50 mg setiap 3-7 hari. puskes
Tabel: Gambaran obat antidepresan trisiklik
Jenis obat
Dosis mg/hari
Anti kolinergi
k
Sedasi Hipotensi
ortostatik
Amitriptilin(laroxyl)
50-300 ++++ ++++ ++
Klomiparim(anafranil)
25-250 +++ +++ ++
Imipramin (tofranil) 30-300 ++ ++ +++Tetrasiklik maproptilin (ladiomil) mianserin
(tolvon)
50-225 ++ ++ +
Tabel : Interaksi obat,puskes
Interaksi obat Efek interaksiAlkohol ↑ Kelemahan sikomotorikAntikolinergik TCA dapat ↑efek antikolinergikAntipsikotik tipikal CPZ atau haloperidol dapat ↑
level TCATCA juga dapat ↑ level antipsikotik
Barbiturat ↓Level TCA, mungkin ↑
10
depresi padda ONSSimetidin ↑Level TCA, ↑ efek
antikolinergikKlonidin TCA mempunyai efek
antagonis anti hipertonis, dapat menyebabkan krisis hipotensi. Oleh karena itu hindari penggunaan bersamaan
Haloperidol ↓ Metabolisme, ↑ level TCA, ↑ dan efek samping TCA
Kontrasepsi oral ↓Metabolisme dan ↑ level TCA
Fenitoin TCA ↑level phenytoin, phenytoin dapat↓ level TCA
SSRI ↓Metabolisme TCA, ↑level TCA dan efeksamping
Amin Simpatomimetik
Dapat berpotensiasi menyebabkan aritmia, hipertensi dan takikardia bila digunakan bersama dengan TCA
Malllfenidat ↓Metabolisme TCA, ↑ level TCA
CPZ ↓Metabolisme TCA, ↑ level TCA, ↑efek samping antikolinergik, TCA juga ↑ level OPZ
11
Gambar : interaksi obat TCA dan MAO pada sistem saraf
pusat
2.1.2SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR
Selective serotoninreuptake inhibitor (SSRI) merupakan
grup kimia antidepresan baru yang khas, hanya menghambat
ambilan serotonin secara spesifik. Berbeda dengan antidepresan
trisiklik yang menghambat tanpa seleksi ambilan-ambilan
norepinefrin, serotonin, reseptor muskarinik, H,-histaminik dan
a,-adrenergik. Dibanding dengan antidepresan trisiklik, SSRI
menyebabkan efek antikolinergik lebih kecil dan kordiotoksisitas
lebih rendah. Namun demikian, inhibitor ambilan kembali
serotonin yang baru harus digunakan secara seksama sampai
nanti setelah efek iangka panjang diketahui.
C. Kerja
Gambar : mekanisme kerja SSRI
D. Penggunaan dalam terapi
SSRI sangat efektif digunakan untuk mengobati depresi
dan beberapa jenis gangguan cemas (misalnya gangguan obsesif
komulsif, gangguan panik dan sosial fobia). SSRI juga efektif
diguakan pada komorbiditas depresi dengan gangguan fisik,
misalnya penyakit jantung. Kejang dan trauma kepala, stroke,
12
demensia, penyakit parkinson, asma, glaukoma dan
kanker.puskes
E. FARMAKOKINETIK
G. Efek samping
SSRI yang ada di indonesia fluoxelin, paroxetin,
fluvoxamin dan sertralin. SSRI diserap baik dengan pemberian
oral, level puncak dalam darah setelah 6 jam. Penyerap di usus
tidak di pengaruhi oleh makanan.puskes
SSRI secara selektif menghambat ambilan kembali
serotonin dan dapat menyebabkan efek samping saluran cerna
dan penundaan orgasme; obat ini relatif aman pada overdosis.
