W o l f g a n g F r i e sI n g e b o r g L i e b e n s t u n d

Rehabilitacjaw chorobie Parkinsona

PrzekładJan Ścigalski

SPIS TREŚCI

Słowo wstępne 9

Przedmowa do wydania pierwszego 10

Przedmowa do wydania drugiego 11

Wprowadzenie 13

1. Podstawy teoretyczne 151.1 Anatomia, fizjologia i biochemia jąder podstawy 151.2 Etiologia i patogeneza 171.3 Patologia 18

2. Klinika 202.1 Epidemiologia 20

2.1.1 Zachorowalność i chorobowość 202.1.2 Wiek zachorowania i śmiertelność 20

2.2 Główne objawy 212.2.1 Drżenie 212.2.2 Sztywność 222.2.3 Akineza, maskowatość twarzy 24

2.3 Zaburzenia postawy i chodu 252.4 Objawy opuszkowe - dyzartria i zaburzenia połykania 28

2.4.1 Dyzartria 282.4.2 Zaburzenia połykania 28

2.5 Objawy wegetatywne 29

Spis treści

2.6 Zaburzenia poznawcze 302.6.1 Zaburzenia praksji przestrzennej 302.6.2 Uczenie się i pamięć 312.6.3 Zaburzenia czynności wykonawczych 322.6.4 Demencja 32

2.7 Depresja 322.8 Przebieg choroby 332.9 Diagnostyka różnicowa 35

2.9.1 Parkinsonizm objawowy 352.9.2 Choroby neurodegeneracyjne 372.9.3 Choroba Alzheimera 382.9.4 Wodogłowie normotensyjne 39

3. Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego 403.1 Grupy leków 403.2 Leczenie farmakologiczne 433.3 Działania uboczne farmakoterapii 44

3.3.1 Fluktuacja działania leku 443.3.2 Psychiczne działania uboczne 453.3.3 Wegetatywne działania uboczne 46

3.4 Leczenie operacyjne 46

4. Ocena ilościowa i kontrola przebiegu choroby 47

5. Wnioski dla rehabilitacji 525.1 Inicjatywa i motywacja 525.2 Uczenie się ruchów 525.3 Stabilność w czasie stania i chodzenia 535.4 Kompleksowe programy ruchowe 535.5 Programy ruchów zautomatyzownych

lub powtarzanych-rytmicznych 535.6 Wewnętrzna kontrola programów motorycznych 54

6. Ocena chorego pod kątem fizjoterapii 55

7. Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy 617.1 Wytyczne w leczeniu rehabilitacyjnym hipokinezy 617.2 Zmiana pozycji 62

Spis treści

7.3 Ćwiczenia w pozycji siedzącej 827.4 Postawa, odruchy postawne i równoważne w pozycji stojącej 907.5 Chód 977.6 Ruchy precyzyjne i mikrografia 1157.7 Dyzartria, Dyzartrofonia 1277.8 Zaburzenia połykania 1407.9 Hipomimia 140

8. Rehabilitacja ruchowa w leczeniu sztywności 1458.1 Określenie celu 1458.2 Stosowane metody i techniki 145

9. Fizjoterapia w przypadku występowania drżenia 148

10. Mobilizacja stawów 150

11. Ćwiczenia w grupie 153

11.1 Ustalenie celu 15311.2 Organizacja 15311.3 Przykłady ćwiczeń 154

12. Metody rehabilitacji na oddziale intensywnej terapii 162

13. Pomoc w życiu codziennym 164

14. Zalecenia dla pacjentów i ich rodzin 174

15. Informacje i zalecenia dla rehabilitantów 176

Piśmiennictwo 179

Indeks 181

SŁOWO WSTĘPNE

Idiopatyczna choroba Parkinsona należy do najczęstszych, przewlekle postępu-jących schorzeń degeneracyjnych u ludzi starszych, z wskaźnikiem zachorowal-ności 20 nowych przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie, z prewalencjąwynoszącą od 100 do 200.

Osiowe objawy ruchowe to: hipokineza, sztywność, drżenie i apraksja osi ciała,stopniowo upośledzające sprawność lokomocji i samodzielność chorych. Doobrazu klinicznego dołączają później zaburzenia mowy i połykania, zaburzeniaukładu autonomicznego i czynności poznawczych, otępienie i zmiany psychicz-ne.

Dzięki wprowadzeniu do leczenia preparatów L-Dopy i agonistów dopaminer-gicznych stało się możliwe zadawalające obniżenie wysokich wskaźników śmier-telności, tak że obecnie średni czas trwania choroby wynosi od 10 do 15 lat.

Ważne zadanie dla rehabilitacji: w przypadku rozpoczynającej się choroby Par-kinsona powinno się poprzez regularne ćwiczenia przezwyciężyć podstawoweobjawy - hypokinezę, sztywność i drżenie, tak aby utrzymać jak najdłużej nor-malny tryb życia i aktywność zawodową; w późniejszym stadium zaawansowa-nia powinno się opóźniać wystąpienie stanu uzależnienia od opieki poprzez wspie-ranie samodzielności ruchowej.

Ta napisana zrozumiałym językiem książka, autorstwa fizjoterapeutki neurolo-gicznej Ingeborg Liebenstund i neurologa profesora Wolfganga Friesa przedsta-wia leczenie choroby Parkinsona w sposób całościowy z uwzględnieniem prze-biegu klinicznego, leczenia farmakologicznego i fizjoterapeutycznego. Koncen-truje się przede wszystkim na rehabilitacji ruchowej z konkretnymi zaleceniamico do terapii objawów chorobowych we wczesnych i późnych stadiach schorze-nia. Profesorowi Friesowi udało się wyczerpująco, i ograniczając się do rzeczyistotnych, przedstawić teoretyczne podstawy i klinikę choroby Parkinsona. W tensposób powstał zrozumiały, praktyczny podręcznik rehabilitacji ruchowej w cho-robie Parkinsona, wypełniający lukę w literaturze rehabilitacyjnej.

Prof. dr med. Th. Brandt

PRZEDMOWA DO WYDANIA PIERWSZEGO

Książka ta powstała z zapotrzebowania stawianego przez codzienną praktykę.Z powodu dużej liczby pacjentów z chorobą Parkinsona leczonych stacjonarniei ambulatoryjnie w klinice, należało opracować jakąś ukierunkowaną koncepcjęleczenia. Z czasem powstał z tego stosunkowo obszerny program ćwiczeń. PaniAnneliese tum Suden-Weickmann oraz panu Gotfriedowi Kannegiesserowiz Pflaum Verlag Munchen, zawdzięczamy zachęcenie do uczynienia tego pro-gramu dostępnym dla innych. Cały szereg osób pomagających przyczynił się dopowstania tej książki. Pani Heidrun Metzger, czołowa ergoterapeutka KlinikiMedycyny Fizykalnej udzieliła nam wielu pomocnych wskazówek. Szczególniewdzięczni jesteśmy panu Wolfgangowi Brummerowi fotografowi z Instytutu Kli-matologii i Balneologii przy Uniwersytecie Ludwiga-Maximiliana w Monachium.Wykonał on z wielką cierpliwością i poświęceniem czasu wiele zdjęć. Nie mniej-sze podziękowania należą się pani Heliane Lossl za staranne wykonanie rysunków.

Szczególne podziękowania za krytyczne rady kierujemy do naszych kolegów,a przede wszystkim do pani Susanne Hirsch, z grona nauczycielskiego szkołyzawodowej fizjoterapeutów przy Uniwersytecie Ludwiga-Maximiliana w Mo-nachium. Wspierali oni nas wspaniałomyślnie gotowością aktywnej pomocy.Uczniowie wyżej wymienionej szkoły skutecznie pomagali podczas wykonywa-nia zdjęć oraz sporządzaniu rysunku ruchomej platformy. Dzięki ich dociekli-wym pytaniom mogliśmy cały materiał przeanalizować i ujrzeć nowe jego aspekty.

Nasze podziękowania w szczególności odnoszą się do naszych pacjentów, którzydzięki ich żądzy wiedzy i współpracy zachęcili nas do intensywnego zajęcia się tąproblematyką. Dziękujemy serdecznie zwłaszcza tym, którzy z oddaniem i cier-pliwością pozowali do zdjęć.

Monachium - jesień 1991 Ingeborg Liebenstund i Wolfgang Fries

10

PRZEDMOWA DO WYDANIA DRUGIEGO

Również do drugiego wydania wydźwięk wstępu z poprzedniej edycji czynimyw istocie aktualnym. Tak jak przedtem sporo miejsca zajmuje leczenie farmako-logiczne. Leczenie operacyjne poprzez wszczepienie „stymulatora" celem roz-wiązania problemu reżimu farmakologicznego nie wymaga ani modyfikacji le-czenia fizjoterapeutycznego ani nie pomniejsza jego znaczenia. Wyniki leczeniatransplantacyjnego także dzisiaj nie zachęcają do powszechnego stosowania tejmetody leczenia.

Badanie fizjoterapeutyczne celem oceny bieżących problemów czynnościowychjest również dzisiaj podstawową informacją dla dalszego leczenia. Zmiany w po-stawie chorego oraz przeciążenia stawów mogą oddziaływać na rozciągliwośćstruktur nerwowo-oponowych i przyczyniać się do powstawania bólu i ograni-czenia ruchomości. Dlatego należy temu problemowi poświęcić uwagę podczasbadania i leczenia. Inaczej chcielibyśmy podkreślić nasze zalecenia z poprzed-niej edycji: fizjoterapia razem z ergoterapią, logopedią oraz psychosocjalną opiekąnad chorym i jego krewnymi ma swoje miejsce w leczeniu objawowym chorobyParkinsona. Terapeuci, powinniśmy czuć się wezwani do towarzyszenia i pomo-cy ludziom z tą przewlekłą chorobą neurologiczną.

Monachium - styczeń 1998 Ingeborg Liebenstund i Wolfgang Fries

11

WPROWADZENIE

Jeszcze przed kilkoma dekadami postawienie diagnozy - choroba Parkinsonauchodziło jako wyraz wielkiego nieszczęścia. Prognoza była niepomyślna, pa-cjenci mieli narastające objawy zniedołężnienia. Oczekiwana długość życia byłaskrócona. Na koniec występowały często niezdolność do poruszania się i uzależ-nienie od pielęgnacji. Aby nadzieje były większe, niż przed dwoma dekadami,wyjaśniono patobiochemiczne podstawy zaburzeń ruchowych. W mózgach zmar-łych pacjentów stwierdzano uderzająco niski poziom neuroprzekaźnika dopa-miny. To zubożenie w dopaminę można było odnieść do postępującego procesurozpadu neuronów części zbitej istoty czarnej, w której ta substancja jest produ-kowana. Objęte procesem chorobowym były szczególnie jądra podstawy, alerównież część płatów czołowych. Uzupełnienie niedoboru tego neuroprzekaźni-ka za pośrednictwem L-Dopy, prowadzi do wyraźnej poprawy i jest fundamen-tem terapii farmakologicznej. Choroba przez to na pewno straciła część strasz-nego oblicza. Po ponad 20 latach stosowania, na całym świecie nastąpiło pewneotrząśnięcie się z początkowo wielkiej nadziei wyleczenia choroby poprzez uzu-pełnienie niedoboru neuromediatora. Skuteczność leczenia L-Dopą słabnie z bie-giem czasu, pojawiają się wahania efektywności działania i ostatecznie chorobaprzebiega w sposób niepowstrzymany.

Możliwe, że z powodu pokładanych nadziei w farmakologicznej terapii ośrod-kowych zaburzeń ruchowych, fizjoterapia była uznana za metodę drugorzędną.W przeciwieństwie do niedowładu spastycznego, do tej pory nie opracowanojeszcze koncepcji leczenia rehabilitacyjnego choroby Parkinsona.

Z przeglądu dostępnej literatury na temat rehabilitacji w chorobie Parkinsonawynika, że panuje kompletna dezorientacja w ustaleniu zadań rehabilitacji. Ki-nezyterapii przypisuje się w głównej mierze zadanie „zachowania komfortu pod-czas poruszania się chorego", a inne metody fizjoterapii uznaje się za działaniamające zająć uwagę pacjenta. Często uznaje się za cel przypomnienie zapomnia-nych automatycznych procesów ruchowych. Powstaje tylko pytanie czy z uwagina naturę choroby jest to w ogóle możliwe (rozdział 2.6.1). Poza tym w innychopracowaniach zastosowanie rehabilitacji w chorobie Parkinsona zostaje zredu-kowane do częściowego problemu, czyli leczenia przemieszczania osi ciała pod-

13

Wprowadzenie

czas chodzenia i stania. Brakuje koncepcji leczenia, która opierałaby się na pato-mechanizmie choroby.

Postanowiliśmy uzupełnić tą lukę i przedstawiamy program leczenia, który opierasię na najnowszych wynikach badań doświadczalnych i klinicznych. Tylko do-kładne poznanie choroby z wszystkimi jej obliczami zaburzeń ruchowych i umy-słowych, staranna obserwacja i analiza oraz niebędąca najmniej ważną wiary-godna dokumentacja, mogą prowadzić do skutecznej realizacji planu leczenia.Ostatecznie nie jest korzystne leczenie „tylko sztywności" czy „zaburzeń cho-du". Jednak rehabilitacja ruchowa nie jest w stanie zastąpić farmakoterapii, anizatrzymać postępu choroby.

Uważamy, że istotnym zadaniem kinezyterapii jest utrzymanie istniejącego za-kresu sprawności ruchowej, przeciwdziałanie degradacji czynności ruchowych,mobilizacja do świadomej kontroli postawy ciała oraz poprawa napędu i rytmuruchu poprzez zastosowanie wewnętrznego lub zewnętrznego nadawania taktu.Rozsądnym jest rozpoczęcie leczenia rehabilitacyjnego jak najwcześniej, najle-piej zaraz po rozpoznaniu choroby. Pożądane byłoby ponadto wprowadzeniemetod uzupełniających takich jak: ergoterapia, trening umysłowy, poradnictwopsychosocjalne. Konieczne jest realne sformułowanie celu leczenia oraz współ-praca z lekarzem prowadzącym. Mamy nadzieję, że niniejsza książka będzie po-mocna w optymalnym prowadzeniu rehabilitacji osób z chorobą Parkinsona.

14

1. PODSTAWY TEORETYCZNE

1.1 ANATOMIA, FIZJOLOGIA I BIOCHEMIA JĄDER PODSTAWY

Określenie „jądra podstawy" nie jest stosowane jednolicie. Do jąder podstawyzalicza się najczęściej: jądro ogoniaste, skorupę (razem nazwane prążkowiem),gałkę bladą oraz jądro niskowzgórzowe i istotę czarną, która dzieli się na częśćzbitą i siatkowatą (Ryc. la). Schorzenia jąder podstawy, do których zalicza się

Ryc. 1 a b Topografia i anatomiczne połączenia jąder podstawy: a) schematycznie przedstawionyprzekrój strzałkowy z zaznaczeniem jąder podstawy, które zostały oznaczone cyframi: 1 -jądroogoniaste, 2 - skorupa (1 +2 - prążkowie), 3 - gałka blada, 4 - istota czarna, 5 - wzgórze;b) schematyczne przedstawienie istotnych anatomicznych połączeń jąder podstawy. Kierunek impulsacjizaznaczony został strzałką. Kora somatosensoryczna (SMA: dodatkowe pole ruchowe, PM: koraprzedruchowa, Ml: pierwotnie motoryczna kora, Sl: pierwotnie czuciowa kora, LPI: tylna koraciemieniowa jest źródłem ważnych dróg aferentnych do skorupy, jak również do dróg piramidowych).

15

Kora

SMA PM Ml Sl LPI

SkorupaWzgórzeVLo/VLm

Istota czarna

Gałka bladaGPi GPeSNr

Drogi Piramidowe

Podstawy teoretyczne

oprócz choroby Parkinsona, chorobę Huntingtona, chorobę Wilsona i zwyrod-nienie nigrostriatalne, prowadzą do pozapiramidowych zaburzeń ruchowych.Stąd też jądrom podstawy przypisuje się ważną rolę w kontroli układu pozapira-midowego. CD. Mardsen mówił w 1982 roku o „mysterious function of basalganglia". Tytuł ten z „Robert Wartenberg Lecture" uświadamia nam, jak jeszczeniewiele wiadomo na temat funkcji jąder podstawy w obrębie, jak i poza ukła-dem pozapiramidowym. Najważniejsze połączenia zostały przedstawione sche-matycznie na rycinie 1 b. Jądro ogoniaste poprzez bezpośrednie połączenia otrzy-muje impulsacje z całej kory mózgowej, podczas gdy skorupa w głównej mierzesygnały z kory czuciowo-ruchowej (pierwszorzędowe pole ruchowe, okolicaprzedruchowa oraz pole ruchowe dodatkowe i kora somatosensoryczna). Dalejimpulsacje są przekazywane poprzez gałkę bladą do wzgórza, a stąd z powrotemprzez drogi wzgórzowo-korowe do okolicy ruchowej i do kory przedczołowej.Znaczącym punktem docelowym szlaku wzgórzowo-korowego jest dodatkowepole ruchowe (SMA - niem. Supplementarmotorische Area). Z tego w dużymstopniu uproszczonego schematu można wyciągnąć wniosek, iż prążkowie sta-nowi centrum integracyjne dla impulsacji z całej kory mózgowej, wywierającewpływ na ośrodki układu ruchów dowolnych. Wynika stąd również wniosek, iżukład piramidowy pośredniczy w zaburzeniach czynności jąder podstawy. W dro-gach korowo-prążkowiowych rolę neuroprzekaźnika pełnią aminokwasy: gluta-miniowy (GLUT) i asparaginowy (ASP); dlatego też kora mózgowa wywiera po-budzający wpływ na prążkowie. Neurony w prążkowiu należą w przeważającejczęści do układu GABAergicznego, to znaczy w połączeniach z gałką bladą wy-korzystują one jako neuroprzekaźnik kwas gamma-aminomasłowy (GABA), dzia-łający hamująco. Niewielki procent neuronów wykorzystuje jako neuroprzekaź-nik acetylocholinę (ACh); neurony te mają przełączenia jedynie w obrębie prąż-kowia. Neurony gałki bladej są również GABAergiczne i wywierają hamującywpływ na wzgórze. Neurony części zbitej istoty czarnej wykorzystują dopaminęjako substancję przekaźnikową i tworzą połączenia synaptyczne z gabaergiczny-mi neuronami w prążkowiu. Dopamina ma hamujący wpływ na te neurony. Osta-tecznie można powiedzieć, że kora mózgowa wywiera pobudzający wpływ naaktywność neuronów prążkowia, natomiast część zbita istoty czarnej ją hamuje.Z uwagi na fakt podwójnego hamowania, zachodzącego na synapsach gabaer-gicznych, aktywność kory motorycznej jest w końcowym efekcie pozbawionahamowania przez szlak gałkowo-wzgórzowy. Przy czym dzięki różnym pełnią-cym funkcje regulacyjne połączeniom może dochodzić do delikatnej przewagiwpływu hamującego lub pobudzającego. Również aktywność układu choliner-gicznego dającego przełączenia wewnątrz prążkowia, wywiera ważny wpływ.

Z badań eksperymentalnych prowadzonych na zwierzętach wynika, iż związekpomiędzy aktywnością poszczególnych neuronów a czynnością motorycznąwystępuje jedynie w skorupie, elektryczna mikrostymulacja prowadzi tu, i tylkotu do odpowiedzi ruchowej. Powiązanie aktywności neuronów skorupy z okre-ślonymi czynnościami ruchowymi dotyczy wszystkich typów ruchów: nie tylko

16

Podstawy teoretyczne

dowolnych ruchów kończyn, ale również celowych ruchów wywołanych bodź-cami wzrokowymi i ruchowymi, izometrycznych skurczów mięśni, oraz odru-chów postawnych. Twierdzenie, że czynność jąder podstawnych jest ograniczo-na tylko do układu pozapiramidowego, nie zostało potwierdzone wynikami ostat-nich badań neurofizjologicznych. W przeciwieństwie do części siatkowatej isto-ty czarnej, dla której doświadczalnie wykazano, iż wywiera ona modulujący wpływna ruchy kończyn i gałek ocznych, dla części zbitej, to znaczy dla neuronówdopaminergicznych, dających wypustki do prążkowia, jak dotąd takiej relacjinie udało się zaobserwować. Pozostaje zatem niewyjaśnione, jaki wpływ w cho-robie Parkinsona wywierają struktury, których zwyrodnienie powoduje zaburze-nia poruszania się o typie pozapiramidowym, na neurony ruchowe w prążko-wiu i przez co ten wpływ może być modulowany. Również pozostaje kwestiąsporną znaczenie jądra ogoniastego w aspekcie neuropsychologicznym. Znale-ziono również neurony posiadające właściwości neuronów czuciowych, którereagują na bodźce wzrokowe, somatosensoryczne lub akustyczne; wśród nichjest wiele tak zwanych wielosensorycznych neuronów, które odbierają bodźceróżnych kategorii zmysłowych. W innym badaniu na modelu zwierzęcym wyka-zano związek aktywacji jądra ogoniastego z przekazem bodźców o znaczeniuafektywnym lub behawioralnie ważnym; na przykład, jeśli wystąpienie jakiegośneutralnego bodźca skojarzono z nagrodą lub pokarmem.

