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Regionale Citratantikoagulation in der

kontinuierlichen Nierenersatztherapie

Torsten Slowinski

Universitätsklinikum Charité

Campus Mitte

Klinik für Nephrologie

Berlin

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KDIGO (2012): Empfehlung zur

Antikoagulation bei kontinuierlicher Nierenersatztherapie

www.kdigo.org

Patienten mit CRRT

1. auch ohne erhöhtes Blutungsrisiko und

2. ohne beinträchtigte Blutgerinnung und

3. ohne systemische Antikoagulation aus anderen Gründen

4. ohne Kontraindikationen für Citrat

-> eher regionale Citratantikoagulation als andere Antikoagulation (2B)

3

Regionale Citratantikoagulation

Citrat

wikipedia.org

Ca++

Ca++

Ca++ Ca++ Ca++

4

Verfahren:

• Citrat CVVHD

• Citrat CVVH - meist Prädilution

• Citrat CVVHDF- Prä oder Postdilution

Lösungen:

• calciumfreie Lösungen

• calciumhaltige Lösungen

• verschiedene Citratlösungen- insbesondere Konzentration

Verschiedene Protokolle für regionale

Citratantikoagulation bei CRRT

Alle Protokolle erlauben das Weglassen von systemischer Antikoagulation für CRRT

5

6

Warum Citrat ? Geringeres Blutungsrisiko !

9 RCA: signifikant weniger (RR 0,36) Blutungen mit Citrat, p<0.001

In alle Studien Patienten mit hohem Blutungsrisiko ausgeschlossen

-> Patienten auf ICU haben ein erhöhtes Blutungsrisiko

Bai et al., Intensive Care Med (Oct 2015)

7

Filterlaufzeit besser mit Citrat ?

Wu et al., AJKD (2012)

5 RCA, kein signifikanter Unterschied, p=0.66

8

Filterlaufzeit besser mit Citrat ?

9 RCA: bessere Filterlaufzeit (HR 0,76) mit Citrat, p=0.04

Bai et al., Intensive Care Med (Oct 2015)

9

Heparindosis und Antikoagulation

Marmur et al., J Am Coll Cardiol. (2003)

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Citratdosis und Antikoagulation

iCa: < 0.35 mmol/l ≈ 4 mmol Citrat pro Liter Blut

Calatzis et al., Nephron (2001)

ionized Calcium (mmol/L)

Citrate

(mmol/L)

0.1 0.3 0.5 1.0

1.0

4.0

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filter survival: citrate anticoagulated CVVH

vs. systemic nadroparine CVVH

Oudemans-van Straaten et al., Crit Care Med (Feb 2009)

97 pts with citrate, 103 with nadroparine

post-dilutional CVVH, effluent 4 l/h

- Citrate 3 mmol pro L blood, no post-filter iCa measurment, no dose adjustments

- Fraxiparin ~3000 bolus, ~400 IE /h

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KDIGO (2012): Empfehlung zur

Citratantikoagulation bei CRRT

www.kdigo.org

Patienten mit CRRT

1. auch ohne erhöhtes Blutungsrisiko und

2. ohne beinträchtigte Blutgerinnung und

3. ohne systemische Antikoagulation aus anderen Gründen

4. ohne Kontraindikationen für Citrat

-> eher regionale Citratantikoagulation als andere Antikoagulation (2B)

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Filterlaufzeit: Citrat-CVVHD

mit 4 mmol Citrat pro Liter Blut

181 Filter

- 4 Filter mit Clotting vor 72h = 2%

Clotting-freies Filterüberleben: 98% bei 72 h

Slowinski et al., Critical Care (2015)

Außerdem: mit Citrat patientenunabhängige Antikoagulation des CRRT

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infundierte Calciumcitratkomplexe(Citrat-CVVHD)

4% Trisodiumcitrate (Na3C6H5O7), Molecular weight: ~ 300 Dalton

50% Ca-Citrat

ins Dialysat

50% Ca-Citrat

in den Patienten

1 Mol Citrat -> 3 Mol Bikarbonat

-> Risiko für metabolische Alkalose ?

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Dialysat zur Verwendung bei Citrat-CVVHD

[mmol/l] Standard Citrat

Kalium 2 2

Natrium 140 133

Chlorid 112 116.5

Magnesium 0.5 0.75

Calcium 1.5 0

Bicarbonat 35 20

Glucose [g/L] 1 1

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Metaanalyse: metabolische Alkalose

Bai et al., Intensive Care Med (Oct 2015)

Oudemans van Straaten et al., Intensive Care Med (2009)

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Mortalität ?