Golongan antidepresan antagonis 5-HT2 (nefazodone), SNRI
(venlafaxine), NARI (reboxetine) dan NaSSA (mirtazapine) juga
menyebabkan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan
antidepresan trisiklik, dan juga relatif aman pada overdosis.buku
k vika
dizzines sementara, mengantuk, tremor, berkeringat,
sakit kepala, mulut kering, diare, mual, muntah, penurunan berat
badan (sementara), di fungsikan seksual. SSRI kadang-kadang
juga memyebabkan efeksamping cemas dan insomnia
(fluoxetin), somnolen atau mengantuk berat (paroxetin), diare
(sertralin). Pada minggu pertama terapi dengan SSRI, sering
menimbulkan gejala cemas, gelisah, insomnis, dan gangguan
pada pencernaan. Apabila tidak dijelaskan kepada pasien bahwa
gejala tersebut akan menghilang dengan berlalunya waktu,
pasien sering kali menghentikan obat. Pemberian benzodiazepin
sementara (misalnya alprazolam) dapat mengurangi lama dan
beratnya gejala.
13
SSRI lebih aman dibandingkan dengan antidepresan TCA
bila terjadi overdosis. Penghentian obat secara mendadak dapat
menimbulkan gejala yang bersifat sementara, misalnya lemas,
anggota gerak kesemutan, dizziness dan lain-lain. Fluoxetin
dapat menyebabkan hipoglikemia oleh karen itu pada pasien
yang yang mendapat terapi insulin harus ada penyesuaian dosis.
Puskes
H. Cara Pemberian
Pemberian SSRI dimulai dengan dosis kecil yang
ditingkatkan secara bertahap 2-3 minggu. Reaksi optimal didapat
setelah 4-6 minggu. Pada pasien usia lanjut, disfungsi ginjal dan
hepar, berikan dosis rendah.puskesdimulai degan dosis tunggal
10 mg pada pagi hari. Reaksi klinis setelah beberapa minggu
pemberian. Dosis dapat ditingkatkan secara bertahap setelah 2
minggu pemerian menjadi 20 mg, 40 mg dan dosis maksimal
adalah 60 mg. Untuk bulimia nervosa dosis awal 60mg/hari.
14
A. Fluoksetin
1.Efek:Fluoksetin merupakan contoh antidepresan yang selektif
menghambat ambilan serotonin. Fluoksetin sama manfaatnya
dengan antidepresan trisiklik dalam pengobatan depresi
major. Obat ini bebas dari efek samping antidepresan trisiklik,
termasuk efek antikolinergik, hipotensi ortosiatik dan
peningkatan berat badan. Dokter umum yang banyak menulis
resep antidepresan lebih menyukai fluoksetin dibanding
antidepresan trisiklik. Dengan demikian, fluoksetin sekarang
paling banyak diresepkan di AS sebagai antidepresan.
2.Pengggunaan dalam terapi: lndikasi utama fluoksetin. Yang
lebih unggul daripada antidepresan trisiklik, adalah depresi.
Digunakan pula untuk mengobati bulimia nervosa dan
gangguan obsesi kompulsif. Untuk berbagai indikasi lain,
termasuk anoreksia nervosa, gangguan panik, nyeri neuropati
diabetik dan sindrom Premenstrual.
3.Farmakokinetik:Fluoksetin dalam terapi terdapat sebagai
campuran R dan enantiomer S yang lebih aktif' Kedua
senyawa mengalami demetilasi menjadi metabolit
aktif,norfluoksetin. Fluoksetin dan norfluoksetin dikeluarkan
secara lambat dari tubuh dengan waktu paruh 1 sampai 10
hari untuk senyawa asli dari 3-30 hari untuk metabolit aktif .
Dosis terapi fluoksetin diberikan oral dan konsentrasi plasma
yang mantap tercapai setelah beberapa minggu pengobatan
Fluoksetin merupakan inhibitor kuat untuk isoenzim sitokrom
P-450 hati yang berfungsi untuk eliminasi obat antidepresan
trisiklik, obat neuroleptika dan beberapa obat antiaritmia dan
antagonis B-adrenergik. Sekitar 7% kulit putih tidak
15
mempunyai enzim P-450 sehingga metabolisme fluoksetin
sangat lambat.
4.Efek samping: Efek samping yang sering diakibatkan
fluoksetin disimpulkan dalam. Efek-efek seperli hilang libido,
ejakulasi terlambat dan anorgasme barangkali sedikit
dilaporkan sebagai efek samping yang sering ditemukan
dokter, dan tidak ditonjolkan dalam daftar standar efek
samping. Takar lajak fluoksetin tidak menyebabkan aritmia
jantung tetapi dapat menimbulkan kejang. Misalnya, laporan
pasien yang minum overdosis fluoksetin (sampai 1200 mg
dibanding dengan 20 mg/hari sebagai dosis terapi) kira-kira
separuh di antaranya tidak memperlihatkan gejala.
