REFERATPembimbing :Dr. Teppy Hartubi Djohar, Sp.THTPenyusun :Putri Yuliani030.05.174Kepaniteraan Klinik Ilmu THTRumah Sakit Otorita BatamPeriode 17 Agustus – 19 September 2009Fakultas Kedokteran Universitas TrisaktiLEMBAR PENGESAHAN
Referat yang berjudul “Kolesteatoma” telah diterima dan disetujui pada tanggal September 2009oleh pembimbing sebagai salah satu syarat menyelesaikanKepaniteraan Klinik Ilmu Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala, dan Leher Rumah Sakit Otorita BatamBatam, September 2009dr. Teppy Hartubi Djohar, Sp.THTKata PengantarPuji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan hidayahnya sehingga sayadapat menyelesaikan karya tulis ini. Karya tulis berjudul “Kolesteatoma” ini dibuat dengantujuan sebagai salah satu syarat kelulusan dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu THT di RumahSakit Otorita Batam. Dalam pembuatan karya tulis ini, saya mengambil referensi dari literatur dan jaringan internet.2 Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing saya, dr.TeppyHartubi Djohar, Sp.THT, yang telah memberikan bimbingannya dalam proses penyelesaiankarya tulis ini, juga untuk dukungannya baik dalam bentuk moril maupun dalam mencarireferensi yang lebih baik.Selain itu, saya juga mengucapkan terimakasih kepada teman-teman saya yang berada dalamsatu kelompok kepaniteraan yang sama, Christian Sunur (030.05.058) dan Meimi Devita(030.04.149) atas dukungan dan bantuan mereka selama saya menjalani kepaniteraan ini.Pengalaman saya dalam kepaniteraan ini akan selalu menjadi suatu inspirasi yang unik. Saya j uga mengucapkan r a sa t e r imakas ih yang menda l am kepada kedua o r ang tua s aya a t a s bantuan, dukungan baik secara moril maupun materil, dan kasihnya.Semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi siapa saja yang membacanya Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing saya, dr.TeppyHartubi Djohar, Sp.THT, yang telah memberikan bimbingannya dalam proses penyelesaiankarya tulis ini, juga untuk dukungannya baik dalam bentuk moril maupun dalam mencarireferensi yang lebih baik.Selain itu, saya juga mengucapkan terimakasih kepada teman-teman saya yang berada dalamsatu kelompok kepaniteraan yang sama, Christian Sunur (030.05.058) dan Meimi Devita(030.04.149) atas dukungan dan bantuan mereka selama saya menjalani kepaniteraan ini.Pengalaman saya dalam kepaniteraan ini akan selalu menjadi suatu inspirasi yang unik. Saya j uga mengucapkan r a sa t e r imakas ih yang menda l am kepada kedua o r ang tua
saya a t a s bantuan, dukungan baik secara moril maupun materil, dan kasihnya.Semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi siapa saja yang membacanya.Penulis,Putri Yuliani030.05.174DAFTAR ISILembar Pengesahan.............................................................................................................2Kata Pengantar.....................................................................................................................3Daftar Isi..............................................................................................................................4Bab I Pendahuluan.........................................................................................................................5Bab IIAnatomi Telinga...................................................................................................................63 Bab III Kolesteatoma........................................................................................................................9Bab IV Kesimpulan........................................................................................................................20Daftar Pustaka....................................................................................................................21 Bab III Kolesteatoma........................................................................................................................9Bab IV Kesimpulan........................................................................................................................20Daftar Pustaka....................................................................................................................21Bab IPendahuluanK o l e s t e a t o m a t e l a h d i a k u i s e l a m a p u l u h a n t a h u n s e b a g a i l e s i d e s t r u k t i f d a s a r tengkorak yang bisa mengikis dan menghancurkan struktur penting dalam tulang temporal.Kolesteatoma berpotensi untuk menyebabkan komplikasi pada sistem saraf pusat (misalnya,abses otak,meningitis) membuat lesi ini bersifat fatal.K o l e s t e a t o m a p e r t a m a k a l i d i j e l a s k a n p a d a t a h u n 1 8 2 9 o l e h C r u v e i l h i e r , t e t a p i dinamakan pertama kali oleh Muller pada tahun 1858. Sepanjang paruhawal abad ke-20,kolesteatoma dikelola dengan eksteriorasi. Sel pneumatisasi mastoid dieksenterasi, dinding posterior kanalis akustikus eksternus dihilangkan, dan membuka saluran telinga sehinggamenghasilkan rongga yang diperbesar untuk menjamin pertukaran udara yang memadai danuntuk memudahkan melakukan inspeksi visual.14 Pada tahun 1950-an dan 1960-an, sebuah pendekatan baru diperkenalkan oleh Williamd a n H o w a r d O t o l o g i c D P R M e d i c a l G r o u p . B e d a h a n a t o m i w a j a h d i g a m b a r k a n d a n dijelaskan oleh William House, MD, seorang perintis ahli penyakit telinga dari abad ke-20.Operasi melalui reses wajah menghasilkan akses ke telinga tengah melalui tulang mastoidtanpa menghapus dinding kanal posterior. Dengan teknik ini, kolesteatoma dapat dihilangkantanpa menghancurkan dinding kanal posterior.1Seiring waktu, semakin banyak ahli bedah berusaha untuk membiarkan dasar-dasar struktur anatomi telinga dan tulang temporal tetap utuh dengan menjaga
keutuhan dindingk a n a l . P a h a m y a n g b e r u p a y a u n t u k m e n j a g a a n a t o m i d i d e k a t t e l i n g a t e t a p n o r m a l mengundang kontroversi besar. Para ahli bedah cenderung untuk memilih antara teknik lamacanal wall-downatau filosofi baru yaitu,canal wall-up.Se l ama dua dekade t e r akh i r , s ebag i an be sa r ah l i bedah o to log i mengambi l j a l an tengah. Kebanyakan ahli bedah otologi di Amerika Serikat sekarang melakukan kedua teknik tersebut, memilih satu atau yang lain dari operasi ini tergantung pada keadaan individual pasien masing-masing.Bab IIANATOMI TELINGA2Auris (telinga) dibedakan atas bagian luar, tengah, dan dalam. Auris berfungsi ganda :un tuk ke se imbangan dan un tuk pendenga ran . Membrana t ymphan i ca memisahkan au r i s e x t e r n a d a r i a u r i s m e d i a a t a u c a v u m t y m p h a n i .Tuba auditiva( t uba Eus t ach iu s ) menghubungkan auris dengannasopharynx
Gambar 1. Anatomi TelingaTelinga TengahAuris media terletak di dalam pars petrosa ossis temporalis. Auris media terdiri daricavitas tymphanica, yakn i r ongga yang t e r l e t ak l angsung d i s ebe l ah da l am
membranatymphanica , d a nrecessuss epitymphanicus. Ke depan au r i s med i a be rhubungan dengan nasopharynx melalui tuba auditiva. Ke arah poterosuperior cavitas tympanicaberhubungandengan cellulae mastoidea melalui antrum mastoideum .Cavitas tympanicadilapisi membranmukosa yang bersinambungan dengan membran mukosa pelapistuba auditiva, cellulaemastoidea, danantrum mastoideum. Di dalam auris media terdapat :•Ossicula auditoris (malleus, incus, stapes)•Musculus stapedius dan musculus tensor tympani•Chorda tympani, cabang nervus cranialis VII•Plexus tympanicus pada promontorium Dinding-dinding Auris Media (Cavum Tympanica)Auris media yang berbentuk seperti kotak sempit, memiliki sebuah atap, sebuah dasar,dan empat dinding. Atapnya (dinding tegmental) dibentuk oleh selembar tulang yang tipis,yaitu tegmen tympani, yang memisahkan cavum tympanica dari dura pada dasar fossa craniimedia. Dasarnya (dinding jugular) dibentuk oleh selapis tulang yang memisahkan cavumtympanica dari bulbus superior vena jugularis interna. Dinding lateral (bagian berupa selaput)6
