I.
PENDAHULUAN Ledakan dapat menyebabkan kerusakan multisistem
serta menyebabkan cedera yang mengancam hidup terhadap satu atau
beberapa korban secara bersamaan. Ledakan dapat menghasilkan pola
luka klasik dari mekanisme tumpul dan penetrasi ke beberapa sistem
organ, tetapi ledakan juga dapat mengakibatkan cedera pola unik
untuk organ tertentu termasuk paru-paru dan sistem saraf pusat. 1,
2 Tingkat dan pola cedera yang dihasilkan oleh ledakan merupakan
akibat langsung dari beberapa faktor, termasuk jumlah dan komposisi
bahan peledak (misalnya, kehadiran pecahan peluru atau material;/l
lepas yang dapat mendorong, kontaminasi radiologi atau biologi),
lingkungan sekitarnya (misalnya, adanya intervensi barier
pelindung), jarak antara korban dan ledakan, metode pengiriman jika
bom terlibat, serta bahaya lingkungan lainnya. Tidak ada dua
peristiwa yang identik, serta spektrum dan tingkat cedera yang
dihasilkan sangat bervariasi.2, 3
II.
DEFINISI Luka ledakan adalah luka yang disebabkan oleh berada di
dekat ledakan. Jenis luka yang paling sering dilihat oleh dokter
militer, meskipun mereka juga dapat terjadi dalam pengaturan sipil
sebagai akibat dari kecelakaan industri dan tindak terorirme.
Pengobatan luka ledakan dapat menjadi rumit oleh sejumlah faktor,
tidak sedikit di antaranya adalah bahwa ada beberapa korban sering,
dan trauma fasilitas bisa menjadi kewalahan oleh orang-orang
mencari perhatian medis. Luka ledakan disebabkan oleh gelombang
tekanan yang terjadi segera setelah ledakan, serta oleh pecahan
peluru dari perangkat peledak. Orang-orang di ruang terbatas lebih
mungkin terluka parah, dan semakin besar ledakan, semakin parah
luka-luka. Dalam ledakan besar seperti ledakan nuklir, dapat
terjadi kematian instan bagi banyak korban di kedekatan lansung
bom. 4
1
III.
INSIDENS Terdapat tendensi peningkatan ancaman bom dan kejadian
ledakan bom di Indonesia. Pada 1998 terdapat ancaman bom sebanyak
73 kasus, ditemukan 6 bom, dan hanya satu kasus yang benar-benar
meledak. Pada 1999 jumlah ancaman 88 kasus dan ledakan terjadi pada
4 kasus, sedangkan pada 2000 sampai September tercatat 49 kasus
ancaman bom, 8 di antaranya meledak. Dalam bulan Agustus 2000,
terjadi 5 ledakan. Ledakan yang menimbulkan korban adalah ledakan
yang terjadi di depan rumah duta besar Filipina pada 1 Agustus
2000. 4 Pemboman rumah duta besar Filipina yang terjadi pada 1
Agustus 2000 menelan korban 22 orang, 1 orang di antaranya
meninggal di tempat. Mayoritas korban (20 orang) menderita cedera
jaringan lunak dan muskuloskeletal dengan RTS (revised trauma
score). Satu korban dengan RTS (kontusio paru, syok hemoragik
derajat III, cedera kepala berat/CKB, dan luka bakar 33%) meninggal
dunia setelah resusitasi hampir 2 jam. Kecacatan akibat amputasi
traumatik jari-jari tangan kiri didapatkan pada 1 korban. 4 Kasus
pemboman terakhir yang menelan korban jiwa terjadi di pelataran
parkir bawah tanah gedung Bursa Efek Jakarta pada 13 September
2000. Ledakan berkekuatan 5 kg trinitrotoluen (TNT) tersebut
mengakibatkan 10 orang meninggal dan 26 lainnya luka-luka. Pada
kasus ini, tidak ada satupun korban yang diotopsi karena keluarga
menolak tindakan tersebut. 4 Peningkatan kejadian ledakan bom di
Indonesia ini memerlukan perhatian khusus, terutama dari sisi medis
dalam menangani korban ledakan yang umumnya bersifat masal dan
dengan cedera multipel. Cedera yang diakibatkan trauma ledakan
bersifat kompleks dan mempunyai patofisiologi tersendiri. Pemahaman
mengenai mekanisme cedera akibat trauma ledakan diperlukan dalam
penanganan pasien-pasien tersebut. 4
2
IV. KLASIFIKASI BAHAN PELEDAK Bahan peledak dikategorikan
sebagai bahan peledak energi tinggi dan bahan peledak energi
rendah. Bahan peledak energi tinggi menghasilkan gelombang kejut
supersonik bertekanan tinggi. Contoh yang termasuk bahan peledak
energi tinggi yakni TNT, C-4, Semtex, nitrogliserin, dinamit, dan
bahan bakar minyak amonium nitrat (ANFO). Bahan peledak energi
rendah menghasilkan ledakan subsonik dan memiliki gelombang energi
yang lebih rendah dari bahan peledak energi tinggi. Contoh peledak
energi rendah termasuk bom pipa, mesiu, dan bom berbasis petroleum
yang paling murni seperti koktail Molotov atau pesawat udara
improvisasi sebagai peluru kendali. Peledak energi tinggi dan
energi rendah menyebabkan pola cedera yang berbeda.5,6
V.