1.2 ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Pomimo intensywnych badań w dalszym ciągu nie są znane przyczyny idiopa-tycznej choroby Parkinsona. Badania prowadzone na bliźniętach jednojajowychoraz badania rodzin pacjentów chorujących na chorobę Parkinsona nie potwier-dziły wcześniej rozpowszechnionych przypuszczeń o dziedzicznym obciążeniuryzykiem zachorowania. Częstość występowania choroby Parkinsona u człon-ków jego rodziny wynosi ok. 3%, co w przybliżeniu odpowiada statystycznemuryzyku wystąpienia tego schorzenia. W badaniu 43 homozygot (bliźnięta jedno-jajowe) stwierdzono tylko jedną parę, w której dwoje bliźniąt chorowało na cho-robę Parkinsona. Ponieważ zgodność cech u bliźniąt jednojajowych wynosi 6,3%dla genetycznie identycznych homozygot i 6,7% dla heterozygot (bliźniąt dwu-jajowych), co oznacza, że jest ona niemal równa, wydaje się, że czynnik gene-tyczny nie odgrywa istotnej roli w etiopatogenezie choroby Parkinsona. Jednakw Japonii opisano postać rodzinną choroby Parkinsona.

Po tym jak zaczęto przywiązywać mniejszą wagę do parkinsonizmu toksycznego(zatrucie manganem, rtęcią i tlenkiem węgla) duże zainteresowanie naukowei kliniczne wzbudził fakt wywoływania tego schorzenia przez substancję che-miczną MPTP (1-metylo 4-fenylo 1, 2, 3, 6 tetrahydropirydynę). Ten związekchemiczny znalazł się jako substancja zanieczyszczająca w pewnej partii środkaodurzającego Meperydyny (MPPP) w Kaliforni i spowodował on u młodych osób

17

Podstawy teoretyczne

uzależnionych od tego narkotyku wystąpienie klasycznego zespołu objawówchoroby Parkinsona z wszystkimi objawami ruchowymi, jednakże bez objawówpoznawczych i demencji. Poprzez podanie małpom MPTP można wywołać cho-robę Parkinsona. Zatem mamy eksperymantalny model dający asumpt do dal-szych badań nad chorobą. Okazało się, że chodzi tu o proces degeneracji neuro-nów dopaminergicznych w części zbitej istoty czarnej, który porównywalny jestdo idiopatycznej choroby Parkinsona.

Możliwe jest, że ekspozycja na toksyczne substancje ma istotne znaczenie w etio-patogenezie choroby Parkinsona. Chociaż do tej pory nie zidentyfikowano swo-istych substancji, to jednak szczególną uwagę zwraca grupa pirydyn (do którychnależy też MPTP). Wiele związków chemicznych należących do tej grupy jestrozpowszechniona w życiu codziennym i wchodzi w skład naturalnego środo-wiska, jak pożywienie. Obecny stan wiedzy nie pozwala na to, aby można byłochorobę Parkinsona nazwać środowiskową. Należy spodziewać się, że za kilkalat (do dziesięciu) zostaną poznane dalsze istotne dla praktyki fakty.

1.3 PATOLOGIA

W trakcie normalnego procesu starzenia dochodzi do wzrastającego zwyrodnie-nia neuronów dopaminergicznych w części zbitej istoty czarnej. Ten fizjologicz-ny proces starzenia się organizmu należy odróżnić od procesu zwyrodnieniowe-go zachodzącego w przypadku choroby Parkinsona. W tym przypadku docho-dzi do utraty prawie wszystkich tych komórek. Klinicznie uchwytna symptoma-tyka pojawia się dopiero przy utracie ponad 70-80 % komórek dopaminergicz-nych. Klasycznie proces neurodegeneracji w istocie czarnej postępuje w kierun-ku od części bocznej do przyśrodkowej. Fakt ten ma szczególne znaczenie kli-niczne, ponieważ drogi nerwowe wychodzące z części bocznej prowadzą impul-sacje do skorupy, część ta odpowiada za czynność motoryczną jąder podstawy,podczas gdy część przyśrodkowa prowadzi do jądra ogoniastego i prawdopo-dobnie bierze udział w aktywności umysłowej. Poza degeneracją istoty czarnejobserwuje się również zanik komórek w innych strukturach. Obserwuje się zwy-rodnienie części brzusznej pola nakrywki, również źródła dopaminergicznychpołączeń z korą mezolimbiczną. Poza tym, procesem zwyrodnieniowym dotkniętesą w szczególności miejsce sinawe w pniu mózgu, najważniejsze źródło unerwie-nia adrenergicznego kory mózgowej, jądro szwu w śródmózgowiu i okolicymostu, jądro grzbietowe nerwu błędnego i rdzeniowe struktury dopaminergicz-ne. U wielu pacjentów, dodatkowo mają miejsce zmiany w korze mózgowej zezłogami amyloidu (plaki) oraz zwyrodnieniem włókienkowym neuronów, po-dobne do obserwowanych w chorobie Alzheimera. Nie ustalono jednoznacznieczy ma tu miejsce współwystępowanie dwóch częstych chorób układu nerwo-wego związanych z wiekiem, czy też chodzi tu o szczególną postać choroby Par-kinsona z rozwojem otępienia. W badaniu histopatologicznym stwierdza się tu

18

Podstawy teoretyczne

obecność tak zwanych ciałek Lewiego, są to wtręty białkowe w komórkach ner-wowych, które zawierają substancje barwnikową (pigment), w większości w isto-cie czarnej, ale również w miejscu sinawym i w korze mózgowej. Ich stwierdze-nie nie jest wprawdzie decydujące, ale ich częste występowanie jest typowe dlachoroby Parkinsona. Nie zostało wyjaśnione czy odgrywają one rolę w patofi-zjologii, a jeśli tak to jaką.

19

2. KLINIKA

2.1 EPIDEMIOLOGIA

2.1.1 Zachorowalność i chorobowość

Częstość występowania choroby Parkinsona została stwierdzona na podstawiewieloletnich badań wielu gmin i okręgów administracyjnych o stabilnej popula-cji prowadzonych w Dani, Anglii i USA. Wskaźnik zachorowalności zawiera sięw przedziale od 12 na 100 000 mieszkańców w Carlisle, w Anglii do 19 na100 000 w Rochester, Minnesota, USA. Nie zostało wyjaśnione czy ta rozbież-ność w częstości występowania wynika z różnic metodologicznych, czy też ist-nieje regionalna różnica we wskaźnikach ryzyka. Wszystkie badania zgodnie po-twierdziły, że wskaźnik zachorowalności wzrasta wraz z wiekiem, w 50 rokużycia wzrasta stromo, osiąga maksimum w 70-80 roku życia i następnie stromoopada. Wskaźnik zachorowalności w regionie Rochester, Minnesota pozostajeniezmieniony od ponad 30 lat.

Wskaźnik chorobowości opisuje natomiast liczbę zachorowań w określonymczasie w określonej populacji. Dla wyżej wymienionych okręgów administracyj-nych wynoszą one od 112/100 000 w Carlise, Anglia, a 156/100 000 w Roche-ster, Minnesota, USA. Ze względu na wyraźną zależność ryzyka zachorowaniaod wieku, chorobowość jest zależna od struktury wiekowej danej społeczności.Nie ma dokładnych danych dla Niemiec; przyjmuje się obecnie liczbę 100 000-200 000 chorych na chorobę Parkinsona. W związku z wydłużaniem się średniejdługości czasu życia w Niemczech należy się liczyć ze wzrostem zachorowań.

Dane z USA, Japoni i Chin pozwalają stwierdzić, że biali częściej chorują w po-równaniu z czarnoskórymi i azjatami.

2.1.2 Wiek zachorowania i śmiertelność

Wiek zachorowania znajduje się pomiędzy 30 i 80 rokiem życia ze szczytempomiędzy 55 a 60 rokiem życia (Ryc. 2). Rozkład zachorowalności jest podobnydla kobiet i mężczyzn. Chociaż sama choroba Parkinsona nie prowadzi do zabu-

20

Klinika

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Wiek (lata)

Ryc. 2 Rozdział wiekowy (moment rozpoznania choroby) względnie dużej grupy badania n= 672.Zakres od 30 do 90 roku życia, szczyt zachorowań przypada na około 55 rok życia (według Hoehni Yahr, 1967)

rzeń funkcji życiowych, ryzyko zgonu jest w porównaniu z populacją zdrowychwyższe. Przed wprowadzeniem do leczenia preparatów L-Dopy choroba Parkin-sona powodowała trzykrotny wzrost ryzyka zgonu w porównaniu z populacjązdrowych, nowsze badania podają 1,6 wzrost ryzyka. Zatem choroba Parkinso-na powinna być postrzegana jako schorzenie skracające długość życia. Noweobszerne badanie poświęcone leczeniu inhibitorem MAO-B selegiliną (zobaczrozdział 3.1) wykazało statystycznie istotne wydłużenie średniej długości życia.Wśród przyczyn zgonu na pierwszym miejscu wymienia się chorobę naczyń wień-cowych, potem zapalenie płuc i dopiero na trzecim miejscu nowotwory.

2.2 GŁÓWNE OBJAWY

2.2.1 Drżenie

Drżenie uchodzi w literaturze za najczęstszy objaw neurologiczny choroby Par-kinsona, który występuje u ok. 70% pacjentów. Przy czym dominuje tak zwanedrżenie spoczynkowe, które pojawia się podczas rozluźnienia i przede wszyst-kim we wczesnym stadium choroby, a zostaje zniesione przez wykonywanie czyn-

21

Klinika

nych ruchów. W zaawansowanej postaci drżenie pojawia się nawet podczas ru-chów dowolnych, tak że oprócz drżenia spoczynkowego pojawia się drżeniepozycyjne i kinetyczne. W badaniu elektromiograficznym stwierdza się rytmicz-ną, rosnącą aktywację mięśni agonistów i antagonistów kończyny górnej o czę-stotliwości 4-6/sekundę. Drżenie może obejmować nie tylko kończyny - w szcze-gólności ręce, ale również głowę. Dla drżenia wyrażonego w dystalnych czę-ściach kończyn typowe jest poruszanie palcami na wzór „liczenia pieniędzy".Napięcie psychiczne oraz lęk mogą nasilić drżenie. Nie obserwuje się drżeniaw czasie snu. W przeciwieństwie do drżenia spoczynkowego, istnieje drżenierodzinne samoistne, jak również tak zwane drżenie starcze, które są wynikiemjednoczesnej koaktywacji antagonistycznych grup mięśni. Pod względem spraw-ności pacjenci są w znacznym stopniu zniedołężniali, jeśli drżenie towarzyszyruchom dowolnym. Zwłaszcza czynności wymagające precyzyjnych ruchów, jakna przykład pisanie, które zostaje poważnie upośledzone lub picie, kiedy częstodochodzi do rozlania płynu. W cięższych postaciach nie możliwe staje się posłu-giwanie się sztućcami podczas jedzenia ani ubieranie się.

Ostatecznie nie wyjaśniono jeszcze do tej pory patofizjologicznych podstaw drże-nia pozapiramidowego. Wykonywana w czasie zabiegów neurochirurgicznychrejestracja czynności wzgórza, wykazała obecność rytmicznych wyładowań, któ-re były skojarzone z drżeniem. Przypuszcza się, że oscylator wzgórzowy tworzypołączenia z somatosensorycznymi szlakami aferentnymi i podlega ich modulu-jącemu oddziaływaniu. Następnie prezentuje on część hiperaktywnych szlakówtranskortykalnych, które biegną od wrzecion mięśniowych przez drogi aferent-ne do wzgórza, kory ruchowej i z powrotem wracają przez drogi piramidowe dowrzecion mięśniowych.

2.2.2 Sztywność

Pod pojęciem sztywności rozumiemy wzrost napięcia mięśniowego. Wzmożonasztywność mięśni występuje podczas badania ruchomości biernej w stawachi określana jest mianem sztywności woskowatej. Powoduje ona powstanie stałe-go, plastycznego oporu, który często nie jest zależny od szybkości rozciągania,a u niektórych pacjentów może nawet być wyraźniejszy podczas powolnych ru-chów. Wzmożonym napięciem objęte są wszystkie mięśnie poprzecznie prążko-wane, jednak najłatwiej daje się stwierdzić go w mięśniach karku oraz przedra-mienia. Stres i obciążenie psychiczne, jak na przykład strach, nasilają sztywność.Do wzrostu napięcia mięśniowego również dochodzi podczas wykonywania prze-ciwstawnych ruchów kończynami - jest to wyraźniejsze w trakcie stania aniżelipodczas siedzenia, podczas wykonywania ruchów mięśniami obręczy aniżeli czę-ściami dystalnymi kończyn. Trudno jest sklasyfikować stopnie wzmożonego na-pięcia mięśni, nie ma porównywalnych skal, chociaż często w określaniu stop-nia sztywności stosuje się skalę Webstera (patrz rozdział 4). W przeciwieństwiedo spastyczności, w przypadku sztywności pozapiramidowej nie dochodzi tu ani

22

Klinika

do nagłego ustąpienia oporu (objaw scyzorykowy) ani do jego gwałtownegowzrostu. Często sztywność pozapiramidowa podczas badania biernej ruchomo-ści przyjmuje postać gwałtownie zmieniającego się oporu, tak zwane zjawiskokoła zębatego, co związane jest z rytmiczną zmiennością aktywności mięśni an-tagonistycznych. Zjawisko to najłatwiej jest wykazać badając dystalne stawykończyn górnych. Również w przypadku plastycznej sztywności, którą najła-twiej stwierdzić podczas wykonywania biernych ruchów mięśni karku - zgina-nia głowy do przodu i w tył, wyraźnie wyczuwa się zjawisko koła zębatego.

W przypadku zaawansowanej postaci choroby dochodzi do mechanicznych zmianw mięśniach poprzecznie prążkowanych, zmienia się elastyczność i rozciągliwośćmięśni. Duża sztywność mięśni może doprowadzić do przykurczy w stawachoraz może stać się przyczyną męczącego bólu z reguły występującego w nocy.Sztywność karku może być tak duża, że podczas kładzenia się w pozycji na wznak,głowa pozostaje zgięta do przodu w odcinku szyjnym kręgosłupa i bardzo wol-no odgina się do tyłu. Zjawisko to nosi nazwę objawu „rzekomej poduszki", a wliteraturze anglosaskiej określane jest nazwą „psychic cushion". Sztywność pla-styczna mięśni odpowiada za upośledzenie manewru obracania się, szczególnieza osłabienie sprawności rotacji zarówno w pozycji stojącej jak i leżącej (roz-dział 2.3). W przypadku hemiparkinsonizmu dochodzi do wzrostu napięcia mięśnipo jednej stronie ciała, co sprzyja skrzywieniu bocznemu kręgosłupa. Wzrostnapięcia mięśni międzyżebrowych prowadzi do zmniejszenia pojemności odde-chowej płuc, co może spowodować przewlekłą chorobę płuc. Na temat związkusztywności pozapiramidowej z zaburzeniami lokomocji jak do tej pory wiado-mo niestety niewiele. Wydaje się do przyjęcia założenie, iż zwolnienie reakcjiruchowej oraz bradykineza, a zwłaszcza stan, gdy dochodzi do zmian w właści-wościach elastycznych mięśni, odgrywają tu podstawową rolę.

Jak dotąd nie jest do końca wyjaśnione jakie patomechanizmy warunkują wystą-pienie sztywności. Foerster w 1921 wykazał, że przecięcie tylnych powrózkówpowodowało zniesienie sztywności; jednakże nawróciła ona po kilku miesią-cach. Ogólnie przyjmuje się, iż aktywność neuronalna w odruchu miostatycz-nym nie jest wzmożona. Odruch rozciągowy ma prawidłową amplitudę, a zestosunku odruchu-H i -M można wywnioskować, iż pobudliwość a-motoneu-ronów nie jest wzmożona. Aktywność y-motoneuronów wydaje się również nie-zmieniona. Przed laty stwierdzono, że w przypadku tak zwanych odruchów „longloop" (długiej pętli), w których poprzez destabilizację pozycji dochodzi do kom-pleksowej odpowiedzi odruchowej w dystalnych mięśniach nóg, u pacjentówz chorobą Parkinsona komponenta M2 ma większą wartość w porównaniu z gru-pą zdrowych osób. Ta różnica koreluje statystycznie znamiennie ze stopniemnasilenia sztywności. Komponentę M2 nie bez kontrowersji uznano jako wyraztranskortykalnej stymulacji. Zatem sztywność byłaby skutkiem wzmożonej po-budliwości kory lub efektem transmisji normalnej, o pobudzającym charakterzeaktywności kory. Teoria ta przyjmuje, że z powodu wypadnięcia oddziaływaniaukładu nigrostriatalnego dochodzi do odhamowania aktywności gałki bladej i ją-

23

Klinika

dra niskowzgórzowego, co prowadzi do wzrostu napięcia mięśniowego. Bada-nia przeprowadzone na małpach, którym poprzez podanie substancji MPTP,wywołano chorobę Parkinsona wykazały, ze usunięcie gałki bladej i jądra ni-skowzgórzowego, powodowało ustąpienie sztywności, co potwierdza wyżejwymienione teorie. Wyniki te nie znalazły jeszcze zastosowania klinicznego.

2.2.3 Akineza, maskowatość twarzy

Czynność układu ruchowego u pacjentów z chorobą Parkinsona cechuje opóź-nienie „programu ruchowego", spowolnienie i zubożenie motoryczne. Zabu-rzenie to dotyczy nie tylko ruchów dowolnych, ale w szczególności ruchów nie-zależnych od woli, automatycznych i odruchowych. Przy czym można tu wyróż-nić następujące składowe:• Bradykineza. Badania pomiaru czasu reakcji, które polegały na elektromio-

graficznej rejestracji aktywności mięśni, wykazały, że reakcja motorycznaw odpowiedzi na bodźce czuciowe, z reguły wzrokowe, była opóźniona w po-równaniu z normami wiekowymi oraz, że sam ruch był zwolniony.

• Hipokineza. Proste celowe, tak zwane balistyczne ruchy nie dochodzą do celu,ale jest on poszukiwany dodatkowymi, małymi, „jąkającymi" współruchami.Także w tym przypadku ruch - z uwagi na jego trafność, jest zwolniony.

• Zaburzenie koordynacji ruchowej. Kliniczne doświadczenie uczy, że wyko-nanie dwóch czynności ruchowych jednocześnie sprawia pacjentom dużą trud-ność, na przykład: idąc znaleźć klucz w kieszeni kurtki. W doświadczeniachz wykorzystaniem badania elektromiograficznego stwierdzono, że czynnośćrównoczesnego zginania w stawie łokciowym oraz prostowania w nadgarst-ku jest utrudniona i chory wykonuje ją bardzo wolno, chociaż pojedynczeskładowe ruchowe wykonywane w sposób izolowany, nie są zaburzone. Zło-żone czynności ruchowe mogą być opanowane, jeśli zostaną rozłożone naproste czynności ruchowe i zostaną wykonane jeden po drugim.

• Zaburzenie powtarzalnych automatyzmów ruchowych. Znaczne upośledze-nie motoryki polega na tym, że automatycznie wykonywany wzorzec rucho-wy, który stale jest powtarzany w tej samej formie i w dużej mierze przebie-gający bez uświadomienia, po „przełączeniu na program poruszania" uleganagle zatrzymaniu i niejako zablokowaniu, i wówczas musi być zastosowanynowy uświadomiony i ukierunkowany wzorzec ruchowy. Dlatego też zabu-rzone są przede wszystkim ruchy automatyczne jak: chodzenie, wiązanie sznu-rowadeł oraz czynność ubierania się.

• Zaburzenie układu rytmu ruchu. Ściśle związane z opisaną wyżej utratą au-tomatyzmu ruchowego, jest zaburzenie utrzymania rytmu ruchów okresowopowtarzanych. Dobrym przykładem jest czynność chodzenia lub pisania. Toże zaburzeniu ulega wewnętrzna zdolność do nadawania taktu, potwierdzo-ne jest faktem, że z pomocą zewnętrznych metod wybijania taktu, na przy-kład uderzanie w tamburyn, natychmiast zostaje przywrócony rytmicznywzorzec ruchowy. Badania doświadczalne wykazały, że jednakowe ruchy ręki,

24

Klinika

które są wyzwalane tym samym bodźcem, po wyłączeniu bodźca świetlnegowyraźnie zostają zwolnione.

Maskowatość twarzy, skąpa mimika twarzy. Jako szczególną postać akinezyuważa się hipomimię, która polega na zmniejszeniu i zubożeniu ruchów mięśnimimicznych twarzy. Zamykanie powiek jest osłabione, usta stale lekko otwarte,co razem z „twarzą nakremowaną" (rozdział 2.5), przyczynia się do utraty indy-widualnych cech jej wyrazu. Przy czym badając czynność nerwu twarzowegostwierdza się, iż pozostają zachowane ruchy dowolne w zakresie jego unerwie-nia. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby maskowata sztywność pro-wadzi do ciężkiego zaburzenia komunikacji pozawerbalnej, nieruchoma twarztraci możliwość wyrażania zmiany uczuć. Prowadzi to do obustronnej niepew-ności w kontaktach międzyludzkich.