Antidepresan lain yang mempengruhi ambilan serotonin
adalah trazodon, fluvoksamin, nefazodon, paroksetin, sertralin
dan venlafaksin. Obat-obat SSRI ini berbeda dengan fluoksetin
dalam efek relatif pada ambilan serotonin dan norepinefrin.
Obat-obat ini tidak Iebih efektif dari fluoksetin tetapi bentuk efek
samping agak berbeda. Eliminasi obat antar pasien (termasuk
fluoksetin) bervariasi besar. Kegagalan dalam toleransi salah
satu obat tidak perlu menghalangi percobaan SSRI lain.
Fluvoxamine: dosis awal untuk gangguan obsesif-
kompulsif adalah 50mg/hari. Dinaikkan secara bertahap
50mg/hari setiap 4-7 hari. Dosis maksimum 300mg/hari. Bila
diperlukan dosis melebihi 100mg/harimaka dosis dibagi dalam 2
kali pemberian untuk mengurangi efek samping.
Proxetin: dosis awal untuk depresi adalah 20 mg dosis
tunggal di pagi hari. Bila reaksi kurang memadai setelah
pemberiann 2-3 minggu dosis daat dinaikkan 10mg/hari sampai
dosis maksimum 50mg/hari. Dosis awal untuk gangguan panik
16
10mg/hari, dosis tunggal di pagi hari d tingkatkan 10mg/hari
setiap minggu, dosis maksimal 40mg/hari. Dosis awal untuk
gangguan obsesif kompulsif, dosis tunggal 20mg di pagi hari,
ditingkatkan setiap minggu 10mg/hari sampai dosis maksimal 60
mg/hari. Dosis awal untuk gangguan fobia sosial 20mg/hari, dosis
tunggal di pagi hari, di tingkatkan 10mg/hari minggu sampai
dosis maksimal 60mg/hari.
Sertralin: dosis awal 50mg/hari diberikan sebagai dosis
tunggal di pagi atau sore hari. Bila reaksi belum efektif setelah
pemberian 1 minggu atau lebih, dosis dapat dinaikkan secara
bertahap sampai dosis maksimal 200mg. Pada pasien usia lanjut
atau gagal ginjal dan hepar mulai dengan dosis 25mg di pagi
hari.
Tabel Gambaran obat anti depresan SSRI
Jenis obat Dosis mg/hari
Antikolinergik
Sedasi Hipotensi
Ortostatikparoxetin
20-50 0/+ 0/+ 0
Fluoxatin 20-60 0 0/+ 0Sertralin 50-200 0 0/+ 0
Fluvoxamin 50-300 0 0/+ 0
2.1.3MONOAMIN OKSIDASE INHIBITORS (MAOI)
Monoamin oksidase (MAO) adalah suatu enzim
mitokondria yang ditemukan dalam jaringan saraf dan jaringan
lain, seperti usus dan hati. Dalam neuron, MAO berfungsi sebagai
"katup penyelamat", memberikan deaminasi okidatif dan meng-
nonaktifkan setiap molekul neurotransmiter (norepinefrin,
dopamin, dan serotonin) yang berlebihan dan bocor keluar
vesikel sinaptik ketika neuron istirahat. inhibitor MAO dapat
17
meng-nonaktifkan enzim secara ireversibel atau reversibel,
sehingga molekul neurotransmiter tidak mengalami degradasi
dan karenanya keduanya menumpuk dalam neuron presinaptik
dan masuk ke ruang sinaptik. Hal ini menyebabkan
aktivasireseptor norepine dan serotonin, dan menyebabkan
aktivasi antidepresi obat, Tiga inhibitor MAO yang ada untuk
pengobatan depresi sekarang:, isokarboksazid, dan
tranilsipromin; tidak ada satu obat-pun sebagai prototip.