Bai et al., Intensive Care Med (Oct 2015)

Hetzel et al., NDT (2011)Oudemans van Straaten et al., Int Care Med (2009)

p=0.10

Citrat

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KDIGO (2012): Empfehlung zur

Citratantikoagulation bei CRRT

www.kdigo.org

Patienten mit CRRT

1. auch ohne erhöhtes Blutungsrisiko und

2. ohne beinträchtigte Blutgerinnung und

3. ohne systemische Antikoagualtion aus anderen Gründen

4. ohne Kontraindikationen für Citrat

-> eher regionale Citratantikoagulation als andere Antikoagulation (2B)

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Wann besteht eine Kontraindikation für Citrat?

4% Trisodiumcitrate (Na3C6H5O7), Molecular weight: ~ 300 Dalton

50% Ca-Citrat

ins Dialysat

50% Ca-Citrat

in den Patienten

Wenn infundiertes Citrat nicht metabolisiert wird !

-> Citratkumulation im Patienten

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Ist Leberversagen eine Kontraindikationen

für Citrat?

THE LIVER CITRATE ANTICOAGULATION

THRESHOLD STUDY

Slowinski et al., Critical Care (2015)

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Citrat-CVVHD bei Leberversagen

Severe liver failure (Bilirubin ≥ 7 mg/dL)

start 12 h 24 h 48 h 70 h

1.8±0.2 2.0±0.3 2.0±0.3 2.0±0.2 2.0±0.3

total Ca / iCa ratio > 2.5

Leberversagen ist keine Kontraindikation für Citrat !

pH<7.2 <0.9 mmol/l

Slowinski et al., Critical Care (2015)

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Parameter

Patients with

determined citrate

accumulation

All Patients

treated with

CiCa-CVVHD‡

N= 32 N= 1093

Age, years 63.9 ± 14.3 67.5 ± 12.5

Gender, male (%) 65.6% 64.8%

Bodyweight, kg 79.7 ± 27.7 81.2 ± 22.6

APACHE Score 34.2 ± 9.7 26.1 ± 8.9

SAPS II Score 64.4 ± 21.2 51.2 ± 16.7

SOFA Score (range) 11.0 ± 3.1 8.0 ± 3.6

Initial creatinine before RRT, mg/dL 2.4 ± 1.0 2.9 ± 1.7

Duration of CVVHD with RCA, hoursmedian (min – max)

145

(19 – 932)

98

(1 – 2606)

ICU stay, daysmedian (min – max)

11

(1-52)

14

(1-296)

Reasons for ICU admission, %:

Postsurgical 62.5% 52.8%

Medical 37.5% 47.2%

Retrospektive monozentrische Analyse:

Was sind Risikofaktoren für gestörten Citratmetabolismus?

31 von 32 Patienten mit Citratkumulation sind auf ICU gestorben

•Retrospektiv (2008-2010)

•1093 Patienten

•Mittlere Behandlungsdauer: 205 h

•32 Patienten mit Citratkumulation

•Inzidenz von Citratkumulation: 2.9%

Khadzhynov et al., J Crit Care, 2014

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Anhaltend hohes und steigendes Laktat

ist ein Risikofaktor für Citratkumulation

0

50

100

150

200

250

-48 -36 -24 -12 0 12 24 36 48

mm

ol/

L

hours

Lactate

CVVHD with citrate anticoagulation CVVHD with heparin anticoagulation

Citratkumulation

Wechsel auf konv. CVVHD

Khadzhynov et al., J Crit Care, 2014

Lactat

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Citratmetabolismus ist aerob

Citrat Mitochondrien

Anaerober Stoffwechsel: Milchsäuregärung

Weitere Kontraindikationen:

- Metformin associated lactic acidosis

- Paracetamolintoxikation

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Citratantikoagulation bei CRRT

- Geringeres Blutungsrisiko auch bei nicht-Risikopatienten

- Patientenunabhängige Antikoagulation der CRRT

- Bessere metabolische Kontrolle ist möglich

- Bessere Filterlaufzeit ist möglich

- Leberversagen alleine ist keine Kontraindikation für Citrat

- Vorsicht bei hohem und insbesondere bei steigendem Laktat