BAB I

PENDAHULUAN

Informasi mengenai insiden brachial plexus injuries cukup sulit untuk

ditemukan.Sampai saat ini tidak ada data epidemiologi yang mencatat insiden

brachial plexus injury per setiap negara di seluruh dunia.Tetapi, menurut Office of

Rare Disease of National Institutes of Health, brachial plexus injury termasuk

dalam penyakit yang jarang terjadi.Kejadiannya kurang dari 200.000 jiwa per

tahun dihitung pada populasi di Amerika Serikat.Sebagian besar korbannya adalah

pria muda yang berusia 15-25 tahun. Narakas menuliskan mengenai rule of seven

seventies.[1][2]

Penelitian oleh Foad SL, et al mencatat insiden obstetrical brachial plexus

injury di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus per 1000 kelahiran. Terdapat 3

macam obstetrical brachial plexus injury: Erb’s palsy adalah yang paling sering

terjadi, insidennya sekitar 90% kasus, total plexus injury sebesar 9% kasus, dan

Klumpke’s palsy sebesar 1% kasus. Insiden ini semakin menurun setiap tahunnya.

Dari berbagai analisis, didapati bahwa kejadian shoulder dystocia memiliki resiko

100 kali lebih besar terjadinya obstetrical brachial plexus injury, sedangkan

forceps delivery memiliki resiko 9 kali lebih besar, dan bayi besar dengan berat

>4,5 kg memiliki resiko 4 kali lebih besar untuk terjadinya cedera. Setidaknya

46% kejadian obstetrical brachial plexus injury memiliki satu atau lebih faktor

resiko, sedangkan 54%-nya tidak ditemukan adanya faktor resiko.[3]

Pengobatan cedera plexus brachialis ada yang memerlukan operasi dan ada

yang tidak, disesuaikan dengan kasusnya.Terdapat berbagai macam tindakan

operasi pada cederaplexus brachialis, tergantung jenis cedera saraf yang

terjadi.Saat ini banyak kemajuan yang telah dicapai dalam bidang pembedahan,

tetapi trauma plexus brachialis seringkali masih menjadi masalah karena

membutuhkan biaya yang besar dan waktu yang lama.

Secara keseluruhan, kecelakaan motor merupakan penyebab tersering. Menurut

Narakas, dari seluruh kecelakaan motor, 2%-nya menyebabkan cedera plexus

brachialis. Sekalipun jarang terjadi, high injury pada plexus brachialis seringkali

menibulkan kecatatan bagi penderitanya.Referat ini membahas sebagian kecil dari

trauma ini mulai dari anatomi hingga pengobatan dan macam-macam operasinya.

BAB II

CEDERA PLEXUS BRACHIALIS

3.1 Definisi

Cedera plexus brachialisadalah cedera jaringan saraf yang berasal dari C5-

T1.Plexus brachialis adalah persarafan yang berjalan dari leher ke arah axilla yang

dibentuk oleh ramus ventral saraf vertebra C5-T1. Cedera pada plexus brachialis

dapat mempengaruhi fungsi saraf motorik dan sensorik pada membrum superium.[8]

3.2 Epidemiologi

Penelitian oleh Foad SL, et al mencatat insiden obstetrical brachial plexus

injury di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus per 1000 kelahiran.Terdapat 3 macam

obstetrical brachial plexus injury: Erb’s palsy adalah yang paling sering terjadi,

insidennya sekitar 90% kasus, total plexus injury sebesar 9% kasus, dan

Klumpke’s palsy sebesar 1% kasus. Insiden ini semakin menurun setiap tahunnya.

Dari berbagai analisis, didapati bahwa kejadian shoulder dystocia memiliki resiko

100 kali lebih besar terjadinya obstetrical brachial plexus injury, sedangkan

forceps delivery memiliki resiko 9 kali lebih besar, dan bayi besar dengan berat

>4,5 kg memiliki resiko 4 kali lebih besar untuk terjadinya cedera. Setidaknya

46% kejadian obstetrical brachial plexus injury memiliki satu atau lebih faktor

resiko, sedangkan 54%-nya tidak ditemukan adanya faktor resiko.[1][2]

Informasi mengenai insiden cedera brachial plexuscukup sulit untuk

ditemukan.Sampai saat ini tidak ada data epidemiologi yang mencatat insiden

cederabrachial plexus per setiap negara di seluruh dunia.Tetapi, menurut Office of

Rare Disease of National Institutes of Health, brachial plexus injury termasuk

dalam penyakit yang jarang terjadi.Kejadiannya kurang dari 200.000 jiwa per

tahun dihitung pada populasi di Amerika Serikat.Sebagian besar korbannya adalah

pria muda yang berusia 15-25 tahun. Narakas menuliskan mengenai rule of seven

seventies:

1) Kira-kira 70% disebabkan oleh kecelakan kendaraan bermotor.

2) Darikecelakaan kendaraan bermotor tersebut, 70%-nya disebabkan oleh

sepeda motor.

3) Dari pengendara-pengendara tersebut, 70%-nya disertai dengan multiple

injuries.

4) Dari kejadian multiple injuries tersebut, 70%-nya termasuk dalam

supraclavicular injuries.

5) Dari kejadian supraclavicular injuries tersebut, 70%-nya didapati root

avulsed.

6) Dari kejadian avulsed roots tersebut, 70%-nya termasuk lower C7, C8, T1.

7) Dari kejadian avulsed roots tersebut, 70%-nya berhubungan dengan nyeri

kronik.[3]

3.3 Etiologi

Ditemukan lebih dari 30 penyebab terjadinya cedera plexus brachialis.

Tetapi etiologi yang lebih sering, antara lain:

1. Trauma

Secara keseluruhan, kecelakaan motor merupakan penyebab tersering.

Menurut Narakas, dari seluruh kecelakaan motor, 2%-nya menyebabkan

cederaplexus brachialis.Trauma olahraga juga merupakan salah satu penyebab

cedera plexus brachialis yang sering terjadi.

a) Trauma persalinan

Menurut Ruchelsman DE, et al, setidaknya terdapat 8 faktor resiko yang

menjadi penyebab terjadinya obstetrical brachial plexus injury:

Shoulder dystocia

Vacuum atau forceps delivery

Macrosomia atau bayi besar dengan berat >4,5 kg

Kelahiran sunsang

Prolonged second stage of labor

Riwayat kelahiran anak dengan obstetrical brachial plexus injury

Multiparitas

Maternal diabetes

b) Compression syndrome(Gambar 15)

Sindrom kompresi di daerah bahu seringkali menyebabkan cedera plexus

brachialis, seperti: scalene syndrome, kompresi oleh sabuk pengaman,

kompresi akibat membawa beban berat di bahu, costoclavicular syndrome,

hyperabduction syndrome).

c) Tumor

Salah satu tumor yang sering menyebabkan cedera plexus brachialis

adalah tumor apikal paru.[9][10][11]

3.4 Klasifikasi :

Terdapat berbagai macam versi sistem klasifikasi brachial plexus injury,

tetapi yang paling banyak digunakan adalah Leffert’s classification system (Tabel

7), yang digolongkan berdasarkan etiologi dan level injuri. Cedera plexus

brachialis dapat mengenai lebih dari 1 lesi.[12]

Gambar 15.Kompresi akibat hiperekstensi pada scalene syndrome.

Tabel 7.Leffert’s classification system of brachial plexus injury.

Sumber: Leffert RD. Brachial-Plexus Injuries. The New England Journal of

Medicine.1974; 291:1059-1067.

Classification

Etiology

Level of the Injury

Characteristics

I

Open (usually from stabbing, gunshot)

II

Closed (usually from MVA, traction, compression)

A

Supraclavicular

- Preganglionic

(nerve root avulsion)

- avulsion of nerve roots, usually from high speed injuries with other injuries and

LOC

- no proximal stump, no neuroma formation (Tinel's sign negatif)

- pseudomeningocele, denervation of neck muscles are common

- Horner's sign positif (ptosis, miosis, anhydrosis)

- Postganglionic

(traction injuries)

- roots remain intact

- usually from traction injuries

- there are proximal stump and neuroma formation (Tinel's sign positif)

- deep dorsal neck muscles are intact, and pseudomeningoceles will not develop

B

Infraclavicular

C

Combined

III

Radiotherapy induced

IV

Obstetric

A

Upper root (Erb's palsy)

B

Lower root (Klumpke's palsy)

C

Mixed

MVA = Motor Vehicle Accident; LOC = Lost of Consciousness.

3.5 Macam-MacamNerve Injuries

Spinal nerves terdiri dari 3 layer jaringan penyambung (Gambar 16) yang

membungkus axon: (1) Endoneurium yang mengelilingi individual axon; (2)

Perineurium yang mengelilingi fascicles(bundles of axons); (3) Epineurium yang

mengelilingi seluruh nervus.[13][14]

Gambar 16.Spinal nerve pada potongan transversus.

Sumber: Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Unites

States of America: Wiley; 2009.

Terdapat 2 klasifikasi nerve injuries.Klasifikasi pertama dipublikasikan oleh

Seddon pada tahun 1943, kemudian yang kedua dipublikasikan oleh Sunderland

tahun 1951.Klasifikasi Seddon digunakan untuk memahami dasar anatomi dari

cedera.Klasifikasi Sunderland baik untuk menentukan prognosis dan strategi

pengobatan.Kombinasi klasifikasi ini membagi nerve injury menjadi 5.

Perbedaannya dapat dilihat padaTabel 8 dan Tabel 9 di bawah:

Tingkat 1 (neuropraxia)

Neuropraxia adalah nerve injury yang paling sering terjadi.Lokasi kerusakan pada

serabut myelin, hanya terjadi gangguan kondisi saraf tanpa terjadinya degenerasi

wallerian.Karakteristiknya, defisit motorik > sensorik.Saraf akan sembuh dalam

hitungan hari setelah cedera, atau sampai dengan 4 bulan. Penyembuhan akan

sempurna tanpa ada masalah motorik dan sensorik.

1. Tingkat 2 (axonotmesis)

Pada axonotmesis (axon cutting) erjadi diskotinuitas myelin dan aksonal, tidak

melibatkan jaringan encapsulating, epineurium, dan perineurium, juga akan

sembuh sempurna. Bagaimanapun, penyembuhan akan terjadi lebih lambat

daripada cedera tingkat pertama.

2. Tingkat 3

Cedera ini melibatkan kerusakan myelin, akson, dan endoneurium. Cedera juga

akan sembuh dengan lambat, tetapi penyembuhannya hanya

sebagian.penyembuhan akan tergantung pada beberapa faktor, sepertisemakin

rusak saraf, semakin lama pula penyembuhan terjadi.

3. Tingkat 4

Cedera ini melibatkan kerusakan myelin, akson, endoneurium, dan perineurium.

Cedera derajat ini terjadi bila terdapat skar pada jaringan saraf, yang menghalangi

penyembuhan.

4. Tingkat 5 (neurotmesis)

Cedera pada neurotmesis (nerve cutting) melibatkan pemisahan sempurna dari

saraf, seperti nerve avulsion. Cedera saraf tingkat 4 dan 5 memerlukan tindakan

operasi untuk sembuh.[15][16][17][18]

Tabel 8. Klasifikasi cedera saraf.

Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apley’s System of Orthopaedics

and Fractures. United of Kingdom: Hodder Arnold; 2010.

Derajat cedera saraf

Myelin

Akson

Endoneurium

Perineurium

Epineurium

I (Neuropraksia)

+/-

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

II (Axonotmesis)

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

III

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

IV

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

V (Neurotmesis)

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Tabel 9.Tabel perbedaan cedera saraf.

Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apley’s System of Orthopaedics

and Fractures. United of Kingdom: Hodder Arnold; 2010.

Derajat

Sembuh spontan

Waktu penyembuhan

Pembedahan

I (Neuropraxia)

Penuh

Dalam hitungan hari sampai 4 bulan setelah cedera

Tidak

II (Axonotmesis)

Penuh

Regenerasi kira-kira 1 inci per bulan

Tidak

III

Parsial

Regenerasi kira-kira 1 inci per bulan

Ya

IV

Tidak ada

Setelah tindakan bedah, regenerasi terjadi kira-kira 1 inci per bulan

Ya

V (Neurotmesis)

Tidak ada

Setelah tindakan bedah, regenerasi terjadi kira-kira 1 inci per bulan.