Penggunaan inhibitor MAO sekarang terbatas karena
pembatasan diet yang dibutuhkan pasien pengguna inhibitor
MAO.
MAOI secara ireversibel menghambat degradasi metabolik
monoamine dengan berikatan secara ireversibel dengan MAO
tipe A dan B, sehingga dapat menyebabkan krisis hipertensi yang
dapat mematikan (cheese reaction) akibat penghambatan
metabolisme perifer amin penekan: makanan yang kaya akan
tiramin, amin simpatomimetik yang bekerja tidak langsung, L-
dopa dan pethidine harus dihindari pada pasien yang
menggunakan MAOI. MAOI dapat mematikan pada
overdosis.buku k vika
A. Cara kerja
Sebagian besar inhibitor MAO, seperti isokarboksazid
membentuk senyawa kompleks yang stabil dengan enzim,
menyebabkan inaktivasi yang ireversibel. Ini mengakibatkan
peningkatan depot norepinefrin, serotonin dan dopamin dalam
neuron dan difusi selanjutnya sebagai neurotransmiter yang
berlebih ke dalam ruang sinaptik. Obat ini menghambat bukan
hanya MAO dalam obat, tetapi oksidase yang mengkatalisis
deaminasi oksidatif obat dan substansi yang mungkin toksik
18
seperti tiramin yang ditemukan pada makanan terlentu. Karena
itu, inhibitor MAO banyak berinteraksi dengan obat ataupun
obat-makanan.
Gambar : mekanisme kerja MAO inhibitor
B. Kerja
Meskipun MAO dihambat setelah beberapa hari
pengobatan, kerja anti depresan MAO inhibitor seperti TCA
terlambat beberapa minggu. Fenelzin dan tranilsipromin
mempunyai efek stimulan ringan seperti amfetamin.
C. Pengguna dalam terapi
MAOI digunakan untuk pasien depresi yang tidak
responsif atau alergi dengan antidepresan trisiklik atau yang
menderita ansietas hebat. Pasien dengan aktivitas psikomotor
lemah dapat memperoleh keuntungan dari sifat stimulasi MAOI
ini. Obat ini juga digunakan dalam pengobatan fobia. Demikian
pula subkategori depresi yang disebut depresi atipikal. Depresi
atipikal ditandai dengan pikiran yang labil, menolak kebenaran
dan ganguan nafsu makan.
obatINHIBISI AMBILAN
AFNITAS RESEPTOR
Norepinefrin
serotin
Muskarinik
Histaminergik
Adrenergik
Imipramid
19
Antidepresan trisiklik
++ +++ ++ + +
Penyekat ambilan kem-Bali serotonin selektif
0 ++++
0 0 0
D. Farmakokinetik
Obat-obat ini mudah diabsorsi pada pemberian oral tetapi
efek antidepresan memerlukan 2-4 minggu pengobatan.
Regenerasi enzim jika dinonaktifkan secara ireversibel, berbeda
tapi biasanya terjadi beberapa minggu setelah penghentian
pengobatan. Dengan demikian jika merubah obat antidepresan,
mesti disediakan waktu minimum 2 minggu setelah penghentian
terapi MAOI. Obat ini dimetabolisme dan diekskresikan dengan
cepat dalam urin
E. Efek samping
Efek samping yang hebat dan sering tidak diramalkan
membatasi penggunaan MAOI. Misalnya, tiramin, terdapat dalam
makanan tertentu, seperti keju tua, hati ayam, bir dan anggur
merah biasanya diinaktifkan oleh MAO dalam usus. Orang-orang
yang menerima MAOI tidak dapat menguraikan tiramin yang
diperoleh dalam makanan ini. Tiramin menyebabkan lepasnya
katekolamin dalam jumlah besar, yang tersimpan di ujung
terminal syaraf, sehingga terjadi sakit kepala, takikardia, mual,
hipertensi, aritmia jantung dan stroke. Karena itu, pasien harus
di beritahu menghindarkan makanan yang mengandung tiramin.
Fentolamin atau prazosin berguna dalam pengobatan hiperensi
akibat tiramin. [catatan: Pengobatan dengan MAOI dapat
berbahaya terutama pasien depresi dengan tendensi bunuh diri.