MEKANISME LEDAKAN Dalam istilah kimia, reaksi peledakan ini
dikenal dengan nama reaksi eksplosif. Reaksi eksplosif merupakan
reaksi kimia yang berlangsung sangat cepat dan berlangsung dalam
waktu sangat singkat. Reaksi eksplosif ini akan membebaskan
sejumlah energi yang sangat besar. Dalam skala yang besar, reaksi
ini mampu menghancurkan benda-benda yang berada dalam radius daya
ledaknya. Reaksi inilah yang dalam kehidupan sehari-hari dikenal
dengan ledakan bom.1, 2
Gambar 1. Bentuk Ledakan Bom63
Reaksi peledakan ini biasanya berlangsung dengan adanya katalis.
Katalis inilah yang menyebabkan suatu reaksi kimia berlangsung
dengan cepat. Katalis adalah suatu zat yang dapat meningkatkan
kecepatan reaksi tanpa memodifikasi perubahan energi gibbs standar
dari suatu reaksi (Admin Alif, 2005).1, 5 Platina merupakan salah
satu contoh katalis yang digunakan untuk mempercepat terjadinya
reaksi antara hidrogen dan oksigen dalam fasa gas. Dari reaksi ini
dapat menyebabkan ledakan.1, 5 Dari beberapa literatur, diketahui
bahwa katalis dapat menghasilkan atom hidrogen dari molekul
hidrogen dan atom ini akan menyebabkan terjadinya reaksi rantai
yang sangat cepat. Di samping katalis, reaksi peledakan juga bisa
terjadi jika ada nyala api, seperti nyala dari korek api, dan
sebagainya. Nyala api ini dapat menjadi pemicu terbentuknya radikal
bebas. Dalam suatu mekanisme reaksi, radikal bebas ini dapat
menyebabkan reaksi bercabang yang menghasilkan lebih dari satu
radikal. Jika reaksi radikal ini terjadi dalam jumlah yang banyak,
maka jumlah radikal bebas dalam suatu reaksi akan meningkat.
Akhirnya reaksi akan berlangsung sangat cepat dan akan dibebaskan
energi yang sangat besar. Selanjutnya terjadilah ledakan.1,3,5
Secara garis besar, peledakan bom adalah transformasi kimia cepat
dari padat atau cair menjadi gas. Gas berekspansi radial luar
sebagai gelombang ledakan bertekanan tinggi yang melebihi kecepatan
suara. Udara sangat padat di tepi terkemuka gelombang ledakan
menciptakan sebuah front shock.7 Bahan peledak energi tinggi
menghasilkan sebuah gelombang kejut supersonik tekanan tinggi.
Tekanan ini ditransmisi melalui medium di sekitarnya (udara, air,
dan tanah) membentuk blast wave. Blast wave mempunyai 3 gambaran :
1. Fase positif 2. Fase negative 3. Mass movement of air (blast
wind) dan kemudian kembali normal. 4,8
4
Pada fase positif, terdapat peningkatan yang cepat dari tekanan
dalam gelombang sesuai dengan besarnya ledakan. Hal ini
mengakibatkan peningkatan tekanan udara lingkungan yang menyebar
secara radial dengan kecepatan yang kurang lebih sama dengan
kecepatan suara, yaitu sekitar 3000-8000 meter per detik.
Overpressure ini disebabkan oleh kompresi udara di depan gelombang
ledakan yang mengakibatkan pemanasan dan percepatan molekul udara.
Tekanan ini mengeluarkan tenaga yang luar biasa pada objek dan
manusia. Gelombang ini kehilangan tekanan dan kecepatannya sesuai
dengan jarak dari sumber ledakan. Besarnya tekanan puncak pada fase
positif serta lamanya fase positif ini berperan penting dalam
keparahan cedera. Sebaliknya, kedua variabel ini sendiri ditentukan
oleh jenis dan jumlah bahan peledak serta lokasi terjadinya
ledakan, apakah berlangsung dalam ruangan atau di ruang terbuka.
Cedera yang diakibatkan oleh peningkatan tekanan ini disebut cedera
ledakan primer (primary blast injuries). 4 Pada fase negatif (fase
vakum), terjadi penurunan tekanan di bawah tekanan udara
lingkungan. Hal ini mengakibatkan terhisapnya objek, seperti
jendela-jendela tertarik ke luar. Efek fase negatif ledakan
terhadap tubuh manusia ternyata mirip dengan cedera primer yang
ditimbulkan fase positif ledakan. 4 Blast wind terjadi akibat udara
dalam volume besar bergeser akibat gas yang dihasilkan ledakan.
Blast wave kemudian menghilang dan kemudian kembali ke tekanan
atmosfer normal. Dalam ruang tertutup, gambaran gelombang ledakan
berbeda. Ini diakibatkan oleh refleksi gelombang pada dinding dan
objek-objek di sekitarnya. Terjadi puncak tekanan yang diikuti oleh
beberapa puncak tekanan yang lebih kecil. Puncak-puncak kecil
tekanan ini menambah kekuatan overpressure yang terjadi. Oleh
karena itu, cedera yang terjadi pada ruang tertutup lebih
disebabkan oleh perubahan tekanan yang terjadi selama waktu
tertentu daripada puncak overpressure maksimum saja. 4,8
5
Gambar 2. Diagram Gelombang Ledakan dan Komponen Terkait7
Kecepatan dari gelombang ledakan di udara mungkin sangat tinggi,
tergantung pada jenis dan jumlah bahan peledak yang digunakan.