Nie są jeszcze znane w dużej mierze patofizjologiczne podstawy akinezy. Jednakgeneralnie uznaje się, że dochodzi tu do zaburzenia „planu ruchu" czyli mental-nej koncepcji ruchu, jak również umysłowej koordynacji składowych ruchu. Napodstawie anatomicznych połączeń (rozdział 1.1), jak również w oparciu o kli-niczne podobieństwa pomiędzy chorobą Parkinsona a akinezą spowodowanązawałem niedokrwiennym w zakresie unaczynienia tętnicy mózgu przedniej,przyjmuje się, że dodatkowe pole ruchowe odgrywa tu szczególną rolę.

2.3 ZABURZENIA POSTAWY I CHODU

Postawa i chód pacjentów w swojej typowej postaci nie stanowią trudności diagno-stycznych (Fot. 1). Jednak problemy związane z chodem i postawą wykazują dużąróżnorodność, a ich znajomość jest niezwykle ważna w leczeniu rehabilitacyjnym.

Postawa

Typowe jest pochylenie sylwetki do przodu. Patrząc na pacjenta z boku i z tyłuwzględnie z przodu można opisać w zależności od czasu trwania i ciężkości cho-roby w różnym stopniu wyrażone zmiany:- odcinek szyjny kręgosłupa jest w stromym ułożeniu,- odcinek piersiowy ustawiony w zgięciu do przodu,- odcinek lędźwiowy wykazuje spłaszczenie fizjologicznej lordozy,- często współistnieje nasilona skolioza kręgosłupa,- stawy barkowe są ustawione w położeniu wyprostnym, przywiedzione i zro-

towane do wewnątrz,- stawy łokciowe są ustawione w położeniu zgięciowym z pronacją,- stawy promieniowo-nadgarstkowe znajdują się w zerowym położeniu albo

w zgięciu dłoniowym i odwiedzione łokciowo,- palce są lekko zgięte w stawach śródręczno-paliczkowych a w międzypalicz-

kowych wyprostowane,

25

Klinika

Fot. 1 Postawa pacjenta z pięcioletnim wywiadem widziana z boku.

- kciuk ustawiony jest w pozycji przywiedzenia,- stawy biodrowe znajdują się w pozycji lekkiego zgięcia, odwiedzenia i rotacji

do wewnątrz,- stawy kolanowe są lekko zgięte,- górny staw skokowy ma tendencję do ustawienia w pozycji zgięcia grzbieto-

wego.

Chód

Wśród typowych objawów zaburzeń chodu w chorobie Parkinsona wymienia sięnastępujące:- wolne tempo,- skrócenie kroku oraz zawężenie podstawy,- stopy w niewielkim stopniu unoszone są nad podłoże, co jest powodem ty-

powego odgłosu powłóczenia; zakres ruchu we wszystkich stawach kończyndolnych jest zmniejszony,

- brak balansowania rękami, ani jednostronnie ani oburącz,

26

Klinika

- poruszanie całym tułowiem podczas chodzenia i obracania się, z powodu za-burzonej kontrrotacji obręczy barkowej względem obręczy miednicznej; tatrudność w obracaniu się nie wiąże się tylko z pozycją pionową, także w po-zycji leżącej w łóżku, szczególnie w zaawansowanych stadiach choroby, pa-cjenci nie są zdolni do sprawnego obracania się; niezdolność do wykonywa-nia płynnych, skoordynowanych ruchów tułowia jest określana mianem aprak-sji osiowej,

- „zahamowanie startu" podczas ruszania z miejsca, to znaczy zaburzenia au-tomatyzmu ruchu, objaw ten występuje po dłuższym czasie trwania choroby,

- trudność w zatrzymaniu się podczas chodzenia,- tak zwany objaw pulsji: nagła utrata równowagi bez możliwości skorygowa-

nia, ze skłonnością do padania do przodu (propulsja), do tyłu (retropulsja),w bok (lateropulsja),

- często skłonność do zbaczania w jedną stronę,- dreptanie podczas przechodzenia przez wejście albo inne zwężenia - tak zwa-

ny objaw tunelu,- nagła blokada podczas chodzenia - tak zwany freezing (zamrożenie) na po-

czątku albo w trakcie chodzenia; ten objaw występuje często u pacjentów nieleczonych, a zatem należy go odróżnić od fluktuacji ruchowych związanychz leczeniem preparatami L-Dopy, czyli zespołem „on-off" (rozdział 3.3.1).

Neurofizjologiczne badania nad zaburzeniami postawy i chodu u pacjentów z cho-robą Parkinsona pozwalają przypuszczać, iż ma tu miejsce zaburzona modulacjaodruchów rdzeniowych. Badania posturograficzne z wykorzystaniem specjalnejplatformy, na której można mierzyć zmiany środka ciężkości przy regulacji po-stawy — w szczególności po destabilizacji pozycji pacjenta poprzez przechyleniego do tyłu albo przechylenie platformy w kierunku bocznym, pozwoliły stwier-dzić nieprawidłowy wzorzec reakcji. W przeciwieństwie do osób zdrowych, u któ-rych dochodzi do sekwencyjnej aktywacji mięśni antagonistycznych, postępują-cej w kierunku od mięśni dystalnych do proksymalnych, co w końcowym efek-cie daje możliwość znalezienia równowagi po przechyleniu platformy, u osóbz chorobą Parkinsona obserwuje się równoczesną aktywację mięśni antagoni-stycznych zachodzącą w kierunku od mięśni dystalnych do proksymalnych. Po-mimo faktu, że aktywacja ta nie jest opóźniona i kierunek jej rozprzestrzenianiasię - od mięśni dystalnych do proksymalnych - jest prawidłowy, to jednak u pa-cjentów nie zachodzi adekwatna reakcja przesunięcia środka ciężkości i przez tonie udaje im się utrzymać równowagi. Wyniki tych badań pozwalają stwierdzić,iż nie chodzi tu wcale o problem opóźnienia reakcji w sensie akinezy, lecz o za-burzenie centralnego programowania odruchów przedsionkowo-rdzeniowych.

Dalsze argumenty przemawiające za szczególną rolą układu przedsionkowegopłyną z badań nad subiektywną orientacją przestrzenną. U chorych, którzy prze-bywając w kompletnej ciemności mieli polecenie zaznaczyć kierunki pionowyi poziomy, stwierdzono wyraźne odchylenia od geocentrycznych współrzędnych.Oznacza to obecność zaburzenia wewnętrznej reprezentacji pionowych i pozio-

27

Klinika

mych współrzędnych przestrzennych, czyli ich przesunięcia. W badaniu pobu-dliwości kalorycznej obwodowego układu przedsionkowego stwierdza się jejosłabienie.

Jednakże znaczenie układu przedsionkowego w zaburzeniach postawy i chodupozostaje nadal kwestią sporną. „Apraksja osiowa", sztywność zarówno mięśnitułowia jak i kończyn oraz ogólna akineza tworzą z pewnością cały obraz kli-niczny.

2.4 OBJAWY OPUSZKOWE - DYZARTRIA I ZABURZENIA POŁYKANIA

2.4.1 DyzartriaW chorobie Parkinsona dochodzi również do zaburzenia zdolności mówienia.Przy czym może tu dojść do wystąpienia nieprawidłowości w obrębie artykula-cji, fonacji, melodii głosu oraz siły głosu. W około 30% przypadków pierwszy-mi objawami choroby Parkinsona są zaburzenia artykulacyjne (wypowiedzi). Po-nieważ motoryka mowy jest upośledzona zarówno w zakresie artykulacji jakodyzartria, jak i w fonacji jako dysfonia, zaburzenie to zostało nazwane wspólnąnazwą dyzartrofonii. Do zaburzonej czynności mięśni krtani, mięśni policzko-wo-twarzowych dołącza problem zmniejszonej pojemności życiowej płuc orazgenerowania głosu. Dodatkowo napęd do mówienia oraz prozodia, to znaczyintonacja, są zaburzone. Mowa spontaniczna może być osłabiona, niektórzy cho-rzy skarżą się na trudności w znalezieniu słów. Z powodu drżenia mięśni mi-micznych, podniebienia miękkiego oraz mięśni oddechowych może dojść dodrżenia głosu. Mowa pacjentów charakteryzuje się chrypką, ściszonym aż doniezrozumiałego szeptu głosem i malejącą czytelnością mowy. Często zdarza się,że występująca z reguły późno aprozodia w sytuacji znacznego ściszenia mowyw ogóle nie pojawia się.

Ponieważ w przypadku dysartrofonii u pacjentów z chorobą Parkinsona chodzio kompleksową, złożoną symptomatykę, nie da się wyraźnie oddzielić wpływusztywności, akinezy i drżenia. Osłabienie napędu mowy w odniesieniu do melo-dyjności może również występować w przypadku uszkodzeń naczyniowychw okolicy dodatkowego pola ruchowego, to znaczy na przykład w wyniku za-wału w zakresie unaczynienia tętnicy mózgu przedniej. To ilustruje kolejny razścisłe związki anatomiczne i czynnościowe jądra ogoniastego i skorupy z SMA(rozdział 1.1)

2.4.2 Zaburzenia połykania

Zaburzenia połykania uważano kiedyś za rzadko spotykane. Przede wszystkimw przypadku przyjmowania stałych pokarmów dochodzi do uczucia/wrażeniazatykania w gardle, i rzadko również do cofania się pokarmu. Także tu przyjmu-

28

Klinika

je się za przyczynę akinezę mięśni uczestniczących w akcie połykania, jak rów-nież wzmożoną ich sztywność. Możliwe, że ma tu miejsce dysregulacja kom-pleksowego programu ruchowego podczas aktu połykania. W bardziej zaawan-sowanych stadiach choroby zaburzenia połykania mogą prowadzić do nasileniaupośledzenia zdolności do przyjmowania pokarmu i w cięższych postaciach za-burzeń chory może wymagać odżywiania przez sondę żołądkową.

2.5 OBJAWY WEGETATYWNE

Łojotok. U wielu pacjentów staje się widoczne zaburzenie układu wegetatywne-go pod postacią zwiększonego wydzielania gruczołów łojowych skóry twarzy.Spowodowane tym przetłuszczenie skóry twarzy, nazwane łojotokiem oleistymma wartość rozpoznawczą i zostało ujęte w Skali Webster Rating (rozdział 4).Do tego dołącza często lekka postać trądziku, nasilone złuszczanie naskórka naowłosionej skórze głowy oraz zapalenie spojówek.

Nadmierne wydzielanie śliny. W trakcie postępu choroby pacjenci często za-uważają zwiększone wydzielanie śliny, przy czym ślina stale wypływa im z ust.Przyczyną tego zaburzenia wydaje się być w mniejszym stopniu zwiększenie pro-dukcji śliny, aniżeli upośledzenie odruchu połykania; ślina też łatwiej wypływaprzez stale otwarte usta.

Zaburzenia oddechowe. U około 30% pacjentów opisuje się zaburzenia odde-chowe. Najczęściej występuje przyspieszenie rytmu oddychania, rzadziej jegozwolnienie. W przypadku zmniejszonej pojemności oddechowej dochodzi dohipowentylacji. Z powodu zmniejszonej siły mięśni oddechowych, wydzielinaz górnych dróg oddechowych nie jest dostatecznie często odkrztuszana. Docho-dzi również do zmniejszenia ciśnienia głosu (intonacji), co również jest przyczy-ną dyzartrofonii (rozdział 2.4).

Zarówno sztywność mięśni oddechowych w szczególności mięśni międzyżebro-wych jak również zaburzenia centralnej regulacji oddychania odpowiedzialne sąza wyżej wymienione objawy niewydolności oddechowej. Wydaje się, że dyskine-zy mięśni oddechowych i górnych dróg oddechowych związane z leczeniem pre-paratami L-Dopy dodatkowo przyczyniają się do wyżej wymienionych zaburzeń.

Zaburzenia snu. Pacjenci często skarżą się na zaburzenia snu; częstość występo-wania szacuje się na 80% chorych. Przy czym chodzi tu przeważnie o pierwotnezaburzenia snu. Nie jest jasne, w jakim stopniu związane są one z częstym w cho-robie Parkinsona zespołem depresyjnym, w którym zaburzenia snu też występu-ją. Sen dodatkowo jest zaburzony poprzez wzmożenie napięcia mięśni i akinezępodczas godzin nocnych, kiedy spada poziom dopaminy.

Hipotonia ortostatyczna. W przeciwieństwie do starszych publikacji, w którychodnoszono hipotonię ortostatyczna do skłonności do upadków, nowe badania

29

Klinika

wykazały, że spoczynkowe ciśnienie tętnicze u chorych jest prawidłowe. Rów-nież spadek ciśnienia tętniczego w próbie ortostatycznej nie różni się lub jestniewiele większy od obserwowanego w grupie kontrolnej. W trakcie terapiiL-Dopą może również dojść do zaburzeń o charakterze ortostatycznym (roz-dział 3.3.3).

Zaparcia. Wielu pacjentów zgłasza tendencję do osłabienia perystaltyki jelito-wej. Zaburzenia motoryki jelitowej w górnym odcinku przewodu pokarmowe-go można uwidocznić w badaniu radiologicznym. Leczenie środkami antycholi-nergicznymi (rozdział 3.1) może prowadzić do nasilenia obstrukcji.

Zaburzenia mikcji. Rzadko ukazują się doniesienia na temat zaburzeń czynnościzwieraczy. Jednakże w badaniu 70 pacjentów Ludin i wsp. u połowy z nich stwier-dzili zaburzenia zwieraczy. W większości przypadków były to przymus oddawa-nia moczu i nietrzymanie moczu. Badania urodynamiczne wykazały nadreak-tywność mięśnia wypieracza moczu i odhamowaną jego kurczliwość.

Zaburzenia potencji. Około połowa pacjentów zgłasza osłabienie libido orazpotencji. Podczas leczenia L-Dopą może dojść sporadycznie do wzrostu libido.

2.6 ZABURZENIA POZNAWCZE

James Parkinson w swojej gruntownej rozprawie poświęconej „drżące poraźnej"(„Essay on the shaking palsy", 1817) stwierdził, iż w przebiegu tej choroby niedochodzi do zaburzeń intelektualnych. Obecnie uważa się za kwestię niepodle-gającą dyskusji, iż pacjenci w trakcie postępu choroby Parkinsona nie tylko stająsię niepełnosprawni ruchowo, ale również intelektualnie. Spadek wydolnościumysłowej można już stwierdzić metodami psychometrycznymi w chwili rozpo-znania choroby Parkinsona u około 45% pacjentów. Jest rzeczą oczywistą, żerozmiary zaburzeń poznawczych zależą od wieku zachorowania, im starszy jestpacjent w momencie zachorowania tym większe prawdopodobieństwo wystą-pienia u niego zaburzeń czynności poznawczych. Zaburzenia te z reguły nie do-tyczą sprawności umysłowej w sposób uogólniony („Demencja" rozdział 2.6.4),lecz częściej dochodzi do wypadnięcia pojedynczych, określonych składowychsprawności umysłowej, które zostały przedstawione poniżej. Inteligencja częstodługo pozostaje niezmieniona, co nie jest typowe dla schorzeń przebiegającychz otępieniem, wymagających osobnego leczenia.

2.6.1 Zaburzenia praksji przestrzennej

Często u chorych obserwuje się, że po wejściu do nieznanego pomieszczeniapłynność ruchów nagle słabnie. Zachowanie to określane jako „zjawisko progu"polega na trudności w realizacji programu ruchowego w związku z wizualnymodbiorem otoczenia. Tego rodzaju zaburzenia praksji przestrzenno-konstrukcyj-

30

Klinika

nej, w literaturze nazwane wizualnoprzestrzennymi, są ujawniane z pomocą te-stu mozaikowego, w którym kostki z kolorowymi plamami muszą być tak zesobą połączone, aby powstała figura odpowiadająca zadanemu wzorowi. Pa-cjenci popełniają wyraźnie więcej błędów i w porównaniu z dobraną wiekiemgrupą kontrolną potrzebują więcej czasu do wykonania zadania. Pytanie, czyzaburzona jest tu tylko wyobraźnia przestrzenna czy też przekształcanie w od-powiednie programy ruchowe.

2.6.2 Uczenie się i pamięć

W przypadku oceny sprawności pamięci pacjentów duże znaczenie posiada roz-dzielenie pamięci na tak zwaną pamięć deklaratywną i proceduralną. Pamięćdeklaratywna obejmuje obszar rzeczy, które są przeżywane lub ulegają proceso-wi uczenia się i niejako mogą być „recytowane". W przypadku pamięci proce-duralnej są gromadzone (ruchowe) sposoby zachowania, które według określo-nych reguł zostają przyswojone (pisanie, gra w tenisa). Dla różnych czynnościpamięci są aktywowane różne obszary kory mózgowej. Pacjenci z prawie kom-pletną utratą pamięci deklaratywnej, na przykład po obustronnym wycięciu pła-tów skroniowych, mogą zapamiętywać szereg skomplikowanych gier planszo-wych, chociaż nie pamiętają oni przebiegu samych lekcji, co oznacza, że pamięćproceduralna nie jest uszkodzona.

Natomiast we wczesnych stadiach choroby Parkinsona uczenie proceduralnewydaje się być selektywnie upośledzone w przeciwieństwie do pamięci deklara-tywnej. Badanie przeprowadzone na 40 pacjentach we wczesnym stadium cho-roby wykazało, że zdolność uczenia proceduralnego jest zaburzona u wszystkichchorych w porównaniu z dobraną wiekiem grupą kontrolną. Chociaż brak jestprowadzonych dalej badań, można przyjąć na podstawie dostępnych wyników,że pacjenci mają narastające trudności z przyswojeniem sobie oraz „zautomaty-zowaniem" nowych procedur ruchowych. W zaawansowanym stadium scho-rzenia dochodzi również do upośledzenia pamięci deklaratywnej. Liczne, sta-rannie przeprowadzone badania pozwalają stwierdzić zmniejszoną spostrzegaw-czość chorych oraz osłabioną zdolność do przyswajania sobie materiału werbal-nego (na przykład listy zakupów).

Do tej pory nie są znane przyczyny tych zaburzeń pamięci, ani ich aspekt neuro-patologiczny oraz patobiochemiczny. Atrakcyjna, ale jeszcze niepotwierdzonahipoteza brzmi, że jest możliwe, iż jądra podstawne bezpośrednio biorą udziałw procesie zapamiętywania ruchowego, co stanowić może neuronalny substratdla uczenia się proceduralnego. Zaburzenia pamięci deklaratywnej odnoszą siędo sytuacji zmniejszenia stężenia dopaminy w układzie mezolimbicznym (roz-dział 1.3), ponieważ strukturami odpowiedzialnymi za sprawną pamięć są układlimbiczny międzymózgowia oraz kora limbiczna.

31

Klinika

2.6.3 Zaburzenia czynności wykonawczych

W większości badań, w których pacjenci muszą podołać wielkim neuropsycho-logicznym bateriom testowym, jednogłośnie stwierdza się obecność wyraźnychzaburzeń w badaniu zwanym Wisconsin-Card-Sorting-Test (WCST). W badaniutym pacjent musi posortować kartki oznakowane symbolami, kolorem i cyframiwedług kryteriów, które nie zostają mu ujawniane. Ocenia się tu zdolność dowykrywania koncepcji testu na zasadzie prób i błędów i do elastycznego dopa-sowania się do kryteriów, to znaczy stosownie do zmian, które wprowadza ba-dający bez uprzedzenia czy informacji słownej. Oceniana w tym teście zdolnośćdo abstrakcyjnego myślenia i umiejętność myślenia koncepcyjnego w dostoso-wywaniu się do zmieniających się warunków otoczenia, jest generalnie odnoszo-na do czynności płatów czołowych. Ta zdolność nie ma żadnych bezpośrednichwyznaczników w bezpośrednio obserwowanym zachowaniu, jest ona jednakżeistotnym warunkiem spontanicznego działania w środowisku.

2.6.4 Demencja

Demencja (otępienie) nie jest samodzielną jednostką chorobową, lecz sformuło-waną na międzynarodowym forum definicją operacyjną (klucz diagnostycznywedług DSM-III-R). Aby postawić rozpoznanie otępienia musi być spełnionekryterium uogólnionej degradacji intelektualnej, połączonej z utratą zdolnoścido aktywności zawodowej i/lub społecznej, zaburzeniem postrzegania znaczne-go stopnia i co najmniej jednym innym deficytem neuropsychologicznym. Wy-raźnie zmniejszony napęd, akineza oraz ciężka depresja mogą naśladować obja-wy otępienia; w przeciwieństwie do prawdziwego otępienia, objawy tej „pseu-dodemnecji" poddają się leczeniu. Również objawy psychiczne będące efektemdziałania ubocznego farmakoterapii choroby Parkinsona (rozdział 3.3.2) są fał-szywie przypisywane demencji. Częstość występowania prawdziwego otępieniau pacjentów z chorobą Parkinsona szacuje się na 15-20 %. Rozwój otępienia mamiejsce częściej u starszych pacjentów. Do jakiego stopnia chodzi tu o zbieżnośćwystępowania dwóch częstszych chorób wieku starczego, nie zostało jeszcze wy-jaśnione (rozdział 2.9.3). Jednakże otępienie może też wystąpić u młodszychpacjentów, po względnie krótszym czasie trwania choroby, to znaczy w ciągukilku lat. Jest oczywiste, że obecność otępienia u tych chorych stwarza poważneproblemy w opiece i pielęgnacji.