dibentuk hampir seluruhnya oleh membranatympanica; di sebelah superior, dinding inid i b e n t u k o l e h d i n d i n g l a t e r a l r e c e s s u s e p i t y m p a n i c u s y a n g b e r u p a t u l a n g ( m a n u b r i u m m a l l e i t e r b a u r d a l a m m e m b r a n a t y m p a n i c a , d a n c a p u t m a l l e i menonjol ke dalam recessus epitympanicus).D i n d i n g m e d i a l a t a u d i n d i n g l ab i r i n t a l memisahkan cav i t a s t ympan i ca dari auris interna. Dinding anterior (dindingkarotid) memisahkan cavitas tympanica daricanalis carotis, pada bagian superior dindingi n i t e r d a p a to s t i um pha ryngeum tubae auditoriaed a n t e r u s a nmusculus tensor tympani. Dinding posterior (dinding mastoid) dihubungkan dengan antrum mastoid melaluiaditus dan selanjutnya dengan cellulae mastoideus; ke arah anteroinferior antrum mastoideum berhubungan dengan canalis facialis.Tuba Auditiva (tuba Eustachius)Tuba auditiva menghubungkan cavitas tympanica dengan nasopharynx; muaranyadisini terdapat di bagian belakang meatus nasalis inferior pada cavum nasi. Bagian sepertiga posterior tuba auditiva terdiri dari tulang dan sisanya berupa tulang rawan. Tuba auditivad i l a p i s i m e m b r a n m u k o s a y a n g k e p o s t e r i o r s i n a m b u n g d e n g a n m e m b r a n m u k o s a nasopha rynx . Tuba aud i t i va be r fungs i s ebaga i pemera t a t ekanan da l am au r i s med i a dan tekanan udara lingkungan, dan dengan demikian menjamin bahwa membran tympani dapat bergerak secara bebas. Dengan memungkinkan udara memasuki dan meninggalkan cavumtympani, tekanan di kedua sisi membran tympani disamakan.Ossicula AuditoriaOssicula auditoria (malleus, incus, dan stapes) membentuk sebuah rangkaian tulangyang teratur melintang di dalam cavitas tympanica, dari membranan
tympanica ke fenestravestibuli. Malleus melekat pada membran tympani, dan stapes menempati fenestra vestibuli.Incus terdapat di antara dua tulang tersebut dan bersendi dengan keduanya. Ossicula auditoriadilapisi membran mukosa yang juga melapisi cavum tympani.Bagian superior malleus yang agak membulat, yakni caput mallei, terletak di dalamrecessus epitympanicus. Collum mallei terdapat pada bagian membran tympani yang kendur,7 dan manubrium mallei tertanam di dalam membran tympani dan bergerak bersamanya. Caputmallei bersendi dengan incus, dan tendo musculus tensor tympani berinsersi pada manubriummallei. Chorda tympani menyilang permukaan medial collum mallei.Co rpus i ncud i s yang be sa r , t e r l e t ak d i da l am r ece s sus ep i t ympan i cus dan d i s i n i bersendi dengan caput mallei. Crus longum incudis bersendi dengan stapes, dan crus breveincudis berhubungan dengan dinding posterior cavum tympani melalui sebuah ligamentum.Basis stapedis, tulang pendengar terkecil, menempati fenestra vestibuli pada dinding medialcavum tympani. Capur stapedis yang mengarah ke lateral, bersendi dengan incus.M a l l e u s b e r f u n g s i s e b a g a i p e n g u n g k i t y a n g l e n g a n p a n j a n g n y a m e l e k a t p a d a membran tympani. Basis stapedis berukuran jauh lebih kecil daripada membran tympani.Ak iba tnya i a l ah bahwa gaya ge t a r s t ape s 10 ka l i gaya ge t a r membran t ympan i . Maka , ossicula auditoris meningkatkan gaya getaran, tetapi menurunkan amplitudi getaran yangdisalurkan dari membran tympani.T e r d a p a t d u a o t o t m e n g g e r a k k a n o s s i c u l a a u d i t o r i s d a n d e n g a n d e m i k i a n mempengaruhi membran tympani, yaitu : musculus tensor tympani dan musculus stapedius.M u s c u l u s t e n s o r t y m p a n i b e r i n s e r s i d i m a n u b r i u m m a l l e i d i p e r s a r a f i o l e h n e r v u s mandibullaris, menarik manubrium mallei ke medial, menegangkan membran tympani, danmempersempit amplitudo getarannya. Ini cenderung mencegah terjadinya kerusakan padaauris interna sewaktu harus menerima bunyi yang keras. Musculus stapedius berinsersi dico l l um s t aped i s d ipe r sa r a f i o l eh ne rvus c r an i a l i s VI I , mena r ik s t ape s ke pos t e r i o r dan menjungkitkan basis stapedis pada fenestra vestibuli, dan dengan demikian menarik ketat ligamentum annulare stapediale dan memperkecil amplitudo getaran. Otot ini juga mencegahterjadinya gerak stapes yang berlebih.Bab IIIKOLESTEATOMAKolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin).Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma bertambah besar. Istilahkolesteatoma mulai diperkenalkan oleh Johannes Muller pada tahun 1838 karena disangkakolesteatoma merupakan suatu tumor, yang kemudian ternyata bukan. Beberapa istilah lainyang diperkenalkan oleh para ahli antara lain : keratoma (Schucknecht), squamos eipteliosis(Birrel, 1958), kolesteatosis (Birrel, 1958), epidermoid kolesteatoma (Friedman, 1959), kistaepidermoid (Ferlito, 1970), epidermosis (Sumarkin, 1988).38 Kolesteatoma terdiri dari epitel skuamosa yang terperangkap di dalambasis cranii.Epitel skuamosa yang terperangkap di dalam tulang temporal, telinga tengah, atau tulangmastoid hanya dapat memperluas diri dengan mengorbankan tulang yang mengelilinginya.Ak iba tnya , kompl ika s i yang t e rka i t dengan s emak in
membesa rnya ko l e s t e a toma ada l ah termasuk cedera dari struktur-struktur yang terdapat di dalam tulang temporal. Kadang-kadang, kolesteatomas juga dapat keluar dari batas-batas tulang temporal danbasis cranii.K o m p l i k a s i e k s t r a r e m p o t a l d a p a t t e r j a d i d i l e h e r , s i s t e m s a r a f p u s a t , a t a u k e d u a n y a . Ko le s t ea tomas kadang -kadang men jad i cukup be sa r un tuk mend i s t o r s i o t ak no rma l dan menghasilkan disfungsi otak akibat desakan massa.1Eros i t u l ang t e r j ad i o l eh dua mekan i sme u t ama . Pe r t ama , e f ek t ekanan yang menyebabkanremodelling t u l ang , s epe r t i yang b i a sa t e r j ad i d i s e lu ruh ke rangka apab i l a mendapat tekanan (desakan) secara konsisten dari waktu ke waktu. Kedua, aktivitas enzim pada kolesteatoma dapat meningkatkan proses osteoklastik pada tulang, yang nantinya akanmeningkatkan kecepatan resorpsi tulang. Kerja enzim osteolitik ini tampaknya meningkatapabila kolesteatoma terinfeksi.EpidemiologiInsiden kolesteatoma tidak diketahui, tetapi kolesteatoma merupakan indikasi yangrelatif sering pada pembedahan otologi (kira-kira setiap minggu di praktek otologi tersier).Kematian akibat komplikasi intrakranial dari kolesteatoma sekarang jarang terjadi, yang berkaitan dengan diagnosis dini, intervensi bedah tepat waktu, dan terapi antibiotik yangadekua t . Akan t e t ap i ko l e s t e a tomas t e t ap men j ad i penyebab umum re l a t i f t u l i konduk t i f sedang pada anak-anak dan orang dewasa.1Patogenesis dan KlasifikasiBanyak teori dikemukakan oleh para ahli tentang patogenesis kolesteatoma, antaralain adalah : teori invaginasi, teori migrasi, teori metaplasi dan teori implantasi. Teori tersebutakan lebih mudah dipahami bila diperhatikan definisi kolesteatoma menurut Gray (1964)yang mengatakan : kolesteatoma adalah epitel kulit yang berada pada tempat yang salah.Ep i t e l ku l i t l i ang t e l i nga merupakan sua tu dae rahcul-de-sacsehingga apabila terdapatserumen padat di liang telinga dalam waktu yang lama, maka dari epitel kulit yang beradamedial dari serumen tersebut seakan terperangkap sehingga membentuk kolesteatoma.3Kolesteatoma dapat dibagi atas dua jenis menurut etiologinya :1.Kolesteatoma kongenital1,3Ko le s t ea toma kongen i t a l t e rben tuk s ebaga i ak iba t da r i ep i t e l skuamosa terperangkap di dalam tulang temporal selama embriogenesis, ditemukan pada telinga dengan membran tympani utuh tanpa ada tanda-tanda infeksi. Lokasi kolesteatoma biasanya di mesotimpanum anterior, daerah petrosus mastoid atau dicerebellopontinangle . Kolesteatoma di