Seseorang yang berada di jalur ledakan tidak hanya terkena tekanan
dari barotrauma, melainkan juga tekanan dari udara berkecepatan
tinggi tepat setelah kejutan dari gelombang ledakan. Besarnya
kerusakan akibat gelombang ledakan tergantung pada: 1) puncak
gelombang tekanan positif yang awal (mengingat bahwa tekanan antara
60-80 PSI atau 414-552 kPa berpotensi mematikan), 2) durasi
tekanan, 3) media di mana ia meledak, 4) jarak dari kejadian
gelombang ledakan; dan 5) tingkat fokus dalam kaitan area terbatas
atau dinding. Sebagai contoh, ledakan di dekat atau dalam permukaan
bendapadat keras menjadi diperkuat 2-9 kali karena refleksi
gelombang kejut. Akibatnya, individu diantara ledakan dan bangunan
umumnya menderita dua sampai tiga kali derajat cedera dibandingkan
dengan yang ada di ruang terbuka.1,2,5 VI. KLASIFIKASI TRAUMA
LEDAKAN 1. PRIMER Cedera primer adalah cedera langsung yang
disebabkan oleh ledakan tekanan gelombang yang sangat tinggi, atau
gelombang kejut. Cedera primer terutama
6
mengenai organ-organ berongga yang mengandung udara karena
adanya perubahan physiological anatomi dari gaya yang dihasilkan
oleh gelombang ledakan sehingga mempengaruhi permukaan dan struktur
tubuh. Organ-organ tersebut seperti paru-paru, usus, dan telinga.
Namun, yang paling sering adalah telinga karena dipengaruhi oleh
overpressure, diikuti oleh paru-paru dan organorgan berongga dari
saluran pencernaan (usus). 4,5,9 Mekanisme kerusakan organ yang
terjadi pada cedera ledakan primer dapat melalui efek spalling,
implosion (ledakan), dan inersia dan perbedaan tekanan. Jika blast
shock wave berjalan dari satu medium ke medium lain yang
densitasnya lebih kecil, seperti cairan jaringan ke udara pada
alveolus, akan terjadi peningkatan tekanan lokal pada medium
pertama. Fenomena ini disebut spalling dan mengakibatkan sobekan
mikroskopis serta makroskopis pada jaringan yang menghubungkan
kedua medium, yang mengakibatkan perdarahan ke dalam alveolus. Pada
kasus-kasus yang berat, perdarahan ini dapat terjadi sampai bronkus
terminal. Implosion terjadi jika gelombang tekanan yang melalui
organ berongga mengakibatkan kompresi dan dekompresi segera.
Ekspansi yang tibatiba terjadi mengakibatkan ledakan "sekunder".
Inersia merupakan kekuatan sobekan yang terbentuk jika gelombang
tekanan melalui medium dengan densitas yang berbeda dan dengan
kecepatan berbeda pula. 4,5,9 Cedera yang terjadi adalah
barotrauma, yaitu cedera yang disebabkan oleh perbedaan tekanan
antara organ internal dengan permukaan luar tubuh saat terjadi
gelombang tekanan. Derajat kerusakan organ ditentukan oleh kekuatan
bahan ledakan, lama dan tekanan puncak fase positif, lokasi
ledakan, serta jarak korban terhadap sumber ledakan. Lokasi ledakan
dalam ruang tertutup berperan dalam meningkatkan mortalitas dan
derajat keparahan cedera yang terjadi. Insiden cedera ledakan
primer juga lebih tinggi pada ledakan dalam ruang tertutup. 4
7
Cedera Pada Telinga/Cedera Pada Sistem Auditorius Telinga
merupakan organ yang paling sensitif mengalami kerusakan akibat
trauma ledakan. Tekanan yang mengenai membran timpani berperan
penting dan ini dipengaruhi oleh orientasi kepala terhadap
gelombang tekanan. 4,5 Gambaran khas cedera ledakan primer pada
sistem auditorius adalah kerusakan telinga tengah dan dalam.
Gambaran paling sering adalah kehilangan pendengaran, dengan atau
tanpa disertai ruptur membran timpani. Perforasi membran timpani
terutama terjadi pada bagian anteroinferior dari pars tensa.
Penyembuhan spontan terjadi pada 50-80% pasien dengan perforasi.
Penelitian lain menemukan 100% pasien kehilangan pendengaran
permanen setelah ledakan.4,5
Perforasi membran timpani dulu dianggap sebagai petanda
kemungkinan terjadinya cedera ledakan pada paru-paru dan
gastrointestinal, sehingga pasien dengan perforasi membran timpani
harus diobservasi selama 6 sampai 12 jam. Namun, dalam penelitian
terakhir yang dilakukan di Israel selama 1994 sampai dengan 1996
terhadap 770 pasien korban ledakan bom, didapat kesimpulan bahwa
adanya ruptur membran timpani bukan merupakan petanda adanya cedera
primer paru yang tersembunyi atau mengancam. Pasien-pasien ini
dapat dipulangkan setelah dilakukan pemeriksaan radiologis toraks
dan observasi dalam waktu singkat. 4,5
Cedera pada Paru Cedera pada paru merupakan penyebab morbiditas
dan mortalitas terbesar akibat ledakan bom. Beberapa peneliti
menyebutkan bahwa kematian segera paling banyak disebabkan oleh
perdarahan pulmonal yang disertai dengan sufokasi. Emboli udara
masif juga merupakan penyebab kematian segera. Besar tekanan yang
dapat mengakibatkan cedera primer paru lebih dari 40 psi. Kompresi
dinding dada yang terjadi berpengaruh terhadap keparahan cedera.