Ya

Untuk menentukan derajat cedera, diperlukan:

Anamnesis

Low energy injury seringkali menyebabkan neuropraxia; pasien sebaiknya

diobservasi.High energy injury lebih sering menyebabkan axonal dan endoneurial

disruption (derajat 3 dan 4 klasifikasi Sunderland), sedangkan very high energy

closed injury dapat menyebabkan nerve avulsion.

Tinel’s Sign

Tinel’s sign positif ditandai oleh munculnya peripheral tingling atau dysaesthesia

yang diprovokasi oleh perkusi saraf. Pada neuropraxia, Tinel’ sign negatif. Pada

axonotmesis, Tinel’s sign postitif pada lokasi cedera karena sensitivitas regenerasi

axon. Rata-rata regenerasi axon sekitar 1 mm setiap hari sepanjang Schwann-cell.

EMG (Electromyography)

Apabila otot kehilangan suplai sarafnya, EMG akan menunjukkan loss of nerve

supply pada minggu ke-3. Dari pemeriksaan EMG, cedera neuropraxia dapat

dieksklusi, tetapi axonotmesis dan neurotmesis tidak dapat dibedakan.[19][20]

3.6 Lesi Pre-ganglionik dan Post-Ganglionik

Plexus brachialis dibentuk oleh pertemuan nerve roots dari C5 sampai T1. Plexus

berasal dari vertebra yang melewati otot-otot leher dan di bawah clavicle yang

berjalan ke arah lengan.Karena letak anatomisnya, maka daerah ini rentan

terhadap cedera. Cedera plexus brachialis dibagi menjadi supraclavicular (65%),

infraclavicular (25%), dan kombinasi (10%)(Gambar 17).Lesi supraclavicular

umumnya terjadi akibat kecelakaan motor.Pada kasus berat, terjadi avulsi dari

trunkus dengan rupture pada a. subclavia. Lesi infraclavicular biasanya

berhubungan dengan fracture atau dislokasi bahu, pada seperempat kasus, a.

axillaris ikut robek.[18][21]

Gambar 17.Persarafan plexus brachialis.

Sumber:Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Unites

States of America: Wiley; 2009.

Cedera dapat mempengaruhi setiap tingkat plexus, bahkan seringkali melibatkan

cedera roots, trunks, dan nervussecara bersamaan. Penting untuk membedakan

antara lesi yang berasal dari pre-ganglion atau post-ganglion untuk mengetahui

seberapa dekat jarak lesi dengan spinal cord.Nerve root avulsion dari spinal cord

termasuk dalam lesi pre-ganglion, misalnya gangguan proksimal hingga dorsal

root ganglion; ini tidak dapat disembuhkan sekalipun dengan operasi. Rupture of

nerve root distal ke arah ganglion, atau rupture trunkus, atau rupture saraf perifer,

termasuk dalam lesi post-ganglion yang masih dapat disembuhkan dan diperbaiki

dengan operasi.[18][22]

Ciri-ciri root avulsion adalah: (1) crushing atau burningpain pada anaesthetic

hand; (2) paralisis m. scapularis atau diafragma; (3) adanya Horner’s syndrome,

yang terdiri dari: ptosis, miosis, enoftalmos, dan anhidrosis; (4) cedera vaskular

berat; (5) berhubungan dengan fracture tulang servikal; dan (6) disfungsi spinal

cord (hiperefleks pada lower limbs).

Lesi derajat 1-4 umumnya mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan

dengan lesi derajat 5 (complete ruptures).[18]

Untuk membedakan lesi pre-ganglion atau post-ganglion dapat dilakukan

pemeriksaan:

Histamine test

Injeksi histamine intradermal biasanya menyebabkan 3 reaksi di sekitar kulit: (1)

dilatasi central capillary; (2) wheal (munculnya reaksi alergi); (3) surrounding

flare. Jika flare reaction pada anaesthetic area, lokasi lesi pasti berada di bagian

proksimal dari posterior root ganglion, dengan kata lain, kemungkinannya adalah

root avulsion.Pada lesi post-ganglion, histamine test negatif karena saraf antara

kulit dan dorsal root ganglion mengalami gangguan.

CT myelography atau MRI :Hasil yang mungkin ditemukan adalah

pseudomeningoceles yang diproduksi oleh root avulsion, tetapi hasil yang positif

tidak selalu dapat diandalkan karena dura dapat robek tanpa adanya root avulsion.

Electrophysiology

Electromyography (EMG) dan Nerve Conduction Studies (NCS) sangat berguna

untuk mengkonfirmasi diagnosis, melokalisasi letak lesi, dan menentukan derajat

axonal loss.Pemeriksaan ini dilakukan 3-4 minggu setelah cedera. Perubahan

denervasi dapat terjadi 10-14 hari setelah trauma, ketika wallerian degeneration

pada lesi post-ganglionik akan memblok konduksi saraf. Respon motorik

terganggu lebih dulu dibanding respon sensorik; karena itu, tanda awal kerusakan

dapat terlihat sebagai reduksi pada aksi potensial otot. Jika terdapat konduksi

sensorik dari anaesthetic dermatome, berarti lokasi lesi pre-ganglionik.[2][18]

3.7 Manifestasi Klinis

3.7.1 Total Plexus Injury

General brachial plexus injury umumnya bersifat unilateral, tetapi kadang-kadang

bersifat bilateral, seperti cedera akibat diffuse polyneuropathy, inflammatory

demyelinating neuropathy, danmultifocal motor neuropathy.Banyak hal yang

menjadi penyebab, tetapi inflitrasi tumor, radiation plexitis, dan idiopathic plexitis

adalah yang paling sering.MRI dengan kontras dapat mengkonfirmasi ada atau

tidaknya lesi ini.Penyebab lain adalah cedera selama persalinan.[18][23]

Jika seluruh plexus cedera, maka keseluruhan anggota gerak atas paralisis dan

mati rasa, terkadang ditemukan unilateral Horner’s syndrome, yaitu tanda ptosis,

miosis, dan anhidrosisyang timbul akibat kerusakan saraf di bagian servikal

spinalis.[18]

3.7.2 Root and Trunk Injury

3.7.2.1 Upper Radicular Syndrome (Erb-Duchenne Palsy)

Upper radicular syndrome (Erb-Duchenne palsy) adalah akibat dari cedera pada

upper roots (C4, C5, atau C6) atau upper trunk.Lesi ini paling sering disebabkan

oleh cedera selama persalinan akibat sulitnya bayi keluar dari birth canalketika

bahu bayi tertinggal pada birth canal yang disebut denganshoulder

dystocia(ilustrasi Gambar 18).Penyebab lain adalah penggunaan forceps dan bayi

besar dengan berat >4,5 kg.[18][24]

Kelainan ini mengakibatkan paralisis m. deltoid, m. biceps brachii, m.

brachioradialis, m. pectoralis mayor, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m.

subscapularis, dan m. teres major.Jika lesi berada di dekat akar (roots), m.

serratus, m. rhomboideus, dan m. levator scapulae juga dapat mengalami paralisis.

[23][25]

Gambar 18.Cedera plexus brachialis saat persalinan.

Sumber: http://www.erbspalsyonline.com/shoudlerdystocia2.jpg

Secara klinis, akan ditemukan kelemahan fleksi pada cubiti, kelemahan abduksi,

kelemahan endorotasi dan eksorotasibrachii. Selain itu, juga ditemukan paralisis

aposisi gerakan skapula dan paralisis abduksi dan adduksi brachii.Sensory loss

inkomplit yang terdiri dari hipestesia di superficialis brachii dan

antebrachii.Refleks bisep tidak ada. Jika tidak dilatih dengan latihan gerakan

pasif, gejala dapat berkembang menjadi kontraktur kronik dengan lengan

menyamping, posisi adduksi, tangan pronasi (dapat dilihat pada Gambar 19),

sampai dengan munculnya waiter’s tip position.[18][23][26]

Gambar 19.Cedera persalinan yang menyebabkanErb’s palsy.

Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apley’s System of Orthopaedics

and Fractures. United of Kingdom: Hodder Arnold; 2010.

3.7.2.2 Middle Radicular Syndrome

Middle radicular syndrome timbul akibat cedera cervical root C7 atau middle

trunk.Lesi tersebut menyebabkan paralisis terutama otot yang disuplai oleh n.

radialis, kecuali brachioradialis.Sensory loss dapat bervariasi. Jika ada, akan

terbatas pada hipestesi di antebrachii dorsal superficialis dan manus dorsal

superficialis externa.[23]

3.7.2.3 Lower Radicular Syndrome (Klumpke’s Palsy)

Lower radicular syndrome (Klumpke palsy) timbul akibat cedera lower roots (C7-

T1) atau lower trunk, yang menyebabkan paralisis m. flexor carpi ulnaris, m.

flexor digitorum, m. interossei, m. thenar, dan m. hypothenar.Sindrom ini

merupakan lesi kombinasi n. medianusdan n. ulnaris.Secara klinis, akan terlihat

clawlike deformity of the hand (Gambar 20), kelemahan distal fleksicubiti,

ekstensi carpi, hiperekstensi pada articulatio metacarpophalangeal. Refleks triseps

hilang.Sensory loss di bagian brachii medialis,brachii inferior, dan manus ulnaris.

Jika cabang ganglion servikal inferior ikut cedera, maka terjadi paralisis nervus

simpatetik yang menyebabkan Horner’s syndrome, yaitu tanda yang timbul akibat

kerusakan saraf di bagian servikal spinalis dengan karakteristik ptosis, miosis, dan

anhidrosis.[18][23][27]

Gambar 20.Clawlike hand deformity pada Klumpke palsy.

Sumber:

http://www.glowm.com/resources/glowm/graphics/figures/v3/0630/006f.jpg

3.7.2.4 Nervus Thoracicus Longus Injury

N. thoracicus longus berasal dari C5, C6, dan C7 yang mensuplai m. serratus

anterior.Cedera nervus ini paling sering disebabkan oleh tekanan yang kuat pada

bahu sehingga terjadi kompresi nervus (biasanya axonotmesis). Biasanya tekanan

tersebut disebabkan membawa beban terlalu berat di bahu, misalnya karung beras,

ransel pada satu bahu, dsb.[8][23][28]

Cedera pada nervus menyebabkan instabilitas skapula dan kesulitan gerakan

abduksi lengan 90-180° ke arah atas, kelemahan pergerakan elevasi lengan di atas

garis horizontal.Gambaran utamanya adalah winging scapula, yaitu penonjolan

sisi medial scapula dilihat dari punggung akibat paralisis m. serratus anterior.Tes

klasik untuk winging scapula dengan mengarahkan pasien ke dinding kemudian

pasine mengangkat kedua telapak tangannya menempel pada dinding (Gambar

21).[18][29]

Kecuali setelah cedera secara langsung, saraf biasanya membaik secara spontan,

sekalipun membutuhkan waktu 1 tahun atau lebih.Persisten winging of the

scapula biasanya membutuhkan operasi stabilisasi dengan cara mentransfer m.

pectoralis mayor atau minor di bagian bawah dari scapula.[18][23][30]

Gambar 21.Winging scapula.