2.7 DEPRESJA

Wielu chorych cierpi z powodu zaburzeń psychicznych. Na pierwszy plan wysu-wa się osłabienie napędu. Afekt staje się zniwelowany, obecny jest lękowy na-strój, w smutnej tonacji, który może też przyjmować charakter paranoidalny.Następnie stan zdrowia zostaje poważnie pogorszony z powodu zaburzeń snu.

32

Klinika

Tego typu zaburzenia depresyjne mogą wyprzedzić objawy ruchowe o wiele lat.Dane, co do częstości objawów depresyjnych w chorobie Parkinsona wahają siępomiędzy 20 a 90 % w badaniach, w których zostały zastosowane specjalne ilo-ściowe skale oceny depresji. W skalach tych ocenia się, w różnym stopniu, obja-wy somatyczne na przykład sztywność mięśni mimicznych, zubożenie ruchów,pochyloną postawę, które są typowe dla obrazu choroby. W praktyce możnastąd wywnioskować, iż u około 40% pacjentów współistnieją zaburzenia depre-syjne.

Nie została jeszcze wyjaśniona kwestia, czy w zespole depresyjnym chodzi raczejo podłoże organiczne, to znaczy niedobór dopaminy w jądrach podstawy, czyteż o depresję „reaktywną".

Przy okazji terapii L-Dopą dochodzi do poprawy stanu psychicznego, podwyż-szenia nastroju. Leczenie przy pomocy trójcyklicznych leków przeciwdepresyj-nych może również doprowadzić do zmniejszenia nasilenia objawów; działanieantycholinergiczne tych leków może pozytywnie wpływać na objawy pozapira-midowe.

Oprócz znacznego zajęcia afektu i nastroju, zaburzenia psychiczne mają takżekonsekwencje w odniesieniu do sprawności ruchowej i poznawczej. Zmniejszo-ny napęd ruchowy w znacznym stopniu nasila akinezę. Według najnowszychbadań dużą część przypadków deficytu neuropsychologicznego można wytłu-maczyć depresją. Zaburzenia depresyjne uważa się za odpowiedzialne w szcze-gólności za osłabienie zdolności postrzegania oraz trudności z szybkim przerzu-ceniem uwagi na nowy przedmiot.

2.8 PRZEBIEG CHOROBY

Początek choroby dotyczy połowy piątej dekady życia, a rozkład wieku zacho-rowania sięga od 30-go do 80-go roku życia. Na rycinie 2 przedstawiono roz-kład wieku zachorowania w grupie badanej, według Hoehna i Yahra (1967).Pierwsze dolegliwości ujawniają się z reguły dość skrycie, i są one bagatelizowa-ne przez chorego wiele lat. W literaturze jako pierwszy objaw najczęściej wy-mienia się drżenie występujące u ok. 70% chorych, po którym następują zabu-rzenia chodu, sztywność, akineza i bóle mięśniowe. Jednakże na początku cho-roby mogą też pojawić się objawy współwystępujące, jak dyzartrofonia (rozdział2.4), zaburzenia pisma albo objawy psychiczne (depresja rozdział 2.6.4). Prze-bieg schorzenia, jak również postęp objawów, wyrażone stopniem zniedołężnie-nia są bardzo zmienne. W wyżej wymienionej pracy badawczej (która zostałaprzeprowadzona przed wprowadzeniem leczenia farmakologicznego) progresjachoroby została przedstawiona w tabeli (Tab. 1). Wysokie wartości odchyleniastandardowego wskazują na znaczną różnorodność postępu choroby. Pewna (sta-tystycznie) korelacja z wiekiem zachorowania, płcią albo wywiadem chorobo-

33

Klinika

Tabela 1 Progresja choroby według Hoehna i Yahra (1967) w zależności od czasu trwania choroby.Dane w procentach (n = 183).

Stadium

IIIIIIIVV

0-464,542,534,823,4

0

5-919,326,432,538,222,2

Czas trwania choroby [lata]10-14 15-19 20-249,616,920,921,255,5

3,25,69,38,522,2

01,804,20

25-2901,802,10

> 3 03,21,82,32,10

wym nie jest możliwa do wykazania. Przeciętny czas trwania schorzenia wynosiok. 9 lat. Liczba ta w początkowym okresie choroby określa statystyczną średniądługości życia. Choroba Parkinsona prowadzi jednakże do skrócenia średniej(statystycznej) długości życia (rozdział 2.1.2). Chociaż czas trwania dłuższy niż20 lat nie należy do rzadkości; opisywane są nawet przypadki do 30 lat.

Wydaje się, że w początkowym okresie nie można wskazać pewnych kryteriówprognostycznych wskazujących na tempo dalszego postępu choroby. Względniewczesny początek choroby - w czwartej dekadzie życia - może wskazywać nastosunkowo łagodny, wieloletni przebieg z wolną progresją choroby i dopieropóźno, po wielu dziesiątkach lat, występującym zniedołężnieniem. Jest możliwerównież, że już po kilku latach wystąpi ciężkie inwalidztwo i w krótkim czasiedołączy otępienie. Wszystkie postacie w zakresie obu tych skrajnych sytuacji sąmożliwe. Płeć pacjenta pod względem prognostycznym nie odgrywa żadnej roli.Chociaż leczenie preparatami L-Dopy przynosi zwłaszcza na początku wyraźnąpoprawę w symptomatyce ruchowej, to jednak w dalszym stadium zaawanso-wania choroby dochodzi do stałego spadku skuteczności terapeutycznej. Pro-gresja choroby nie zatrzymuje się. Badania statystyczne wykazały, że od czasuwprowadzenia leczenia farmakologicznego z zastosowaniem preparatów L-Dopynie doszło do istotnej zmiany w czasie trwania choroby ani śmiertelności. Okresmożliwego wpływu farmakoterapii na zakres niesprawności ruchowej wynosiprzeciętnie 7 lat. Po tym czasie z reguły występują znacznego stopnia fluktuacjeskuteczności leczenia farmakologicznego. Pacjenci stają się stopniowo coraz mniejsprawni, co może ostatecznie doprowadzić do stanu pełnego unieruchomieniaw łóżku i zależności pielęgnacyjnej (zob. rozdział 3.3.1).

Nowsze badania wykazały, że leczenie preparatami z grupy inhibitorów MAO-B(selegilina) w skojarzeniu z preparatami L-Dopy, prowadzi do znamiennego przed-łużenia czasu trwania choroby z późniejszym wystąpieniem okresu zniedołęż-nienia. Również okazuje się, że leczenie skojarzone powoduje przedłużenie śred-niej długości życia oraz wykazuje lepsze działanie względem bieżących objawóww porównaniu z grupą chorych leczonych tylko preparatami L-Dopy. Możnawięc przyjąć, że selegilina wywiera działanie ochronne na neurony dopaminer-

34

Klinika

giczne istoty czarnej i może zatrzymać proces ich zwyrodnienia. Zostało to hi-stopatologicznie potwierdzone w badaniach eksperymentalnych na małpachz użyciem substancji MPTP celem wywołania objawów choroby Parkinsona.

2.9 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

2.9.1 Parkinsonizm objawowyOd idiopatycznej choroby Parkinsona, w której przyczyna schorzenia pozostajejeszcze niewyjaśniona, należy odróżnić kilka postaci objawowych. Przegląd za-mieszczony został w tabeli 2.

Parkinsonizm pozapalny występował jako skutek encephalitis lethargica (vonEconomo), które rozprzestrzeniało się w czasie i po pierwszej wojnie światowejw latach 1916-1926, jako jedna z wielu wychodzących z Rosji fal epidemii w Eu-ropie środkowej. W przeciwieństwie do idiopatycznej choroby Parkinsona, do-

Tabela 2 Diagnostyka różnicowa zespołu Parkinsona (Scholz, 1988) - dane procentowe na podstawieJellinger (1986)

PierwotneIdiopatyczna choroba Parkinsona (67,4%)

WtórneInfekcyjny i poinfekcyjny (4,3%)- po zapaleniu mózgu (e. Lethargica)- inne zapalenia mózgu- kiłowe

Toksyczne (Mangan, CO, CS2, cjanki, metanol) (0,6%)Polekowy- neuroleptyki (butyrofenon, fenotiazyny, rezerpina, tetrabenazin)- alfa metylodopa- inne (flunaryzyna, przeciwzapalne)

PourazowyNaczyniowy/Hipoksemiczny (7,7%)

Schorzenia systemoweZwyrodnienie striatonigriatalne (2%)Zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy (2,3%)Progresywne porażenie nadjądroweChoroba Shy-Dragera (pierwotna hipotonia ortostatyczna)Proces otępienny (0,6%)- otępienie typu Alzheimera- wodogłowie normotensyjne

35

Klinika

tknięci chorobą byli głównie ludzie młodzi; przeciętny wiek zachorowania w pró-bie badanej przez Hoehna iYahra wynosił około 28 lat (N—96). Dodatkowodochodzi jeszcze do dalszych neurologicznych zaburzeń jak: objawy uszkodze-nia nerwów czaszkowych, dystonie i choreoatetozy. W praktyce schorzenie toodgrywa dzisiaj niewielką rolę.

Pojęcie parkinsonizmu naczyniowego obejmuje zaburzenia ruchowe typu poza-piramidowego, które razem z zespołem otępiennym są często wyrazem zmianwielozawałowych mózgu na podłożu choroby naczyń mózgowych. Ścisłe wyizo-lowanie, jako odrębnej jednostki chorobowej jest kwestią sporną. Tomografiakomputerowa głowy pozwala stwierdzić typowe ogniska hipodensji z reguły zlo-kalizowane okołokomorowo, jak również zawały lakunarne. Zaburzenia chodusą tu określane mianem apraksji chodu. Termin ten nie został trafnie sformuło-wany, gdyż nie istnieje apraksja jedynie odnosząca się do wzorca ruchowego. Doobjawów charakterystycznych zalicza się tu chód drobnymi krokami, tendencjado padania do tyłu lub do przodu, często wyraźna tendencja do upadków. Cho-ciaż w obrazie klinicznym istnieje podobieństwo do zaburzeń chodu w chorobieParkinsona, to nie stwierdza się tu symptomatyki pozapiramidowej. Często stwier-dza się dyskretne objawy ogniskowe neurologiczne (afazje, apraksje), spastycz-ność i zespół rzekomo-opuszkowy. U niektórych pacjentów obserwuje się nagłe,często paradoksalne albo dziwaczne ruchy nóg. Tak na przykład wyglądała pa-cjentka, która tańczyła w młodości w balecie, obecnie z wyraźnymi zaburzenia-mi chodu pod postacią zahamowania rozpoczęcia ruchu, drobienia kroków,malejącą częstością kroków i objawem „zamrożenia". Jednakże mogła ona wy-konać w sposób lekki, płynnie, serie szybkich kroków w tańcu, gdy usłyszałaodpowiednią melodię i miała wystarczająca ilość miejsca. Zapewne nie była tochoroba Parkinsona. W badaniu tomograficznym głowy stwierdzono liczne, drob-ne ogniska naczyniowe w istocie białej i w jądrach podstawy. Tego typu zaburze-nia chodu nierzadko są potęgowane przez komponentę lękową tak, że przy oka-zji można postawić niewłaściwą diagnozę psychogennych zaburzeń chodu.

W przypadku parkinsonizmu toksycznego wymienia się wiele substancji. Prze-gląd tych toksyn zamieszczony został w tabeli 2. Dawniej zatruć było mniej.Ważny jest tu związek z zawodową, przewlekła ekspozycją (fabryka produkują-ca baterie, kopalnie ród manganu). Duże zainteresowanie budziło również za-trucie substancją MPTP (rozdział 1.2).

Parkinsonizm poneuroleptyczny. Grupa leków neuroleptycznych, w głównejmierze fenotiazyny i pochodne butyrofenonu, w aspekcie biochemicznym okre-ślana jest mianem blokerów receptorów dopaminergicznych Dl i D2. Więk-szość tych leków ma działanie antypsychotyczne i stąd też stosuje się je w psy-chiatrii. W przeszłości dochodziło do częstego i bezkrytycznego stosowania nie-których preparatów jako leków uspakajających. Ponieważ także w układzie ni-grostriatalnym blokują one przekaźnictwo dopaminergiczne, może dojść do za-burzeń ruchowych typu pozapiramidowego, nie tylko jako powikłania wczesne-

36

Klinika

go, ale również jako powikłania późnego po wielu latach przyjmowania leków.Również pochodne fenotiazynowe pozbawione działania antypsychotycznego,jak na przykład stosowany jako lek przeciwymiotny Metoklopramid, wykazująte działania uboczne.

Objawy parkinsonizmu polekowego, jako wczesne działanie uboczne, mogąwystąpić po dwu-trzy tygodniowym okresie zażywania neuroleptyków, z osła-bieniem współruchów, upośledzeniem ruchów precyzyjnych, hipomimią, sztyw-nością i akinezą; drżenie jest rzadko spotykanym objawem. Częściej wśród wcze-snych objawów ubocznych obserwuje się tak zwane dyskinezy wczesne, prze-ważnie ustno-twarzowe i mięśni gardła z grymasami twarzy i typowymi rucha-mi wysuwania języka.

Te działania uboczne są odwracalne, jeśli odstawi się lek je wywołujący. Objawyo typie dyskinez wczesnych dobrze reagują na leczenie środkami antycholiner-gicznymi (na przykład Akineton).

Dyskinezy późne wywołane stosowaniem neuroleptyków występują z reguły powieloletnim okresie ich zażywania i polegają one głównie na niepokoju rucho-wym o choreoatetotycznym charakterze oraz zaburzeniach ruchowych typu dys-tonicznego (w szczególności dystonia torsyjna). Wczesnym objawem są dyskine-zy języka. Późne dyskinezy są oporne na leczenie i ze względu na nawrotowośćmają złe rokowanie.

2.9.2 Choroby neurodegeneracyjne

W przypadku postępującego porażenia nadjądrowego (zespół Steel-Richardson-Olszewskiego) dochodzi pod względem histologicznym do zwyrodnienia włó-kienkowego struktur pnia mózgu łącznie z istotą czarną; etiologia i patogenezatego schorzenia nie zostały poznane. Klinicznie obok hipokinezy i sztywności,stwierdza się sztywności zwłaszcza w zakresie mięśni postawnych (sztywnośćosiowa), również porażenie ruchu oczu. Na początku choroby polega ono naograniczeniu ruchów gałek ocznych w kierunku pionowym, wraz z postępemchoroby dołącza również niemożność poruszania oczami w płaszczyźnie pozio-mej tak, że szybkość sakkad zostaje zwolniona i w zaawansowanej postaci cho-roby niemożliwe jest wykonywanie dowolnych ruchów oczami. Chory musiporuszać głową i tułowiem, aby objąć wzrokiem oglądany obszar. Z postępemchoroby dołączają objawy opuszkowe, takie jak zaburzenia mowy i połykania.Często dochodzi do wczesnego wystąpienia otępienia o szybkiej progresji. W po-równaniu z chorobą Parkinsona, schorzenie to cechuje szybki postęp. Leczeniepreparatami L-Dopy jest tu nieskuteczne.

Pierwotna hipotonia ortostatyczna (zespół Shy-Dragera) stanowi kombinacjęobjawów hipokinezy i sztywności z dominującymi zaburzeniami układu auto-nomicznego. Na pierwszy plan wysuwa się tu symptomatyka objawów ortosta-tycznych, która polega na braku reakcji przyspieszenia akcji serca podczas spad-

Klinika

ku ciśnienia tętniczego, do którego doszło w wyniku pionizacji. Dodatkowoobserwuje się zaburzenia czynności zwieraczy oraz impotencję. Często w bada-niu neurologicznym stwierdza się obecność objawów piramidowych bez współ-istnienia spastyczności czy ośrodkowych niedowładów. Terapia lekami przeciw-parkinsonowskimi również nie daje tu efektów. Stosowanie preparatów L-Dopynasila objawy hipotoni ortostatycznej. Z uwagi na zaburzoną regulację układukrążenia rehabilitacja ruchowa nie jest tu wskazana.

Wśród schorzeń neurodegeneracyjnych wymienia się jeszcze zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy, który występuje jako postać dziedziczna, ale spotyka sięrównież postać sporadyczną. Na pierwszym planie występują tu objawy móżdż-kowe (ataksja, drżenie zamiarowe, oczopląs kierunkowy), jednakże u 40% pa-cjentów stwierdza się także objawy akinezy i sztywności. Mogą wystąpić objawypiramidowe, objawy uszkodzenia pnia mózgu z zaburzeniami gałkoruchowymioraz zaburzenia połykania.

Przykładem rzadkiego schorzenia jest zwyrodnienie nigrostriatalne, w przypad-ku, którego histologicznie stwierdza się proces zwyrodnieniowy w prążkowiuoraz w istocie czarnej. Kliniczne odróżnienie tego zespołu od choroby Parkinso-na jest często trudne. Ponieważ dochodzi tu nie tylko do zajęcia procesem cho-robowym szlaku nigrostriatalnego, przez co brakuje substancji przekaźnikowej- dopaminy, ale również prążkowia, czyli postsynaptycznego receptora dopami-nergicznego, stąd też leczenie substytucyjne preparatami L-Dopy jest niesku-teczne.

2.9.3 Choroba Alzheimera

W przypadku choroby Alzheimera dochodzi do rozlanej degeneracji kory mó-zgowej z obecnością typowych pod względem histologicznym zmian, tak zwa-nych plak amyloidowych i zwyrodnienia włókienkowego. Podobnie jak w cho-robie Parkinsona częstość zachorowań wzrasta wraz z wiekiem. Wiodącymi ob-jawami klinicznymi tej choroby są spadek wydolności intelektualnej, dużegostopnia zaburzenia pamięci i dodatkowo dysfunkcja czynności wyższych jak naprzykład afazja (demencja według kryteriów DSM III). Mogą przy tym wystąpićruchowe objawy pozapiramidowe. Z reguły odróżnienie tego schorzenia od cho-roby Parkinsona nie stanowi trudności. Jest kwestią otwartą, czy ze względu napodobny charakter rozkładu wiekowego zachorowalności w obu tych schorze-niach, które są względnie częste, nie dochodzi do ich współwystępowania. Napodstawie wykonanych post mortem badań histopatologicznych preparatówmózgu pacjentów z chorobą Parkinsona, u których klinicznie występował spa-dek wydolności umysłowej, stwierdzono obecność zmian typowych dla chorobyAlzheimera.

38

Klinika

2.9.4 Wodogłowie normotensyjne

Ze względu na zaburzenia chodu, przede wszystkim wodogłowie normotensyj-ne jest schorzeniem, które należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowejchoroby Parkinsona. W obrazie klinicznym choroby chodzi o wodogłowie ko-munikujące, które występuje głównie u ludzi starszych. Patogeneza i etiologia sąnieznane. Obraz kliniczny tworzy triada objawów: zaburzenia chodu, otępienieoraz nietrzymanie moczu. W tomografii komputerowej obserwuje się poszerze-nie układu komorowego, często z obszarami przesiękania w okolicy rogów czo-łowych (czapeczki) charakteryzującymi się obniżeniem gęstości, jak równieżpogłębienie rowków w okolicy szczeliny Sylwiusza oraz przyparcie rowków nasklepistości. Zaburzenia chodu określane są mianem „apraksji chodu". Chódjest niepewny, drobnymi krokami, sztywny i niezgrabny. Chorzy często upadają.Również w tym przypadku utrudnione jest obracanie się (apraksja osi ciała). Niewystępują drżenie i sztywność; rzadko obserwuje się hipomimię i mikrografię.W leczeniu wodogłowia wewnętrznego zaleca się operację założenia zastawki.Jednakże z powodu braku dokładnych danych, skuteczność leczenia operacyj-nego pozostaje dyskusyjna.

39

3. PODSTAWOWE ZAŁOŻENIA LECZENIAFARMAKOLOGICZNEGO

3.1 GRUPY LEKÓW

Pod względem neurochemicznym, w przypadku choroby Parkinsona, z powoduzwyrodnienia i zaniku neuronów dopaminergicznych w istocie czarnej, częścizbitej, dochodzi do niedoboru neuroprzekaźnika dopaminy. Strategia leczeniapolega na uzupełnieniu niedoboru tej substancji. Ponieważ sama dopamina niejest w stanie przejść przez barierę krew-mózg, stosuje się biochemiczny substrattej substancji, zwany L-Dopą. L-Dopa zostaje wychwycona w zakończeniachpresynaptycznych neuronów dopaminergicznych ośrodkowego układu nerwo-wego i następnie jest przekształcana do dopaminy przez enzym dopa-dekarbok-sylazę. (Ryc. 3, także rozdział 1.1). Ponieważ po podaniu doustnym ok. 90%L-Dopy od razu w przewodzie pokarmowym zostaje przekształcona do dopami-ny, łączy się obecnie preparaty L-Dopy z inhibitorem dekarboksylazy, który nieprzechodzi przez barierę krew-mózg, przez co wzrasta dopływ L-Dopy do ośrod-kowego układu nerwowego i zmniejsza się obwodowe działania uboczne (prze-ważnie zaburzenia żołądkowo-jelitowe).