4
8
Di dalam rongga toraks, gelombang tekanan akan mengalami
refleksi dan peningkatan besar tekanan. Ini mengakibatkan adanya
konsentrasi tekanan yang besar pada beberapa tempat, terutama yang
dekat dengan organ padat seperti mediastinum dan hepar, sehingga
cedera pada daerah ini lebih parah. 4,5,9 Istilah blast lung
digunakan untuk menggambarkan cedera ledakan primer pada paru
berupa kontusio paru dan insufisiensi pernapasan, yang disertai
atau tanpa disertai tanda-tanda barotrauma pulmonal. 4,5,9 Pada
cedera paru-paru primer, terjadi mikrohemoragik pada alveoli,
disrupsi perivaskular dan peribronkial, serta dinding alveolus
sobek yang mengakibatkan paru-paru penuh darah dan emfisematosa.
4,9 Barotrauma dapat mengakibatkan sobeknya septa-septa alveolus.
Sobekan ini mengakibatkan hubungan antara rongga pleura dengan
udara luar, yang pada akhirnya mengakibatkan pneumotoraks. 4,5,9
Pada cedera primer paru, terjadi edema di mana alveolus terisi
eosinofil. Edema ini dapat membentuk membran hialin pada
dinding-dinding saluran napas kecil. Membran hialin yang terbentuk
ini berperan dalam proses pembentukan sikatriks. 4,5,9 Dalam
penelitian yang dilakukan di Swedia, atelektasis dijumpai pada
seluruh subjek penelitian. Atelektasis ini terjadi karena pada
cedera paru primer terjadi peningkatan produksi mukus, penurunan
kemampuan evakuasi mukus, serta penurunan produksi surfaktan.
Ketiga faktor tersebut mengakibatkan kolapsnya alveolus. 4 Akibat
lain yang ditakutkan pada trauma ledakan adalah adanya emboli
udara. Emboli udara hanya terjadi pada pasien dengan kontusio paru
dan mengakibatkan kematian dalam jam pertama. Emboli terjadi akibat
adanya fistula bronkovaskular yang dapat merupakan akibat langsung
trauma ledakan maupun sebagai komplikasi penatalaksanaan gagal
napas. 4 Pada cedera ledakan yang ringan, fungsi respirasi dapat
segera kembali normal dalam 24 jam. Sedangkan pada cedera lebih
berat, fungsi ini mengalami9
penurunan 24 jam pasca trauma. Efek jangka panjang cedera
ledakan primer pada paru-paru dapat berupa resolusi total atau
fibrosis. Foto toraks umumnya mengalami perbaikan dalam waktu satu
minggu dan mengalami resolusi sempurna setelah lima bulan.
Pemeriksaan fungsi paru-paru kembali normal dalam jangka waktu satu
tahun pasca trauma. Efek jangka panjang pada pasien kedua belum
dapat ditentukan karena belum dilakukan pemeriksaan fungsi paru.
4
Cedera Pada Gastrointestinal Cedera pada gastrointestinal tidak
selalu terjadi. Cedera pada sistem ini terjadi terutama pada
kasus-kasus ledakan di dalam air atau dalam ruangan tertutup. Hal
ini terjadi karena traktus gastrointestinal mempunyai ambang yang
lebih tinggi dibanding traktus respiratorius. Mekanisme cedera yang
terjadi sama dengan mekanisme cedera primer paru-paru. 4,5,9 Cedera
primer pada gastrointestinal ini penting secara klinis karena sulit
dideteksi. Lesi pada usus sering tidak terdiagnosis sampai timbul
komplikasi antara lain perforasi sekunder. Cedera terutama mengenai
caecum dan kolon karena volume udara lebih besar dan dindingnya
lebih tipis. 4,5,9 Cedera primer pada gastrointestinal dibagi
menjadi cedera primer dengan perforasi dan cedera primer tanpa
perforasi. Cedera yang disertai dengan perforasi dibagi lagi
menjadi perforasi primer dan sekunder. Perforasi primer terjadi
sebagai akibat langsung gelombang tekanan, sedangkan perforasi
sekunder terjadi dalam beberapa tahap perubahan morfologis dinding
usus. 4,5,9 Perforasi primer terjadi pada cedera yang berat yang
mengakibatkan laserasi usus dengan perdarahan per anum yang masif.
Sedangkan bentuk kelainan yang lebih ringan dapat berupa edema dan
kontusio usus. Pada kontusio usus, terjadi perdarahan di bawah
peritoneum viseral yang berlanjut ke mesenterium. Pada kontusio
usus ini dapat terjadi perforasi yang dapat muncul 24-48 jam bahkan
5 hari pasca trauma. Perforasi sekunder ini terjadi karena nekrosis
akibat iskemi
10
pada tempat hematom. Perforasi sekunder ini terjadi mulai dari
mukosa dan menyebar secara sentrifugal ke arah serosa. 4,5,9
Terdapat klasifikasi histologis cedera primer gastrointestinal.
Pada cedera ringan, kerusakan hanya meliputi mukosa. Cedera yang
ringan dapat mengalami resolusi sempurna dalam 3 sampai 7 minggu
pasca trauma31. Semakin berat cedera yang terjadi, semakin dalam
lapisan yang mengalami kerusakan. Cedera pada lapisan serosa secara
pasti merupakan bukti adanya cedera yang berat. Cedera derajat IV
dan V mempunyai risiko tinggi perforasi sekunder. 4,5,9 Efek jangka
panjang cedera ledakan primer pada gastrointestinal dapat berupa
adhesi. Carter et al, menemukan adanya adhesi pada usus halus 57
tahun pasca trauma ledakan. Adhesi ini dapat menyebabkan obstruksi
usus atau akan menyulitkan pembedahan rutin lainnya. 4
2. SEKUNDER Cedera fase sekunder merupakan akibat dari
fragmen-fragmen bom dan objek lain yang didorong oleh ledakan
seperti puing-puing benda, pecahan kaca, potongan logam dan beton.