Sumber: http://www.wheelessonline.com/userfiles/2010-07-19%2015_44_46.jpg

3.7.2.5 Nervus Suprascapularis Injury

N. suprascapularis merupakan cabang dari upper trunk yang berasal dari C5-

C6.Fungsi utamanya untuk pergerakan motorik dan menginervasi supraspinatus

dan infraspinatus plexus.Saraf ini biasanya cedera pada fracturescapula, dislokasi

bahu, trauma bahu akibat membawa beban berat pada bahu dan diffuse injury

pada plexus brachialis.[23][33]

Dari anamnesis akan ditemukan riwayat cedera, tetapi terkadang pasien datang

dengan keluhan nyeri di bagian suprascapularis dan kesulitan pergerakan abduksi

lengan 15-30° dan kesulitan eksorotasi pada bahu.Jika tidak ada riwayat trauma,

mungkin terjadi nerve entrapment syndrome.Gejala ini terkadang sulit dibedakan

dengan rotator cuff syndrome.Pemeriksaan EMG dapat membantu penegakkan

diagnosis.[23][34]

Cedera ini biasanya berupa axonotmesis yang akan sembuh spontan setelah 3

bulan. Pada persistent n. scapularis injury, dilakukan operasi melalui insisi

posterior atas dan paralel dari spine of the scapula.[23][35]

3.7.3 Cord Injury

Lesi pada kord menyebabkan hilangnya aktivitas motorik dan sensorik yang

terlihat setelah cedera pada dua atau lebih nervus perifer.Lateral cord injury

menyebabkan kelemahan pada distribusi n. musculocutaneouss dan n. medianus,

termasuk kelemahan pada m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. flexor

pollicis dan m. opponens. Posterior cord injury menyebabkan kelemahan paralel

yang mengakibatkan cedera kombinasi pada n. radialis dan n. axillaris. Medial

cord injury mengakibatkan cedera kombinasi pada n. ulnaris dan n. medianus

(finger-flexion weakness).[23]

3.7.3.1 Brachial Cutaneous dan Antebrachial Cutaneous Nerve Injury

Brachial dan antebrachial cutaneous nervusyang merupakan cabang dari plexus

C8-T1 memperlengkapi sensasi pada barchii medialis dan 2/3 bagian anterior

antebrachii.Nervus ini biasanya cedera bersamaan dengan medial cord dari plexus

brachialis dan jarang cedera pada satu nervus saja. Ketika cedera, akan terjadi loss

sensation pada antebrachii medialis dan posterior.[23]

3.7.4 Terminal Branches Injury

3.7.4.1 Nervus Musculocutaneous Injury

N. musculocutaneous berasal dari C5 dan C6 yang merupakan cabang utama dari

upper trunk plexus brachialis.Nervus ini memperlengkapi inervasi m.

coracobrachialis, m. biceps brachii,m. brachialis, dan sensorik pada ventrolateral

foream dan antebrachii dorsolateral superficialis. Cedera nervus ini jarang terjadi.

[23][34]

Jika cedera, gejala klinis yang muncul adalah kelemahan fleksi dan supinasi

antebrachii akibat paralisis biceps brachii dan m. brachialis.Sensory loss pada

musculocutaneous myotomes (antebrachii lateral superficialis)dan hilangnya

refleks bisep.Pergerakan fleksi antebrachii mungkin saja masih dapat dilakukan

oleh m. brachioradialis, yang diinervasi oleh n. radialis. Tetapi, untuk refleks

biceps dapat dipastikan paralisis karena m. biceps brachii tidak diinervasi oleh

nervus lain.[4][23][35]

3.7.4.2 Nervus Axillaris Injury

Nervus axillaris adalah cabang terakhir dari kord posterior plexus brachialis

sebelum menjadi n. radialis.Nervus axillaris berasal dari C5 dan C6 yang

mensuplai m. deltoideus dan mentransmisikan sensasi kutaneus pada area kecil di

permukaan lateral bahu. Lesi n. axillaris biasanya disebabkan oleh trauma,

fracture leher humerus, dislokasi pada kepala humerus, maupun brachial plexitis.

[18][23]

Lesi pada n. axillaris memiliki karakteristik utama kelemahan abduksi pada

lengan bahu setelah 15-30° pergerakan tangan yang menjauhi pinggul.Pergerakan

adduksi, fleksi, dan ekstensi juga terjadi kelemahan.Sensory loss sangat terbatas

dan biasanya hanya terjadi pada brachii lateralis.[4][23]

N. axillary injury biasanya berhubungan dengan fracture atau dislokasi yang

sembuh spontan pada 80% kasus. Jika deltoid tidak menunjukkan tanda-tanda

perbaikan setelah 8 minggu, dilakukan pemeriksaan EMG. Jika tes menunjukkan

tanda denervasi, biasanya dibutuhkan eksisi nerve ends dan grafting yang pada

umumnya hasil dapat terlihat dalam 3 bulan setelahnya. Jika operasi gagal dan

bahu masih nyeri, dilakukan arthrodesis untuk stabilitas dan memperbaiki fungsi

abduksi.[18]

3.7.4.3 Nervus Medianus Injury

N. medianus injury biasanya disebabkan oleh cedera di bagian carpi (low lesions)

dan di bagian antebrachii superior (high lesions).

Low lesions

Sindrom yang paling sering terjadi adalah carpal tunnel syndrome (Gambar 22)

akibat terjepitnya n. medianus saat melewati celah antara os.carpalis dan

ligamentum transversus.[23]

Gambar 22.Carpal tunnel syndrome.

Sumber: Baehr M, Frotscher M. DUUS’ Topical Diagnosis in Neurology.

Germany: Thieme; 2005.

Akibatnya, timbul nyeri dan sensory loss pada distribusi n. medianus (manus

palmaris superficialis, digiti I, II, III, dan setengah digiti IV),kelemahan pada

median myotomes di tangan dan bagian thenar. Hal ini dapat disebabkan karena

cedera akibat gerakan fleksi pergelangan tangan yang terlalu lama, seperti

mengetik dan merajut.[23]

Dari pemeriksaan khusus, Tinel’s sign positif pada carpal tunnel syndrome.

Diagnosisnya didapatkan melalui gejala klinis, tetapi tes elektrofisiologis, seperti

segmental nerve conductions dapat mengkonfirmasi lesi dan melokalisasi letak

kompresi. Pengobatan konservatif menggunakan wrist splint, tetapi pada kasus

berat, dilakukan tindakan operatif. [23]

1. High lesions

High lesions dapat disebabkan oleh fracture di bagian antebrachii, dislokasi

bagian cubiti, luka tusukan, luka tembakan, trauma, iskemik, maupun kompresi

anatomi, seperti terjepitnya m. pronator teres, sehingga menyebabkan kelemahan

dan sensory loss.[18][23]

Lesi pada n. medianus menyebabkan kelemahan dan sensory loss, tetapi hanya

pada beberapa pergerakan yang benar-benar paralisis karena adanya kontribusi

sinergik otot yang masih diinervasi oleh nervus lain.[23]

Gejala yang timbul sama dengan low lesions, dengan tambahan ketidakmampuan

pergerakan fleksi articulatio interphalangeal proximalis 1-3 dan articulatio

interphalangeal distalis 2-3 disebabkan oleh paralisis m. flexor digitorum

superficialis dan m. flexor digitorum profundus. Tambahan lain, ditemukan

paralisis pergerakan radial wrist flexion dan m. pronator teres, pergerakan fleksi

articulatio metacarpophalangeal 2-3 juga tidak dapat dilakukan karena paralsis

dari m. lumcbricalis 1-2. Oleh karena itu, pasien dengan n. medianus injury tidak

dapat mengepalkan tangan karena digiti II dan III yang mengalami ekstensi

parsial. Tanda ini disebut dengan sign of benediction (Gambar 28c).[18][23]

Cedera pada n. interosseous anterior yang disebut dengan anterior interosseous

syndromejarang terjadi.Gejala motorik yang timbul mirip dengan high lesions dari

n. medianus injury, tetapi tanpa adanya defisit sensorik.Kelemahan tersebut

adalah kelemahan pada m. flexor pollicis longus (kelemahan motorik digiti I), m.

flexor digitorum profundus I dan II, dan m. pronator quadratus. Penyebab yang

paling sering adalah brachial neuritis (Parsonage-Turner syndrome) yang

berhubungan dengan shoulder girdle pain setelah imunisasi atau penyakit virus.

[18][23]

Jika terjadi avulsi saraf, sebaiknya dilakukan nerve grafting. Post operasi,

dilakukan splint pada pergelangan tangan. Jika fungsi sensorik membaik, tetapi

fungsi motorik oposisi pada digiti I tidak membaik, dilakukan transfer m. extensor

indicis proprius atau m. abductor digiti minimi ke m. abductor pollicis brevis.M.

extensor carpi radialis longus dapat ditransfer ke m. flexor digitorum profundus,

m. brachioradialis ke m. flexor pollicis longus, dan m. extensor indicis ke m.

abductor pollicis brevis.[18][23]

3.7.4.4 Nervus Radialis Injury

Radial neuropati adalah kondisi yang disebabkan oleh kompresi saraf radial pada

posterior humerus.Temuan klinis trauma padan. radialis tergantung pada tingkat

lesi.Nervus radialis injury biasanya terjadi di bagian cubiti (low lesions), upper

arm (high lesions), dan axilla (very high lesions).[4][18]

2. Low lesions

Gejala klinis low lesions biasanya disebabkan oleh fracture atau dislokasi cubiti

atau karena luka yang sifatnya lokal. Pasien tidak dapat melakukan pergerakan

ekstensi pada articulatio metacarpophalengeal, kelemahan pergerakan ekstensi

dan retroposisi pada digiti V.[18]

1. High lesions

High lesions biasanya terjadi akibat fracturehumerus dan kompresi intrinsik.

Cedera pada spiral groove yang disebabkan oleh fracturehumerus (Gambar 23)

dan kompresi ekstrinsik (contohnya, kebiasaan tidur dengan kepala yang menekan

lengan posterior) menyebabkan kelemahan pada radial myotome di bawah cubiti,

dengan wrist drop akibat dari paralisis radial ekstensor cubiti(Gambar 28b),

kelemahan pada gerakan ekstensi articulatio metacarpophalangeal jari-jari, dan

sensory loss pada distribusi n. radialis superfisial (permukaan manus dorsalis dan

digiti I, II, III dan setengah digiti IV), tetapi gerakan ekstensi cubiti masih baik.

Kelemahan gerakan fleksi cubiti dapat ditemukan sebagai akibat dari keterlibatan

brachioradialis.[4][18][23]

Gambar 23. Cedera n. radialis akibat fracturehumerus pada spiral groove.

Sumber: http://www.e-radiography.net/articles/ortho/Image11.jpg

Very high lesions

Very high lesions disebabkan oleh trauma atau operasi di sekitar bahu. Trauma

yang paling sering adalah kompresi kronik axilla akibat penggunaan kruk terlalu

lama (crutch pasly)atau Saturday night palsy pada pecandu alkohol dan obat-obat

yang tidak sadar dan tidur dalam keadaan lengan menggelantung di bagian

belakang kursi (Gambar 24). Hal ini menyebabkan kelemahan carpi dan manus,

kelemahan m. triceps, kelemahan radial myotome, kelamahan radial dermatomes,

dan hilangnya refleks triceps.[18][23]

Gambar 24.Saturday night palsy.

Sumber:http://saturdaynightpalsy.com/wp-content/uploads/2011/05/Saturday-

Night-Palsy-300x188.jpg

Jika terjadi persistent injury, sebaiknya dilakukan pemeriksaan EMG.Jika hasil

menunjukkan denervasi saraf, maka neuropraxia telah tereksklusi. Fungsi motorik

n. radialis dapat dikembalikan dengan quite long grafts. Jika kesembuhan tidak

terjadi, dapat dilakukan tendon transfers, yaitu pronator teres ke short radial

extensor of the wrist, flexor carpi radialis ke long finger extensors, dan palmaris

longus ke long thumb abductor.[18][23]

3.7.4.5 Nervus Ulnaris Injury

Lesi komplit pada n. ulnaris menimbulkan gejala kelemahan pada gerakan fleksi

dan adduksi carpi dan kelemahan gerakan fleksi pada jari kelingking, paralisis

gerakan abduksi dan oposisi digiti I, paralisis gerakan adduksi digiti I, dan

paralisis gerakan adduksi dan abduksi digiti, bersamaan dengan atrofi hypothenar

dan interossei.Atrofi interossous terutama terlihat jelas di bagian manus dorsum,

antara digiti I dan digiti II.Sensory loss terutama pada bagian permukaan palmar

dan dorsal digiti V dan setengah digiti IV. Lesi kronis akan menyebabkan claw

hand. Cedera n. ulnaris dapat disebabkan oleh trauma, iskemik, dan kompresi

anatomis.[4][18][23]

Lesi n. ulnaris dapat terjadi pada 2 lokasi utama, yaitu lesi dekat cubiti(high

lesions) dan lesi dekat carpi (low lesions):[23]

High lesions

Lesi terjepitnya nervus yang paling sering adalah di bagianCubital tunnelyang

disebut dengan Cubital tunnel syndrome(Gambar 25).Kompresi atau nerve

entrapment di bagian epicondylaris medialis (cubital tunnel) sering menyebabkan

ulnar neuritis.Hal ini berbeda dengan penyebab cedera akibat fracture ataupun

dislokasi.[23]

Gejala yang timbul adalah kelemahan ulnar myotomes di bagian manus, termasuk

m. flexor carpi ulnaris dan m. flexor digitorum profundus III dan IVsehingga

terjadi less clawed (the high ulnar paradox). Fungsi motorik dan sensorik juga

hilang sesuai dengan distribusi ulnar.[23]

Gambar 25.Kompresi n. ulnaris pada cubital tunnel.