Poza bezpośrednią substytucją stosuje się także substancje, które aktywują recep-tory dopaminergiczne, chociaż pod względem chemicznym różnią się one oddopaminy. Chodzi tu o tak zwanych agonistów receptora dopaminergicznegotakich jak bromokryptyna oraz lizuryd. Działają one agonistycznie na receptordopaminowy D2 i częściowo antagonistycznie na receptor dopaminowy Dl.Innym agonistą receptora dopaminowego jest apomorfina; substancja ta jest sto-sowana obecnie doświadczalnie do diagnostyki, w szczególności do sprawdze-nia odpowiedzi na L-Dopę i terapeutycznie jako krótko działający lek do opa-nowania akinez w fluktuacjach skuteczności preparatów L-Dopy.

Podwyższenie stężenia dopaminy w okolicy receptora można także osiągnąćpoprzez hamowanie enzymów ją rozkładających. W klinice znalazł zastosowa-nie selektywny inhibitor monoaminooksydazy (MAO)-B selegilina.

40

Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego

Ryc. 3 Schematyczne przedstawienie transmisji neurochemicznej w synapsie dopaminergiczneji możliwości wpływu farmakologicznego. Przedstawione zostało zakończenie nerwowe (neurondopaminergiczny istoty czarnej) jako presynaptyczne. Dopamina powstaje w tym zakończeniuz endogennej tyroksyny lub egzogennej L-Dopy i jest magazynowana w pęcherzykach (duże kota). Możedojść do bezpośredniej inaktywacji dopaminy w zakończeniu presynaptycznym przez enzymmonoaminoksydaze (MAO). Dzięki impulsacjom nerowowym dochodzi do opróżnienia pęcherzykówz dopamina do przestrzeni synaptycznej, dopamina teraz wiąże się z receptorem D1 i D2. InhibitoryMAO hamują inaktywację w przestrzeni synaptycznej. Dopamina, agonista dopaminy i apomorfinaaktywują receptory postsynaptyczne, przez co dochodzi do wzmocnienia impulsacji z błonypostsynaptycznej na włókno postsynaptyczne biegnące do prążkowia. (Zmodyfikowane przez Nehera,1990).

41

Tyroksyna

L-Dopa

Tyroksyna

Dopa

Inaktywacja(Monoaminoksydaza)

Pęcherzykisynaptyczne

Inaktywacja(Monoaminoksydaza)

Agonistą DopaminyApomorfina

Inhibitor MAO

Receptorypostsynaptyczne

D2D1

Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego

Stwierdzono również, że działanie antyparkinsonowskie wykazuje amantadyna.Dochodzi w tym przypadku do spotęgowania uwalniania dopaminy; mechanizmdziałania nie jest jednakże w pełni poznany.

Do leczenia drżenia stosuje się leki z grupy antycholinergicznych. Acetylocholi-na jest obok dopaminy najważniejszym neuroprzekaźnikiem w jądrach podsta-wy. Poprzez zmniejszenie zawartości dopaminy, w skutek procesu zwyrodnienianigrostriatalnego dochodzi do względnej przewagi aktywności cholinergicznej.W tym miejscu otwiera się pole do działania leków antycholinergicznych. Lekiz grupy antycholinergicznych w przypadku współistniejących zaburzeń poznaw-czych mogą poprzez zmniejszenie poziomu acetylocholiny w mózgu nasilać roz-wój otępienia. Przegląd różnych grup leków dostępnych obecnie w handlu przed-stawia tabela 3.

Tabela 3 Lista leków stosowanych w chorobie Parkinsona*

KlasaL-Dopa

Agoniści dopaminy

Inhibitory MAO BAmantadyna

Leki antycholinergiczne

Substancjalewodopa

lewodopa -1- benzerazydlewodopa+karbidopabromokryptynalisuridselegilinaamantadyna

biperydenbornaprinmeksitenprocyklidynatriheksyfenidyl

Nazwa handlowaBrocadopaL-Dopa-ratiopharmLevodopa-WoelmMadoparNacomPravidelDoperginMoverganAmantadin-ratiopharmContentonPK-MerzSymmetrelAkinetonSormodrenTremaritOsnervanArtane

* Listę leków można poszerzyć o inne preparaty: lewodopy + karbidopy (Pardopa, Pol-domet, Sinemet), bromokryptyny (Bromergon, Bromocorn, Ergolaktyna, Parlodel), di-hydroergokryptyny (Almirid), pergolidu (Permax), pramipeksolu (Mirapexin), ropiniro-lu (Requip), selegiliny (Apo-Selegiline, Jumex, Niar, Segan, Selenor, Selerin, Selgres),amantadyny (Amantix, Vigeryt-K), triheksyfenidylu (Parkopan), prydynolu (Pridinol,Polmesilat) - przyp. red.

42

Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego

3.2 LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

Filarem leczenia farmakologicznego choroby Parkinsona jest niezmiennie poda-wanie L-Dopy w skojarzeniu z lekiem hamującym dekarboksylazę. Dawka lekupowinna być dopasowana do stanu neurologicznego i tak obliczona, żeby były

Tabela 4 Schemat leczenia farmakologicznego

Stopieńzaawansowanialekki

średni

ciężki

Akineza+ sztywność

L-Dopa / inhibitorL-Dopa / inhibitor (niska dawka)+ agonista dopaminy+ agonista dopaminy i/lub inhibitorMAOL-Dopa / inhibitor+ agonista dopaminy+ agonista dopaminy i /lubinhibitor MAOL-Dopa / inhibitor+agonista dopaminy

Drżenie

Lek antycholinergicznyL-Dopa / inhibitor(niska dawka)

Lek antycholinergicznyL-Dopa / inhibitor+ agonista dopaminy

Lek antycholinergicznyL-Dopa / inhibitor

jeszcze odczuwalne zaburzenia motoryczne („suboptymalne ustawienie"). Ge-neralnie zaleca się ostrożne zwiększanie dawkowania. Schemat leczenia wedługOertel podano w tabeli 4. Dyskusyjny pozostaje moment kiedy rozpoczynać te-rapię farmakologiczną. Zwolennicy wczesnego rozpoczynania farmakoterapii,czyli leczenia preparatami L-Dopy od momentu postawienia rozpoznania argu-mentują, że pacjenci przez to mogą wcześnie względnie natychmiast zyskać po-prawę jakości życia. W przypadku metody późnego włączania leczenia, prepa-raty L-Dopy wprowadza się w sytuacji, gdy objawy motoryczne lub psychicznepoważnie zakłócają aktywność życiową chorych, przez co udaje się możliwie jaknajdalej odsunąć w czasie moment występowania działań ubocznych terapii pre-paratami L-Dopy, czyli fluktuacji ich działania i zespołu on-off. W tym celu za-leca się stosowanie preparatów L-Dopy w mniejszych dawkach w połączeniuz inhibitorem MAO-B, aby móc w ten sposób zaoszczędzić L-Dopę. Występo-wanie fluktuacji działania wydaje się zależeć od czasu leczenia oraz dawki suma-rycznej L-Dopy, która została podana.

43

Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego

3.3 DZIAŁANIA UBOCZNE FARMAKOTERAPII

3.3.1 Fluktuacja działania lekuFluktuacje w nasileniu symptomatyki choroby Parkinsona mogą być uwarunko-wane wpływem czynników psychicznych. Przykładem jest paradoksalna kineza,sytuacja, w której chory w obliczu dużego zagrożenia lub podniecenia prezentu-je niespodziewanie dobrą sprawność motoryczną, chociaż przed momentem do-minowała u niego akineza i sztywność. Odwrotnym objawem jest tak zwane zja-wisko „zamrożenia", nagle występującego znieruchomienia, które może wystą-pić zarówno po wejściu do nowego pomieszczenia (tak zwany objaw tunelowylub progowy; rozdział 2.6.1), jak i w sytuacji zaskoczenia. Wzbudzenie lęku możepowodować wzrost napięcia mięśni oraz drżenie. W miarę leczenia preparatamiL-Dopy wzrasta częstość fluktuacji ich działania. Może to wynikać z zaburzone-go wchłaniania leku w przewodzie pokarmowym, co może być jeszcze nasiloneprzez samą L-Dopę, lub przez wpływ pokarmów, na przykład posiłek bogato-białkowy. Następną przyczyną fluktuacji działania jest zmiana właściwości re-ceptorów dopaminergicznych w ośrodkowym układzie nerwowym zachodzącaw miarę czasu leczenia L-Dopą (zjawisko zmniejszenia wrażliwości receptora).Podczas gdy we wczesnym stadium leczenia osiągnięty zostaje stały poziom sku-teczności L-Dopy przy trzykrotnym podaniu leku w ciągu doby, w późniejszejfazie leczenia występują wahania aktywności dziennej przy ogólnie słabnącymdziałaniu leku (zjawisko wearing off). Utrata efektywności działania może byćznaczna w końcowej fazie choroby; działanie leku może wystąpić w zakresie odkilku sekund do kilku minut. Równie szybko może nastąpić utrata działania,

Ryc. 4 Schematyczne przedstawienie zależności między przyjmowaniem leku L-Dopy (czas jest zakażdym razem zaznaczony strzałką poniżej osi czasu (C)), jego poziomem w surowicy (B) i klinicznąaktywnością (A); 1 - początek, 2 - wczesne stadium, 3 - zaawansowane stadium, 4 - końcowe stadium(według Scholz, 1988).

44

B

A

c 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 30 36 42 48 h

Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego

Ryc. 5 Graficzne przedstawienie różnych postaci hiperkinez indukowanych działaniem leku. (A)hiperkinezy szczytu dawki, (B) hiperkinezy plateau, (C) hiperkinezy dwufazowe. Część zacieniowanaobrazuje intensywność i czas trwania hyperkinez, część jasna oznacza normalne działanie leku (Scholz,1988)

cechująca się dużego stopnia akinezą, która występuje niezależnie od czasu jakiupłynął od zażycia tabletki L-Dopy. Zjawisko to określa się mianem „on-offlub „yo-yoing". Aby zmniejszyć nasilenie wahań działania leku, próbuje się po-dzielić sumaryczną ilość L-Dopy, jaką pacjent przyjmuje w ciągu doby na wielemałych pojedynczych dawek. Rozwój lekooporności oraz wahań działaniaL-Dopy przedstawiono schematycznie na rycinie 4. Ryzyko wystąpienia wahańdziałania leku zależy od długości czasu leczenia L-Dopą, a nie od czasu trwaniachoroby. Wysokie dawki L-Dopy oraz wczesny wiek zachorowania zwiększająryzyko wystąpienia fluktuacji.

W czasie fazy on dochodzi często do wystąpienia hyperkinez, które są objawemprzedawkowania jako „peak of dose" lub „plateau" hiperkinezy. Rzadziej do-chodzi do dwufazowych hiperkinez początku i końca dawki. Podział schema-tyczny hiperkinez przedstawiony został na rycinie 5.

3. 3. 2 Psychiczne działania uboczne

Zaburzenia psychiczne związane z leczeniem farmakologicznym w chorobie Par-kinsona są częste, podaje się, że występują w 20 do 60 % przypadków. Koszma-ry senne są często pierwszym objawem. W bardziej zaawansownych przypad-kach dochodzi do zaburzeń snu oraz splątania nocnego. Mogą wystąpić halucy-nacje wzrokowe, wobec których pacjenci mogą utrzymywać dystans, a wiec na-leżałoby tu mówić raczej o pseudohalucynacjach. W cięższych przypadkach do-chodzi do poważnych egzogennych, to znaczy wywołanych farmakologicznie,psychoz. W leczeniu tych zaburzeń psychicznych proponuje się zmniejszyć daw-kę leku przeciwparkinsonowskiego, nawet w sytuacji, gdy dochodzi do nasile-nia objawów ruchowych i akinezy. Klasyczne neuroleptyki indukują per se obja-wy pozapiramidowe, stąd też są one tu przeciwskazane. Neuroleptykiem o sto-

45

Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego

sunkowo słabym wpływie na układ pozapiramidowy, a skutecznie działającymprzeciwpsychotycznie jest klozapina (Klozapol).

3. 3. 3 Wegetatywne działania uboczne

W czasie stosowania wszystkich grup leków o działaniu przeciwparkinsonow-skim dochodzi do wystąpienia zaburzeń wegetatywnych. Chorzy często skarżąsię na objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności, wymioty czy zaparcia(około 30% pacjentów na początku choroby).

W trakcie leczenia L-Dopą występują powikłania sercowo-naczyniowe, takie jakhipotonia ortostatyczna oraz tachykardia, względnie (w przypadku uszkodzone-go serca) tachyarytmia. Ponieważ w trakcie operacji w znieczuleniu ogólnymmoże dojść do niespodziewanych wahań ciśnienia tętniczego, na 12 godzin przedzabiegiem powinno się odstawić L-Dopę (w trakcie infuzja amantadyny). Dopozostałych działań ubocznych związanych z układem autonomicznym należąnasilone parcie na mocz, nietrzymanie moczu i impotencja; u mężczyzn jednak-że spotyka się również wzrost libido pod wpływem L-Dopy.

3. 4 LECZENIE OPERACYJNE

W przypadku ciężkich postaci drżenia, w szczególności jednostronnego, którenie reaguje na leczenie farmakologiczne uznaną, a obecnie w dużej mierze zapo-mnianą metodą neurochirurgiczną jest zabieg stereotaktycznego uszkodzeniawzgórza. Warunkiem jest wiek poniżej 60 roku życia oraz brak innych uszko-dzeń mózgu. Skuteczność, przy współistniejącym ryzyku powikłań (śmiertelność0, 4% a ryzyko powikłań 2-4 %) jest dość dobra. W badaniach katamnestycz-nych 7 lat po operacji 19% pacjentów było wolnych od objawów a u 43% zaob-serwowano wyraźną poprawę. 9% chorych prezentowało pogorszenie stanuneurologicznego w porównaniu z obrazem klinicznym przed operacją.

W przypadku stereotaktycznej transplantacji nadnerczy (przeszczep autogenny)pomimo początkowo optymistycznych doniesień nie udało się wykazać na pod-stawie dwuletnich badań prospektywnych żadnych przekonywujących dowo-dów świadczących o skuteczności tej metody leczenia. Dlatego też metoda tazostała również zarzucona. Obecnie w stadium doświadczalnym znajduje sięmetoda przeszczepu komórek dopaminergicznych brzusznej części śrómózgo-wia płodu. Tego typu metodę operacji zastosowano już u 200 tysięcy chorych,nie przedstawiono jeszcze końcowej oceny skuteczności tej metody.

46

4. OCENA ILOŚCIOWA I KONTROLAPRZEBIEGU CHOROBY

Kliniczna ocena stopnia ciężkości choroby Parkinsona ma decydujące znaczeniedla określenia skuteczności nie tylko leczenia farmakologicznego, lecz równieżrehabilitacji. Warunkiem jest rzetelna dokumentacja przebiegu schorzenia zapośrednictwem ilościowej, to znaczy wyrażonej liczbowo oceny stopnia nasile-nia objawów. Do tego celu służą skale oceny klinicznej, które mogą być skon-struowane albo jako skale subiektywne, w których badający ocenia stopień cięż-kości objawu, albo skale obiektywne, które wykorzystują do pomiaru odpo-wiednie testy. Ponieważ wartość danej skali zależy od jej przekładalności na wa-runki praktyczne, skale obiektywne, ze względu na konieczność przeprowadza-nia żmudnych i czasochłonnych badań, nie znalazły zastosowania w praktyceklinicznej.

W celu określenia stopnia zaawansowania choroby Parkinsona wykorzystuje sięróżnorodne możliwości oceny. Relatywnie szacunkowy, ale przydatny podziałstadiów choroby Parkinsona, który w głównych zarysach uwzględnia zaburze-nia ruchowe, zaproponowali Hoehn i Yahr (Tabela 5). Od tego czasu powstało

Tabela 5 Podział stadiów choroby według Hoehna i Yahra (1967)

Stadium I Symptomatyka jednostronna; brak lub niewielkie osłabienie czynności.Stadium II Symptomatyka obustronna; brak zaburzeń równowagi.Stadium III Pierwsze objawy zaburzonych odruchów postawnych: niepewność

podczas obracania się. Nie potrafi utrzymać równowagi, gdy stojącz zamkniętymi oczami zostaje popchnięty. Wykazuje pewien stopieńniesprawności, lecz może być aktywny zawodowo (w zależności odrodzaju pracy). Może samodzielnie mieszkać i być niezależnym,zniedołężnienie jest minimalne.

Stadium IV W pełni rozwinięta silnie wyrażona symptomatyka. Pacjent może jeszczechodzić, stać, ale jest w znacznym stopniu niesprawny.

Stadium V Wymaga pomocy, jeździ na wózku inwalidzkim, albo leży w łóżku.

47

Ocena ilościowa i kontrola przebiegu choroby

wiele różnych skal oceny. Ostatnio na podstawie przeglądu literatury udało sięzebrać w sumie 21 różnych skal. W sytuacji mnogości objawów na różnych płasz-czyznach czynnościowych (jak na przykład motoryka, objawy opuszkowe, obja-wy wegetatywne, zaburzenia czynności wyższych) konstruuje się wiele skal ukie-runkowanych na różne kategorie objawów, jak również różniących się wagą po-szczególnych objawów. Obok skal, w których ocenia się pojedyncze objawy (naprzykład Webster-Rating-Scale, Tabela 6), są też takie, w których ewidencjonujesię zaawansowanie upośledzenia czynności codziennych (na przykład Schwabi England-Scale, Tabela 7).

Tabela 6 Skala oceny stopnia ciężkości zespołu Parkinsona według Webster-Rating-Scale (1968)

Bradykineza rąk0 Brak zaburzeń1 Zaznaczone wydłużenie czasu supinacji-pronacji, rozpoczynające się trudności

z posługiwaniem się narzędziami, zapinaniem guzików, jedzeniem i pisaniem.2 Średniego stopnia wydłużenie czasu pronacji-supinacji po jednej lub obu stro-

nach, średniego stopnia zaburzenia ruchów precyzyjnych, spowolnienie pisma,mikrografia.

3 Znacznego stopnia spowolnienie, niemożliwe staje się wykonanie pronacji-supi-nacji, niemożność zapinania guzików, jedzenia, pisania, trudności w posługiwaniusię różnymi przedmiotami.

Sztywność0 Brak1 Zaznaczona sztywność w mięśniach karku i barków, mięśniach ramion i nóg, po

jednej lub obu stronach z obecnym lub nie objawem koła zębatego.2 Średniego stopnia sztywność w karku, barkach, ramionach i nogach po jednej lub

obu stronach z obecnym objawem koła zębatego.3 Znacznego stopnia sztywność w wyżej wymienionych mięśniach po jednej lub obu

stronach z wyraźnym objawem koła zębatego.Postawa0 Normalna, głowa pochylona do przodu (mniej niż 10 cm).1 Lekkie pochylenie tułowia do przodu, głowa zgięta do przodu około 10 cm.2 Wyraźne zgięcie tułowia, głowa pochylona do przodu do 15 cm, ręce podkurczo-

ne, ułożone wzdłuż bioder.3 Dużego stopnia zgięcie do przodu, głowa przygięta ponad 15cm, jedno lub oba

ramiona są w trzymane przy biodrach, palce rąk zgięte w stawach śródręczno-pa-liczkowych.

Balans kończynami0 Obiema rękami dobrze balansuje.1 Jedno lub oba ramiona balansują słabiej.2 Jedno ramie nie balansuje.3 Nie balansuje ramionami.

48

Ocena ilościowa i kontrola przebiegu choroby

Chód0 Normalny chód krokami o długości 50-100 cm, łatwe obracanie się, bez drobie-

nia nogami.1 Chód spowolniały, skrócenie kroków do 30-50 cm, zwolnione obracanie się,

z 1-2 drobnymi krokami.2 Powolny chód, kroki 15-30 cm, obracanie się z 2-3 drobnymi krokami.3 Powłóczenie nogami, kroki krótsze niż 15 cm, trudności ze startem, blokowanie,

pulsja, obracanie się, z co najmniej 3 drobnymi krokami.Drżenie0 Brak drżenia1 Występujące przejściowo, aktywowane przez emocje, z amplitudą 2, 5 cm w jed-

nym lub obu ramionach i/lub nogami, głową i twarzą.2 Stałe drżenie kończyn, amplituda zmienna, poniżej 10 cm, ruchy dowolne hamują

drżenie.3 Stałe drżenie, niepodlegające wpływowi ruchów dowolnych, z amplitudą ponad

10 cm.Twarz0 Normalna, żywa mimika, bez wpatrywania się.1 Zaznaczone zmniejszenie ruchomości, usta zamknięte, rozpoczynające się objawy

lęku i depresji.2 Umiarkowane znieruchomienie, emocje przełamują ją dopiero przy wysokim ich

natężeniu; usta przez pewien czas są otwarte; umiarkowane objawy lęku i depre-sji; wypływ śliny może być powstrzymany.