Pasien umumnya menderita luka multipel, dengan kedalaman yang
bervariasi dan sangat terkontaminasi. Cedera ini dapat mempengaruhi
setiap bagian dari tubuh dan kadang-kadang menyebabkan penetrasi
trauma dengan perdarahan. Kadang-kadang, objek yang terdorong dapat
tertanam dalam tubuh, menghalangi aliran darah ke luar tubuh.2, 6,
7
3. TERSIER Pergerakan udara oleh ledakan menciptakan ledakan
angin yang dapat melempar korban mengenai objek-objek padat. Dampak
luka-luka yang timbul dari jenis trauma ini disebut sebagai cedera
tersier dari ledakan. Luka tersier dapat hadir karena kombinasi
trauma tumpul dan penetrasi, termasuk patah tulang dan cedera coup
countre-coup. Cedera yang terjadi polanya mirip dengan korban
yang
11
terlempar dari sebuah kendaraan. Tingkat keparahan yang terjadi
tergantung pada jarak lemparan dan titik tumbuk di tubuh korban.2,6
Cedera pada sistem muskuloskeletal sering dijumpai, yang disebabkan
oleh energi yang dialirkan melalui tulang atau akibat menabrak
benda stasioner. Pada kasus-kasus yang berat dapat berupa amputasi
avulsif. 4,5,9,10 Cedera tersier ditemukan pada pasien berupa
fraktur tulang temporal dan cedera kepala berat. Cedera tersier
yang terjadi kemungkinan akibat terbenturnya kepala pada objek
stasioner. Kemungkinan terjadi perdarahan epidural mengingat lokasi
fraktur pada regio temporal. Saat pasien masuk RSCM, kemungkinan
besar sudah terjadi herniasi unkus mengingat adanya pin point pupil
dan refleks cahaya yang menurun. 4,5,9,10 Trauma kepala terjadi
pada 6% korban ledakan dan merupakan penyebab kedua kematian akibat
trauma ledakan. Sebagian besar korban cedera otak (91%) meninggal
dalam waktu 24 jam. Cedera otak yang terjadi, selain diakibatkan
oleh cedera langsung juga dapat bersifat sekunder akibat emboli
udara. 4,5,9,10
4. KUARTER Cedera Kuarter merupakan ke semua jenis cedera selain
dari kalsifikasi luka primer, sekunder dan tersier. Yang termasuk
dalam tipe cedera kuarter yakni luka bakar, luka remuk, dan cedera
pernapasan. Gangguan psikologis akut dan kronik sering dijumpai
pada korban-korban ledakan bom.2,4,5,9,10 Api yang dihasilkan
akibat ledakan dapat mengakibatkan luka bakar karena temperatur gas
dapat mecapai 3000o C. Derajat luka bakar ditentukan oleh besarnya
peningkatan temperatur dan lama terjadinya peningkatan ini1. Luka
bakar yang terjadi akibat ledakan pada ruang tertutup mempunyai
luas yang lebih besar. Prevalensi luka bakar pada trauma ledakan
sangat bervariasi. Beberapa kepustakaan menyebutkan luka bakar
jarang ditemukan pada orang yang selamat. Di Israel, prevalensi
sekitar 30% dari orang-orang yang selamat. Umumnya luka bakar yang
terjadi superfisial dengan lokasi yang terekspos. Luka bakar
yang12
berat (derajat 3) terjadi pada korban-korban yang berada dekat
dengan sumber ledakan, seperti pada pasien pertama. Luka bakar pada
traktus respiratorius atas jarang ditemukan. 3,5,9,10
Secara umum kategori dari setiap tingkat trauma ledakan bom
dapat dilihat pada table di bawah.5 Tabel 1: Mekanisme Trauma
Ledakan Bom5 Kategori Karakteristik Bagian tubuh yang terkena
PRIMER Khusus untuk ledakan yang besar, hasil dari pengaruh
gelombang tekanan udara yang berlebih dengan permukaan tubuh Organ
berisi gas sangat mudah terkena, seperti paru-paru, saluran cerna,
dan telinga tengah -ledakan pada paruparu (barotrauma paru-paru)
-ruptur membrane timpani dan kerusakan telinga tengah -perforasi
dan perdarahan abdomen -ruptur mata -geger otak SEKUNDER Hasil dari
puingpuing yang beterbangan dan fragmen bom Setiap bagian tubuh
mungkin terkena -peluru yang menusuk (fragmentasi) atau luka tumpul
-penembusan ke mata Tipe dari luka
13
TERSIER
Hasil dari individu yang terbentur objek padat
Setiap bagian tubuh mungkin terkena
-fraktur dan amputasi traumatik -luka otak terbuka dan
tertutup
KUARTER
-semua ledakandihubungkan dengan luka,penyakit atau penyakit
yang tidak disebabkan oleh kategori primer, sekunder atau tersier
-termasuk eksaserbasi atau komplikasi dari kondisi yang terjadi
Setiap bagian tubuh mungkin terkena
-luka bakar (percikan, parsial, dan general) -crush injury
-Trauma kepala terbuka dan tertutup -asma, COPD, atau masalah
pernapasan lainnya yang berasal dari debu, asap, atau gas beracun
-angina -hiperglikemia, hipertensi
VII.