Sumber:http://www.handsurgery.com.sg/wordpress/wp-content/uploads/

2011/03/Cubital-Tunnel-Syndrome_ds.jpg

Low lesions

Lesi terjepitnya nervus juga dapat terjadi di bagian Guyon canal yang disebut

dengan Guyon cannal syndrome. Guyon canal adalah celah yang dibentuk oleh

ossapisiforme-hamatum dan ligamen yang menghubungkan keduanya (Gambar

26).[23]

Gambar 26.Kompresi n. ulnaris pada guyon tunnel.

Sumber:http://www.bedfordsackvillephysio.com/media/img/424/

hand_guyon_canal_anat03.jpg

Lesi ini seringkali disebabkan oleh perlukaan pergelangan tangan oleh benda

tajam yang biasanya dilakukan saat usaha bunuh diri. Penyebab lain adalah deep

carpal ganglion dan a. ulnaris aneurysm. Gejala yang timbul adalah numbness

pada distribusi ulnaris(Gambar 27) dan ditemukan karakteristik khas, yaitu claw

hand(Gambar 28d) akibat kelemahan dan atrofi otot intrinsik. M. flexor carpi

ulnaris dan m. flexor digitorum profundus normal pada pemeriksaan

elektrofisiologik.[18][23]

Gambar 27.Tipikal sensory loss area pada Guyon canal syndrome.

Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apley’s System of Orthopaedics

and Fractures. United of Kingdom: Hodder Arnold; 2010.

Metacarpophalangeal flexion dapat diperbaiki dengan transfer m. extensor carpi

radialis longus ke intrinsic tendon.

Ilustrasi cedera nervus plexus brachialis dapat dilihat pada Gambar 28di bawah

ini:

Gambar 28.Nervus injury pada cederaplexus brachialis.

Sumber: Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Unites

States of America: Wiley; 2009.

Distribusi persarafan pada cabang terminal dapat dilihat pada Gambar 29 Adan B

di bawah:

Gambar 29.Terminal branches distribution.(A) Distribusi n. musculocutaneous, n.

medianus, n. ulnaris. (B) Distribusi n. radialis, n. axillaris.

Sumber: http://antranik.org/peripheral-nervous-system-spinal-nervus-and-

plexuses/

3.8 Pemeriksaan Fisik

Tujuan pemeriksaan fisik untuk menentukan tipe dan lokasi brachial plexus

injury.Pemeriksaan fisik tersebut, meliputi:

Pemeriksaan fungsi motorik (Tabel 11) sesuai dengan distribusinya (Gambar 31),

yang dinilai dari skala 0 hingga 5 disesuaikan dengan Medical Research Council

Scale for Assessment of Muscle Power.(Tabel 10).

Pemeriksaan fungsi sensorik (Gambar 30)

Pemeriksaan sensorik dilakukan pada setiap dermatom, propioceptive, temperatur,

taktil, perabaan, vibrasi dengan turning fork 30 dan 256 cycles per second, dan

ninhydrin test.

Pemeriksaan khusus, meliputi Tinel’s sign dan Horner’s syndrome.[35][36]

Gambar 30.Brachial plexus sensibility assessment chart.

Sumber: Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. United of Kingdom: Martin Dunitz

Ltd; 2001.

Gambar 31.Brachial plexus muscle test chart.

Sumber: Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. United of Kingdom: Martin Dunitz

Ltd; 2001.

Tabel 10.Medical Research Council scale for assessment of muscle power.

Sumber: Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in Clinical Neurology.

United States of America: Lipincott Williams and Wilkins; 2011.

Grade

Assessment

0

no movement

1

flicker is perceptible in the muscle

2

movement only if gravity eliminated

3

can move limb against gravity

4

can move against gravity & some resistance exerted by examiner

5

normal power

Pemeriksaan untuk otot dan inervasi brachial plexus dapat dilihat pada Tabel 11.

Tabel 11.Pemeriksaan motorik muskulus padaplexus brachialis.

Sumber: Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. United of Kingdom: Martin Dunitz

Ltd; 2001.

Pemeriksaan khusus lain, meliputi

Tinel’s sign(Gambar 32)

Tinel’s sign positif jika muncul peripheral tingling atau dysaesthesia perkusi

saraf.Proksimal Tinel’s sign yang positif pada leher saat tes disto-proksimal

nerves perifer biasanya mengindikasikan adanya proksimal neuroma dan tanda

prognosis yang baik. Jika Tinel’s sign pada leher negatif, mengindikasikan adanya

total plexus avulsion.

Gambar 32.Tinel’s sign.

Sumber: Baehr M, Frotscher M. DUUS’ Topical Diagnosis in Neurology.

Germany: Thieme; 2005.

Horner’s syndrome(Gambar 33)

Horner’s syndrome, yaitu tanda yang timbul akibat kerusakan saraf di bagian

servikal spinalis dengan karakteristik ptosis, miosis, dan anhidrosis.Horner’s

syndrome terjadi akibat avulsi C8-T1 atau lesi dekat vertebral column pada saraf

spinal sehingga membahayakan fiber preganglion simpatetik pada sisi yang sama

dengan lesi, yang kemudian timbul tanda-tanda vasodilatasi, enoftalmos,

anhidrosis, miosis, dan ptosis. Horner’s syndromeyang negatif merupakan tanda

prognosis yang baik.[35]

Gambar 33.Horner’s syndrome positif pada mata kiri.

Sumber: http://www.frca.co.uk/images/horners.jpg

3.9 Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis pada pasien dengan brachial plexus injury,

anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting untuk dilakukan:

Anamnesis

Anamnesis yang penting untuk ditanyakan adalah riwayat trauma sebelumnya,

kronologi kejadian, dan gejala klinis yang dirasakan oleh pasien.

Pada pasien dengan lesi plexus brakhialis akibat trauma lahir, perlu diketahui

riwayat kehamilan, kelahiran, usia kehamilan, berat badan lahir, presentasi bayi,

riwayat penggunaan forcep, distosia bahu, apgar skor dan kebutuhan akan

resusitasi saat kelahiran.

Pemeriksaan fisik

Dari hasil pemeriksaan fisik, akan ditemukan adanya perubahan anatomi dan

fisiologis di bagian ekstremitas atas, kelemahan pergerakan motorik, parestesia

atau anestesia pada daerah tertentu.

Pemeriksaan fisik untuk lesi plexus brachialis dilakukan dengan inspeksi, yaitu

melihat posisi lengan terutama saat istirahat.Avulsi pada radiks saraf dapat

diketahui dengan adanya sindroma Horner dan kelemahan pada otot-otot

paraspinal.Sisi kontralateral dan ekstremitas bawah perlu juga dinilai untuk

menyingkirkan adanya lesi di medula.

Pada pasien trauma, palpasi clavicula, costae dan humerus disertai foto sendi bahu

jika dicurugai adanya fracture atau dislokasi.Mengevaluasi otot-otot pada

punggung termasuk m. trapezius, m. rhomboideus, m. supraspinatus, m.

infraspinatus, m. latissimus dorsi, m. teres mayor, dan m. teres minor.Lebih lanjut,

nilai fungsi motorik m. deltoideus, m. biceps, m. triceps, juga pergelangan tangan,

muskulus fleksor, dan ekstensor.Nilai pergerakan sendi, seperti abduksi pada

sendi bahu, adduksi, rotasi interna dan eksterna, juga fleksi dan ekstensi pada

sendi siku, pergelangan tangan dan sendi pada jari-jari.Adanya kontraktur pada m.

pectoralis mayor dapat dinilai dengan palpasi pada regio axillaris anterior pada

saat rotasi eksterna.Demikian pula kontraktur pada m. subscapularis dinilai pada

palpasi regio aksillaris posterior saat abduksi bahu.

Pemeriksaan penunjang

Beratnya lesi saraf yang ditemukan dapat berupa neuropraxia, axonotmesis

ataupun neurotmesis. Beberapa pemeriksaan tersebut juga akan membantu

menentukan penanganan selanjutnya dan perlu tidaknya prosedur bedah dilakukan

X-Ray (tergantung kebutuhan)

Foto vertebra servikal untuk mengetahui apakah ada fracture pada vertebra

cervical.

Foto bahu untuk mengetahui apakah ada fracturescapula, clavicula, atau humerus.

Foto thorak untuk melihat disosiasi scapulothoracic (depresi scapula dengan

lateral displacement), fracturecostae, massa tumor pulmonari, dan untuk

kepentingan extraplexus (n. intercostalis) nerve transfer.

MRI atau CT Scan

MRI atau CT Scan (sesuai dengan kebutuhan) untuk melihat detail struktur

anatomi dan jaringan lunak saraf perifer, deformitas sendi, kapsul yang robek,

atrofi otot, dan untuk melihat adanya avulsi saraf, juga mendiagnosa adanya

pseudomeningocele. MRI merupakan pemeriksaan utama untuk menilai adanya

rootlet avulsion pada lesi plexus brachialis

CT Myelography

Hasil yang mungkin ditemukan adalah pseudomeningoceles yang diproduksi oleh

root avulsion, tetapi hasil yang positif tidak selalu dapat diandalkan karena dura

dapat robek tanpa adanya root avulsion. CT myelography lebih sering dikerjakan

pada pasien yang akan melakukan operasi. Kesimpulan hasil CT myelography:

- Dorsal dan ventral rootlets yang intak tanpa adanya meningocele

mengeksklusi kemungkinan avulsi.

- Adanya meningocele tidak selalu menyatakan adanya avulsi.

- Jika meningocele meluas hingga keluar foramen, kemungkinan adanya

avulsi sangat besar.

Angiography

Angiography seringkali sudah digantikan oleh MRA (Magnetic Resonance

Angiography).Pada beberapa kasus dapat dilakukan pemeriksaan angiografi untuk

menilai kerusakan pada pembuluh darah akibat trauma yang juga menyebabkan

lesi pada plexus brachialis. Angiografi dapat membantu menentukan tingkat lesi

pada saraf oleh karena arteri dan plexus sering mengalami trauma pada tingkat

yang sama. Angiography juga sering dikerjakan setelah vaskular rekonstruksi.

Electrophysiology

EMG (Electromyography)

Pemeriksaan EMG dapat membantu menentukan letak lesi dan fungsi inervasi

saraf.

NCV (Nerve-Conduction Velocity)

Pemeriksaan NCV untuk mengetahui sistem motorik dan sensorik, kecepatan

hantar saraf, serta latensi distal.

SNAPs (Sensory Nerve Action Potentials)

SNAPs berguna untuk membedakan lesi preganglionik atau lesi

postganglionik.Pada lesi postganglionik, SNAPs tidak didapatkan tetapi positif

pada lesi preganglionik.

SSEP (Somato-Sensory Evoked Potensials)

SSEP berguna untuk membedakan lesi proksimal misalnya pada root avulsion.

[18][35]

3.10 Guideline Penanganan Obstetrical Brachial Plexus Injury

Langkah-langkah yang harus dilakukan pada neonatal brachial plexus palsy:

Menegakkan diagnosis

Riwayat kehamilan dan persalinan: lama kehamilan, jumlah persalinan, presentasi

normal janin atau sunsang, berat janin.

