ANEXA 18

ANEXA 18la normele metodologice

REGISTRUL UNIC

DE EVIDENTA A ACCIDENTATILOR N MUNCA CE AU CA URMARE

INCAPACITATE DE MUNCA MAI MARE DE 3 ZILE DE LUCRU

N NTREPRINDEREA/UNITATEA S.C. S.R.L.

NR. CRT.

NUMELE SI PRENUMELE ACCIDENTATILORDATE PERSONALE

varsta; stare civil; ocupaie; vechime n ocupaie; vechime la loc de munca;

LOCUL DE MUNCA AL VICTIMEI (secie, atelier etc.)

LOCUL UNDE S-A PRODUS ACCIDENTULACTIVITATEA ECONOMIC N CARE S-A ACCIDENTAT VICTIMA (Cod CAEN)MPREJURAREA CAUZELE ACCIDENTARII

EFECTELE ACCIDENTELOR ASUPRA ORGANISMULUI UMAN

DATA/ ORA ACCIDENTARIIDATA TERMINARII INCAPACITATII DE MUNCA PRINDATA COMUNICRII LA ITM T:Transmis P:Primit (numele persoanei)

PERIOADA CALENDARISTIC

Nr. ZILE ITM (de lucru)

RELUARE ACTIVITATEINVALIDITATE Nr. DATA DECIZIE GRAD INV.

DECESE

01234567891011121314