cerebellopontin anglesering ditemukan secara tidak sengajaoleh ahli bedah saraf. Penderita sering tidak memilikir i w a y a t o t i t i s m e d i a s u p u r a t i f k r o n i s y a n g b e r u l a n g , r i w a y a t pembedahan otologi sebelumnya,a t au pe r fo r a s i membran t impan i . K o l e s t e a t o m a k o n g e n i t a l p a l i n g s e r i n g d i i d e n t i f i k a s i p a d a a n a k usia dini (6 bulan – 5 tahun). Saat berkembang, kolesteatom dapat menghalangi tuba estachius dan menyebabkan cairantelinga tengah kronis dan gangguan pendengaran konduktif. Kolesteatom juga dapatm e l u a s k e p o s t e r i o r h i n g g a m e l i p u t i t u l a n g - t u l a n g p e n d e n g a r a n d a n , d e n g a n mekanisme ini, menyebabkan tulikonduktif.2 .Ko le s t ea toma aku i s i t a l , j en i s i n i t e rbag i dua : a . K o l e s t e a t o m a a k u i s i t a l p r i m e r K o l e s t e a t o m a y a n g t e r b e n t u k t a n p a d i d a h u l u i o l e h p e r f o r a s i membrana t ymphan i . Ko l e s t ea toma t imbu l ak iba t p ro se s i nvag ina s i da r i membran tymphani pars flaksida karena adanya tekanan negatif di telingatengah akibat gangguan tuba (Teori Invaginasi).K o l e s t e a t o m a a k u i s i t a l p r i m e r timbul sebagai akibat dari retraksi membran timpani. Kolesteatoma akuisital primer klasik berawal dari retraksi pars flaksida di bagian medial membrantimpani yang terlalu dalam sehingga mencapai epitimpanum. Saat proses ini be r l an ju t , d i nd ing l a t e r a l da r i ep i t ympanum (d i s ebu t j uga sku tum) s eca ra perlahan terkikis, menghasilkan defek pada dinding lateral epitympanum yang perlahan meluas. Membran timpani terus yang mengalami retraksi di bagianmedial sampai melewati pangkal dari tulang-tulang pendengaran hingga keepitympanum posterior. Destruksi tulang-tulang pendengaran umum terjadi.Jika kolesteatoma meluas ke posterior s a m p a i k e a d i t u s a d a n t r u m d a n t u l a n g m a s t o i d i t u s e n d i r i , e r o s i t egmen mas to id dengan eksposu r d u r a d a n / a t a u e r o s i k a n a l i s semisirkularis lateralis dapat terjadid a n m e n g a k i b a t k a n k e t u l i a n d a n vertigo.Ko le s t ea toma aku i s i t a l p r ime r t i pe kedua t e r j ad i apab i l a kuad ran posterior dari membran timpani mengalami retraksi ke bagian posterior telingatengah. Apabila retraksi meluas ke medial dan posterior, epitel skuamosa akanmenyelubungi bangunan-atas stapes dan membran tympani terteraik hingga ked a l a m s i n u s t i m p a n i . K o l e s t e a t o m a p r i m e r y a n g b e r a s a l d a r i m e m b r a n t impan i pos t e r i o r c ende rung mengak iba tkan eksposu r s a r a f wa j ah (dan kadang-kadang kelumpuhan) dan kehancuran struktur stapes.b.Kolesteatoma akuisital sekunder Merupakan ko l e s t e a toma yang t e rben tuk s e t e l ah adanya pe r fo r a s i membran tympani. Kolesteatom terbentuk sebagai akibat masuknya epitelkulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membran tympani ke telingatengah (Teori Migrasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum tymphanikarena iritasi infeksi yang berlangsung lama ( Teori Implantasi).Kolesteatoma akuisital sekunder terjadi sebagai akibat langsung dari b e b e r a p a j e n i s c e d e r a p a d a m e m b r a n t i m p a n i . C e d e r a i n i d a p a t b e r u p a perforasi yang timbul sebagai akibat dari otitis media akut atau trauma, ataumungkin karena manipulasi bedah pada gendang telinga. Suatu prosedur yangs e d e r h a n a s e p e r t i i n s e r s itympanostomy tubed a p a t m e n g i m p l a n e p i t e l skuamosa ke t e l i nga t engah , yang akh i rnya menghas i l kan ko l e s t e a toma . P e r f o r a s i m a r g i n a l d i b a g i a n
p o s t e r i o r a d a l a h y a n g p a l i n g m u n g k i n menyebabkan pembentukan kolesteatoma. Retraksi yang mendalam dapatmenghasilkan pembentukan kolesteatoma jika retraksi menjadi cukup dalamsehingga menjebak epitel deskuamasi.11Gambar 4. Kolesteatoma pada daerah atik. Merupakan kolesteatoma akuisital primer pada stadium paling awal
K o l e s t e a t o m a m e r u p a k a n m e d i a y a n g b a i k u n t u k t e m p a t p e r t u m b u h a n k u m a n (infeksi), yang paling sering adalah Proteus dan Pseudomonas aeruginosa. Sebaliknya infeksidapat memicu respons imun lokal yang mengakibatkan produksi berbagai mediator inflamasidan berbagai sitokin. Sitokin yang diidentifikasi terdapat pada matriks kolesteatoma adalahinterleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6),tumor necrosis factor -α (TNF-α),tumor growth factor (TGF). Zat-zat ini dapat menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatoma bersifathiperproliferatif, destruktif, dan mampu berangiogenesis.T a b e l 1 . D i s t r i b u s i k u m a n d a r i k a v u m t y m p a n i p a d a O t i t i s M e d i a S u p u r a t i f K r o n i s d e n g a n Kolesteatoma5J e n i s K u m a n J u m l a h t e m u a n Pseudomonas aeruginosa9 3 1, 5 % Proteus mirabilis1 7 5 8, 5 % Difteroid 1 3 ,3 %Streptococcus β-hemolyticus1 3 ,3 % Enterobacter sp.
1 3 ,3 % Massa ko l e s t e a toma i n i akan menekan dan mendesak o rgan d i s ek i t a rnya s e r t a menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya proses nekrosis terhadap tulang diperhebatoleh karena pembentukan reaksi asam oleh pembusukan bakteri. Proses nekrosis tulang inimempermudah timbulnya komplikasi seperti labirintitis, meningitis, dan abses otak.Granuloma Kolesterol 9Granuloma kolesterol adalah kista jinak yang terdapat pada ujung pars petrosus, yangmerupakan bagian dari tulang tengkorak dan berdekatan dengan telinga tengah. Granulomaini merupakan massa yang berisi cairan, lipid, dan kristal-kristal kolesterol yang dikelilingioleh lapisan fibrosa.D ida l am tu l ang t engko rak , t e rdapa t banyak ruang - ruang yang be r i s i uda ra yang disebut jugaair cells.Selama ini dipercaya bahwa granuloma kolesterol terbentuk apabilaair cellsyang terdapat di pars petrosus mengalami obstruksi. Obstruksi akan membentuk suaturuangan yang hampa udara sehingga menyebabkan darah akan mengalir ke dalamair cellstersebut. Sel-sel darah merah ini akan memecah, sehingga kolesterol yang terkandung didalam hemoglobin akan terbebas. Sistem imun tubuh akan bereaksi terhadap kolesterol inisebagai benda asing, sehingga menimbulkan reaksi inflamasi. Pembuluh-pembuluh darahkecil disekitarnya akan mengalami ruptur sebagai akibat dari reaksi inflamasi. Perdarahanyang berulang akan menyebabkan massa granuloma semakin mudah meluasGranu loma dapa t t e rben tuk d imana s a j a d i da l am tubuh k i t a apab i l a ada r eaks i terhadap benda asing, dan pada sebagian besar kasus biasanya tidak menimbulkan gejalaa t aupun e f ek yang s e r i u s . Mesk ipun beg i t u , g r anu loma ko l e s t e ro l pada pa r s pe t ro sus berbahaya karena kedekatannya dengan telinga dan beberapa saraf kranial. Apabila massa inidibiarkan tanpa diterapi dan semakin meluas, tuli permanen dan/atau kerusakan saraf dapat terjadi, begitu juga destruksi tulang. Faktor RisikoGranu loma ko l e s t e ro l t imbu l s ekunde r da r i kond i s i -kond i s i yang menyebabkanobs t ruks i da r ia i r c e l l s .Bebe rapa kond i s i t e r s ebu t t e rmasuk i n f eks i t e l i nga k ron i s , ko l e s t e a toma , a t au t r auma kepa l a yang menyebabkan pe rda rahan pada a r ea apex pa r s petrosus.Gejala klinisGejala klinis dari granuloma kolesterol antara lain gangguan pendengaran unilateral,tinnitus, facial twitching , vertigo, dan facial numbness. DiagnosisPada pemeriksaan telinga dengan otoskop, ditemukan membran tympani berwarnakebiruan atau terdapat bayangan kecoklatan di belakangnya. Pemeriksaan pencitraan (MRI ,CT) dapat membantu membedakan granuloma kolesterol dengan lesi lainnya, khususnyadengan kolesteatoma. Audiogram digunakan untuk mengevaluasi gangguan pendengaran.