Kesulitan persalinan: shoulder dystocia.

Apgar score

Pemeriksaan neurologik

Pemeriksaan motorik

Pemeriksaan sensorik

Pemeriksaan khusus lain: Tinel’s sign, Horner’s syndrome

Tes

EMG pada hari pertama jika dicurgai adanya lesi intra-uterine

Pemeriksaan radiologi thoraks, clavicle, humerus jika dicurigai adanya paralisis n.

phrenicus, dan/atau fracture.

Terapi

Posisi istirahat selama 3 minggu dengan lengan di depan dada.[35]

Kriteria untuk neurosurgical treatment

Fungsi biceps M0 setelah 3 bulan

Bukti adanya severe lesion: Horner’s syndrome, persisting hypotonic paralysis,

persisting phrenic paralysis, gangguan sensorik berat.

Hasil EMG menunjukkan persisting denervation

Hasil CT-myelography menunjukkan adanya meningocele di luar foramen

vertebralis.[35][37][38][39]

Waktu yang tepat dilakukannya neurosurgical intervention umumnya, saat usia 3-

4 bulan. Pada kasus berat, seperti total avulsions, dilakukan operasi sesegera

mungkin. Diagram penanganan obstetrical brachial plexus injury dapat dilihat

pada Skema 1 di bawah.[35]

Skema 1.Guideline penanganan obstetric brachial plexus injury.

Sumber: Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. United of Kingdom: Martin Dunitz

Ltd; 2001.

3.11 Pengobatan

Pembedahan adalah pilihan untuk adultbrachial plexus injury, baik pada closed

maupun open injury. Setidaknya ada 4 hal yang mempengaruhi dalam

pengambilan keputusan pembedahan:

Donor saraf yang digunakan (supraclavicular, infraclavicular dissection, dan

donor nerve dissection)

Strategi rekonstruktif (fungsi pergerakan yang menjadi prioritas rekonstruktif)

Teknik pembedahan

Setidaknya terdapat 5 teknik pembedahan untuk brachial plexus injury:

Nerve transfer

Nerve transfer mengambil saraf lain atau cabang saraf yang kurang penting untuk

ditransfer pada saraf krusial yang mengalami kerusakan dengan tujuan

mengembalikan fungsinya dengan caradirect suturingatau nerve grafting pada sisi

distal. Nerve transfer dapat diambil dari saraf proksimal (extraplexus dan

intraplexus nerve transfer) atau saraf distal (closed-target nerve transfer).

Functioning free muscle transplantation

Functioning free muscle transplantation adalah transfer otot menggunakan

microvascular anastomoses untuk revaskularisasi dan penyambungan microneural

pada recipient motor nerve dengan tujuan reinervasi.

Neurolysis

Neurolysis merupakan suatu prosedur melepaskan neuroma (constrictive scar

tissue) di sekitar saraf. Bila neuroma besar, harus dieksisi dan saraf dilekatkan

kembali dengan teknik end-to-end atau nerve grafts.

Neurolysis diindikasi pada kasus neuropraxia atau konduksi blok yang tidak

membaik secara spontan. Kondisi ini biasanya disebabkan oleh perineural fibrosis

yang dipicu oleh hematoma post-traumatik maupun stretch injuries. Saraf terdiri

dari banyak fiber (axon).Ketika terjadi cedera saraf, fiber-fiber ini berusaha

menyebar keluar supaya tersambung, kadang-kadang, fiber ini dapat membentuk

gumpalan sehingga terjadi jaringan parut pada saraf.

Nerve repair

Prosedur nerve repair berarti menjahit antara ujung dan ujung saraf yang terputus

yang dikerjakan di bawah mikroskop. Saraf tidak akan pernah kembali secara

sempurna jika telah terpotong. Kesembuhan maksimal hanya terjadi sekitar

80%.Pertumbuhan saraf sekitar 1 mm setiap harinya.

Nerve grafting

Bila gap antara saraf terlalu besar, sehingga tidak mungkin dilakukan

tarikan.Saraf yang sering dipakai adalah n. suralis, n. cutaneous antebrachial

lateralis dan medialis, dan cabang terminal sensoris n. interosseus posterior.

Waktu pembedahan yang tepat (primary atau secondary repair)

Immediate atau early surgery

Pada kasus open injury di bagian leher oleh pisau atau benda tajam lainnya

menyebabkan defisit motorik maupun sensorik dan kecurigaan adanya avulsi

saraf. Eksplorasi dan immediately nerve repair beberapa hari setelah trauma

sangat diindikasikan. Golden time untuk supraclavicular penetrating lesions

adalah 1 minggu, sedangkan infraclavicular penetrating lesions selama 2 minggu.

Setelah golden time, biasanya dibutuhkan nerve grafts setelah neuroma resection.

Secondary nerve repair: delayed repair

Terdapat 3 tipe secondary repair:

Early delayed repair (nerve repair dalam waktu 1 bulan untuk diagnosis open

injury atau 5 bulan untuk closed injury).

Untuk kasus closed brachial plexus injury, tujuan utama delayed repair untuk

menegakkan diagnosis, termasuk mencari derajat, letak, dan luas lesi. Managemen

untuk kasus ini terdiri dari 3 tahap:

- Stage 1 : stabilization stage selama 1 bulan pertama, temasuk

stabilisasi tanda-tanda vital, fracture tulang, dan dislokasi sendi.

- Stage 2 : diagnostic stage pada bulan ke-2, termasuk pemeriksaan

klinis dan investigasi untuk menegakkan diagnosis, mulainya fisioterapi dengan

stimulasi elektrik untuk mencegah soft tissue swelling, kekuan sendi, dan atrofi

otot. Selain itu, pada tahap ini juga dilakukan psychological education sebelum

operasi.

- Stage 3 : pada bulan ke-3 hingga ke-5 perawatan. Jika tidak ada

tanda-tanda perbaikan fungsi saraf pada 3 bulan pertama, maka diindikasikan

operasi.

Late delayed repair (nerve repair lebih dari 6 bulan setelah trauma)

Dalam waktu 6 bulan setelah trauma, telah terjadi denervasi saraf sehingga

disarankan nerve repair yang diikuti oleh local muscle transfer atau functioning

free muscle transplantation.

Late repair (nerve repair lebih dari 1 tahun setelah trauma)

Pada kasus kronik, 1 tahun setelah trauma, otot telah sangat lama mengalami

denervasi sehingga atrofi dan telah digantikan oleh jaringan konektif dan

lemak.Sekalipun dilakukan operasi, hasilnya tetap buruk dan sia-sia.Fisioterapi

hanya mencegah terjadinya atrofi otot lebih jauh tetapi tidak memperbaiki otot

yang telah rusak. Operasi pilihan untuk kasus kronik seperti ini adalah functioning

free muscle transplantation atau banked nerve grafts dari ipsilateral atau

contralateral nerve transfer, yang diikuti oleh secondary functioning free muscle

transplantation.[35][40][41]

Perbedaan derajat dan perbedaan level cedera membutuhkan strategi rekonstruksi

yang berbeda. Hampir 70% cederaplexus brachialis termasuk dalamclosed injury

yang menyebabkan avulsi saraf spinal. Ini adalah lesi yang tidak dapat

diperbaiki.Nerve transfer dan functioning free muscle transplantation menjadi

satu-satunya pilihan jika terjadi avulsi pada cederaplexus brachialis.[42][43]

Pilihan rekonstruktif untuk cedera level 1 adalah nerve transfer dan functioning

free muscle transplantation. Palliative surgerydikerjakan untuk lesi level 1 sampai

dengan 4.Functioning free muscle transplantation termasuk dalam palliative

surgery dan dapat dikerjakan pada lesi selain lesi level 1.Neurolysis, nerve repair,

nerve graft (free nerve graft atau vascularized ulnar nerve graft), nerve transfer

dikerjakan pada lesi level 2. Clavicle osteotomy seringkali dibutuhkan pada lesi

level 3. Nerve grafts juga sering dikerjakan pada lesi level 4.[42][44]

Agar lebih mengerti tentang strategi rekonstruktif, David Chuang membagi lesi

plexus brachialis menjadi 4 level cedera yang dapat dilihat pada Gambar 34:

Level 1 : pre-ganglionic root injury, termasuk: spinal cord, rootlets, dan root

injuries.

Level 2 : post-ganglionic spinal nerve injury yang terbatas pada lesi

interscalene space/interscalene groove (celah antara anterior dan m. scaleneus

medius) ke arah proksimal dari n. suprascapularis.

Level 3 : preclavicular dan retroclavicularcederaplexus brachialis termasuk

trunks dan divisions.

Level 4 : infraclavicular cederaplexus brachialis termasuk cords dan terminal

branches proximal sampai ke axillary fossa.[42]

Gambar 34.Level BPI menurut pembagian Chuang. (BPI = Brachial Plexus

Injury)

Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and

Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

David Chuang juga membagi 2 tipe lesi pada cederaplexus brachialis(Gambar 35)

yang dibedakan untuk tujuan perbedaan pengobatannya.

Avulsion : mengacu pada saraf yang robek dari perlekatannya (disebut avulsi

proksimal jika perlekatannya terlepas dari spinal cord, disebut avulsi distal jika

perlekatannya terlepas dari otot).

Rupture : adalah cedera saraf yang diakibatkan oleh trauma traksi yang terbelah

secara inkomplit sehingga menyebabkan bentuk akhir iregular proksimal dan

distal.[42]

Gambar 35.Perbedaan preganglionic avulsion dan postganglionic rupture.

Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and

Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

Cedera level 1 pada konteks ini adalah avulsion injury, sedangkan level 2, 3, dan 4

adalah rupture injury. Perbedaan avulsion dan rupture dapat dilihat pada Tabel 12.

[42]

Tabel 12. Perbedaan avulsion dan rupture.

Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and

Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

3.11.1 Level1 Injury (Preganglionic Injury: Spinal Cord, Rootlets, and

Roots)

Sayangnya, insiden nerve injury yang paling sering terjadi adalah lesi level 1 yang

ditemukan sebesar 70%. Avulsi dapat terjadi pada satu hingga lima akar yang

terlibat. Strategi rekonstruktif yang dapat dikerjakan, antara lain: nerve transfer,

functioning free muscle transplantation, dan palliative surgery.

1. Nerve Transfer (Gambar 36)

Prosedur ini baik dikerjakan dalam rentang waktu golden periodyang tidak lebih

dari 5 bulan sejak trauma.Tujuan operasi ini setidaknya dapat memperbaiki

kekuatan otot hingga power4disesuaikan dengan Medical Research Council Scale

for Assessment of Muscle Power.Nerve transfer diklasifikasikan menjadi:

Extraplexus nerve transfer

Extraplexus nerve transfer melibatkan transfer dari saraf tetangga (dari saraf leher

ipsilateral atau kontralateral) untuk neurotisasi saraf yang paralisis pada avulsi

plexus brachialis. Saraf tersebut termasuk n. phrenicus, n. accesorius spinalis (XI),

n. hypoglossus (XII), dan saraf C7 kontralateral.Extraplexus sensory nerve

transfer, seperti n. supraclavicularis sensoryuntuk transfer n. medianus, terkadang

digunakan untuk memperbaiki paralitik sensorik.

Intraplexus nerve transfer

Intraplexus nerve transfer dapat dikerjakan pada kasus non-global root avulsion

dimana sekurangnya satu dari saraf spinal terjadi rupture injury dan masih dapat

di-transfer. Contohnya, pada kasus C5 rupture dan C6 avulsion, dimana ujung C5

lebih sehat dibanding ujung C6.Fiber C5 ditransfer secara sengaja pada C6 (atau

anterior division of the upper trunk) untuk memperbaiki pergerakan fleksi

cubiti.C5 distal (atau posterior division of the upper trunk dan n. suprascapularis)

kemudian diinervasi oleh partially injured C6. Strategi ini menyatakan bahwa

pergerakan fleksi cubiti memiliki prioritas lebih dibanding rekonstruksi

bahu.Intraplexus nerve transfer bersifat individual, tergantung dari penemuan

intraoperative, kondisi pasien, dan persyaratan. Extraplexus dan intraplexus nerve

transfers dikerjakan untuk neurotisasi saraf proksimal.