TRAUMA LEDAKAN BOM PADA BERBAGAI SISTEM ORGAN y Cedera Paru
merupakan konsekuensi dari gelombang bertekanan yang berlebih.
Dicirikan oleh apnea, bradycardia, dan hipotensi. Harus dicurigai
pada orang dengan dyspnea, batuk, hemoptysis, atau nyeri dada
setelah ledakan. Chest X-Ray yang direkomendasikan untuk semua
pasien terkena. Umum dalam ledakan ruang tertutup (yaitu bus,
kafe).7
14
y
Cedera telinga tengah perforasi Membran Timpani adalah cedera
yang paling umum ke telinga tengah. Cedera Telinga harus dicurigai
dengan gangguan pendengaran, tinnitus, otalgia, vertigo, perdarahan
dari saluran eksternal, atau otore.7
Gambar 2. Membran Timpani normal dan perforasi akibat ledakan1 y
Cedera abdomen - efek ledakan primer dapat menyebabkan perforasi
usus langsung, perdarahan, laserasi organ padat, dan trauma testis.
Keluhan akibat ledakan biasanya akan menimbulkan nyeri perut, mual,
muntah, hematemesis, nyeri dubur, tenesmus, nyeri testis,
hipovolemia.7 y Cedera Otak dicurigai dengan keluhan sakit kepala,
kelelahan, konsentrasi buruk, lesu. Trauma ledakan dapat
menyebabkan kerusakan otak yang tersembunyi dan berpotensi
menyebabkan gangguan neurologis. Sindrom klinis yang kompleks
disebabkan oleh kombinasi dari semua efek ledakan, yaitu, primer,
sekunder, tersier dan mekanisme ledakan kuaterner. Perlu dicatat
bahwa cedera ledakan biasanya terwujud dalam bentuk politrauma,
yaitu cedera yang melibatkan beberapa organ atau sistem organ.
Pendarahan dari organ yang cedera seperti paru-paru atau usus
menyebabkan kekurangan oksigen dalam semua organ-organ vital,
termasuk otak. Kerusakan paru-paru menyebabkan berkurangnya
pengambilan oksigen oleh tubuh sehingga mengurangi suplai
oksigen ke otak. Jaringan yang hancur merupakan awal sintesis dan
pelepasan hormon atau mediator ke dalam darah yang jika sampai ke
otak dapat mengubah fungsinya.
15
Iritasi ujung saraf dalam jaringan perifer yang terluka dan/atau
organ juga secara signifikan menyebabkan neurotrauma yang diinduksi
oleh ledakan.7 Tabel 2: Tinjauan umum dari luka yang dihubungkan
dengan ledakan5 Sistem Pendengaran Kondisi Luka Ruptur membrane
timpani, pecahnya ossicular, kerusakan koklea, benda asing Mata,
orbita, wajah Perforasi bola mata, benda asing, emboli udara,
fraktur Pernapasan trauma paru, hemotoraks, pneumotoraks, luka
memar pada paru-paru, dan perdarahan, fistel arteri-vena (sumber
dari emboli udara), kerusakan epitel jalan napas, pneumonitis
aspirasi, sepsis Pencernaan Perforasi usus, perdarahan, ruptur hati
atau limpa, sepsis, iskemia mesenterika dari emboli udara Sirkulasi
Contusio jantung, infark miokard dari emboli udara, shock,
hipotensi vasovagal, luka vaskuler perifer, luka yang disebabkan
oleh emboli udara Trauma CNS Geger otak, luka otak terbuka dan
tertutup, stroke, trauma medulla spinalis, luka yang disebabkan
oleh emboli udara Trauma ginjal Contusio ginjal, laserasi,gagal
ginjal akut yang disebabkan oleh rabdomiolisis, hipotensi, dan
hipovolemi Trauma ekstremitas Amputasi traumatik, fraktur, crush
injury,
16
sindrom kompartamen, terbakar, terpotong, laserasi, penutupan
arteri akut, luka yang disebabkan oleh emboli udara
VIII. PERAWATAN DAN PENGOBATAN Penatalaksanaan pasien dengan
trauma ledakan sebaiknya dilakukan berdasarkan standar Advance
Trauma Life Support (ATLS) dan penanganan korban masal. Dalam
menilai penatalaksanaan pasien sebaiknya ditinjau dari penanganan
disaster pra-rumah sakit dan di rumah sakit. 4 Dari
pengalaman-pengalaman sebelumnya, diketahui bahwa penanganan di
lapangan yang tidak terorganisasi mengakibatkan tingginya kematian,
sedangkan penanganan yang terorganisasi dengan baik akan menurunkan
mortalitas. Koordinasi yang baik antara petugas medis dan polisi di
lapangan sangat diperlukan. 4 Pada saat pra-rumah sakit, sebaiknya
pasien berbaring dengan bertumpu pada hemitoraks yang sakit. Ini
untuk mencegah masuknya perdarahan pada sisi yang sehat yang dapat
mengakibatkan terjadinya bronkospasme dan penurunan fungsi
alveolus. 4 Triage di rumah sakit sebaiknya dilakukan oleh ahli
bedah yang berpengalaman dan berdasarkan status fisiologis pasien
yang dinilai dengan menggunakan RTS. 4 Karena cedera primer
paru-paru merupakan penyebab kematian utama dalam fase awal pasien
dengan trauma ledakan, maka berbagai penelitian dilakukan untuk
menentukan sistem skoring yang baik dalam menilai cedera paru-paru
yang terjadi. Baik sistem skoring Murray yang biasa digunakan untuk
menilai acute lung injury dan adult respiratory distress syndrome
(ARDS) maupun sistem skoring blast lung injury, masih dalam
perdebatan karena tidak dapat menilai pasien dari cedera
paruparunya saja. 4 Sistem skoring lain yang menjadi acuan adalah
Pathology Scoring System for Blast Injuries yang dikembangkan
Yelverton. Sistem ini dapat menilai dengan tepat
17
cedera ledakan yang terjadi pada sistem organ tertentu. Sistem
skoring lain seperti Injury Scoring System (ISS) tidak dapat
menilai cedera primer dengan tepat karena hasilnya akan lebih
rendah. 4 Dalam pedoman penanganan umum trauma ledakan, yang
penting dilakukan adalah mempertahankan jalan napas, membantu
ventilasi jika ventilasi spontan tidak mencukupi, dan
mempertahankan sirkulasi yang adekuat. 4 Penatalaksanaan pasien
yang dicurigai dengan emboli udara dimulai dengan pemberian
suplementasi oksigen. Suplementasi oksigen ini bertujuan untuk
memperbaiki difusi gas dan membantu absorpsi udara di arteri.