Presentasi Klinis1,3,4,6Gejala khas dari kolesteatoma adalahotorrheatanpa rasa nyeri, yang terus-menerusatau sering berulang. Ketika kolesteatoma terinfeksi, kemungkinan besar infeksi tersebut sulitd ih i l angkan . Ka rena ko l e s t e a toma t i dak memi l i k i sup l a i da r ah (va sku l a r i s a s i ) , maka antibiotik sistemik tidak dapat sampai ke pusat infeksi pada kolesteatoma. Antibiotik topikal b i a s a n y a d a p a t d i l e t a k k a n m e n g e l i l i n g i k o l e s t e a t o m a s e h i n g g a m e n e k a n i n f e k s i d a n menembus beberapa milimeter menuju pusatnya, akan tetapi, pada kolestatoma terinfeksiyang besar biasanya resisten terhadap semua jenis terapi antimikroba. Akibatnya,otorrheaakan tetap timbul ataupun berulang meskipun dengan pengobatan antibiotik yang agresif.Gangguan pendenga ran j uga merupakan ge j a l a yang umum pada ko l e s t e a toma .Ko le s t ea toma yang be sa r akan meng i s i r uang t e l i nga t engah dengan ep i t e l de skuamas idengan a t au t anpa s ek re t mukopuru l en s eh ingga menyebabkan ke rusakan o s iku l a r yang akhirnya menyebabkan terjadinya tuli konduktif yang berat.Pusing adalah gejala umum relatif pada kolesteatoma, tetapi tidak akan terjadi apabilatidak ada fistula labirin akibat erosi tulang atau jika kolesteatoma mendesak langsung pada stapes footplate. Pusing adalah gejala yang mengkhawatirkan karena merupakan pertandadari perkembangan komplikasi yang lebih serius.Pada pemeriksaan fisik, tanda yang paling umum dari kolesteatoma adalah drainasedan jaringan granulasi di liang telinga dan telinga tengah tidak responsif terhadap terapian t im ik roba . Sua tu pe r fo r a s i membran t impan i d i t emukan pada l eb ih da r i 90% kasus . Kolesteatoma kongenital merupakan pengecualian, karena seringkali gendang telinga tetapu t u h s a m p a i k o m p o n e n t e l i n g a t e n g a h c u k u p b e s a r . K o l e s t e a t o m a y a n g b e r a s a l d a r i imp lan t a s i ep i t e l skuamosa kadangka l a be rman i f e s t a s i s ebe lum adanya gangguan padamembran t ympan i . Akan t e t ap i , pada ka sus -ka sus s epe r t i i n i , ( ko l e s t e a toma kongen i t a l , kolesteatoma implantasi) pada akhirnya kolesteatoma tetap saja akan menyebabkan perforasi pada membran tympani.S e r i n g k a l i s a t u - s a t u n y a t e m u a n p a d a p e m e r i k s a a n f i s i k a d a l a h s e b u a h k a n a l i s akustikus eksternus yang penuh terisi pus mukopurulen dan jaringan granulasi. Kadangkalamenghilangkan infeksi dan perbaikan jaringan granulasi baik dengan antibiotik sistemik maupun tetes antibiotik ototopikal sangat sulit dilakukan. Apabila terapi ototopikal berhasil,m a k a a k a n t a m p a k r e t r a k s i p a d a m e m b r a n t y m p a n i p a d a p a r s f l a k s i d a a t a u k u a d a r a n posterior.Pada ka sus yang ama t j a r ang , ko l e s t e a toma d i i den t i f i ka s i be rda sa rkan s a l ah s a tu komlikasinya, hal ini kadangkala ditemukan pada anak-anak. Infeksi yang terkait dengankolesteatoma dapat menembus korteks mastoid inferior dan bermanifestasi sebagai abses dileher. Kadangkala, kolesteatoma bermanifestasi pertama kali dengan tanda-tanda dan gejalakomplikasi pada susunan saraf pusat, yaitu : trombosis sinus sigmoid, abses epidural, ataumeningitis. Indikasi Pembedahan1
Hampir semua kolesteatoma harus dibersihkan. Kadangkala dilakukan pengecualianapabial keadaan umum pasien sangat buruk sehingga membuat prosedur pembedahan terlalu berisiko. Beberapa pasien yang memiliki kolesteatoma di satu-satunya telinga yang dapatmendengar, dengan alasan yang rasional, enggan untuk menjalani operasi. Risiko kehilangan pendengaran akibat dari operasi pengangkatan umumnya lebih kecil daripada risiko yang berhubungan dengan membiarkan kolesteatoma in situ. Kontraindikasi Pembedahan G a n g g u a n p e n d e n g a r a n d i t e l i n g a k o n t r a l a t e r a l a d a l a h k o n t r a i n d i k a s i r e l a t i f u n t u k p e m b e d a h a n . S e r i n g k a l i , k o l e s t e a t o m a m e n y e b a b k a n r i s i k o l e b i h b e s a r u n t u k s i s a pendengaran daripada pembedahan itu sendiri, dan, lebih sering daripada tidak, operasi pengangkatan adalah pilihan yang baik bahkan ketika kolesteatoma berada di satu-satunyatelinga yang dapat mendengar.Pemeriksaan PencitraanCT scan merupakan modalitas pencitraan pilihan karena CT scan dapat mendeteksicacat tulang yang halus sekalipun. Namun, CT scan tidak selalu bisa membedakan antara jaringan granulasi dan kolesteatoma. Densitas kolesteatoma dengan cairan serebrospinalhampir sama, yaitu kurang-lebih -2 sampai +10 Hounsfield Unit , sehingga efek dari desakanmassa itu sendirilah yang lebih penting dalam mendiagnosis kolesteatoma.7Gaurano (2004)t e l a h m e n u n j u k k a n b a h w a p e r l u a s a n a n t r u m m a s t o i d d a p a t d i l i h a t p a d a 9 2 % d a r i kolesteatoma telinga tengah dan 92% pulalah hasil CT scan yang membuktikan erosi halus tulang-tulang pendengaran. Defek yang dapat dideteksi dengan menggunakan CT scan adalahsebagai berikut4:a.erosi skutumb.fistula labirinc.cacat di tegmend .ke t e r l i ba t an t u l ang - tu l ang pendenga rane.erosi tulang-tulang pendengaran atau diskontinuitasf.anomali atau invasi dari saluran tubaGambar 5. CT scan yang menggambarkan erosi tulang dan kolesteatom
M R I d i g u n a k a n a p a b i l a a d a m a s a l a h s a n g a t s p e s i f i k y a n g d i p e r k i r a k a d a p a t melibatkan jaringan lunak sekitarnya. Masalah-masalah ini termasuk yang berikut:a.keterlibatan atau invasi duralb.abses epidural atau subduralc.Herniasi otak ke rongga mastoidd.Peradangan pada labirin membran atau saraf fasialise . t r o m b o s i s s i n u s s i g m o i dPenatalaksanaanTerapi Medis Terapi medis bukanlah pengobatan yang sesuai untuk kolesteatoma. Pasien yangmenolak pembedahan atau karena kondisi medis yang tidak memungkinkan untuk anestesiumum harus membersihkan telinga mereka secara teratur. Pembersihan secara teratur dapatmembantu mengontrol infeksi dan dapat memperlambat pertumbuhan kolesteatom, tapi tidak dapat menghentikan ekspansi lebih lanjut dan tidak menghilangkan risiko komplikasi. Terapia n t i m i k r o b a y a n g u t a m a a d a l a h t e r a p i t o p i k a l , a k a n t e t a p i t e r a p i s i s t e m i k j u g a d a p a t membantu sebagai terapi tambahan.4,7Antibiotik oral bersama pembersihan telinga atau bersama dengan tetes telinga lebih baik hasilnya daripada masing-masing diberikan tersendiri. Diperlukan antibiotik pada setiapfase aktif dan dapat disesuaikan dengan kuman penyebab. Antibiotik sistemik pertama dapatlangsung dipilih yang sesuai dengan keadaan klinis, penampilan sekret yang keluar sertariwayat pengobatan sebelumnya. Sekret hijau kebiruan menandakan Pseudomonas, sekretkuning pekat seringkali disebabkan olehStaphylococcus, s ek re t be rbau busuk s e r i ngka l i disebabkan oleh golongan anaerob.5Kotrimokasazol, Siprofloksasin atau ampisilin-sulbaktam dapat dipakai apabila curiga Pseudomonas
sebagai kuman penyebab. Bila ada kecurigaan terhadap kuman anaerob, dapatd i p a k a i m e t r o n i d a z o l , k l i n d a m i s i n , a t a u k l o r a m f e n i k o l . B i l a s u k a r m e n t u k a n k u m a n penyebab, dapat dipakai campuran trimetoprim-sulfametoksazol atau amoksisillin-klavulanat.An t ib i t o t i k t op ika l yang aman d ipaka i ada l ah go longan qu ino lon . Ka rena e f ek s amp ing terhadap pertumbuhan tulang usia anak belum dapat disingkirkan, penggunaan ofloksasinharus sangat hati-hati pada anak kurang dari 12 tahun.5Pembersihan liang telinga dapat menggunakan larutan antiseptik seperti Asam Asetat1-2%, hidrogen peroksisa 3%, povidon-iodine 5%, atau larutan garam fisiologis. Larutan harus dihangatkan dulu sesuai dengan suhu tubuh agar tidak mengiritasi labirin setelah itudikeringkan dengan lidi kapas.