3 Twarz maskowata, usta otwarte, nasilony wypływ śliny.Łojotok0 Brak.1 Lekkie przetłuszczenie skóry twarzy i głowy.2 Wyraźnie przetłuszczona skóra z tworzeniem łusek.3 Nasilony łojotok z gęstą wydzieliną na skórze twarzy i głowy.Mowa0 Wyraźna, głośna z rezonansem.1 Rozpoczynająca się chrypka, ze zmniejszeniem się modulacji i rezonansu, dobra

głośność i czytelność.2 Wyraźna chrypka, głos monotonny, trudności w rozpoczęciu mówienia, mała

czytelność mowy.3 Mowa ochrypła, szept, trudno zrozumiała.Samodzielność0 Pełna samodzielność.1 Jeszcze praktycznie pełna samodzielność, ale w pewnym stopniu trudności

w ubieraniu się.2 Aktywność codzienna wyraźnie ograniczona z potrzebą pomocy przy podnoszeniu

się i obracaniu w łóżku; duży nakład wysiłku na pielęgnację, ubieranie się, jedzenie.3 W głównej mierze wymagana pomoc osób drugich przy ubieraniu się, higienie

osobistej, jedzeniu, poruszaniu się.Wartość1-10 =11-20 =21-30 =

sumarycznastadium wczesne

umiarkowanie nasilona= ciężka i zaawansowana

niesprawnośćniesprawność

49

Ocena ilościowa i kontrola przebiegu choroby

Tabela 7 Skala aktywności codziennej (Schwab i England, 1969)

100% W pełni samodzielny, spełnia wszystkie codzienne czynności bez spowolnie-nia i trudności. Praktycznie zdrowy. Nie zgłasza problemów.

90% W pełni samodzielny, wykonuje czynności, ale z nieznacznym zwolnieniemtempa, z trudnością. Czynności mogą trwać dwukrotnie dłużej niż normal-nie. Chory stopniowo uświadamia sobie trudności.

80% W większości czynności w pełni samodzielny. Czynności z reguły trwajądwukrotnie dłużej.

70% Nie całkowicie samodzielny. Nasilone trudności w niektórych czynnościach.Potrzeba już 3-4 razy więcej czasu. Większą część czasu poświęca na czynno-ści codzienne.

60% Częściowo uzależniony od pomocy drugich, może wykonać większość czyn-ności, ale wykonuje wszystko wolno i łatwo ulega zmęczeniu.

50% Bardziej zależny, potrzebuje w połowie aktywności pomocy osób drugich.Jeszcze wolniejszy, pacjent ma ze wszystkim trudności.

40% Duża zależność od pomocy, już niewiele potrafi sam zrobić, w czynnościachcodziennych może jedynie pomagać.

30% Wykonuje lub zaczyna pojedyncze czynności z dużym wysiłkiem. Potrzebujeznacznej pomocy.

20% Nie potrafi nic zrobić samemu, pomaga w pojedynczych czynnościach; dużystopień inwalidztwa.

10% W pełni zależny od drugich; całkowite inwalidztwo.0% Poważnie zaburzone takie czynności jak połykanie czy kontrola zwieraczy.

Ze względu na złożoność zadań nie dziwi fakt, że żadna z zaproponowanychdotychczas skal nie zyskała miana spełniającej w 100% pokładane w niej oczeki-wania. Nie powinno to jednakże skłaniać do przypuszczenia, że nie ma koniecz-ności ilościowej oceny stopnia ciężkości i przebiegu procesu chorobowego. W nie-mieckim obszarze językowym szeroko rozpowszechniła się w codziennej prak-tyce klinicznej skala Webster-Rating-Scale. W skali tej oceniane są wyłącznie ob-jawy kliniczne, a nie rozmiary niesprawności. Zaletą tej skali jest to, że możnaz jej pomocą szybko dokonać kompletnej oceny (w trzy do pięciu minut). Ocenaobejmuje wiele różnych objawów, które dotyczą nie tylko zmian motorycznych,ale również obejmują mimikę i objawy wegetatywne. Całkiem jednak brakujeoceny kompleksu zaburzeń czynności poznawczych i psychicznych. Dlatego pro-ponujemy naszą własną skalę, która została złożona z elementów Webster-Ra-ting-Scale oraz Columbia University Rating i obejmuje również elementy po-znawcze oraz zaburzenia psychiczne. W przypadku ilościowej oceny powinnosię uważać na kilka zasad i starać się przeprowadzić badanie możliwie jak naj-bardziej stereotypowo (Formularz 1).

50

Ocena ilościowa i kontrola przebiegu choroby

1. Ocena ma miejsce po badaniu i/lub przeprowadzeniu określonych schema-tów ruchowych. Nie wystarczy porozmawiać z chorym na temat ewentual-nego pogorszenia lub poprawy objawów.

2. Ocena objawów powinna odbywać się w stałych warunkach zewnętrznychto znaczy w stałym miejscu i czasie i przez tą samą osobę. Wiadomo powszech-nie, że sprawność ruchowa pacjentów z chorobą Parkinsona wyraźnie różnisię w zależności od miejsca badania oraz od osoby badającej.

3. Badanie powinno mieć miejsce regularnie w stałych odstępach czasowych.Dokumentacja prowadzona przez kwartał wydaje się być wystarczająca, abyokreślić przebieg choroby oraz skuteczność jej leczenia. Ocena przeprowa-dzana zbyt często na przykład co tydzień, wykazuje jedynie rozmiary sponta-nicznych wahań stanu. Istotne wnioski giną w potoku liczb. Natomiast zbytrzadko wykonywane badanie na przykład raz na rok daje niewiele więcejinformacji niż pośrednie wrażenie kliniczne.

4. Poza stopniem ciężkości zaburzeń powinno się odnotować w dokumentacjiregularność zażywania tabletek oraz dawkę leku. Zmienność objawów i do-legliwości uwarunkowanych zmianą leczenia, zaproponowaną przez lekarzaczy też z inicjatywy chorego, musi być właściwie odnotowana.

5. Zalecamy, aby ocena kliniczna nie była celem samym w sobie, lecz wartośćobliczona w skali Webster każdorazowo została zapisana dla każdego pacjen-ta. Umożliwia to nie tylko szybkie zorientowanie się w postępie klinicznymchoroby w dłuższym okresie czasu, ale również zarejestrowanie istotnych wy-darzeń i zmian w farmakoterapii. Odpowiedni przykład będzie podany w for-mularzu 2.

51

5. WNIOSKI DLA REHABILITACJI

Symptomatologia idiopatycznej choroby Parkinsona jest wyrazem złożonychzaburzeń w czynności struktur mózgowych, które pełnią istotną rolę nie tylkow planowaniu, inicjacji ruchów, lecz także w integracji bodźców zewnętrznychi czynności sterowania uwagą. Jest rzeczą godną uwagi, że nie chodzi tu o zabu-rzenia tylko w jednym wymiarze, „mechanicznym", ale o objęcie procesem cho-robowym całej osoby chorego w szerszym ujęciu czynności jego umysłu. Stądteż można z wyżej wymienionych objawów ubytkowych i zaburzeń wyciągnąćkilka końcowych wniosków, które w leczeniu rehabilitacyjnym należałobyuwzględnić, jeśli leczenie to ma być skutecznym.

5. 1 INICJATYWA I MOTYWACJA

U około 40% pacjentów występuje depresja, należy zatem stwierdzić, iż nieza-leżnie czy mamy do czynienia z depresją endogenną czy reakcją depresyjną, na-pęd do współpracy może być znacznie ograniczony. Nie powinno się mylić osła-bienia napędu z deficytem motywacji. Zaburzenia psychiczne są często nasiloneprzez upośledzenie sprawności ruchowej, to znaczy trudności w poruszaniu się.Nie zawsze udaje się z pomocą leczenia L-Dopą (i farmakoterapią antydepresyj-ną) uzyskać poprawę, stąd też mimo lepszej sprawności ruchowej napęd pozo-staje zmniejszony. Nadawanie taktu z zewnątrz i dobrze ustrukturyzowane podwzględem wizualnym otoczenie ułatwiają współpracę pacjenta o wiele bardziej,niż nawet dobrze przemyślane upomnienia i porady, apelujące do własnej inicja-tywy pacjenta.

5. 2 UCZENIE SIĘ RUCHÓW

Jest rzeczą oczywistą, że we wczesnym stadium choroby dochodzi do osłabieniazdolności uczenia się, podczas gdy pamięć wydarzeń i materiału werbalnego (pa-mięć deklaratywna) nie jest jeszcze upośledzona. Oznacza to w praktyce, że cho-

52

Wnioski dla rehabilitacji

ry nie jest w stanie nauczyć się nowych schematów ruchowych lub też robi toz dużą trudnością. Nie należy również oczekiwać, że poznane przez choregow czasie rehabilitacji nowe ćwiczenia, będą powtarzane przez niego samodziel-nie w domu. W dalszych stadiach choroby, gdy dołączają zaburzenia pamięcideklaratywnej, chory nie pamięta również instrukcji słownych do ćwiczeń ru-chowych.

5. 3 STABILNOŚĆ W CZASIE STANIA I CHODZENIA

Z powodu objawu pulsji dochodzi do znacznego stopnia upośledzenia chodze-nia i stania. Ponieważ chorzy nie są w stanie przewidzieć ani kontrolować upa-dania, stają się lękliwi i niepewni, co jeszcze bardziej nasila zniedołężnienie.Wydaje się, że przyczyną jest raczej zaburzenie procesu kontrolowania przezukład przedsionkowy mięśni postawnych oraz nieprawidłowość odruchów przed-sionkowo-rdzeniowych niż sztywność i akineza. Dlatego powinno się na począt-ku choroby zacząć od regularnych i intensywnych ćwiczeń równoważnych. Ce-lem jest wyćwiczenie umiejętności wyzwalania adekwatnych reakcji równoważ-nych po destabilizacji pozycji, jak również zdolności zauważania i korekty od-chyleń postawy.

5. 4 KOMPLEKSOWE PROGRAMY RUCHOWE

Kompleksowe programy ruchowe wymagają aktywacji antagonistycznych grupmięśni w więcej niż dwóch stawach w chronologicznie precyzyjnym, często sy-multanicznym porządku. W zaawansowanym stadium choroby ma miejsce nie-zdolność do wykonania jednocześnie dwóch procesów ruchowych. Złożony układruchowy powinien zostać rozłożony na elementy składowe, które zostaną wy-konane jeden po drugim. W codziennym życiu zaburzenia te są wyraźnie obecnew sytuacji na przykład wyciągania kluczy z kieszeni płaszcza podczas poruszaniasię. Stąd też w trakcie rehabilitacji powinno się ćwiczyć sytuacje, które wymaga-ją kompleksowych, symultanicznych czynności ruchowych (również tylko jednąręką), i to przede wszystkim we wczesnych stadiach choroby.

5. 5 PROGRAMY RUCHÓW ZAUTOMATYZOWNYCHLUB POWTARZANYCH-RYTMICZNYCH

Chociaż dane z literatury nie są tu całkiem przekonywujące, w klasycznej posta-ci choroby Parkinsona niemożliwe staje się wykonanie powtarzanych, rytmicz-nych układów ruchowych. Można to zaobserwować zwłaszcza w przypadku za-burzeń chodu w zaawansowanej postaci choroby Parkinsona - przy braku ze-

53

Wnioski dla rehabilitacji

wnętrznego nadawania rytmu — częstość kroków oraz ich długość maleje. Pro-blem polega na trudności w uzyskaniu wewnętrznego rytmu lub na zaburzeniuuwzględnienia tego rytmu w planowaniu czynności ruchowej. Jest zatem celo-we, w trakcie rehabilitacji ruchowej, ćwiczenie zewnętrznego nadawania rytmui do tej czynności należy włączyć również członków rodziny.

5. 6 WEWNĘTRZNA KONTROLA PROGRAMÓW MOTORYCZNYCH

Patologia w chorobie Parkinsona dotyczy struktur anatomicznych w układzienerwowym, które są odpowiedzialne za przeprowadzanie i kontrolę wewnętrz-nie generowanych ruchów dowolnych. Szczególnie dotknięta procesem choro-bowym wydaje się okolica dodatkowego pola ruchowego w korze mózgowej(SMA). Czynność kory przedruchowej, której zadaniem jest programowanie ru-chów celowych wyzwalanych przez bodźce wzrokowe i słuchowe, jest w mniej-szym stopniu zaburzona. Stąd też ważne jest przygotowanie środowiska podwzględem wizualnym tak, aby pacjent mógł się sprawniej w nim poruszać i nie-jako „mocno trzymać". Ponieważ układ ruchów celowych dość szybko ubożeje(hipokineza), możliwa jest strategia kompensacji; pacjentowi poleca się plano-wać ruchy celowe, świadomie niejako „mierząc nad celem" (ang. overscaling).

54

6. OCENA CHOREGO POD KĄTEM FIZJOTERAPII

Przedstawiamy poniżej schemat badania chorego, który bazuje na zmodyfiko-wanej skali Webster-Rating-Scale i New York University Parkinson Score (patrztakże rozdział 4). Powstanie tego typu kwestionariusza z możliwością ilościowejoceny sprawności było konieczne, aby móc prowadzić rehabilitację jako swoistąformę terapii. Pytanie skierowane do fizjoterapeutów brzmi: czy jest możliwaskuteczna fizjoterapia, jeśli przyczyną objawów jest nieodwracalny i stale postę-pujący proces zwyrodnieniowy o charakterze strukturalnym i biochemicznym,który nie poddaje się żadnej do tej pory poznanej formie leczenia? Podobnie jakw przypadku wszystkich schorzeń postępujących możemy tylko sformułowaćrealny cel, jaki chcemy osiągnąć poprzez terapię. Kwestia, czy szybkość progresjichoroby w długofalowej perspektywie może być zwolniona dzięki fizjoterapii,jest trudna do udowodnienia, nawet w badaniach opierających się na testachilościowych. Jednak rehabilitacja musi sprostać temu zadaniu i wyżej wymienio-nym pytaniom, aby w krótkim czasie móc udokumentować poprawę sprawno-ści. Tylko w ten sposób może zwalczyć rozpowszechniony mit, że fizjoterapiajest może pomocną, ale nieswoistą formą terapii.

Cele dokonywania badania poszczególnych czynności zostały przedstawionew rozdziałach dyzartrofonia (rozdział 7. 7), ruchy precyzyjne (rozdział 7. 6), chód(rozdział 7. 5), testy swoiste.

Wszystkie schematy oceniania spełniają następujące zadania:- umożliwiają ocenę aktualnego stanu poszczególnych sprawności,- dostarczają danych do aktualnego określania terapeutycznych punktów naci-

sku stosowania fizjoterapii,- w przypadku regularnej, konsekwentnie przeprowadzanej oceny (w kwartal-

nych odstępach) dokumentują stan sprawności, jego poprawę albo progresjęzniedołężnienia,

- umożliwiają udokumentowanie skuteczności fizjoterapii.

Zastosowanie schematów oceny nie wyklucza wprowadzenia badania dodatko-wej sprawności ruchowej, na przykład zaangażowania określonych segmentówukładu ruchowego czy procesów ruchowych podczas chodzenia. Te analizy czyn-ności ruchowych mogą być zamieszczone jako uwagi opisowe w załączeniu dooceny standardowej.

55

Ocena chorego pod kątem fizjoterapii

Formularz 1

Ocena rehabilitacyjna w chorobie ParkinsonaW oparciu o Webster-Rating-Scale i New York University Parkinson Score

Pacjent: Data urodzenia:................................

Diagnoza: znana od:...........................................

Punkty: Data:

I. Chód

0 Chodzenie i obracanie się bez trudności.

1 Długość kroków około 30 cm, wymaga przy obracaniusię wielu kroków.

2 Długość kroków poniżej 30 cm. Brak unoszenia stóp,chodzenie okazyjnie zblokowane, powolne obracanie się.

3 Wyraźna problematyka pulsji i/lub wąskiego przejścia.

Propulsja

Retropulsja

Lateropulsja

Problem wąskiego przejścia

Freezing

4 Potrzebuje stałej pomocy osób drugich.

5 Niezdolny do chodzenia.

II. Balansowanie kończynami górnymi

0 Prawidłowe balansowanie rękami.

1 Zmniejszone balansowanie jedną ręką.

2 Zmniejszone balansowanie obiema rękami.

3 Brak balansowania jedną ręką.

4 Brak balansowania obu rąk.

56

Ocena chorego pod kątem fizjoterapii

III. Postawa

0 Postawa prawidłowa, głowa przygięta do przodu niewięcej niż 10 cm.

1 Głowa wyraźnie przygięta więcej niż 13 cm do przodu,pozycja zgięciowa stawów łokciowych, ręce znajdują siędystalnie względem stawów biodrowych.

2 Głowa trzymana 15 cm do przodu.

3 Wyraźnie kifotyczna i/lub skoliotyczna postawa, łokciew zgięciu obustronnie lub jednostronnie, ręceproksymalnie względem stawów biodrowych, zgiętedłoniowo, kolana lekko zgięte.

4 W próbie Romberga chwianie się. Nagłe upadki.

IV. Ruchy precyzyjne i mikrografia

0 Brak zaburzeń.

1 Zaznaczone zwolnienie próby pro-supinacyjnej, lekkiezaburzenia czynności manualnych jak na przykładużywanie narzędzi, pisanie, zapinanie guzików.

2 Umiarkowane zwolnienie próby pro-supinacyjnej jednolub obustronne. Pisanie poważnie zaburzone.Mikrografia. Wybiórcze czynności palców upośledzone(na przykład test stukania).

3 Poważne zwolnienie pro- i supinacji. Niezdolny dopisania, zapinania guzików. Duże problemy z ruchamiprecyzyjnymi, jak i w ogóle z ruchem.

V. Twarz

0 Normalna, żywa mimika.

1 Zaznaczone zubożenie ruchów mimicznych, ustazamknięte, lekkie oznaki lęku i depresji.

2 Umiarkowana hipomimia, ruchy mimiczne dopiero przysilnych bodźcach pobudzających, okresowo otwarte usta,okresowe ślinienie się. Widoczny lęk i depresja.

3 Wyraźna maskowatość twarzy (frozen face).Usta stale otwarte. Intensywne ślinienie się.

57

Ocena chorego pod kątem fizjoterapii

VI. Mowa

0 Wyraźna, głośna i zrozumiała.

1 Rozpoczynające się zachrypnięcie, nieznaczniezmniejszona modulacja i rezonans, czas trwania tonu25 sekund i więcej.

2 Umiarkowane zachrypnięcie, dysfonia, zmniejszonyrezonans. Rozpoczynająca się dyzartria, płynność mowyzaburzona. Utrzymanie tonu przez mniej niż 25 sekund.

3 Wyraźna chropowatość i słabość głosu, artykulacjagłęboko uszkodzona, czas trwania mniej niż 6 sekund.

VII. Sztywność

0 Brak.

1 Zaznaczona sztywność mięśni karku i kończyn,ewentualnie wyrażona dystalnie.

2 Umiarkowana sztywność karku i kończyn, brak wpływuleków.

3 Duża sztywność mięśni karku i kończyn, pozostajerównież w czasie leczenia farmakologicznego.

VIII. Drżenie

0 Brak.

1 Drżenie w dystalnych częściach kończyn, głowy w czasiepróby palec-nos.

2 Cięższa postać, drżenie okresowe.

3 Ciężka postać, stałe nasilone drżenie, niemożnośćpisania i przyjmowania pokarmów.

IX. Samodzielność

0 Bez zaburzeń

1 Niewielkie problemy podczas ubierania.

2 Pomoc potrzebna podczas kładzenia się i wstawania.

3 Stała niesprawność. Nie jest zdolny do umycia się,ubrania, chodzenia.

58

Ocena chorego pod kątem fizjoterapii

X. Zaburzenia funkcji poznawczych

0 Umysłowo w dobrej formie.

1 W optymalnych warunkach bez objawów deficytuczynności wyższych, w sytuacjach wymagającychwytężonej pracy umysłowej - zdradza trudnościw radzeniu sobie.

2 Wyraźnie obecne zaburzenia w pamięci świeżej,koncentracji i myśleniu abstrakcyjnym.

3 Tak jak w punkcie 2, dodatkowo splątany, nie może byćpozostawiony bez opieki.

4 W pełni zdezorientowany, nie rozpoznaje nawetnajbliższego otoczenia i osób, nie potrafi nawiązaćlogicznego kontaktu.

Suma punktów:

• •••

59

Formularz 2

Formularz oceny przebiegu choroby

Pacjent: Data urodzenia:

Lekarz: W leczeniu rahabilitacyjnym od:

Data:

I. Chód

II. Balansowanie ramionami

III. Postawa

IV. Ruchy precyzyjne i mikrografia

V. Twarz

VI. Mowa

VII. Sztywność

VIII. Drżenie

IX. Samodzielność

X. Czynności poznawcze

Suma:

7. LECZENIE REHABILITACYJNE HIPOKINEZY

7. 1 WYTYCZNE W LECZENIU REHABILITACYJNYM HIPOKINEZY

Zaburzenia w układzie ruchów nabytych i automatycznych, określane mianemhipokienzy są wynikiem degeneracji komórek dopaminergicznych. Są one nasi-lone dodatkowo przez sztywność. Celem terapii ruchowej jest optymalne wyko-rzystanie zachowanych jeszcze wzorców dla ruchów nabytych i automatycznych.Ze względu na to, że sedno tej choroby polega na zaburzeniu zdolności uczeniasię nowych schematów ruchowych i jest ono obecne już we wczesnej jej fazie,a w wyniku postępu choroby wygasa, niemożliwe staje się wytworzenie nowychszlaków i przez to uczenie się nowego układu ruchowego. Poprawa uzyskanaw wyniku prowadzonej rehabilitacji nie trwa długo i nie jest szybko odczuwanaw życiu codziennym. Nadzieje na korzystne wyniki rehabilitacji istnieją wtedy,gdy spełnione są następujące warunki:- wczesne rozpoznanie choroby i rozpoczęcie rehabilitacji,- dobra sprawność umysłowa,- sprzyjające warunki socjalne,- pozytywne nastawienie emocjonalno-motywacyjne do choroby i leczenia,- brak współtowarzyszących objawów psychiatrycznych.