Proses ini terjadi lebih cepat jika kandungan oksigen lebih tinggi
dibanding nitrogen. Langkah berikutnya adalah untuk membatasi
kerusakan yang ditimbulkan oleh emboli dengan memposisikan tubuh
pasien dengan tepat. Sebaiknya, pasien dalam posisi left lateral
decubitus dengan kepala lebih rendah untuk mencegah terjadinya
gangguan serebrovaskular dan infark miokard. Terapi definitif
emboli udara adalah dengan terapi hiperbarik. Tujuan terapi ini
adalah untuk mengurangi volume gelembung, akselerasi resolusi
gelembung, dan memperbaiki oksigenasi jaringan. 4 Langkah penting
berikutnya dalam resusitasi pasien korban ledakan adalah
mempertahankan sirkulasi. Hipotensi yang terjadi pada kasus trauma
ledakan disebabkan kehilangan darah melalui luka yang terjadi pada
cedera sekunder, perdarahan gastrointestinal, emboli udara, dan
refleks vagal. Resusitasi cairan harus segera dilakukan, namun
pemberian cairan jangan berlebihan. Hal ini akan memperburuk
kontusio paru yang terjadi karena peningkatan permeabilitas
paru-paru yang pada akhirnya mengakibatkan ARDS. 4 Resusitasi
cairan sebaiknya menggunakan darah atau koloid daripada kristaloid.
Jika cairan kristaloid digunakan, sambil menunggu tersedianya darah
gunakan NaCl 0,9% atau ringer laktat. Pada perdarahan masif dapat
digunakan cairan NaCl hipertonik 7.2-7.5%. Pada kasus dengan
kehilangan darah sampai 50%, pemberian NaCl hipertonik ini dengan
jumlah 1/10 volume darah yang hilang dapat
18
mempertahankan tekanan pengisian jantung, cardiac output, dan
tekanan darah sistemik. Jika dikombinasi dengan koloid seperti
Dextran, hasil akan lebih optimal.4 Tekanan pengisian
kardiovaskular perlu dinilai pada pasien cedera ledakan yang
mengalami hipotensi. Ini dilakukan dengan mengukur tekanan vena
sentral atau kateter arteri pulmonalis. Pengukuran status volume
intravaskular ini penting untuk mencegah terjadinya kelebihan
cairan. Kelebihan cairan akan memperparah cedera paru-paru yang
terjadi dan menurunkan compliance paru-paru. Setelah status
hemodinamik stabil, dilakukan restriksi cairan untuk mengurangi
risiko terjadinya ARDS pada pasien dengan kontusio paru. 4 Dalam
menangani pasien dengan trauma ledakan, pemeriksaan penunjang yang
perlu dilakukan adalah foto toraks untuk melihat tanda-tanda
kontusio paru dan barotrauma. Gambaran khas pada cedera paru primer
adalah gambaran bercak-bercak infiltrat. Kontusio awalnya terjadi
pada daerah hilus. Pada keadaan yang lanjut, terjadi gambaran
keputihan pada seluruh lapang paru seperti gambaran stadium akhir
ARDS. Foto toraks juga dapat menunjukkan adanya udara bebas di
bawah diafragma, yang merupakan tanda ruptur organ pada sistem
gastrointestinal.4 Pemeriksaan penunjang lain yang berguna adalah
pemeriksaan darah perifer lengkap. Ini berguna untuk membantu dalam
penentuan jumlah transfusi yang akan diberikan. Pemeriksaan kimia
darah tidak berguna dalam menentukan ada tidaknya dan derajat
beratnya cedera ledakan primer. 4 Pemeriksaan cedera primer pada
gastrointestinal meliputi pemeriksaan fisik, CT (Computed
Tomography) scan abdomen, dan diagnostic peritoneal lavage (DPL).