5Terapi PembedahanTerapi pembedahan bertujuan untuk mengeluarkan kolesteatoma. Dalam keadaantertentu, ahli bedah dapat membuat keputusan untuk menggunakan teknik canal wall upataucanal wall down. Jika pasien memiliki beberapa episode kekambuhan dari kolesteatoma dank e i n g i n a n u n t u k m e n g h i n d a r i ope ra s i masa depan , t ekn ik canal w a l l d o w na d a l a h y a n g p a l i n g sesuai.Beberapa pasien tidak dapatm e n e r i m a t i n d a k a ncanal-wall down.Pasien tersebut dapat diobatid e n g a n t e r t u t u p (cana l wa l l -up),asalkan mereka memahami bahwa p e n y a k i t l e b i h m u n g k i n k a m b u h dan mereka mungkin membutuhkan b e b e r a p a s e r i a l p r o s e d u r pembedahan.8 Meskipun semua kelebihand a n k e k u r a n g a n k e d u a t e k n i k operasi itu menjadi relatif di tangana h l i b e d a h y a n g b e r p e n g a l a m a n , tiap ahli bedah telinga mempunyai alasan sendiri mengapa memilih satu teknik dari teknik yang lain. Hal yang jelas berbeda adalah bahwa timpanoplasti dinding utuh (canal wall-up) berusaha maksimal mempertahankan bentuk fisiologis liang telinga dan telinga tengah.5Mastoidektomi radikal dengan timpanoplasti dinding runtuhMastoidektomi radikal klasik adalah tindakan membuang seluruh sel-sel mastoid dirongga mas to id , me run tuhkan s e lu ruh d ind ing kana l i s akus t i kus eks t e rnus pos t e r i o r , pembe r s ihan t o t a l s e l - s e l mas to id yang memi l i k i d r a ina se ke kavum t impan i . I nkus danma l l eus d ibuang , hanya s t ape s yang d ipe r t ahankan . Beg i t u pu l a s e lu ruh mukosa kavum tympani.Timpanoplasti dinding runtuh merupakan modifikasi dari mastoidektomi radikal, bedanya adalah mukosa kavum timpani dan sisa tulang-tulang pendengaran dipertahankan
setelah proses patologis dibersihkan. Tuba eustachius tetap dipertahankan dan dibersihkanagar terbuka. Kemudian kavitas operasi ditutup dengan fasia m.temporalis baik berupa free fascia graft maupun berupa jabir fasia m.temporalis, dilakukan juga rekonstruksi tulang-tulang pendengaran.Tabel 2. Keunggulan dan kelemahan timpanoplasti dinding utuh dan dinding runtuh5T e k n i k O p e r a s i T i m p a n o p l a s t i D i n d i n g U t u h D i n d i n g R u n t uh F i s i o l o g i k L e bi h f i s i o l o g i k K u ra n g
f i s i o l o g i k R e s i d i v i t a s L e b i h t i n g g i L e b i h r e n d ah K e s u l i t a nL e b i h t i n g g i L e b ih r e n d a h K o m p l i k a s i ( i a t r o g e n i k ) L e b i h t i n g g i L e b i h r e n d a h P e r b a i k a n p e n d e n g a r a n L e b i h t i n g g i L e b i h r e n d a h K e p e r l u a n o p e r a s i k e d u a Y a T i d a k P e m b e r s i h a n s p o n t a n r o n g g a ooperasi ( self cleansing )L e b i h b a i k M e m e r l u k a n l e b i h s e r i n g kontrol Hearing aid L e b i h m u d a h S u k a r Komplikasi5Kompl ika s i ope ra s i pada mas to idek tomi dan t impanop l a s t i d i bag i be rda sa rkan komplikasi segera dan komplikasi lambat. Komplikasi segera termasuk parese nervus fasialis,kerusakan korda timpani, tuli saraf, gangguan keseimbangan, fistel labirin, trauma pada sinussigmoid, bulbus jugularis, likuor serebrospinal. Infeksi pasca-operasi juga dapat dimasukkansebagai komplikasi segera.Komplikasi lambat termasuk kolesteatoma rekuren, reperforasi, lateralisasi tandur,s t enos i s l i angg t e l i nga l ua r , d i sp l a s i a t au l epa snya p ros t e s i s t u l ang pendenga ran yang dipasang. Pada kebanyakan, kasus trauma nervus fasialis tidak disadari pada waktu operasi.T r a u m a n e r v u s f a s i a l i s y a n g p a l i n g s e r i n g t e r j a d i a d a l a h p a d a p a r s v e r t i k a l i s w a k t u melakukan mastoidektomi, bisa juga terjadi pada pars horizontal waktu manipulasi daerah didekat stapes atau mengorek daerah bawah inkus baik dari arah mastoid ataupun dari arahkavum timpani. Trauma dapat lebih mudah terjadi bila tpografi daerah sekitarnya sudah tidak dikenali dengan baik, misalnya pada kelainan letak kongenital, jaringan parut karena operasisebelumnya, destruksi kanalis fasialis karean kolesteatoma.Derajat parese harus ditentukan, paling sederhana adalah menurut klasifikasi House-Bregmann. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan EMG untuk melihat derajat kerusakan padasaraf dan menentukan prognosis penyembuhan spontan.Trauma operasi terhadap labirin sukar diketahui dengan segera, sebab vertigo pasca-operasi dapat terjadi hanya karena iritasi selam operasi, belum tentu karena cedera operasi.Trauma terhadap labirin bisa menyebabkan tuli saraf total. Manipulasi di daerah aditus a
antrum dan sekitarnya pada lapangan operasi yang ditutupi oleh jaringa kolesteatoma danmatriks koleteatoma dapat menyebabkan fistel labirin.Trauma terhadap tulang pendengaran diperkirakan akan memperbuuk sistem konduksitelinga tengah sedapat mungkin langsung rekonstruksi. Trauma terhadap dinding sinus dandu rama te r s eh ingga t e r j ad i pe rda rahan dan boco rnya ca i r an o t ak , b i l a t i dak l ua s dapa t ditungggu sebentar dan langsung ditutup dengan tandu komposit sampai kebocoran berhenti.T rauma pada s i nus l a t e r a l i s , s i nus s i gmo id , bu lbus j ugu l a r i s , dan vena emi s sa r i dapa t menyebabkan perdarahan besar.Prognosis1,4,7Mengeliminasi kolesteatoma hampir selalu berhasil, namun mungkin memerlukan beberapa kali pembedahan. Karena pada umumnya pembedahan berhasil, komplikasi dari pertumbuhan tidak terkendali dari kolesteatoma sekarang ini jarang terjadi.Timpanoplasti dinding runtuh menjanjikan tingkat kekambuhan yang sangat rendahdari kolesteatoma. Pembedahan ulang pada kolesteatoma terjadi pada 5% kasus, yang cukupmenguntungkan bila dibandingkan tingkat kekambuhan timpanoplasti dinding utuh yang 20-40%.Meskipun demikian, karena rantai osikular dan/atau membran tympani tidak selaludapat sepenuhnya direstorasi kembali normal, maka kolesteatoma tetaplah menjadi penyebabumum relatif tuli konduktif permanen.BAB IVKESIMPULANDar i s emua pen j aba ran mengena i ko l e s t e a tom pada bab s ebe lumnya , maka dapa t ditarik kesimpulan sebagai berikut :•Bahwa meskipun banyak teori yang berusaha menjelaskan mengenai terbentuknyakolesteatoma, patogenesis dari terbentuknya kolesteatoma sebenarnya masih belum pasti hingga saat ini.•S a n g a t p e n t i n g u n t u k m e m i l i k i p e n g e t a h u a n d a s a r y a n g m e m a d a i m e n g e n a i k a r k t e r i s t i k a n a t o m i d a n f u n g s i o n a l d a r i t e l i n g a t e n g a h u n t u k m e n c a p a i penatalaksanaan yang memuaskan untuk kolesteatoma•Kunci dari didapatkannya diagnosis dini dan penatalaksanaan segera yang tepat untuk kolestatoma adalah evaluai yang hati-hati dan menyeluruh mengenai presentasi klinishingga ke pencitraannya.
•P e n a t a l a k s a n a a n y a n g p a l i n g s e s u a i a d a l a h p e m b e d a h a n d e n g a n t u j u a n u n t u k mengeradikasi penyakit dan untuk mencapai kondisi telinga yang kering dan amandari infeksi berulang.•Pendekatan secara bedah harus disesuaikan pada masing-masing pasien sesuai dengankeadaan umum dan luasnya penyebaran kolesteatoma itu sendiri.•Ah l i bedah ha rus s anga t waspada t e rhadap kompl ika s i pa sca -pembedahan yangmengancam nyawa a t aupun menyebabkan kond i s i s e r i u s t e rhadap pa s i en s epe r t i cedera nervus fasialis.
•P e n a t a l a k s a n a a n y a n g p a l i n g s e s u a i a d a l a h p e m b e d a h a n d e n g a n t u j u a n u n t u k mengeradikasi penyakit dan untuk mencapai kondisi telinga yang kering dan amandari infeksi berulang.•Pendekatan secara bedah harus disesuaikan pada masing-masing pasien sesuai dengankeadaan umum dan luasnya penyebaran kolesteatoma itu sendiri.•Ah l i bedah ha rus s anga t waspada t e rhadap kompl ika s i pa sca -pembedahan yangmengancam nyawa a t aupun menyebabkan kond i s i s e r i u s t e rhadap pa s i en s epe r t i cedera nervus fasialis. DAFTAR PUSTAKA1.Roland PS. Middle Ear, Cholesteatoma. Emedicine. June 29, 2009 (cited August 25,2009). Available at http://emedicine.medscape.com/article/860080-overview.2 . M o o r e K , A g u r A M R . A n a t o m i K l i n i s D a s a r . E d i s i P e r t a m a . J a k a r t a : P e n e r b i t Hipokrates; 20023.Soepa rd i EA, I skanda r N , Bash i rudd in J , Res tu t i RD. Buku A ja r I lmu Keseha t anTe l i nga H idung Tenggorok Kepa l a & Lehe r . Ed i s i ke -6 . J aka r t a : Ba l a i Pene rb i t FKUI; 20084.Waizel S. Temporal Bone, Aquired Cholesteatoma. Emedicine. May 1, 2007 (citedAugus t 27 , 2009 ) . Ava i l ab l e a t h t t p : / / emed ic ine .medscape . com/a r t i c l e / 384879- overview5.Helmi. Otitis Media Supuratif Kronis. Edisi Pertama. Jakarta : Balai Penerbit FKUI;2005
Definisi
Kolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi jaringan epitel (keratin). Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma bertambah besar.1
Seringkali kolesteatoma dihubungkan dengan kehilangan pendengaran dan infeksi pada telinga yang menghasilkan cairan pada telinga. Tetapi dapat juga tanpa gejala.2
Istilah kolesteatoma mulai diperkenalkan oleh Johannes Muller pada tahun 1838 karena disangka kolesteatoma merupakan suatu tumor, ternyata bukan. Beberapa istilah lain yang diperkenalkan oleh para ahli antara lain adalah: keratoma (Schucknecht), squamous epiteliosis (Birrel, 1958), kolesteatosis (Birrel. 1958), epidermoid kolesteatoma (Friedman, 1959), kista dermoid (Fertillo, 1970), epidermosis (Sumarkin, 1988).1 Seluruh epitel kulit (keratinizing stratified squamous epithelium) pada tubuh kita berada pada lokasi yang terbuka/terpapar ke dunia luar. Epitel kulit di liang telinga merupakan suatu daerah cul-de-sac sehingga apabila terdapat serumen yang pada (serumen plug) di liang telinga dalam
waktu yang lama, maka dari epitel kulit yang berada medial dari serumen tersebut seakan terperagkap sehingga membentuk kolesteatom. Kolesteatom ini merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman, yang paling sering adalah Pseudomonas aeruginosa. Kolesteatom cepat membesar bila sudah disertai dengan infeksi. Kolesteatom ini akan menekan dan mendesak organ sekitarnya serta menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya proses nekrosis diperhebat olh karena adanya pembentukan reaksi asam oleh pembusukan bakteri.
Walaupun kolesteatom sudah dikenal sejak pertengahan abad ke 19, namun sampai sekarang patogenesis penyakit ini masih belum jelas. Banyak teori telah dikemukakan oleh para ahli tentang pathogenesis kolesteatom, antara lain: teori invaginasi, teori imigrasi, teori metaplasi dan teori implantasi.