20
Ada kemungkinan pasien tersebut menggunakan makanan yang
mengandung tiramin secara sengaja]. Efek samping lain dalam
pengobatan MAOI termasuk mengantuk, hipotensi ortostatik,
penglihatan kabur, mulut kering, disuria dan konatipasi. MAOI
dan SSRI jangan diberikan bersamaan karena bahaya “sindrom
serotinin” yang dapat mematikan. Kedua obat memerlukan
periode pencucian 6 minggu sebelum memberikan obat lain.
2.1.4 SELECTIVE NOREPINEPHRIN AND SEROTONIN
REUPTAKE INHIBITOR (SNRI)
Salah satu contoh obat golongan SNRI adalahvenlafaxine
yang menyebabkan penghambtan sentral selektif terhadap
ambilan kembali noradrenalin dan serotoni. Venlafaxien memiliki
efek samping yang sama dengan SSRI, yang tersering adalah
mual, sakit kepala, insomnia, somnolen, mulut kering, pusing,
konstipasi, astenia, berkeringat dan gugup. Kebaynyakan efek
samping ini terkait dosis dan sebagian besar menurun intensitas
dan frekuensinya seiring waktu. Pada dosis yang lebih tinggi
dapat terjadi hipertensi.
Overdosis mengakibatkan perubahan EKG (seperti
pemanjangan interval QT, pemanjangan QRS) takikardi sinus,
takikardi ventrikel, bradikardia dan kejang.
2.1.5ATYPICAL ANTIDEPRESSANT
21
Salah satu contoh atypical antidpressant yaitu bupropion,
memiliki struktur kimia mirip amfetamin, obat ini diduga bekerja
pada efek dopaminergik.
Efek samping utama berupa perangsangan sentral agitasi,
ansietas dan insomnia pada 2% pasien. Efek samping lain yang
dapat terjadi ialah mulut kering, migrain, mual, muntah,
konstipasi dan tremor. Bupropion tidak memperlihatkan efek
antikolinergik dan tidak mengahambat MAO.
Dosis awal dewas 100mg 2 kali sehari, tergantung
respons kliniknya, dapat ditingkatkan hinggga 300mg/hari.
Diberika dalam dosis 100mg/kali. Efek terlihat setelah 4 minggu
atau lebih. Dosis dapat dinaikkan hingga 450mg/hari diberikan
dalam dosis terbagi.
Famklg UI
2.2 Pemilihan Obat
Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek
primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan
terutama pada efek sekunder (efek samping).
Nama obat
Antikolinergik
Sedasi
Hipotensi orthostatik
Keterangan
AmitriptylineImipramineClomipramineTrazodoneMaprotilineMianserin
+ + ++ + ++ ++++++ / -
+ + ++ ++ ++ + ++ ++ +
+ + ++ ++++++ ++ / -
+++ = berat++ = sedang+ = ringan+/- = tidak ada/ minimal sekali= non
22
AmoxapineTianeptineMeclobemideSertralineParoxetineFluvoxaminefluoxetine
+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -
++ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -
++ / -+ / -+ / -+ / -
spesifik serotonin
= spesifik serotonin
Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada banyak
faktor, toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuain
efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik
tertentu, jenis depresi), interaksi obat dan faktor harga.
Sebaiknya dalam pemilihan sediaan antidepressan perlu
dilakukan evaluasi psikiatrik pasien secara menyeluruh dan
pemeriksaan kondisi medis pasien secara menyeluruh.frmklg
Mengingat profil efek samping, untuk penggunaan pada
sindrom depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan
pada fasilitas pelayanan umum kesehatan umum, pemilihan obat
anti depresi sebaiknya mengikuti urutan (step care).
Step 1 : golongan SSRI (sertaline, ect)
Step 2 : golongan trisiklik (Amitriptyline, etc)
Step 3 : golongan tetrasiklik (maprotiline, etc)
golongan “atypical” (trazodone)
golongan MAOI (moclobemide)
Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek
sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum
obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik), spectrum
efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat minimal, serta
“lethal dose” yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman.
Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam
jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat
23
beralih ke pilihan kedua, golongan trisiklik, yang spektrum anti
depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat.
Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga
dengan spectrum anti depresi yang lebih sempit, dan juga efek
samping lebih ringan dibandingkan trisiklik, yang teringan adalah
golongan MAOI.
Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian
SSRI ke MAOI membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk
“washout period” guna mencegah timbulnya “serotonin
malignant syndrome”.
2.3 Pemberian Dosis
Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:
onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu
efek sekunder (efek samping) : sekitar 12-24 jam
waktu paruh : 12-48 jam (pemberian 1-2 kali
perhari).
Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu:
a) Initiating Dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis
anjuran selama minggu I. Misalnya amytriptylin 25 mg/hari
pada hari I dan II, 50 mg/hari pada hari III dan IV, 100 mg/hari
pada hari V dan VI.
b) Titrating Dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran
sampai dosis efektif kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya
amytriptylin 150 mg/hari selama 7 sampai 15 hari (miggu II),
kemudian minggu III 200 mg/hari dan minggu IV 300 mg/hari.
c) Stabilizing Dosage (dosis stabil), dosis optimal dipertahankan
selama 2-3 bulan. Misalnya amytriptylin 300 mg/hari (dosis
optimal) kemudian diturunkan sampai dosis pemeliharaan.
24
d) Maintining Dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan.
Biasanya dosis pemeliharaan ½ dosis optimal. Misalnya
amytriptylin 150 mg/hari.
e) Tappering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan.
Kebalikan dari initiating dosage. Misalnya amytriptylin 150
mg/hari à 100 mg/hari selama 1 minggu, 100 mg/hari à 75
mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari à 50 mg/hari selama 1
minggu, 50 mg/hari à 25 mg/hari selama 1 minggu.
Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan
total. Kalau kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses
dimulai lagi dari awal dan seterusnya.Pada dosis pemeliharaan
dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour
before sleep), untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk
golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah
sarapan.Pemberian obat anti depresi dapat dilakukan dalam
jangka panjang oleh karena “addiction potential”-nya sangat
minimal.
2.4Kegagalan terapi
Kegagalan terapi pada umumnya disebabkan:
Kepatuhan pasien menggunakan obat (compliance), yang
dapat hilang oleh karena adanya efek samping, perlu diberikan
edukasi dan informasi
Pengaturan dosis obat belum adekuat
Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis minimal
Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh presepsi pasien
yang tendensi negative, sehingga penilaian menjadi “bias”.
25
BAB III
KESIMPULAN
3.1 Kesimpulan
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Richard F, Michelle C, and Luigi C. Antidepressants;
in Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Harvey AR and
Champe PC. 4th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins. 2009. p. 142-50.
2. Kaplan, Harold I, Benjamin J. Sadock dan Jack A.
Grebb. Gangguan Delusional. Dalam: synopsis psikiatri. Jilid satu.
Jakarta: Binapura Aksara; 2010. hal. 833-53.
3. Gunawan SG, Setabudy R, Nafrialdi, dan Elysabeth.
Farmakologi dan terapi. Edisi ke-lima. Jakarta: Departemen
Farmakologi dan Terapeutik FKUI. 2007. hal. 171-7
4. Departemen Kesehatan Ditjen Bina Pelayanan Medik
Direktorat Bina Pelayanan kesehatan Jiwa. Buku pedoman
pelayana kesehatan jiwa di fasilitas pelayanan kesehatan dasar.
Jakarta: Departemen Kesehatan Ditjen Bina Pelayanan Medik
Direktorat Bina Pelayanan kesehatan Jiwa.2006. hal. 59-64.
5. Elvira SdD dan Hadisukanto G. Buku ajar psikiatri.
Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2010. hal. 356-60.
6. Puri BK, Laking PJ, dan Treasaden IH. Buku ajar
psikiatri. Edisi ke-dua. Jakarta: EGC. 2011. hal. 37
7. Maslim R. Panduan praktis penggunaan klinis obat
psikotropik. Jakarta. 2007. Hal.22-8.
8. Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa.
Jakarta: Nuh jaya. 2003. hal.64.
27
9. Hollister LE. Obat antidepresan. Dalam: Farmakologi
dasar dan klinik. Katzung BG. Edisi ke-enam.1998. Jakarta: EGC.
hal. 467-77.
28
Recommended