Close-target nerve transfer

Close-target nerve transfer adalah prosedur transfer untuk saraf bagian distal,

lebih dekat pada neuromuscular junction, sehingga dapat dicapai perbaikan

motorik yang lebih cepat. Saraf donor yang diambil untuk close-target nerve

transfer adalah saraf yang letaknya di dekat target atau saraf yang berada di luar

fossa supraclavicularis dan infraclavicularis, seperti:

- n. accessorius spinalis ditransfer ke n. suprascapularis

- partial n. ulnaris ditransfer ke n. biceps brachii

- part of n. medianus ditransfer ke n. brachialis

- caput longus dari n. triceps brachii ditransfer ke n. axillaris

- n. intercostalis ditransfer ke n. biceps brachii atau ke n. musculocutaneous,

atau ke caput longus dari n. triceps brachii

- n. interosseus anterior ditransfer ke n. interosseus radialis atau posterior

- cabang n. interosseus anterior ditransfer ke deep motor branch dari n.

ulnaris pada antebrachii.[42][45]

Gambar 36.Nerve transfer: cabang brachialis dari n. musculocutaneous ditransfer

ke posterior fascicle dari n. medianus.

Sumber: Brown JM, Mackinnon SE. Nerve Transfers in the Forearm and Hand.

2008. The Journal of Hand Surgery. 2008; 24:319-40.

Pilihan proksimal atau distal nerve transfer sebagai operasi rekonstruktif masih

diperdebatkan (Tabel 13). Proximal nerve transfer (extraplexus dan intraplexus

nerve transfer) masih merupakan prosedur operatif rekonstruktif utama.[42]

Tabel 13.Perbedaan proksimal dan distal nerve transfer.

Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and

Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

Induction or motivation exercise adalah latihan otot yang sangat penting untuk

pasien yang menjalani nerve transfer. Latihan ini adalah latihan otot yang

diinervasi oleh transferred nerve, diindikasikan untuk semua kasus nerve transfer.

Induction exercise dimulai ketika gerakan otot inervasi sudah dapat teraba (M1).

Aksi ini sebanding dengan internal electric stimulator. Nerve transfer yang

berbeda maka induction exercises yang diperlukan juga berbeda (Tabel 14).[42]

Tabel 14.Induction excersice pada nerve transfer.

Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and

Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

Shoulder

Rekonstruksi untuk pergerakan abduksi bahu pada lesi level 1 harus diprioritaskan

dibanding pergerakan adduksi bahu.Jika m. supraspinatus, m. infraspinatus, dan

m. deltoideus diinervasi secara bersamaan, tentu saja hasilnya lebih baik.Nervus

phrenicus dan n. XI adalah donor utama untuk abduksi bahu.Nervus XII,cervical

motor branches, part of C5 atau C6, n. thoracicus longus, cabang dari caput

longus triceps, n. pectoralis medialis, n. intercostalis, dan contralateral C7 juga

dilaporkan sebagai saraf donor untuk abduksi bahu. Saraf resipien untuk abduksi

bahu dalam urutan prioritas adalah distal C5, n. suprascapularis, divisioner

dorsalis dari trunkus superior, kemudian n. axillaris.[42][46]

Cubiti

Pada cedera level 1, prioritas rekonstruksi adalah pergerakan fleksi cubiti. Donor

saraf untuk fleksi cubiti termasuk n. intercostalis, nervus XI dengan nerve graft, n.

phrenicus dengan atau tanpa nerve graft, partial n. ulnaris, partial n. medialis, n.

pectoralis, n. thoracodorsal, dan contralateral C7. Saraf resipien termasuk n.

musculocutaneous, cabang dari n. biceps, atau cabang n. brachialis.

Rekonstruksi pergerakan ekstensi cubiti bukanlah prioritas utama.Transfer n.

phrenicus ke distal C5 atau posterior division of the upper trunk atau n. radialis

dengan nerve graft seringkali baru dapat menghasilkan pergerakan ekstensi pada

tahun ke-3 rehabilitasi. Beberapa ahli menggunakan 2 atau 3 n. intercostalis untuk

ditransferkan ke caput longus triceps dengan tujuan rekonstruksi pergerakan

ekstensi cubiti.[42][47]

Digiti

Pada cedera global (C5-T1) level 1, prioritas rekonstruksi untuk fungsi jari

tergantung dari prosedur yang digunakan, yaitunerve transfer atau functioning free

muscle transplantation.Secara tradisional, prioritas rekonstruktif adalah

pergerakan fleksi jari.Pada rupture C5 dengan C6-T1 four-root avulsion,

seringkali dilakukantransfer C5 ke n. medianus, sedangkan padatotal root (C5-T1)

avulsionseringkali dilakukan transfer contralateral C7 ke n. medianus untuk

perbaikan pergerakan fleksi jari dan cubiti. Salah satu prosedur membutuhkan

vascularized ulnar nerve graft untuk mencapai one-stafe full reconstruction jika

kerusakan disertai dengan nerve transfer untuk fungsi bahu dan cubiti. Pada total

root avulsion fase akut, one-stage full reconstruction dapat dicapai dengan

multiple nerve transfer termasuk contralateral C7.[42]

Functioning free muscle transplantation diutamakan sebagai terapi rekonstruktif

paliatif untuk mencapai hasil yang lebih baik pada fase lanjut. Pendekatan

alternatif untuk functioning free muscle transplantation, antara lain: a

longfunctioning free muscle transplantation from the clavicle down to the

extensor digitorumcommunis, innervated by the XI nerve,dilakukan pada fase

awal, diikuti dengan second long functioning free muscle transplantation from the

second rib to the flexor digitorum profundus, inervasi oleh n. intercostalis pada

fase kedua.[42]

Arthrodesis cubiti dan digiti I biasanya dibutuhkan untuk stabilitas. Untuk

proximal to distal reconstructive strategy (nerve reconstruction pada fase awal,

selanjutnya free functioning muscle transplantion) dibandingkan dengan distal to

proximal (free functioning muscle transplantation pada fase awal, selanjutnya

nerve reconstruction) pada cedera level 1 diilustrasikan pada Tabel 15.[42]

Tabel 15.Perbedaan antara proksimal-distal dan distal-proksimal rekonstruktif.

Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and

Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

2. Functioning Free Muscle Transplantation

Penggunaan functioning free muscle transplantation pada rekonstruksi plexus

brachialis adalah salah satu contoh aplikasi nerve transfer (termasuk extraplexus,

intraplexus, dan close target nerve transfer).[42]

Gracilis myocutaneous functioning free muscle transplantation(Gambar 37)adalah

pilihan terbaik yang paling sering dilakukan pada donor muscle pada brachial

plexus reconstruction.Extraplexus donor nervusyang paling sering digunakan

adalah nervus IX, n. intracostalis, n. phrenicus, dan n. contralateral C7.

Intraplexus donor nervusyang paling sering digunakan adalahpart of the n. ulnaris,

part of the n. medianus, n. infraclavicularis atau n. supraclavicularis yang

membutuhkan perpanjangan saraf (dengan nerve graft) dan functioning free

muscle transplantation pada prosedur selanjutnya.[42]

Gambar 37.Gracilis functional free muscle transfer surgery.

Sumber:http://4.bp.blogspot.com/_Xa2VrB26aXU/TJ0HYYZX2JI/

AAAAAAAAALk/VmNXQlo8odE/s1600/Gracilis.jpg

Hasil functioning free muscle transplantation lebih memuaskan dibanding local

muscle transfer.Functioning free muscle transplantation terutama digunakan untuk

cubiti dan perbaikan fungsi manus pada kasus global plexopathy.

Indikasi functioning free muscle transplantation pada cederaplexus brachialis

termasuk akut dan kronik root avulsion, root injury with failed nerve transfer

(muscle strength <M3) atau cederaplexus brachialis dengan Volkmann’s

contracture pada antebrachii.[42]

3.11.2 Level 2 Injury (Postganglionic Spinal Nerve Injury Limiting the

Lesion in the Interscalene Space and Proximal to the Nervus Suprascapularis)

Diagnosis banding antara preganglionic root (level 1) dan postganglionic spinal

nerve injury (level 2) sangat penting dibedakan karena berkaitan dengan

pendekatan bedah dan prognosisnya.[42]

Cedera level 2 didefinisikan sebagai cedera distal ke dorsal root ganglion (atau di

luar intervertebral foramen) di antara m. scaleneus dan proksimal ke n.

suprascapularis.Insidennya sekitar 8% kasus.[42][47][48]

Jika n. suprascapularis intak, lesi dapat berasal dari level 3-4 dan tidak berada di

level 2.Adanya neuroma pada spinal nerve (khususnya m. scleneus medius)

adalah penyebab tersering cedera tipe ini.Rupture dapat terjadi pada satu atau

lebih spinal nerve.[42]

Rekonstruksi untuk cedera level ini meliputi neurolysis, nerve repair, nerve grafts

(free nerve graft atau vascularized ulnar nerve graft).[42][49][50]

1. Neurolysis

Lesi saraf yang masih tersambung, biasanya menunjukkan neuroma-in continuity,

menyatakan bahwa beberapa fungsi saraf masih tersisa.Neurolysis (Gambar 38)

kadang membantu.

Teknik operasi sebaiknya epifascicular epineurotomy/epineurotommy (external

neurolysis) atau interfascicular epineurectomy (internal neurolysis).Pada lesi

plexus brachialis, biasanya dilakukan external neurolysis.[42]

Gambar 38.Prosedur neurolysis yang dilanjutkan dengan nerve graft.

Sumber:http://www.highimpact.com/uploads/exhibits/images/legal-exhibits/

medical-illustrations/large/MDI00400.jpg

2. Nerve Repair

Direct nerve repair (Gambar 39) biasanya dilakukan pada cedera penetrasi.[42]

Gambar 39.Nerve repair under microscope.

Sumber: http://www.pncl.co.uk/~belcher/information/Nerve%20repair.pdf

3. Nerve Graft

Nerve grafting adalah teknik yang paling sering dilakukan pada perbaikan plexus

brachialis level 2, 3, atau 4. Ada 2 teknik nerve grafts yang popular yang biasa

dikerjakan pada rekonstruksi plexus brachialis: (1) free nerve graft; dan (2)

vascularized ulnar nerve graft.

Nervus suralis adalah nervus yang paling sering digunakan pada free nerve

grafts(Gambar 39). Nervus cutaneous medialis pada brachii atauantebrachii dan n.

saphenus kadang-kadang juga digunakan. Hasil pengerjaan dipengaruhi oleh

panjangnya nerve graft, ada tidaknya jaringan parut (neuroma) pada daerah luka,

jumlah nerve graft yang digunakan, dan ada tidaknya proximal stump untuk

grafting.

Gambar 40.Suralis free nerve graft.

Sumber:http://eso-cdn.bestpractice.bmj.com/best-practice/images/bp/en-gb/581-3-

iline_default.gif

Pada kasus total root avulsion atau lower plexus root avulsion (C8-T1±C7),

seluruh n. ulnaris dari axilla ke cubiti dapat digunakan sebagai vascularized nerve

graft, baik untuk kepentingan pedicle atau sebagai free tissue transfer. Nerve

grafting penting untuk dilakukan pada cedera level 2. Hal ini seringkali berkaitan

dengan cedera level 3 pada spinal nerve yang samaatau seringkali berkaitan

dengan cedera level 1 pada spinal nerve yang berbeda. Jika kombinasi cedera

level 1 dan level 2 pada spinal nerve yang berbeda dipersatukan, nerve grafts dan

nerve transfers adalah prosedur utama untuk rekonstruksi cedera ini.

Contohnya, rupture C5 dan C6 dengan root avulsion C7-T1 adalah yang paling

sering terjadi.C5 nerve grafting pada n. suprascapularis dan divisi posterior dari

upper trunk untuk shoulder elevation, C6 nerve grafts ke bagian distal C8 spinal

nerve atau n. medianus sering digunakan untuk vascularized ulnar nerve graft

untuk fungsi manus, dan n. intercostalis transfer hingga n. musculocutaneous

untuk fungsi cubiti adalah pilihan yang baik untuk full one-stage reconstruction.