Sposób na utrzymanie nabytych, zautomatyzowanych procesów ruchowych po-lega na:- częstym powtarzaniu ruchów,- sprzęganiu ruchów z akustycznym inicjatorem ruchu (kroku),- powtarzaniu ruchów z różną częstotliwością.

W uzupełnieniu w znacznym stopniu ograniczonych lub utraconych ruchówautomatycznych wprowadza się ruchy dowolne i przypisuje się im szereg stymu-lujących mechanizmów:- werbalne polecenia (komendy), obce lub własne,- wsparcie dźwiękowe za pośrednictwem metronomu, tamburyna, muzyki (na

przykład zastosowanie „walkmana"),- bodźce dotykowe w izolowanych lub złożonych ruchach dowolnych,

61

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

- bodźce wzrokowe, optyczne określenie przestrzeni,- wyobrażeniowa symulacja ruchu przed jego wykonaniem,- połączenie ruchów oczu i głowy z kończynami i całym ciałem,- koordynacja ruchowo-wzrokowa ruchów za pośrednictwem ćwiczeń na przy-

rządach (piłki, balony).

W przypadku wykorzystania układu ruchów dowolnych w substytucji hipokine-zy należy uważać, aby motoryka dowolna nie wykazywała cech pozapiramido-wych:- w przypadku ruchów dowolnych występuje dość szybko zmęczenie; efekt ten

ulega nasileniu wraz z czasem trwania choroby,- w przypadku zależnej od woli czynności ruchowej pojawia się zmniejszenie

siły po jednej stronie, co nasila się również w miarę postępu choroby.

Terapeutyczną konsekwencją tych klinicznych obserwacji jest:- zmiana szybkości ruchów inicjowanych komendą,- częsta zmiana pracujących grup mięśniowych,- unikanie statycznego i ekscentrycznego przeciążenia mięśni.

Prowokowanie reakcji ruchowych

Odruchy postawne, obronne i równoważne są ze względu na ich czasową i prze-strzenną koordynację wystarczające i niezawodne. W leczeniu próbuje się wy-zwolić odruchy w:- różnych pozycjach ciała,- poprzez zastosowanie przyrządów takich jak ruchoma platforma, miękka mata

podłogowa, piłka, taśma, obręcz gimnastyczna, trampolina.

Trwałość efektów leczenia i ich powtarzalność w życiu codziennym pozostajekwestią otwartą.

Poprawa precyzyjnych czynności ruchowych

Czynności precyzyjne są często hipo- a bardzo rzadko hipermetryczne. Sposo-bem ich opanowania jest:- przeanalizowanie przebiegu ruchu w wyobraźni przed jego wykonaniem,- planowanie długoplanowego schematu ruchowego (jeśli istnieje taka potrzeba),- podanie konkretnych celów do wykonania, uchwycenia.

7. 2 ZMIANA POZYCJI

Pojęciem „apraksji osiowej" określa się motoryczne zachowanie stereotypowepacjentów z chorobą Parkinsona, które obserwuje się podczas zmiany pozycji,ale również podczas chodu. Przewracanie się z pozycji na wznak, poprzez leże-

62

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

nie na boku a następnie na brzuchu, siadanie z pozycji leżącej na wznak, chodze-nie, dokonuje się za pomocą ruchu tułowia w formie ruchu „en block", a nie jakby to odpowiadało motoryce dorosłych, pod postacią czasowej kolejności ru-chów głowy, obręczy barkowej, miednicznej. Ruchy „en block" występują w ana-logicznych sytuacjach zarówno u niemowląt jak i chorych z porażeniem poło-wiczym. U chorych na chorobę Parkinsona występuje objaw osiowej apraksjiw szczególności w przypadku typu hipokineza-drżenie, a rzadziej w postaci z do-minacją drżenia, co nasuwa przypuszczenie, że również stan napięcia mięśniw powstawaniu tych stereotypii ruchowych odgrywa pewną rolę.

Z powodu braku czasowej dysocjacji schematu ruchowego narasta problem prze-noszenia środka ciężkości, zwiększa się wysiłek i rośnie napięcie mięśni. Nie-trudno zauważyć, że strategia opanowania zmiany pozycji nie jest ekonomiczna.W skład zmiany pozycji zalicza się następujące czynności, przy których możnazaobserwować apraksję osiową:- obracanie się z pozycji leżącej na wznak do leżenia na brzuchu i z powrotem,- przejście z leżenia na plecach poprzez wsparcie na jednej ręce do siedzenia na

brzegu łóżka,- przejście z pozycji siedzącej na brzegu łóżka do pełnego siadu na łóżku,- przejście z pozycji siedzącej na brzegu łóżka do klęczenia,- przejście z klęczenia do pozycji na czworakach,- wstanie z pozycji na czworakach,- chodzenie.

W rehabilitacji apraksji osiowej wykorzystuje się następujące strategie:- analiza zamierzonego ruchu w wyobraźni,- oddzielenie ruchów oczu-głowy od ruchu tułowia i kończyn,- wykorzystanie siły odśrodkowej poprzez odpowiedni rozmach kończyn,- stymulacja proprioreceptorów przez krótkotrwałe rozciąganie,- stymulacja akustyczna kolejności wykonywanych ruchów za pośrednictwem

komend,- stymulacja wzrokowa zakresu ruchu poprzez wizualne znaki.

Zadanie przedstawionych poniżej przykładów polega na uświadomieniu techni-ki przenoszenia środka ciężkości, zharmonizowaniu przebiegu ruchu i opano-waniu umiejętności utrzymywania w sposób zrównoważony napięcia mięśni zapośrednictwem wyćwiczenia oddzielenia od siebie ruchu obręczy barkowej i mied-nicznej, przez co zmniejsza się wysiłek pacjenta.

Przykłady ćwiczeń w pozycji leżenia na plecach

• Obie kończyny górne pod głową, prawa/lewa kończyna dolna jest wyprosto-wana, lewa/prawa kończyna dolna pozostaje zgięta w kolanie. Miednica postronie zgiętej kończyny dolnej zostaje uniesiona aż do wyprostu w stawiebiodrowym (Fot. 2).

63

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 2 Pacjent próbuje prostować staw biodrowy po stronie zgiętej w kolanie kończyny dolnej. Zmianastron następuje szybko.

Obie kończyny dolne są zgięte w kolanach, pacjent leży na prawym/lewymboku, przy czym ramiona i głowa pozostają na podłożu (Fot. 3). Kończynygórne ułożone pod głową.Lewa/prawa kończyna dolna pozostaje wyprostowana i nieco przywiedzio-na. Prawa/lewa kończyna dolna zgięta w kolanie, położona na kończyniewyprostowanej i przywiedziona tak, że kolanem dotyka podłoża (Fot. 4 i 5).

Fot. 3 Pozycja leżenia na boku z ramionami ułożonymi pod głową umożliwia rozciąganie bocznejczęści mięśni tułowia.

64

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 4 Wyprostowana znajdująca się niżej kończyna dolna umożliwia zwiększenie rozciągania, któreprzeprowadza się ostrożnie.

Fot. 5 Pozycja rozciągająca nadaje się do samodzielnych ćwiczeń.

65

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

• Obie kończyny górne pod głową. Obie kończyny dolne są wyprostowanei lekko odwiedzione. Następnie prawe/lewe biodro zostaje uniesione w górę,przy czym pozycja głowy i rąk pozostaje niezmieniona.

• Ramiona pod głową, łokcie ułożone w przód w kierunku sufitu. Obie koń-czyny dolne są wyprostowane i odwiedzione. Głowa i obręcz barkowa zosta-ją zrotowane w prawo/lewo, aż do momentu, kiedy prawe/lewe ramię do-tknie podłoża.

Ruch przejścia z leżenia na plecach do leżenia na brzuchu

• Obie kończyny dolne są zgięte i ułożone na prawym/lewym boku. Ramionasą wyprostowane ułożone nad głową. Prawa/lewa kończyna górna nadajerozmach, głowa zostaje uniesiona i zrotowana, ramię zostaje przemieszczonena stronę położonych kończyn dolnych. Zamach powinien być tak duży, abyudało się osiągnąć położenie na boku. Po podparciu się jedna ręką, obie koń-czyny dolne zostają wyprostowane, następnie przetacza się pozostała częśćciała, aż do pozycji na brzuchu.

• Obie kończyny górne i dolne są wyprostowane. Następnie z dużym zama-chem prawej/lewej kończyny dolnej wyprostowanej i trzymanej w górze prze-nosi się ją nad drugą kończynę dolną. Zamach jest tak duży, że obraca całeciało do pozycji leżącej na brzuchu.

• Obie kończyny górne są wyprostowane nad głową. Jedna kończyna dolnajest wyprostowana, druga zgięta. Stopa zgiętej nogi naciska tak silnie na pod-łoże, że nadaje w ten sposób ruch całego ciała w stronę przeciwną (odbicie)i powoduje obrócenie się na brzuch.

• Lewa kończyna górna jest wyprostowana ułożona nad głową, kończyny dol-ne wyprostowane. Prawa kończyna górna przechodzi z pozycji odwiedzenia

Fot. 6 Prawa/lewa ręka klaszcze z rozmachem w lewą/prawą rękę, ramię i głowa obracają się.

66

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

i rotacji wewnętrznej przodem na lewą stronę ciała. Dzięki zgięciu i rotacjigłowy, możliwe jest przełożenie ciała na brzuch przez lewe ramię.Z identycznej pozycji chory przekręca głowę, obręcz barkową i ramię na lewo/prawo. Lewe/prawe biodro wykonuje ruch w lewo/prawo (w kierunku pod-łogi).Obie kończyny górne wyprostowane w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej(ramiona w bok). Obie kończyny dolne są wyprostowane. Teraz chory od-wraca głowę w prawo/lewo i prawą/lewą kończynę górną z zamachem przeno-si na stronę lewą/prawą. Przy tym prawa/lewa ręka może klasnąć w leżącąpod nią lewą/prawą rękę (Fot. 6).Pacjent porusza z zamachem prawą/lewą kończyną górną wykonując ruchzgięcia, odwodzenia i rotacji na zewnątrz (uniesienia kończyny za głowę).Przeciwstronna kończyna górna jest zgięta i znajduje się pod głową. Prawa/lewa kończyna dolna jest wyprostowana w stawie kolanowym i wykonujezamaszysty ruch nad przeciwstronna kończyną (na stronę lewą/prawą) (Fot. 7).Ćwiczenia ruchowe na miękkiej macie (Fot. 8, 9, 10, 11).

Fot. 7 Zwiększenie rotacji tułowia poprzez ruch w przeciwnym kierunku kończyny dolnej i ramienia potej samej stronie.

67

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 8-11 Na miękkim materacu pacjent zmienia położenie z pozycji na wznak do leżenia na bokui dalej przewraca się na brzuch, w miarę długości materaca kontynuuje ruch obracania się.

Przykłady ćwiczeń w pozycji leżącej na brzuchu

Pozycja leżąca na brzuchu jest możliwa u chorych, u których nie stwierdza sięniewydolności oddechowej, nie są znane problemy kardiologiczne i u którychnie ma ograniczenia ruchomości kręgosłupa i stawów.• Obie kończyny górne ułożone się pod czołem. Pacjent unosi prawą/lewą koń-

czynę dolną nad kończyną przeciwstronną z równoczesnym unoszeniem pra-wego/lewego biodra.

68

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Obie kończyny górne wyprostowane ułożone nad głową. Prawa/lewa koń-czyna dolna jest zginana bokiem w stawie biodrowym i kolanowym. Przytym pacjent skręca głowę w stronę zgiętej kończyny dolnej. Następnie pro-stuje kończynę dolną i odwraca z powrotem głowę (Fot. 12).

Fot. 12 Z pozycji leżenia na brzuchu poprzez zgięcie prawej/lewej nogi dochodzi do uniesieniamiednicy. Podnoszenie i obracanie na boki głową powoduje prostowanie i rotację odcinka szyjnegokręgosłupa. Ręce i barki pozostają w jednej pozycji.

• Kończyny górne ułożone wzdłuż tułowia. Pacjent wykonuje przeprost z przy-wiedzeniem prawą/lewą kończyną górną tak daleko w tył aż nie dotknie onadłonią przeciwstronnego pośladka.

• Kończyny górne ułożone wzdłuż tułowia. Obie nogi są wyprostowane i lek-ko odwiedzione. Podczas przeprostu prawej/lewej ręki pacjent zgina głowęw prawą/lewą stronę, patrząc w kierunku stóp.

• Z podobnej pozycji wyjściowej, prawą/lewą rękę skierować w kierunku pra-wego/lewego kolana. Równocześnie zginając bokiem po podłodze prawą/lewąkończynę dolną w kolanie i biodrze. Głowa pozostaje pośrodku.

• Pozycja i przebieg ruchu taki sam. Dodatkowo głowa zostaje skierowanaw stronę zgiętej kończyny dolnej.

Przykłady ćwiczeń w pozycji leżącej na boku

• Obie kończyny górne są skrzyżowane za głową. Tułów i obie kończyny dolnewyprostowane. Pacjent skręca głowę, ramiona oraz górną część tułowia dopozycji leżenia na plecach i z powrotem.

69

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

• Obie kończyny górne są wyprostowane nad głową. Obie kończyny dolne sąrównież wyprostowane. Pacjent wykonuje ruch biodrem i znajdującą się wy-żej kończyną dolną do położenia na brzuchu i z powrotem.

• Podobna pozycja i przebieg ruchu biodra i kończyny dolnej, jedynie chorywykonuje dodatkowo ruch głową i znajdującą się wyżej kończyną górną(w przeciwną stronę) do pozycji leżenia na plecach i z powrotem.

• Znajdująca się niżej kończyna górna jest ułożona pod głową, drugą kończynągórną chory się podpiera. Obie kończyny dolne są zgięte w stawach biodro-wych i kolanowych. Kolana trzyma uniesione w kierunku sufitu, przy czymstopy pozostają na podłodze (Fot. 13).

• Obie kończyny górne są skrzyżowane za głową. Znajdująca się niżej kończy-na dolna jest wyprostowana, druga kończyna dolna jest zgięta i leży na pod-łodze przed kończyną przeciwstronną. Następnie pacjent obraca głowę, Koń-czynę górną leżącą wyżej oraz górną część tułowia w stronę podłoża.

• Kończyny górne są skrzyżowane za głową. Znajdująca się na poniżej kończy-na dolna jest wyprostowana. Kończyna dolna ułożona powyżej jest zgiętaw biodrze, wyprostowana w kolanie, palce obciągnięte. Chory wykonuje ruchodwodzenia kończyny dolnej ułożonej w przód.

Fot. 13 Pacjent podpiera się ramieniem położonym powyżej. Kolana zostają szybko uniesionei opuszczone na podłoże, co powoduje przeciwrotację miednicy względem obręczy barkowej.

70

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Zmiana pozycji z leżenia na plecach do siadu prostego

• Prawa/lewa kończyna górna lekko odwiedziona ułożona wzdłuż tułowia,kończyna górna przeciwstronna jest zgięta ułożona nad głową. Pacjent unosii odwraca głowę w stronę ramienia, które ułożone jest przy tułowiu, z roz-machem przenosi zgiętą kończynę górną na stronę ręki, którą się podpiera.Teraz może podpierać się dwiema kończynami. Następnie podnosi tułówdźwigając się z pomocą obu ramion.

• Prawa/lewa kończyna górna nieznacznie odwiedziona ułożona wzdłuż tuło-wia. Ramię przeciwstronne jest odwiedzione w bok. Pacjent przekłada z roz-machem ramię na stronę prawą/lewą ze skrętem głowy w tym samym kierun-ku. Z pomocą obu rąk siada.

Przykłady ćwiczeń w pozycji siadu prostego

• Pacjent siedząc odchylony do tyłu opiera się na ustawionych w pozycji od-wiedzenia i zewnętrznej rotacji kończynach górnych. Kończyny dolne są lek-ko odwiedzione. Unosi prawe/lewe biodro.

• Chory w podobnej pozycji ramion przenosi z rozmachem prawą/lewą koń-czynę dolną na stronę przeciwną, do momentu uniesienia biodra (Fot. 14).

• Pacjent siedzi podpierając się obiema rękami z prawej/lewej strony. Próbujeodwodzić kończynę dolną po stronie przeciwnej.

• Podobna pozycja ciała i wykonywane ruchy. Kończyna dolna po stronie prze-ciwnej zostaje na krótko uniesiona.

Fot. 14 W siadzie podpartym lewa kończyna dolna zostaje przeniesiona nad prawą i dotyka podłoża.Szybka zmiana stron.

71

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 15 W siadzie, z oparciemo piłkę Pezziego znajdującą sięprzy ścianie, wykonywanie rotacjiz zamachem ramion.

• Pacjent wspiera się na obu rękach po prawej/lewej stronie. Noga przeciw-stronna jest zgięta w kolanie i biodrze, leżąc bocznie na podłodze.

• Obie kończyny górne są zwrócone ku przodowi, dłonie zaciśnięte. Obie koń-czyny dolne są lekko rozstawione. Chory wykonuje mocny skręt obręczybarkowej i kończyn górnych w prawo/lewo, patrząc za torem ruchu.

• W podobnej pozycji i przy identycznym ruchu kończyn górnych w stronęprawą/lewą, lewa/prawa kończyna dolna wykonuje ruch wysunięcia w przód.

• W tej pozycji chory może opierać się o piłkę Pezziego (Fot. 15).

Przejście z pozycji siadu prostego do pozycji siedzącej na boku

• Chory podpiera się z tyłu na kończynach górnych odwiedzionych i zrotowa-nych na zewnątrz. Zgina kończyny dolne i układa je na prawym/lewym boku,następnie przenosi lewą/prawą rękę na stronę prawą/lewą.

• Pacjent podpiera się obiema rękami z jednej strony. Następnie zgina kończy-ny dolne i układa ja na boku po stronie podpierających rąk.

72

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Przykłady ćwiczeń w pozycji siedzącej na boku

• Pacjent siedzi na prawym boku, podpierając się z tyłu rękami. Unosi kolanaw górę i w dół.

• Chory siedzi na prawym boku. Podpiera się rękami z prawej strony. Lewąkończynę górną przekłada na lewą stronę, następnie przekłada kończyny dolnei prawą kończynę górną kończąc ćwiczenie w pozycji siedzącej na boku le-wym podpierając się obiema rękami z lewej strony.

• Pacjent siedzi na prawym/lewym boku. Obie ręce spoczywają na piłce Pezzie-go z prawej/lewej strony. Popycha piłkę, prostując tułów (Fot. 16).

Fot. 16 W siadzie bocznym przed pitką Pezziego pacjent wykonuje prostowanie kręgosłupa orazprzeniesienie ciężaru ciała do przodu.

Pozycja siedząca na prawym/lewym boku. Chory podpiera się prawą/lewąręką, drugą ręką przetacza piłkę przed kolanami.Chory siedzi na prawym boku. Podpiera się prawą ręką. Lewą kończynę gór-ną unosi w kierunku sufitu.Pacjent siedzi na prawym/lewym boku. Podpiera się prawą/lewą ręką. Drugąręką utrzymuje w powietrzu balon (Fot. 17 i 18).Pacjent siedzi na lewym/prawym boku. Podpiera się obiema rękami z lewej/prawej strony. Prostuje kończynę dolną, znajdującą się wyżej i przenosi ją doprzodu. Palcami stopy dotyka podłoża.Z podobnej pozycji wyjściowej i w trakcie tego samego układu ruchowegododatkowo kończyna górna prawa wykonuje ruch w przeciwnym kierunkuwzględem kończyny dolnej.

73

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 17 i 18 Na miękkim materacu zabawa balonem umożliwia ćwiczenie przenoszenia ciężaru ciała,prostowanie kręgosłupa oraz koordynację ruchową.

74

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Przejście z pozycji siedzącej na boku do pozycji na czworakach

• Pacjent siedzi na prawym/lewym boku. Podpiera się rękami z tyłu. Przekładaprawą/lewą kończynę górną z zamachem na lewą/prawą stronę. Przenosi cię-żar na obie ręce, miednica przesuwa się do przodu do pozycji na czworakach.

• Chory siedzi na prawym boku. Podpiera się obiema rękami przed sobą z pra-wej strony. Z rozmachem przenosi ciężar na obie ręce. Miednica zostaje po-ciągnięta do góry, chory przyjmuje pozycję na czworakach (Fot. 19 i 20).Kierunek ruchu można kontynuować do pozycji siedzącej na lewym boku.

• Identyczna pozycja wyjściowa. Stopy są możliwie jak najmocniej oparte o pod-łoże. Następuje identyczny ruch ciała, obciążeniu ulegają stopy, a nie kolana.

Przykłady ćwiczeń w pozycji na czworakach

• Oba kolana są rozstawione na szerokość miednicy. Chory porusza biodramina prawo/lewo i w tył w kierunku stóp, po czym wraca do pozycji wyjścio-wej.

• Podobne ćwiczenie. Pacjent próbuje poszerzyć sposób wykonywania ćwicze-nia, aż do dotknięcia biodrami podłoża.