Klasifikasi dan Patogenesis
Berdasarkan etiologi kolesteatoma dapat diklasifikasikan menjadi dua kategori yaitu kongenital dan didapat (akuisita).
1) Kolesteatom Kongenital
Kolesteatoma kongenital terjadi karena perkembangan dari proses inklusi pada embrional atau dari sel-sel epitel embrional. Karena itu kolesteatoma ditemui di belakang dari membran tympani yang intak, tanpa berlanjut ke saluran telinga luar dengan tidak adanya faktor-faktor yang lain seperti perforasi dari membran tympani, atau adanya riwayat infeksi pada telinga.
Berdasarkan teori klasik oleh Derlacki dan Clemis (1965), kolesteatoma kongenital terjadi pada di belakang membran tympani yang intak, tanpa riwayat infeksi sebelumnya.4 Namun definisi ini telah berubah setelah diketajui bahwa hampir 70% anak akan mengalami sekurang-kurangnya satu kali episode otitis media.4 Oleh karena itu Levenson, dkk (1989) membuat modifikasi definisi kolesteatoma kongenita (Tabel 1)
Tabel 1. Kriteria Kolesteatoma Kongenital Telinga Tengah 3
1. Terdapatnya masa putih pada membran tympani yang normal2. Pars tensa dan flaccida yang normal3. Tidak adanya riwayat otorrhea ataupun perforasi sebelumnya4. Tidak ada riwayat prosedut otologi sebelumnya5. Riwayat otitis media sebelumnya bukan merupakan kriteria eksklusi
Tipikal kolesteatom kongenital ditemukan pada bagian anterior mesotympanum atau pada area sekitar tuba eustachius, dan sering terjadi pada awal kanak-kanak (6 bulan sampai 5 tahun).5 Penelitian Levenson menunjukkan bahwa rata-rata usia terjadinya kolesteatoma kongenital adalah 4,5 tahun dengan perbandingan antara anak laki-laki dan perempuan 3:1. Dua pertiga kasus terjadi pada kuadran anteroposterior membran tympani.3
Etiologi dan patogenesis kolesteatoma belum diketahui dengan jelas. Dua teori yang sering digunakan adalah kegagalan involusi penebalan epitel ektodermal yang terjadi pada masa perkembangan fetus pada bagian proksimal ganglion genikulatum, serta teori terjadinya metaplasi mukosa telinga tengah.
1) Kolesteatom Aquisita
Kolesteatoma aquisita dibagi menjadi dua, yaitu primer dan sekunder. Faktor terpenting dari kolesteatoma aquisita, baik primer maupun sekunder, adalah epitel skuamous keratinisasi tumbuh melewati batas normal.3 Kolesteatoma aquisita primer merupakan manifestasi dari perkembangan membran tympani yang retraksi. Kolesteatoma aquisita sekunder sebagai konsekuensi langsung dari trauma pada membrane tympani.
Jika terjadi disfungsi tuba Eustachius, maka terjadilah keadaan vakum pada telinga tengah. Sehingga pars flaccida membrana tympani tertarik dari terbentuklah kantong (retraction pocket). Jika kantong retraksi ini terbentuk maka terjadi perubahan abnormal pola migrasi epitel tympani, menyebabkan akumulasi keratin pada kantong tersebut. Akumulasi ini semakin lama semakin banyak dan kantong retraksi bertambah besar ke arah medial. Destruksi tulang-tulang pendengaran sering terjadi pada kasus ini. Pembesaran dapat berjalan semakin ke posterior mencapai aditus ad antrum menyebar ke tulang mastoid, erosi tegmen mastoid ke durameter dan atau ke lateral kanalis semisirkularis yang dapat menyebabkan ketulian dan vertigo.3,4,5
Patogenesis kolesteatoma aquisita sekunder diterangkan dengan beberapa teori, yaitu: teori implantasi, teori metaplasi, dan teori invasi epitelial. Menurut teori implantasi, epitel skuamous terimplantasi ke telinga tengah sebagai akibat pembedahan, adanya benda asing, atau trauma.
Berasarkan teori metaplasia, epitel terdeskuamasi diubah menjadi epitel skuamosa stratified keratinisasi akibat terjadinya otitis media akut berulang ataupun kronis. Sedangkan mekanisme menurut teori invasi epitel adalah bahwa kapanpun terjadi perforasi pada mambran tympani, epitel squamous akan bermigrasi melewati tepi perforasi dan bejalan ke medial sejajar dengan permukaan bawah gendang telinga merusak epitel kolumnar yang ada.
Telah diyakini bahwa proses ini disebabkan infeksi kronik yang terus berlangsung dalam cavum tympani. Pertumbuhan papiler ke dalam yang menyebabkan perkembangan kolesteoma bermula pada pars flaccida. Reaksi peradangan pada ruang Prussack (Prussack’s space), yang biasanya disebabkan ventilasi yang buruk pada daerah ini dapa menyebabkan perusakan membran basal menyebabkan pertumbuhan dan proliferasi tangkai sel epitel ke dalam.3
Sekali kantong atau kista epitel skuamosa terbentuk dalam rongga telinga tengah, terbentuk lapisan-lapisan deskuamasi epitel dengan kristal kolestrin mengisi kantong. Matriks epitel yang mengelilinginya meluas ke ruang-ruang yang ada di ruang atik, telinga tengah dan mastoid. Perluasan proses ini diikuti kerusakkan tulang dinding atik, rantai osikular, dan septa mastoid untuk memberi tempat bagi kolesteatom yang bertambah besar.
Dulu dianggap bahwa tekanan yang terjadi karena kolesteatom yang membesar menyebabkan destruksi tulang. Kini terbukti bahwa erosi tulang disebabkan karena adanya enzim osteolitik atau kolagenase yang disekresi oleh jaringan ikat subepitel. Proses osteogenesis ini disertai osteogenesis dalam mastoid dengan adanya sklerosis. Infeksi pada kolesteatoma bukan hanya menyebabkan sklerosis mastoid yang cepat tetapi juga peningkatan proses osteolitik.
Daftar Pustaka
1. Djaffar Zainul A. Kelainan Telinga Tengah. In: Soepardi EA, Iskandar N; editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, ed. 5. Jakarta; Fakultas Kedokteran Ilmu Indonesia; 2001.p. 49-62
2. The National Deaf Children`s Society. Cholesteatoma. Avaiable at: http://www.ndcs.org.uk (last access: January 24th, 2006)
3. Underbrink M, Gadre A. Cholesteatoma. In: Quinn FB, Ryan MW; editor. Grand Round Presentation, UTMB, Dept. Of Otolaryngology. Avaiable at: http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Cholesteatoma-020918/Cholesteatoma.pdf (last access: January 24th, 2006)
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang 1 Penatalaksanaan Kolesteatom Eksterna Yan Edward, Deni Amri Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RS Dr. M. Djamil Padang ABSTRAK Kolesteatom eksterna merupakan penyakit otologi yang jarang dijumpai. Temuan gejala klinis yang paling sering ditemui adalah destruksi pada struktur tulang liang telinga. Kerusakan yang timbul sering bersifat ireversibel akibat kolesteatom yang meluas. Karena sifat destruktif penyakit ini maka kemungkinan diagnosa kolesteatom eksterna harus selalu dipikirkan dalam menetapkan diagnosa banding jika terdapat suatu lesi di liang telinga. Satu kasus kolesteatom ekterna dilaporkan pada seorang wanita 46 tahun dengan kerusakan pada struktur tulang liang telinga dan mastoiditis dengan membran timpani utuh dan tidak terdapat gangguan pendengaran. Telah dilakukan simple mastoidektomi dan rekonstruksi liang telinga. Kata Kunci: kolesteatoma eksterna, mastoiditis, simple mastoidektomi
ABSTRACT External auditory canal cholesteatoma is an uncommon otologic entity. The predominant finding are erosion bony structure of the external auditory canal. Irreversible damage is often caused by diffuse cholesteatoma. Because of the detructive nature of external auditory canal cholesteatoma, the possibility of external auditory canal cholesteatoma should be always considered in differential diagnosis for lession of the external auditory canal. We report a case of a 46-year-old woman in whom an external auditory canal cholesteatoma destructed the bony structure of the external auditory canal and mastoiditis with intact tympanic membran and no hearing loss. It has been done simple mastoidektomi and ear canal reconstruction. Key Words: external cholesteatoma ,mastoiditis, simple mastoidectomy. Pendahuluan Kolesteatom liang telinga atau sering disebut sebagai kolesteatoma eksterna adalah suatu penyakit yang berasal dari liang telinga. Meskipun kolesteatoma merupakan penyakit yang sering ditemukan, pada liang telinga kolesteatoma sangat jarang terjadi. Sering digambarkan sebagai ”divertikulum” lokal yang mendestruksi jaringan mesenkim dan tulang liang telinga, dan umumnya terdapat pada bagian inferior liang telinga.1 Toynbee (1850) menggambarkan kolesteatoma eksterna sebagai suatu penumpukan epidermal pada liang telinga.1,2 Awalnya Kolesteatom eksterna dan keratosis obturans dianggap sebagai satu penyakit yang sama, dimana terdapat penumpukan material keratin dalam liang telinga, sehingga sering tumpang tindih digunakan dalam berbagai artikel jurnal maupun buku. Pada kenyataanya kedua penyakit ini berbeda dalam karakteristik dan penatalaksanaannya.2 Defenisi kolesteatom eksterna pertama kali dijelaskan oleh Pipergerdes dkk.3 Sebagai suatu invasi jaringan skuamosa ke dalam tulang liang telinga yang bersifat lokal.2,3 Kolesteatom eksterna merupakan penyakit yang jarang ditemukan, diperkirakan satu dari 1000 pasien baru yang datang ke poliklinik THT. Pasien dengan kolesteatom eksterna datang dengan telinga berair yang biasanya purulen dan nyeri kronis telinga yang bersifat tumpul (dull) akibat invasi lokal jaringan skuamosa ke dalam tulang liang telinga. Pasien biasanya tidak mengalami gangguan pendengaran.4 Patofisiologi kolesteatom eksterna sampai saat ini masih belum jelas. Teori terbaru dikemukakan oleh Persound dkk.2, ada dua teori utama : 1. Terdapat suatu trauma minor pada kulit liang telinga yang menimbulkan reaksi inflamasi dan ulserasi, proses selanjutnya akan menyebabkan terjadinya periosteitis dan nekrosis pada tulang di liang telinga. Epitel skuamosa akan masuk (invasi) ke dalamnya dan berproliferasi, proses akhir adalah akan terbentuk kolesteatom di daerah tersebut. 2. Proses penuaan pada epitel kulit liang telinga mengakibatkan aliran darah di tempat tersebut berkurang, jaringan kulit akan mengalami hipoksia sehingga proses normal migrasi epitel menurun. Terjadi penumpukkan sel epitel akan menyebakan terbentuknya kolesteatom.