Jika dikombinasikan dengan cedera level 2 dan 3 pada spinal nerve yang sama,

long nerve grafts (dengan panjang >10 cm) biasanya digunakan untuk menutup

jarak dari spinal nerve ke cabang terminal pada fossa infraclavicularis. Clavicle

dapat ditinggikan melalui pendekatan Chuang’s triangle tanpa memerlukan

osteotomi.[42]

3.11.3 Level 3

Cedera level 3 melibatkan trunk dan divisions.Insidennya sekitar 5% dari 1600

kasus dengan penyebab tersering adalah neuroma.Bypass nerve grafting

diperlukan untuk membangun kembali koneksi antara supraclavicular dan

infraclavicular brachial plexus. Clavicle osteotomy diperlukan khususnya untuk

cedera yang melibatkan lower trunk, untuk memenuhi grafting atau direct

neurolysis. Multiple nerve grafts seringkali dibutuhkan dan seringkali diambil dari

lokasi lain. C-loop vascularized ulnar nerve graft kadang-kadang dibutuhkan

untuk mengurangi jumlah nerve grafts, khususnya pada kasus cedera yang luas.

[42][51]

3.11.4 Level 4

Level 4 cederaplexus brachialis melibatkan cords dan terminal branches.

Insidennya cukup tinggi, yaitu sekitar 17%. Cedera ini berhubungan dengan nerve

ruptures, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan oleh nerve avulsion. Pada

beberapa kasus, distal avulsion terjadi pada bone margin (seperti avulsi n.

musculocutaneous dari permukaan m. biceps brachii).

Pada lesi level 4 tertutup, nerve damage bervariasi, berkisar dari simple isolated

nerve injury hingga lesi pada seluruh cords atau seluruh cabang terminal. Pada

cedera level 4 seringkali dilakukan nerve graft dengan prognosis yang pada

umumnya baik.Angka kejadian tertinggi disebabkan oleh vascular injury, rupture,

dan oklusi segmental pada a. subclavia atau a. axillaris. Pada kasus penetrating

injuries, vascular dan nerve repairs biasanya dilakukan secara bersamaan. Golden

time untuk primary direct repair pada pembuluh darah level 4 yang terbelah pada

kasus penetrating injury tanpa nerve grafts berkisar 2 minggu, berbeda dengan

cedera level 2 atau 3 yang hanya berkisar 1 minggu. Traction injury level 4

biasanya berhubungan dengan fracture pada proximal humerus atau pada scapula

glenoideus.Biasanya dibutuhkan long nerve grafts dengan panjang lebih dari 8

cm. Kadang-kadangC-loop vascularized ulnar nerve grafts diambil dari paralytic

antebrachii dan digunakan untuk rekonstruksi n. medianus dan n. radialis. Pada

umumnya, hasilnya baik. Pada avulsi saraf dari otot seringkali dilakukan nerve

grafting dari proximal nerve stump dan direct implantation ke dalam otot (nerve to

muscle neurotization) dengan hasil kekuatan otot rata-rata berkisar M3. Pilihan

rekonstruksi yang lain adalah functioning muscle transplantation.[42][52][53]

3.11.5 Strategi Rekonstruksi untuk Perbedaan Tipe Lesi

3.11.5.1 Single-Root Avulsion

Pada kasus isolated C5 root injury, dilakukan mass nerve transfer, termasuk spinal

accessorius, phrenicus, dan cabang motorik cervicalis yang ditransfer secara

langsung ke C5 spinal nerve untuk memperbaiki kekuatan m. supraspinatus, m.

infraspinatus, dan m. deltoideus dan untuk mendapatkan kekuatan pegerakan

abduksi bahu lebih dari 90°.

Single C6 root avulsion biasanya berhubungan dengan C5 rupture. Nerve grafts

dari ujung proksimal C5 ke divisi anterior upper trunk biasanya menghasilkan

pergerakan fleksi cubiti yang lebih baik dibanding transfer n. intercostalis ke n.

musculocutaneous. Pergerakan abduksi dapat diperbaiki melalui transfer n.

accesorius ke n. suprascapularis dan transfer n. phrenicus ke divisi posterior upper

trunk.[42]

Single C7 root avulsion biasanya berhubungan dengan rupture of the upper

trunk.Hanya dibutuhkan perbaikan upper trunk saja. Reinervasi C7 spinal nerve

tidak dibutuhkan.[42]

3.11.5.2 Two-Root Avulsion

Pada kombinasi C5 dan C6 two-root avulsion, dilakukan nerve transfers. Untuk

pergerakan elevasi bahu, direkomendasikan transfer n. XI ke n. suprascapularis,

dikombinasikan dengan n. phrenicus transfer ke divisi posterior upper trunk.

Untuk restorasi pergerakan fleksi cubiti, dilakukan n. intercostalis transfers ke n.

musculocutaneous.

Pada kasus C6 dan C7 two-root avulsions, biasanya C5 ikut ruptured. Ujung

proksimal C5 yang masih sehat ditransferkan pada divisi anterior upper trunk

untuk pergerakan fleksi cubiti.Fungsi bahu didapat dari n. XI dan n. phrenicus

transfer seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Jika transfer proksimal C5 tidak

dapat dilakukan, direkomendasikan untuk ditransfer ke divisi posterior upper

trunk sebagai tambahan transfer n. XI dan n. suprascapularis untuk mendapatkan

fungsi bahu yang maksimal. Pergerakan fleksi cubiti dapat diperoleh dari transfer

n. intercostalis ke n. musculocutaneous.

Kombinasi C8 dan T1 root avulsions biasanya disertai dengan C5 dan C7

ruptures. Pergerakan elevasi bahu didapat melalui nerve grafts dari C5 ke n.

suprascapularis dan divisi posterior upper trunk. C6 nerve fibers ditransfer ke n.

medianus untuk memperbaiki fungsi motorik dan sensorik manus.Pergerakan

fleksi cubiti diperbaiki dengan transfer n. intercostalis.

Kasus C8 dan T1 root injury tanpa ruptures C5 hingga C7 sangat jarang terjadi.

Pada fase lanjut, dilakukan tendon transfer dengan 2 prosedur yang terpisah.[42]

3.11.5.3 Three-Root Avulsion

Kombinasi C5-C7 root avulsion tanpa cedera C8-T1 adalah trauma yang sering

terjadi. Direkomendasikan transfer n. phrenicus dan n. XI untuk perbaikan fungsi

abduksi bahu dan transfer n. intercostalis untuk fleksi cubiti. Nervus phrenicus

ditransfer ke divisi posterior upper trunk untuk muscle neurotization dari deltoid,

triceps, dan ekstensi carpi (m. extensor carpi radialis longus).Jika n. phrenicus

juga mengalami avulsi, dapat dilakukan transfer n. XII ke n. axillaris dengan

nerve graft.

Kombinasi C7-T1 three-root aculsion biasanya disertai dengan rupture dari upper

trunk. Direkomendasikan nerve grafts, transfer C5 fibers ke n. suprascapularis dan

divisi posterior upper trunk untuk pergerakan elevasi bahu. Ujung proksimal C6

ditransfer ke distal C8 n. spinalis atau n. medianus untuk fungsi manus.Untuk

pergerakan fleksi cubiti, dilakukan transfer n. intercostalis ke n.

musculocutaneous.[42]

3.11.5.4 Four-Root Avulsion

C6-T1 four root avulsion biasanya berhubungan dengan rupture C5. Cedera ini

termasuk trauma yang jarang terjadi.Jika proksimal C5 fibers masih sehat,

dilakukan transfer ke divisi anterior upper trunk untuk memperbaiki pergerakan

fleksi cubiti. Jika transfer C5 fibers tidak dapat dikerjakan, dilakukan transfer

divisi posterior upper trunk dan transfer n. XI ke n. suprascapularis untuk

perbaikan fungsi bahu. Transfer contralateral C7 ke n. medianus dengan pedicle

atau free vascularized ulnar nerve graft untuk perbaikan fungsi manus (fleksi

digiti dan sensorik) dapat dilakukan secara bersamaan untuk kepentingan total

rekonstruksi dengan sekali prosedur.[42]

3.11.5.5 Five-Root Avulsion or Total Avulsion

Total root avulsion adalah brachial plexus injury yang paling sering terjadi.

Transfer contralateral C7 ke n. medianus menggunakan free vascularized ulnar

nerve graft untuk perbaikan fungsi manus dapat dilakukan untuk kepentingan total

rekonstruksi dengan sekali prosedur. Sebagai tambahan, transfer n. intercostalis ke

n. musculocutaneous untuk pergerakan fleksi cubiti dan transfer n. phrenicus atau

n. XI untuk pergerakan elevasi bahu dapat dilakukan secara bersamaan.[42]

3.12 Rehabilitasi Paska Trauma Plexus brachialis(Palliative Surgery)

Palliative reconstruction procedures termasuk muscle transfer, tendon transfer,

functioning muscle transplantation, tenodesis, dan arthrodesis. Alternatif lain

adalah orthotics dan prosthetics. Local pedicled muscle transfer, sekalipun

merupakan pilihan alternatif untuk restorasi, tetapi seringkali bukan pilihan yang

terpercaya karena adanya partial nerve injury.[42]

Contohnya, menggunakan lokal m. latissimus dorsi transfer untuk fleksi cubiti C5

dan C6 ± C7 avulsion injury biasanya menghasilkan kekuatan otot M3,

dibandingkan dengan m. latissimus dorsi transfer untuk traumatic loss of biceps

and brachialis yang selalu menghasilkan kekuatan otot M4.Alasan perbedaan

tersebut karena n. thoracodorsalis berasal dari C6-C8.Pada kasus pertama, terjadi

nerve injury, sedangkan pada kasus yang terakhir, bukanlah suatu kasus

cedera.Palliative reconstruction dapat dipertimbangkan ketika cedera melibatkan

level C8 dan T1, yang disebut dengan Klumpke’s palsy pada orang dewasa, atau

ketika deformitas tetap ada setelah penyebuhan maksimal, dengan atau tanpa

nerve reconstruction.[42]

Post-Operasi Nerve Repair dan Nerve Grafting

Setelah pembedahan immobilisasi bahu dilakukan selama 3-4 minggu.Terapi

rehabilitasi dilakukan setelah 4 minggu paska operasi dengan gerakan pasif pada

semua sendi anggota gerak atas untuk mempertahankan luas gerak sendi.Stimulasi

elektrik diberikan pada minggu ketiga sampai ada perbaikan motorik.Pasien

secara terus menerus diobservasi dan apabila terdapat tanda-tanda perbaikan

motorik, latihan aktif bisa segera dimulai. Latihan biofeedback bermanfaat bagi

pasien agar otot-otot yang mengalami reinnervasi bisa mempunyai kontrol yang

lebih baik.[42]

Post-Operasi Free Functioning Muscle Transplantation

Setelah transfer otot, ekstremitas atas diimobilisasi dengan bahu abduksi 30°,

fleksi 60° dan rotasi internal, siku fleksi 100°. Pergelangan tangan posisi neutral,

jari-jari dalam posisi fleksi atau ekstensi tergantung jenis rekonstruksinya.[42]

Ekstremitas dibantu dengan arm brace dan cast selama 8 minggu, selanjutnya

dengan sling untuk mencegah subluksasi sendi glenohumeral sampai pulihnya

otot gelang bahu.

Statik splint pada pergelangan tangan dengan posisi netral dan ketiga sendi-sendi

dalam posisi intrinsik plus untuk mencegah deformitas intrinsik minus selama

rehabilitasi. Dilakukan juga latihan gerak sendi gentle pasif pada sendi bahu, siku

dan semua jari-jari, kecuali pada pergelangan tangan.[42]

Pemberian elektro stimulasi pada transfer otot dan saraf yang di repair dilakukan

pada target otot yg paralisa seperti pada otot gracilis, tricep brachii, supraspinatus

dan infraspinatus. Elektro stimulasi intensitas rendah diberikan mulai pada

minggu ke-3 paska operasi dan tetap dilanjutkan sampai EMG menunjukkan

adanya reinervasi.