CT scan abdomen, walaupun mempunyai spesifisitas tinggi,
sensitivitasnya rendah, terutama dalam mendeteksi adanya cedera
gastrointestinal. Endoskopi berperan sangat penting dalam
mendiagnosis cedera primer tanpa perforasi. 4 Yang perlu diingat
adalah pemeriksaan radiologis dan bahkan pemeriksaan DPL sering
tidak tepat jika dilakukan awal. Pemeriksaan fisik melalui
follow-up yang cermat lebih efektif dalam mendiagnosis adanya
perforasi sekunder. 4
19
Pasien dengan riwayat trauma ledakan primer yang signifikan
sebaiknya dimonitor dengan baik selama 48 jam. Pada pasien dengan
kesadaran menurun, masalah lebih rumit karena tidak dapat dilakukan
pemeriksaan fisik dengan baik. Jika terdapat kecurigaan adanya
perforasi sekunder, eksplorasi abdomen dapat dilakukan 48 jam pasca
trauma walaupun abdominal tap inisial negatif. 4 Penanganan cedera
ledakan pada traktus gastrointestinal sama seperti penatalaksanaan
trauma tumpul abdomen lainnya. Namun, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan, yaitu : Korban dengan keluhan abdomen, namun
pemeriksaan CT scan dan DPL negatif harus dimonitor secara ketat,
mengingat sering terjadi peritonitis dan abses intraabdomen
beberapa hari, bahkan beberapa minggu setelah ledakan. 4 Jika akan
dilakukan CT scan, maka pemeriksaan tersebut harus dilakukan
terlebih dahulu sebelum melakukan DPL. DPL akan meninggalkan udara
dan cairan dalam rongga intraperitoneum. 4 Foto toraks harus
dilakukan sebelum laparotomi atau pembedahan lainnya untuk mencari
tanda-tanda barotrauma. Pasien dengan cedera ledakan primer pada
paru-paru mempunyai risiko yang lebih tinggi pada anestesi umum.
Hal ini berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik selama dan
pasca operasi. Risiko perburukan barotrauma dan emboli udara dapat
dikurangi dengan mempertahankan tekanan seminimal mungkin atau
menggunakan anestesi lokal atau regional. Jika ditemukan
tanda-tanda barotrauma pada foto toraks pre-operatif maka tube
torakostomi bilateral harus dipasang. 4 Mengingat risiko anestesi
yang besar pada pasien trauma ledakan maka laparotomi hanya
dilakukan pada pasien dengan tanda-tanda cedera gastrointestinal
yang jelas, baik secara klinis maupun radiologis. 4
20
IX.
KESIMPULAN Ledakan dapat menyebabkan kerusakan multisistem serta
menyebabkan cedera yang mengancam hidup terhadap satu atau beberapa
korban secara bersamaan. Luka ledakan adalah luka yang disebabkan
oleh berada di dekat ledakan. Bahan peledak dikategorikan sebagai
bahan peledak energi tinggi dan bahan peledak energi rendah. Bahan
peledak energi tinggi menghasilkan sebuah gelombang kejut
supersonik tekanan tinggi. Tekanan ini ditransmisi melalui medium
di sekitarnya (udara, air, dan tanah) membentuk blast wave. Blast
wave mempunyai 3 gambaran : fase positif, fase negative serta mass
movement of air (blast wind) dan kemudian kembali normal.
Klasifikasi trauma ledakan; 1). Primer; cedera langsung yang
disebabkan oleh ledakan tekanan gelombang yang sangat tinggi, atau
gelombang kejut. 2). Sekunder; akibat dari fragmen-fragmen bom dan
objek lain yang didorong oleh ledakan seperti puing-puing benda,
pecahan kaca, potongan logam dan beton. 3). Tersier; cedera pada
individu yang terbentur objek padat akibat ledakan. 4). Kuarter;
Cedera Kuarter; semua jenis cedera selain dari klasifikasi luka
primer, sekunder dan tersier. Penatalaksanaan pasien dengan trauma
ledakan sebaiknya dilakukan berdasarkan standar Advance Trauma Life
Support (ATLS) dan penanganan korban massal.
21
DAFTAR PUSTAKA1. Tamiri T. Seigel J, Knupfer G, eds. Explosions
in Encyclopedia of Forensic Science, Three Volume Set. 2000:
Academic Press; p. 732-734, 761-767 2. DePalma RG, Burris DG,
Champion HR, et all. Blast Injuries. Updates March 32, 2005.
Available on: N Engl J Med 2005; 352:1335-1342. www.nejm.org 3.
Saputra, YE. Mekanisme Ledakan Bom. 20 Januari 2008.
www.chemistry.org 4. Diah, E. Trauma Ledakan. [cited Jan, 8th
2011]. Avalaible from URL http://www.localhost.com. 5. Centers for
Disease Control and Prevention. Explosions and Blast Injuries: A
Primer for Clinicians. Updates June 14, 2006. Available on:
http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/explosions.asp 6. Goh SH.
Bomb Blast Mass Casualty Insidents: Initial Triage and Management
of Injuries. Updartes March 8, 2009. Available on: SMJ 3B CME
Programme. http://smj.sma.org.sg/5001/5001me1.pdf 7. Born,
Departement of Orthopaedic Surgery, Rhode Islands Hospital, Brown
University, Medical Office Center. Blast Trauma: The Fourth Weapon
of Mass Destruction. Updates October 5, 2005. Available on:
http://www.fimnet.fi/sjs/articles/SJS42005-279.pdf 8. Anonimous.
Blast Injury. Updates January 12, 2011. Available on:
http://en.wikipedia.org/wiki/Blast_injury 9. Leung SH, Cheung
KY, Yau HH, Kam CW. Case Report : Blast Injury. Hon kong Journal Of
Emergency Medicine. 2002: 46-51. 10. Bhatoe, M. Ch Col Harjinder S.
Blast injury and the neurosurgeon. Department of neurosurgery.
Indian Journal of Neurotrauma. 2008;3-6.
22