Terdapat beberapa klasifikasi dari kolesteatom ekterna, pertama klasifikasi yang disampaikan oleh Tos5,6, mengelompokkan kolesteatom ekterna berdasarkan asal dari kolesteatom: 1. Kolesteatom primer 2. Kolesteatom sekunder
3. Kolesteatom yang berkaitan dengan atresiakongenital pada liang telinga.5Klasifikasi lainnya adalah yang disampaikan olehVrabec dan Chaljub (2000)6, dikelompokkanberdasarkan faktor penyebab dari kolesteatomeksterna:1. Kolesteatom spontan (tidak terdapat penyakitpada telinga sebelumnya, trauma atau riwayatoperasi telinga)2. Kolesteatom kongenital (stenosis kogenital padaliang telinga)3. Kolesteatom iatrogenik (terdapat riwayat operasitelinga)4. Kolesteatoma post-trauma (terdapat riwayatfraktur tulang temporal)5. Kolesteatom post-obstruksi (terdapat lesisekunder yang menimbulkan oklusi liang telinga)
Berdasarkan stadium yang dikemungkakan oleh Naim dkk.3, dimana kolesteatom eksterna dikelompokkan atas: Stadium I Hiperplasia dan hiperemis pada epitel liang telinga Stadium II Periostitis atau inflamasi lokal Stadium III Destruksi tulang liang telinga. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang 5 Stadium IV Destruksi spontan struktur anatomi yang berdekatan dengan liang telinga. Pada pasien ini didapatkan destruksi pada liang telinga, sehingga termasuk dalam stadium III, menurut Naim dkk3, tatalaksana kolesteatom eksterna stadium III adalah pembedahan untuk membuang jaringan patologis. Dari gambaran tomografi komputer pada pasien ini didapatkan adanya destruksi pada tulang
liang telinga pada 1/3 lateral posterior liang telinga kiri, kolesteatom dan pneumotisasi air cell berkurang pada mastoid kiri, membran timpani pada telinga kiri utuh, kanalis semisirkularis utuh, kesan mastoiditis sinistra dengan kolesteatom di liang telinga kiri. Dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini telah terjadi destruksi pada tulang liang telinga dan perluasan terjadi ke mastoid. Berdasarkan stadium kolesteatom eksterna yang dikemungkakan oleh Shin dkk.4,13, yang dikelompokkan berdasarkan gambaran klinis dan tomografi komputer, yaitu: Stadium I Kolesteatom masih terbatas diliang telinga Stadium II Kolesteatom sudah sampai ke membran timpani dan telinga tengah Stadium III Kolesteatom telah menimbulkan destruksi pada liang telinga dan pneumotisasi air cell tulang mastoid terganggu. Stadium IV Lesi sudah meluas ke jaringan di luar tulang temporal.
Daftar Pustaka 1. Lin YS,. Surgical Result of External Canal Cholesteatoma. Acta Oto-Laryngologica. 2009; 129:615-23. 2. Persaud RAP, Hajioff, Thevasagayam. Keratosis Obturans and ekternal ear canal cholesteatoma: how and why we should distinghuis between these conditions. Clin. Otolarinyngol. 2004; 29:577-
81. 3. Naim R, Fred L., Shen T Classification of the External Auditory Canal Cholesteatoma. The Laryngoscope. 2005;115:455-60. 4. Dubach P, Hausler R. External Auditory Canal Cholesteatoma: Reassesment of and Amendment to Its Categorization, Pathogenesis, and Treatment in 34 Patients. Otology & Neurotology. 2008; 29:941-8. 5. Tos M: Cholesteatoma of the external acoustic canal. In Manual of middle ear surgery vol. 3: Surgery of the external auditory Thieme;1997:p.205-9. 6. Vrabec JT., Chaljub G. External canal Cholesteatoma.Am J Otol.. 2000;21:608-14. 7. Owen HH, Rosborg J, Gaihede M. Cholesteatoma of The External Ear Canal: Etiological Factor, Symptoms and Clinical Finding in a Series of 48 Cases. BMC Ear, Nose and Throat Disorders. 2006; 6:16. 8. Anthony PF, Anthony WP. Surgical treatment of external auditory canal cholesteatoma. Laryngoscope. 1982; 92:70-5. 9. Heilbrun ME, Salzman KL, Glastonbury CM, Harnsberger HR, Kennedy RJ, Shelton C. External auditory canal cholesteatoma: clinical and imaging spectrum. AJNR Am J Neuroradiol. 2003 Apr;24:751-6. 10. Lin DS, Pai CY, Wang HW. External Auditory Canal Cholesteatoma. J Med Sci 2006; 26:231-4. 11. Zanini FD, Ameno ES, Magaldi SO, Lamar RA, Cholesteatoma of External Auditory Canal: a Case Report. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005;71: 91-3. 12. Naiberg J, Berger G, hawke M. The Pathologic Features of Keratosis Obturans and Cholesteatoma of the External A 13. uditory Canal. Arch Otolaryngol. 1984;110: 690-3. 14. Shin SH, Shim JH, Lee HK. Classification of External Auditory Canal Cholesteatoma by Computed Tomography. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. March 2010; 3:24-26. 15. Bonding P, Ravn T. Primary Cholesteatoma of External Auditory Canal. Is Epithelial Migration Defective?. Otology & Neurotology.2008;29:348
KOLESTEATOMA
BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi
kolesteatom adalah kista epitelial berisi deskuamasi epitel (keratin). Deskuamasi tersebut
dapat berasal dari kanalis auditoris externus atau membrana timpani. Apabila terbentuk terus
menerus dapat menyebabkan terjadinya penumpukan sehingga menyebabkan kolesteatom
bertambah besar.bersifat desktruksif pada kranium yang dapat mengerosi dan menghancurkan
struktur penting pada tulang temporal.
B. ETIOLOGI
Kolesteatoma biasanya terjadi karena tuba eustachian yang tidak berfungsi dengan
baik karena terdapatnya infeksi pada telinga tengah. Tuba eustachian membawa udara
dari nasofaring ke telinga tengah untuk menyamakan tekanan telinga tengah dengan udara
luar. Normalnya tuba ini kolaps pada keadaan istirahat, ketika menelan atau menguap, otot
yang mengelilingi tuba tersebut kontraksi sehingga menyebabkan tuba tersebut membuka
dan udara masuk ke telinga tengah. Saat tuba eustachian tidak berfungsi dengan baik udara
pada telinga tengah diserap oleh tubuh dan menyebabkan di telinga tengah sebagian terjadi
hampa udara. Keadaan ini menyebabkan pars plasida di atas colum maleus membentuk
kantong retraksi, migrasi epitel membran timpani melalui kantong yang mengalami retraksi
ini sehingga terjadi akumulasi keratin.
C. PATOFISIOLOGI
Terdiri dari :
Deskuamasi epitel skuamosa (keratin)
Jaringan granulasi yang mensekresi enzim proteolitik
Dapat memperluas diri dengan mengorbankan struktur disekelilingnya
Erosi tulang terjadi oleh dua mekanisme utama :
Efek tekanan à remodelling tulang
Aktivitas enzim à meningkatkan proses osteoklastik pada tulang à meningkatkan resorpsi
tulang.
Merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman à infeksi
Infeksià pelepasan sitokin yang menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatoma
menjadi hiperproliferatif, destruktif, dan mampu berangiogenesis.
Desakan massa + reaksi asam oleh pembusukan bakteri à nekrosis tulang à komplikasi
D. PATOGENESIS
1. Teori Invaginasi.
timbul akibat terjadi proses invaginasi dari membrana timpani pars flacida karena adanya
tekanan negatif di telinga tengah akibat gangguan tuba.
2. Teori Imigrasi.
terbentuk akibat dari masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi
membrana timpani ke telinga tengah. Migrasi ini berperan penting dalam akumulasi debris
keratin dan sel skuamosa dalam retraksi kantong dan perluasan kulit ke dalam telinga tengah
melalui perforasi membran timpani.
3. Teori Metaplasi.
akibat metaplasi mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi yang berlangsung lama.
4. Teori Implantasi.
akibat adanya implantasi epitel kulit secara iatrogenik ke dalam telinga tengah waktu operasi,
setelah blust injury, pemasangan ventilasi tube atau setelah miringotomi.