Enam minggu paska operasi selama menjaga regangan berlebihan dari jahitan otot

dan tendon, dilakukan ekstensi pergelangan tangan dan mulai dilatih pasif ekstensi

siku. Sendi metacarpal juga digerakkan pasif untuk mencegah deformitas claw

hand.[42]

Ortesa fungsional digunakan untuk mengimobilisasi ekstremitas atas.Dapat

digunakan tipe airbag (nakamura brace) untuk imobilisasi sendi bahu dan

siku.Sembilan minggu paska operasi, ortesa airbag dilepas dan ortesa elbow sling

dipakai untuk mencegah subluksasi bahu.[42]

Setelah Reinervasi

Setelah EMG menunjukkan reinervasi pada transfer otot, biasanya 3-8 bulan

paska operasi, EMG biofeedback dimulai untuk melatih transfer otot

menggerakkan siku dan jari.

Teknik elektromiografi feedback di mulai untuk melatih otot yang ditransfer

untuk menggerakkan siku dan jari dimana pasien biasanya kesulitan

mengkontraksikan ototnya secara efektif.[42]

Pada alat biofeedback terdapat level nilai ambang yang dapat diatur oleh terapis

atau pasien sendiri. Saat otot berkontraksi pada level ini, suatu nada berbunyi,

layar osciloskop akan merekam respons ini. Level ini dapat diatur sesuai tujuan

yang akan dicapai.

Lempeng elektroda ditempelkan pada otot, kemudian pasien diminta untuk

mengkontraksikan ototnya. Pada saat permulaan biasanya EMG discharge sulit

didapatkan, tetapi dengan latihan yang kontinyu, EMG discharge otot akan mulai

tampak.[42]

Latihan EMG biofeedback (Gambar 40) dilakukan 4 kali seminggu dan tiap sesi

selama 10-70 menit, dan latihan segera dihentikan bila ada tanda-tanda

kelelahan.Efektivitas latihan biofeedback tidak dapat dicapai bila pasien tidak

mempunyai motivasi dan konsentrasi yang cukup.[42]

Gambar 41.EMG biofeedback.

Sumber: http://hitechtherapy.ipcoweb.com/user_images/kine/KineLive01.jpg

Reedukasi otot diindikasikan saat pasien menunjukkan kontraksi aktif minimal

yang tampak pada otot dan group otot.Tujuan reedukasi otot untuk pasien adalah

mengaktifkan kembali kontrol volunter otot. Ketika pasien bekerja dengan otot

yang lemah, intensitas aktivitas motor unit dan frekuensi kontraksi otot akan

meningkat. Waktu sesi terapi seharusnya pendek dan dihentikan saat terjadi

kelelahan dengan ditandai penurunan kemampuan pasien mencapai tingkat yang

diinginkan.[42]

Pemanasan, ultrasound diatermi, TENS(Transcutaneous Electrical Nerve

Stimulation), interferensial stimulasi, elektro stimulasi dapat dipergunakan sesuai

indikasi. Dilakukan juga penguatan otot-otot leher dan koreksi imbalance otot-otot

ekstremitas atas.[42]

Terapi Okupasi

Terapi okupasi terutama diperlukan untuk:

Memelihara luas gerak sendi bahu, membuat ortesa yg tepat untuk membantu

fungsi tangan, siku dan lengan, mengontrol edema defisit sensoris.

Melatih kemampuan untuk menulis, mengetik, komunikasi.

Menggunakan teknik-teknik untuk aktivitas sehari-hari, termasuk teknik

menggunakan satu lengan, menggunakan peralatan bantu serta latihan penguatan

dengan mandiri.[42]

Terapi Rekreasi

Terapi ini sebagai strategi dan aktivitas kompensasi sehingga dapat menggantikan

berkurang dan hilangnya fungsi ekstremitas.[42]

Orthosis pada Post Trauma Plexus brachialis

Pada umumnya penderita dengan cedera plexus brachialisakan menggunakan

lengan disisi kontralateral untuk beraktivitas. Pada beberapa kasus, penderita

memerlukan kedua tangan untuk melakukan aktivitas yang lebih kompleks.Untuk

itu orthosis didesain sesuai kebutuhan penderita.Orthosis (Gambar 41) untuk

penderita cederaplexus brachialis dibuat terutama untuk menyokong bagian bahu

dan siku.[42]

Gambar 42. Orthosis

Sumber:http://ucare.com.au/yahoo_site_admin/assets/images/

85691_Fmsmall.116181507_std.jpg

Sedangkan untuk prehension tangan, umumnya terbatas pada metode kontrolnya

sehingga tidak banyak didesain. Beberapa orthosis digerakkan menggunakan

sistem muielektrik, sehingga penderita mampu melakukan gerakan pada

pergelangan tangan dan jari-jarinya.[42]

Orthosis ini dapat membantu penderita paska trauma untuk melakukan aktivitas

sehari-hari seperti makan dan minum dari gelas atau botol, menyisir rambut,

menggosok gigi, menulis menggambar, membuka dan menutup pintu, membawa

barang-barang.[42]

3.13 Prognosis

Lebih dari 70% kasus obstetric brachial plexus injury sembuh secara spontan. Hal

ini dikarenakan hampir sebagian besar nervus injury pada kasus obstetrikal

termasuk dalam cedera neuropraxia yang dapat pulih secara spontan.[42][54][55]

Sembuh spontan pada kasus brachial plexus injury jarang terjadi, tetapi masih

mungkin pada beberapa lower plexus root injuries. Pada brachial plexus injury,

setelah nerve reconstruction atau free functioning muscle transplantation, fungsi

motorik dinilai kekuatannya sesuai dengan pemeriksaan British Medical Research

Council grading system.[42]

Pada cedera plexus brachialis level 4 setelah nerve grafting, keberhasilan operasi

ditandai dengan pergerakan elevasi bahu M4 180, pergerakan fleksi dan ekstensi

cubiti M4 atau lebih, pergerakan fleksi dan ekstensi digiti M3 atau lebih. Pada

post-opertive total root avulsion dengan multiple nerve transfer, keberhasilan

operasi ditandai dengan pergerakan abduksi 60, pergerakan fleksi cubiti M4, dan

pergerakan digiti M2 atau lebih. Keberhasilan operasi tambahan, yaitu functioning

free muscle transplantation ditandai dengan pergerakan carpi M2-3 dan

pergerakan ekstensi digiti.[42]

Rorabeck CH, et al meneliti 112 kasus cedera plexus brachialis dan

menyimpulkan bahwa trauma upper trunk memiliki prognosis yang paling baik,

trauma pada cords, upper roots, dan lower trunk umumnya memiliki prognosis

yang kurang baik. Complete plexus injuriesmemiliki prognosis yang paling

buruk. Nyeri persisten yang lebih dari 6 bulan mengindikasikan tanda prognosis

neurologikal yang buruk.Adanya pseudomeningocele yang terdeteksi biasanya

berhubungan dengan prognosis yang buruk. Penelitian Rorabeck CH, et al dapat

dilihat pada Tabel 16 di bawah.[56]

Tabel 16.Recovery in brachial plexus injury.

Sumber: Rorabeck CH, Harris WR. Factors Affecting the Prognosis of Brachial

Plexus Injuries. The Journal od Bone and Joint Surgery. 1981; 63:404-7.

Injury

Total Cases

Full Recovery

Partial Recovery

No Recovery

Upper roots

13

3

5

5

Upper trunk

34

18

11

5

Lower trunk

18

3

4

11

Cords

23

6

4

13

Complete

24

0

6

18

Dari tabel di atas, dapat disimpulkan, full recovery pada kasus upper roots sekitar

23%, pada kasus upper trunk sekitar 53%, pada kasus lower trunk sekitar 17%,

pada kasus cords trauma sekitar 26%, dan 0% pada kasus complete brachial

plexus injury.[56]

BAB IV

KESIMPULAN

Cedera plexus brachialis adalah cedera jaringan saraf yang berasal dari C5-

T1.Plexus brachialis adalah persarafan yang berjalan dari leher ke arah axilla yang

dibentuk oleh ramus ventral saraf vertebra C5-T1.[8]

Insiden obstetrical brachial plexus injury di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus per

1000 kelahiran. Insiden Erb’s palsy sekitar 90%, total plexus injury sebesar 9%,

dan Klumpke’s palsy sebesar 1%.[1][2] Menurut Office of Rare Disease of

National Institutes of Health, angka kejadian brachial plexus injury kurang dari

200.000 jiwa per tahun dihitung pada populasi di Amerika Serikat. Sebagian besar

korbannya adalah pria muda yang berusia 15-25 tahun.[3]

Ditemukan lebih dari 30 penyebab terjadinya cedera plexus brachialis. Tetapi

etiologi yang lebih sering, antara lain: trauma, cedera persalinan, compression

syndrome, dan tumor.[9][10][11]

Terdapat berbagai macam versi sistem klasifikasi brachial plexus injury, tetapi

yang paling banyak digunakan adalah Leffert’s classification system.

Tipe 1 termasuk brachial plexus injury yang disebabkan oleh open trauma.

Tipe 2 termasuk brachial plexus injury yang disebabkan oleh closed trauma,

dibagi menjadi:

- A: Supraclavicular, dibagi menjadi: preganglionik dan postganglionik.

- B. Infraclavicular

- C: Kombinasi

Tipe 3 termasuk brachial plexus injury yang disebabkan oleh radiotherapy

induced.

Tipe 4 termasuk brachial plexus injury yang disebabkan oleh cedera selama

persalinan.

- A: Erb’s palsy

- B: Klumpke’s palsy

- C: Kombinasi

Manifestasi klinis cedera plexus brachialis tergantung dari tingkat lesi yang terjadi

(roots, trunks, divisions, cords, terminal branches, atau total plexus). Manifestasi

klinis yang timbul adalah gangguan motorik dan sensorik sesuai dengan distribusi

nervus.

Pemeriksaan fisik yang diperlukan, meliputi: (1) pemeriksaan motorik sesuai

dengan distribusinya yang dinilai dari skala 0 hingga 5 disesuaikan dengan

Medical Research Council Scale for Assessment of Muscle Power. (2)

pemeriksaan sensorik pada setiap dermatom, propioceptive, temperatur, taktil,

perabaan, vibrasi dengan turning fork 30 dan 256 cycles per second, dan

ninhydrin test. (3) Pemeriksaan khusus, meliputi Tinel’s sign dan Horner’s

syndrome.[35][36]

Diagnosis cedera plexus brachialis, meliputi: anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang yang disesuaikan dengan kebutuhan (x-ray, CT Scan,

MRI, CT myelography, angiography, electrophysiology).[18][35]

Penanganan untuk cedera plexus brachialis tergantung level cedera yang terjadi

menurut pembagian David Chuang. Pilihan rekonstruktif untuk cedera level 1

adalah nerve transfer dan functioning free muscle transplantation. Palliative

surgery dikerjakan untuk lesi level 1 sampai dengan 4.Functioning free muscle

transplantation termasuk dalam palliative surgery dan dapat dikerjakan pada lesi

selain lesi level 1. Neurolysis, nerve repair, nerve graft (free nerve graft atau

vascularized ulnar nerve graft), nerve transfer dikerjakan pada lesi level 2.

Clavicle osteotomy seringkali dibutuhkan pada lesi level 3. Nerve grafts juga

sering dikerjakan pada lesi level 4.[42][44]

Prognosis obstetric brachial plexus injury umumnya baik, karena lebih dari 70%

kasus sembuh secara spontan karenakan hampir sebagian besar nervus injury pada

kasus obstetrikal termasuk dalam cedera neuropraxia yang dapat pulih secara

spontan.[42][54][55]

Penelitian oleh Rorabeck CH, et al dapat disimpulkan, full recovery pada kasus

upper roots sekitar 23%, pada kasus upper trunk sekitar 53%, pada kasus lower

trunk sekitar 17%, pada kasus cords trauma sekitar 26%, dan 0% pada kasus

complete brachial plexus injury.[56]