Kolesteatoma merupakan media yang baik untuk tumbuhnya kuman, yang paling sering
adalah Pseudomonas aerogenusa. Pembesaran kolesteatom menjadi lebih cepat apabila sudah
disertai infeksi, kolesteatom ini akan menekan dan mendesak organ di sekitarnya serta
menimbulkan nekrosis terhadap tulang.
Erosi tulang melalui dua mekanisme.
1. desakan atau tekanan yang mengakibatkan remodeling tulang atau nekrosis tulang.
2. aktivitas enzimatik tepi kolesteatom yang bersifat osteoklastik yang menyebabkan resorpsi
tulang.
E. KLASIFIKASI
a. Kolesteatom Kongenital.
membrana timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi. ditemukan pada daerah petrosus mastoid,
cerebellopontin angle, anterior mesotimpanum atau pada daerah tepi tuba austachii, dan
seringkali teridentifikasi pada usia 6 bulan hingga 5 tahun.
b. Kolesteatoma Akuisital
1. Primer
terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membrane timpani, akan tetapi telah terjadi retraksi
membran timpani.
2. Kolestetoma Akuisital Sekunder
terbentuk setelah perforasi membran timpani. Terbentuk akibat dari masuknya epitel kulit
dari liang telinga /dari pinggir perforasi membrana timpani.
F. GEJALA KLINIS
Perforasi sentral (lubang terdapat di tengah-tengah gendang telinga) keluar nanah berbau
busuk dari telinga tanpa disertai rasa nyeri. Bila terus menerus kambuh, akan terbentuk
pertumbuhan menonjol (polip), yang berasal dari telinga tengah dan melalui lubang pada
gendang telinga akan menonjol ke dalam saluran telinga luar.
- Pendengaran berkurang
- Perasaan cemas
- Pusing
Perasaan pusing atau kelemahan otot dapat terjadi di salah 1 sisi wajah atau sisi telinga yang
terinfeksi.
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Rontgen konvensional posisi Waters dan Stenvers
CT scan
MRI
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Aktivitas
Gangguan keseimbangan tubuh
Mudah lelah
2. Sirkulasi
Hipotensi, hipertensi, pucat ( menendakan adanya stres )
3. Nutrisi
Adanya mual
4. System pendengaran
Adanya suara abnormal (dengung)
5. Pola istirahat
Gangguan tidur/kesulitan tidur
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Gangguan istirahat dan tidur berhubungan dengan nyeri.
2. Gangguan rasa nyaman dan nyeri berhubungan dengan infeksi pada gendang telinga.
3. Resiko kerusakan interaksi sosial berhubungan denagan hambaatan komunikasi.
4. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.
C. PERENCANAAN
1. Gangguan istirahat dan tidur berhubungan dengan nyeri.
Tujuan :
Setelah dilakukannya tindakan keperawatan 1X24 jam diharapkan klien dapat istirahat dan
tidur.
Kriteria hasil :
Ganguan nyeri teradaptasi
Dapat tidur dengan tenang
Intervensi :
Kaji nyeri yang dirasakan
Monitor tanda-tanda vital
Anjurkan klien untuk beradaptasi dengan gangguan yang dirasakan
Kolaborasi dalam pemberian obat penenang/obat tidur
2. Gangguan rasa nyaman dan nyeri berhubungan dengan infeksi pada gendang telinga.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien di harapkan mampu menunjukan adanya
penurunan rasa nyeri.
Kriteria hasil :
Nyeri dapat teradaptasi
Dapat istirahat dengan nyaman
Intervensi :
Monitor dan kaji karakteristik nyeri
Monitor tanda-tanda vital
Ciptaka lingkungan yang tenang dan nyaman
3. Resiko kerusakan interaksi sosial berhubungan denagan hambaatan komunikasi.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindkan keperawatan diharapkan meminimalakan kerusakan interaksi
social.
Kriteria hasil :
Resiko kerusakan interaksi sosialdapat diminimalkan.
Intervensi :
Kaji kesulitan mendengar
Kaji seberapa parah gangguan pendengaran yang dialami
Anjurkan menggunakan alat bantu dengar setiap diperlukan
Bila mungkin ajarkan komunikasi nonverbal
4. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.
Tujuan :
Setelah dilakauakan tindakan keperawatan klien dan keluarga klien tidak cemas.
Kriteria hasil :
Tidak terjadi kecemasan, pengetahuan klien terhadap penyakitnya meningkat.
Intervensi :
Kaji tingkat kecemasan
Berikan penyuluhan tentang kolesteatoma
Yakinkan klien bahwa penyakitnya dapat disembuhkan
Anjurkan klien untuk rileks, dan menghindari stress.
KOLESTEATOMA
BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi
kolesteatom adalah kista epitelial berisi deskuamasi epitel (keratin). Deskuamasi tersebut
dapat berasal dari kanalis auditoris externus atau membrana timpani. Apabila terbentuk terus
menerus dapat menyebabkan terjadinya penumpukan sehingga menyebabkan kolesteatom
bertambah besar.bersifat desktruksif pada kranium yang dapat mengerosi dan menghancurkan
struktur penting pada tulang temporal.
B. ETIOLOGI
Kolesteatoma biasanya terjadi karena tuba eustachian yang tidak berfungsi dengan
baik karena terdapatnya infeksi pada telinga tengah. Tuba eustachian membawa udara
dari nasofaring ke telinga tengah untuk menyamakan tekanan telinga tengah dengan udara
luar. Normalnya tuba ini kolaps pada keadaan istirahat, ketika menelan atau menguap, otot
yang mengelilingi tuba tersebut kontraksi sehingga menyebabkan tuba tersebut membuka
dan udara masuk ke telinga tengah. Saat tuba eustachian tidak berfungsi dengan baik udara
pada telinga tengah diserap oleh tubuh dan menyebabkan di telinga tengah sebagian terjadi
hampa udara. Keadaan ini menyebabkan pars plasida di atas colum maleus membentuk
kantong retraksi, migrasi epitel membran timpani melalui kantong yang mengalami retraksi
ini sehingga terjadi akumulasi keratin.
C. PATOFISIOLOGI
Terdiri dari :
Deskuamasi epitel skuamosa (keratin)
Jaringan granulasi yang mensekresi enzim proteolitik
Dapat memperluas diri dengan mengorbankan struktur disekelilingnya
Erosi tulang terjadi oleh dua mekanisme utama :
Efek tekanan à remodelling tulang
Aktivitas enzim à meningkatkan proses osteoklastik pada tulang à meningkatkan resorpsi
tulang.
Merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman à infeksi
Infeksià pelepasan sitokin yang menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatoma
menjadi hiperproliferatif, destruktif, dan mampu berangiogenesis.
Desakan massa + reaksi asam oleh pembusukan bakteri à nekrosis tulang à komplikasi
D. PATOGENESIS
1. Teori Invaginasi.
timbul akibat terjadi proses invaginasi dari membrana timpani pars flacida karena adanya
tekanan negatif di telinga tengah akibat gangguan tuba.
2. Teori Imigrasi.
terbentuk akibat dari masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi
membrana timpani ke telinga tengah. Migrasi ini berperan penting dalam akumulasi debris
keratin dan sel skuamosa dalam retraksi kantong dan perluasan kulit ke dalam telinga tengah
melalui perforasi membran timpani.
3. Teori Metaplasi.
akibat metaplasi mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi yang berlangsung lama.
4. Teori Implantasi.
akibat adanya implantasi epitel kulit secara iatrogenik ke dalam telinga tengah waktu operasi,
setelah blust injury, pemasangan ventilasi tube atau setelah miringotomi.
Kolesteatoma merupakan media yang baik untuk tumbuhnya kuman, yang paling sering
adalah Pseudomonas aerogenusa. Pembesaran kolesteatom menjadi lebih cepat apabila sudah
disertai infeksi, kolesteatom ini akan menekan dan mendesak organ di sekitarnya serta
menimbulkan nekrosis terhadap tulang.
Erosi tulang melalui dua mekanisme.
1. desakan atau tekanan yang mengakibatkan remodeling tulang atau nekrosis tulang.
2. aktivitas enzimatik tepi kolesteatom yang bersifat osteoklastik yang menyebabkan resorpsi
tulang.
E. KLASIFIKASI
a. Kolesteatom Kongenital.
membrana timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi. ditemukan pada daerah petrosus mastoid,
cerebellopontin angle, anterior mesotimpanum atau pada daerah tepi tuba austachii, dan
seringkali teridentifikasi pada usia 6 bulan hingga 5 tahun.
b. Kolesteatoma Akuisital
1. Primer
terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membrane timpani, akan tetapi telah terjadi retraksi
membran timpani.
2. Kolestetoma Akuisital Sekunder
terbentuk setelah perforasi membran timpani. Terbentuk akibat dari masuknya epitel kulit
dari liang telinga /dari pinggir perforasi membrana timpani.
F. GEJALA KLINIS
Perforasi sentral (lubang terdapat di tengah-tengah gendang telinga) keluar nanah berbau
busuk dari telinga tanpa disertai rasa nyeri. Bila terus menerus kambuh, akan terbentuk
pertumbuhan menonjol (polip), yang berasal dari telinga tengah dan melalui lubang pada
gendang telinga akan menonjol ke dalam saluran telinga luar.
- Pendengaran berkurang
- Perasaan cemas
- Pusing
Perasaan pusing atau kelemahan otot dapat terjadi di salah 1 sisi wajah atau sisi telinga yang
terinfeksi.
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Rontgen konvensional posisi Waters dan Stenvers
CT scan
MRI
Recommended