• Pacjent uderza o podłoże palcami prawej/lewej ręki wysuwając ją jak najdalejw lewo (Fot. 21).

• Prawą/lewą ręką próbuje szerokim łukiem do przodu i na zewnątrz dotknąćzewnętrznej powierzchni przeciwstronnego stawu kolanowego.

• Pacjent próbuje położyć prawą/lewą stopę obok prawej/lewej dłoni (Fot. 22).• Chory podpiera się na rozstawionych na szerokość barków kończynach gór-

nych. Oba podudzia „wędrują" łukiem obok prawej/lewej ręki.• Wychodząc z podobnej pozycji „wędrują" teraz obie ręce obok prawego/le-

wego stawu kolanowego, tak daleko jak to możliwe.

Wstanie z pozycji siedzącej na boku do klęczenia

• Pacjent siedzi na prawym/lewym boku. Podpiera się obiema rękami, któretrzyma na taborecie, znajdującym się przed nim i po tej samej stronie. Tabo-ret umożliwia przejście do klęku obunóż.

• Obie ręce znajdują się na piłce Pezziego, znajdującej się obok kolan. Piłkępowinno się przesunąć do przodu i do środka, co ułatwia przejście do klęcze-nia.

• Chory trzyma w rękach, w górnym odcinku, pionowo ustawiony drążek gim-nastyczny. Przesunięcie ciężaru ciała do przodu, przy silnym oparciu się nadrążku umożliwia podniesienie się do pozycji klęczącej.

• Chory obiema rękami trzyma w środku i w górnym odcinku drążek ustawio-ny pionowo. Poprzez przesunięcie ciężaru do przodu i podparciu się na drąż-ku możliwe jest osiągnięcie pozycji klęczącej (Fot. 23 i 24).

75

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 19 i 20 Ćwiczenie z pozycji bocznej do pozycji na czworakach - ćwiczenie przenoszenia ciężaruciała do przodu.

76

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 21 W pozycji na czworakach pacjent ćwiczy boczne zgięcie kręgosłupa, rozciąganie zginaczydługich ręki i palców.

Fot. 22 Z pozycji na czworakach pacjent ćwiczy podpieranie się lewą stopą, co wymagamaksymalnego zgięcia, odwiedzenia i rotacji zewnętrznej biodra.

77

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot 23 i 24 Ćwiczenie wstawania z pozycji bocznego siadu do pozycji klęczącej obunóż - ułatwiawsparcie się na drążku. Wstawanie z podłoża ćwiczy się z zamiarem, aby pacjent wiedział, kiedywymaga pomocy.

• Pacjent, siedząc na prawym boku, trzyma, po prawej stronie, obiema rękamidrążek ustawiony poziomo. Wysuwa ręce w przód i do góry, co ułatwia przej-ście do pozycji klęczącej.

• Chory siedząc na prawym boku trzyma obiema rękami piłkę gimnastyczną.Na polecenie rzuca piłkę do stojącego po przeciwnej stronie terapeuty, dziękiczemu powinien łatwiej wstać do pozycji klęczącej.

• Pacjent podbija obiema rękami balon. Na polecenie, pacjent podnosi się dopozycji klęczącej.

Przejście z pozycji klęczącej do klęczenia na jednym kolanie

• Chory prawą/lewą ręką podpiera się o taboret, który stoi po tej samej stro-nie. Ciężar ciała zostaje przeniesiony na prawą/lewą kończynę dolną. Na-stępnie przesuwa lewą kończynę dolną do przodu. Dzięki odchyleniu w pra-wo może postawić stopę wysuniętą do przodu.

• Chory obiema rękami trzyma górny koniec drążka podpierając się na nim.Na polecenie przenosi ciężar ciała na prawą/lewą kończynę dolną, lewą/pra-wą kończynę dolną wysuwa do przodu. Powinno się położyć stopę na wyso-kości drążka.

78

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 25 i 26 Zmiana pozycji z klęczącej na obu kolanach do klęczenia na jednym, z wykorzystaniemdrążka.

79

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

• Chory trzyma przy górnym końcu, tym razem dłuższy drążek, który ustawio-ny jest przed nim z prawej/lewej strony. Obciąża prawą/lewą kończynę dolnąi lewą/prawą stopę może wtedy wysunąć do przodu. Stopa powinna znajdo-wać się na wysokości drążka (Fot. 25 i 26).

• Pacjent trzyma oburącz drążek przy jego końcach (drążek ustawiony pozio-mo). Drążek powinien znajdować się po prawej/lewej stronie na wysokościbioder i z tego miejsca jest podnoszony do góry i do przodu. Równocześniechory może wysunąć lewą/prawą kończynę dolną do przodu.

• W każdej z rąk pacjent trzyma drążek w połowie jego długości. Po podniesie-niu do przodu prawego drążka i do tyłu lewego, możliwe staje się wysunięcielewej stopy do przodu i na odwrót.

Przejście z pozycji klęczącej na jednym kolanie do stania

• Pacjent klęczy na jednym kolanie bocznie względem drabinek. Prawą/lewąnogę ma wysuniętą do przodu. Prawą ręką trzyma się szczebla możliwie jaknajwyżej. Otrzymuje polecenie przeniesienia ciężaru ciała na wysuniętą doprzodu kończynę dolną i podnosi się do stania.

• Chory klęczy na jednym kolanie, z wysuniętą do przodu prawą/lewą stopą.W prawej/lewej ręce trzyma stojący pionowo drążek. Po przeniesieniu cięża-ru ciała na prawą/lewą kończynę dolną, przejście do stania staje się łatwiejsze(Fot. 27 i 28).

Fot. 27 i 28 Również w ćwiczeniu wstawania z pozycji klęczącej przydatny może być drążek.

80

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Prawą/lewą kończynę dolną chory ma wysuniętą do przodu. Prawa/lewa rękatrzyma drążek ustawiony poziomo na wysokości barków. Po wyciągnięciudrążka do przodu ciężar ciała ulega przeniesieniu na wysuniętą do przodukończynę dolną i następuje podniesienie się do pozycji stojącej.Prawa/lewa kończyna dolna jest wysunięta do przodu. Prawa/lewa kończynagórna jest zwrócona do tyłu, odwiedziona, zrotowana do wewnątrz, lewa/prawa kończyna górna trzyma za nadgarstek prawej/lewej ręki. Pacjent unosibokiem do góry prawą/lewą kończynę górną (ustawiając ją w pozycji zgięcia,przywiedzenia i rotacji zewnętrznej). Ciężar ciała ulega przeniesieniu na wy-suniętą do przodu nogę. Na polecenie chory podnosi się do pozycji stojącej.Podąża wzrokiem za ręką.Pacjent trzyma piłkę gimnastyczną oburącz. Ma wysuniętą do przodu prawąkończynę dolną. Rzuca piłkę w przód do rehabilitanta, przenosząc ciężar cia-ła na wysuniętą kończynę i próbuje wstać.Chory ma splecione dłonie, lewa/prawa noga jest wysunięta do przodu. Obieręce zostają „wyrzucone" do przodu. Przeniesienie ciężaru ciała na wysuniętądo przodu nogę umożliwia wstanie (Fot. 29 i 30).

Fot. 29 i 30 Podczas zmiany pozycji z klęczącej na stojącą bez środków pomocniczych pacjentwykonuje przeniesienie ciężaru ciała do przodu poprzez ruch ramion.

81

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

7. 3 ĆWICZENIA W POZYCJI SIEDZĄCEJ

Siedzenie na taborecie lub krześle jest stosowane od dawna, jako pozycja wyj-ściowa podczas rehabilitacji pacjentów z chorobą Parkinsona. Siedzenie na piłcePezziego oraz na dużym wałku jest możliwe, przy czym chorzy z zaburzeniamirównowagi i propulsją muszą być asekurowani. Ruchy muszą być wolne, koły-szące i zmienne w tempie i zakresie. Urozmaicenie mogą zapewnić:- drążek gimnastyczny,- piłka gimnastyczna,- piłki z gumy,- balony wypełnione powietrzem,- opaska frote do tenisa,- ręcznik.

Ćwiczenia w pozycji siedzącej mają następujący cel:- wykonywanie ruchów w poszczególnych odcinkach kręgosłupa,- wyćwiczenie przenoszenia ciężaru ciała oraz odruchów postawnych,- ćwiczenie przejścia z pozycji siedzącej do stania.

Ćwiczenia mobilizujące poszczególne odcinki kręgosłupa

Pozycja wyjściowa: Siedzenie na krześle z oparciem pleców• Poruszanie oczami na prawo/lewo i następnie skręt głowy w prawo/lewo, przy

czym chory trzyma się mocno siedzenia (Fot. 31).• Powolne przechylanie i rotacja głowy w prawo/lewo.• Powolny skręt głowy w prawo/lewo, ruchy potakiwania podczas wykonywa-

nia skrętu.• Przechylanie głowy w prawo/lewo, następnie kładzenie prawej/lewej ręki na

głowie tak, aby dotknąć ucha po stronie przeciwnej (Fot. 32).• Podbródek przy zamkniętych ustach powinno się zbliżyć do szyi, równocze-

śnie część potyliczna zostaje uniesiona w kierunku sufitu.• Zamknięcie oczu, przygięcie głowy, aż podbródek dotknie klatki piersiowej.• Spojrzenie w górę i wykonywanie rotacji głową. Pomocne może być skiero-

wanie spojrzenia ze ściany na sufit.

Pozycja wyjściowa: siedzenie na taborecie, obie kończyny dolne rozstawione• Z zamachem chory chwyta obiema rękami za prawą/lewą krawędź siedzenia,

możliwie jak najbardziej z tyłu. Wzrok pozostaje albo skierowany na wprostalbo podąża za rękami.

• Prawa/lewa ręka trzyma siedzenie taboretu po lewej/prawej stronie, podczasgdy lewa/prawa ręka trzyma tylny brzeg taboretu.

• Pacjent siedzi na przedniej połowie taboretu. Drążek gimnastyczny jest trzy-many przez pacjenta z tyłu. Plecy powinny być wyprostowane (Fot. 33).

82

83

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 35 Maksymalne zgięciew biodrze i kolanie powinno byćmożliwie jak najdłużej utrzymane,aby uniknąć trudności na przykładw ubieraniu skarpet.

Trzymanym poziomo drążkiem pacjent dotyka podłoża przed prawą/lewąstopą. Podczas wstawania zbliża drążek do ciała i następnie podnosi ręce dogóry w kierunku sufitu.Pacjent przenosi ciężar ciała na prawy/lewy pośladek. Uniesiona część mied-nicy jest szybko wysuwana do przodu i ku tyłowi (Fot. 34).W czasie skrętu tułowia w prawo chory zgina prawą kończynę dolną i obie-ma rękami klaszcze w prawe udo. Następnie tułów prostuje się i pacjent wra-ca do pozycji wyjściowej.Rytmiczne klaskanie po prawej stronie, z przodu i z lewej strony. Kończynygórne są na przemian zgięte i wyprostowane.Pacjent trzyma stopę opartą o siedzenie i możliwie jak najbliżej pośladka.Trzyma oburącz za podudzie rozciągając w ten sposób grzbiet (Fot. 35)Zginanie prawej/lewej kończyny dolnej w kierunku przeciwstronnego barku,korzystnie wpływa na staw kolanowy.Pacjent trzyma obie ręce pod pośladkami. Następnie unosi na przemian pra-we/lewe biodro. Zalecane jest szybkie tempo wykonywanego ćwiczenia.

84

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Metody przenoszenia ciężaru ciała oraz odruchy postawne

Pozycja wyjściowa: Siedzenie na taborecie• Oba kolana rozstawione. Tułów wychyla się na boki - w prawo/lewo z rów-

noczesnym uniesieniem przeciwstronnego pośladka. Chory podpiera się narękach.

• Obie dłonie są splecione, kończyny górne tworzą pierścień. Obracanie gór-nej części tułowia w prawo/lewo z rękami ustawionymi daleko w bok (Fot. 36).

• Podobna pozycja wyjściowa. Zintensyfikowanie przeniesienia ciężaru ciała,aż do momentu oderwania od podłoża stopy, znajdującej się po stronieprzeciwległej.

• Lewe ramię jest ustawione z przodu, prawe z tyłu. Następuje nagła zamianapozycji ramion i oderwanie przeciwstronnej stopy od podłoża (Fot. 37).

Fot. 36 Ramiona i obręczbarkowa obracają się z zamachemwzględem miednicy.

85

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 37 Równoczesne przeprowadzanie kilkuprogramów motorycznych: ruchy wahadłowe,ramion, rotacja kręgosłupa oraz stąpaniew miejscu.

Fot. 38 Równoczesne ruchy kończyn górnychi dolnych - zakładanie nogi na nogę i skrętdrążkiem w stronę przeciwną.

• Obie ręce wykonują zamach w prawą/lewą stronę. Przeciwległa kończynadolna zostaje równocześnie wyprostowana. Szybka zmiana stron.

• Obie dłonie są splecione, kończyny górne tworzą pierścień. Pacjent ustawiaprzedramiona w pronacji i wykonuje ruch kończynami górnymi do przodu,w prawo/lewo i z powrotem zbliża do ciała ręce w pozycji supincyjnej.

• Chory trzyma oburącz drążek gimnastyczny na jego końcach na wysokościoczu. Wykonuje teraz mocny zwrot w prawo z jednoczesnym założeniemprawej nogi na lewą. Następuje zmiana strony (Fot. 38).

• Prawą/lewą ręką kozłuje gumową piłką, zaczynając od prawej/lewej strony,z tyłu aż do strony przeciwnej.

• Jeden lub dwa balony są odbijane zamiennie lewą i prawą ręką.

Pozycja wyjściowa: Siedzenie na piłce Pezziego. Kończyny dolne rozstawione naszerokość bioder• Obie kończyny górne są wyprostowane i ustawione w bok. Powolne krąże-

nia ramion do przodu i do tyłu.

86

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

• Z podobnej pozycji wyjściowej próba przenoszenia ciężaru ciała na boki.• W kolejnym ćwiczeniu przenoszenie ciężaru ciała na boki jest tak duże, że

dochodzi do oderwania przeciwstronnej stopy od podłoża.• Obie ręce są położone z boku na piłce. Chory prostuje jedną kończynę dolną

w przód i następnie szybko powraca do pozycji wyjściowej.• Obie ręce są wyprostowane w bok. Szybkie założenie nogi na nogę.• Skakanie na piłce w wolnym rytmie, przy czym stopy są na krotko odrywane

od podłoża.• Obie ręce są wyprostowane w bok. Podskakiwanie z odrywaniem obu stóp

od podłoża. Podczas wznoszenia się stopy „wędrują" w lewo lub prawo.

Pozycja wyjściowa: Pozycja jeźdźca na walcu• Szybkie kołysanie się na prawo/lewo z obciążeniem prawej/lewej stopy i unie-

sieniem stopy przeciwstronnej. Pożądane są towarzyszące ruchy kompensa-cyjne kończyn górnych.

• Chory obiema rękami trzyma piłkę gimnastyczną. Kołysanie walca w stronęprawą/lewą i kozłowanie piłką po prawej/lewej stronie. Szybka zmiana stron.

• Piłka gimnastyczna w prawej/lewej ręce. Pacjent przerzuca piłkę nad głowąz ręki do ręki. Pożądane jest poruszanie kompensacyjne walcem.

• Poruszanie walcem w prawo/lewo, przy czym pacjent szybko kładzie kończy-nę dolną odciążoną na walcu i z powrotem na podłodze.

Przejście z pozycji siedzącej do stania

Pozycja wyjściowa: Siedzenie na taborecie• Obie stopy wysunięte w przód przy czym stopa prawa/lewa jest bardziej

wysunięta w przód. Dłonie splecione ułożone na torsie. Dzięki szybkiemuruchowi „wyrzucenia" obu rąk w przód i w stronę prawą/lewą możliwe stajesię podniesienie się do pozycji stojącej (Fot. 39) Przez przysunięcie rąk z po-wrotem do siebie osiągnięta zostaje pozycja siedząca na taborecie.

• Prawa/lewa stopa jest wysunięta w przód. Obie ręce są wyprostowane i trzy-mane z lewej/prawej strony. Na polecenie: „zamach wysoko" chory wykonu-je zamach w przód ramionami, pochyla się do przodu i podnosi się do pozy-cji stojącej. Na polecenie: „zamach z powrotem" ma miejsce powrót ramioni ponowny siad na taborecie.

• Taboret ustawiony obok stołu. Pacjent podtrzymuje się prawą/lewą ręką opartąo blat stołu, prawa/lewa stopa jest wysunięta w przód. Lewe/prawe ramięwykonuje zamach dołem w przód, co ułatwia podniesienie ciała do pozycjistojącej. Przy zamachu kończyny lewej/prawej w tył chory siada z powrotemna taborecie.

• Taboret ustawiony obok stołu. Prawa/lewa stopa jest wysunięta w przód. Obieręce oparte są na blacie stołu (z prawej/lewej strony) podczas podnoszenia siędo pozycji stojącej.

87

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 39 Przejście z pozycjisiedzącej do stania: ustawieniewykroczne stóp i wysunięcie rąkw przód, przez co przenosi sięciężar ciała do przodu.

• Siedzenie bez podparcia na taborecie. Prawe ramię i prawa kończyna dolnasą wysunięte do przodu, lewe ramię i lewa kończyna dolna znajdują się z ty-łu. Z pomocą ruchu wahadłowego (w przód i w tył) kończyn górnych pa-cjent wstaje do pozycji wykrocznej. Powrót do pozycji siedzącej ma miejscepo wykonaniu ruchu wahadłowego w odwrotnym kierunku.

Pozycja wyjściowa: Siedzenie na piłce Pezziego• Obie ręce są z tyłu. Prawa/lewa stopa jest wysunięta w przód. Zamach obu

kończyn górnych w przód przenosi ciężar ciała na kończynę dolną wysuniętado przodu, co ułatwia podniesienie się do pozycji stojącej.

• Obie ręce trzymają ustawiony pionowo drążek przy jego górnym końcu. Powykonaniu kilku podskoków na piłce następuje podniesienie się do pozycjistojącej.

• Podobny układ ruchu ale z dwoma drążkami.

88

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Pozycja wyjściowa: Siedzenie w poprzek walca• Obie stopy wysunięte w przód. Chory trzyma przed sobą, obiema rękami,

ustawiony pionowo dłuższy drążek gimnastyczny. Toczenie do przodu walcaoraz przeniesienie ciężaru ciała do przodu sprzyjają podniesieniu się do pozy-cji stojącej (Fot. 40).

• W trakcie toczenia w przód ręce wykonują zamach w tym samym kierunku,klaszcząc podczas wstawania do pozycji stojącej.

• Pacjent trzyma przed sobą oburącz piłkę gimnastyczną. Toczenie walca w przódoraz wyprostowanie rąk z trzymaną piłką ułatwia podniesienie się do pozycjistojącej wykrocznej. Po cofnięciu rąk pacjent siada z powrotem na walcu.

• Ustawienie wykroczne, prawa/lewa stopa jest wysunięta w przód. Chory trzy-ma piłkę gimnastyczną lewą/prawą ręką. Toczenie do przodu na walcu i rzu-cenie piłki do stojącego przed chorym rehabilitanta podczas wstawania z po-zycji siedzącej.

Fot. 40 Przejście z pozycjisiedzącej na walcu do stania:przeniesienie do przodu ciężaruciała jest ułatwione przezzastosowanie drążka i ruch walcado przodu.

89

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

7. 4 POSTAWA, ODRUCHY POSTAWNE I RÓWNOWAŻNE W POZYCJISTOJĄCEJ

Następujące przykłady ćwiczeń zmierzają do:- poprawy postawy,- wywołania odruchów równoważnych,- uświadomienia nieprawidłowości postawy i ich korekty,- objęcia programem codziennie przeprowadzanych ćwiczeń; zamiast drabi-

nek wykorzystuje się tu w ćwiczeniach: klamkę zamkniętych drzwi, kant sta-bilnie stojącego stołu, oparcia ciężkich krzeseł.

Ćwiczenia w pozycji stojącej

Na podłodze, macie czy pochylni ćwiczy się utrzymanie postawy, przenoszenieciężaru ciała oraz odruchy równoważne. U chorego z tendencją do upadkówlub z pulsją istnieje pewne niebezpieczeństwo upadku. Dlatego w trakcie reha-bilitacji powinno się zachować szczególną ostrożność lub nawet zrezygnowaćz pewnych ćwiczeń.• Pacjent odbija kolanem piłkę gimnastyczną do góry i łapie ją rękami.• Trzyma w prawej/lewej ręce balon.• Odbija balon palcami obu rąk (Fot. 41).• Odbija balon głową, palcami (Fot. 42).• Odbija dwa balony na zmianę głową, prawym/lewym kolanem, palcami rąk.

Ćwiczenia w pozycji stojącej z podparciem

• Pacjent stoi bokiem do drabinek. Obiema rękami trzyma się szczebla wysokonad głową. Stopy znajdują się blisko ostatniego szczebla. Rozciąga bocznemięśnie grzbietu przez wygięcie tułowia w prawo lub lewo (Fot. 43 i 44).

• Pacjent będąc w podobnej pozycji, wykonuje maksymalny skręt tułowia tak,że dotyka drabinek albo plecami albo brzuchem (Fot. 45 i 46).

• Chory stoi zwrócony twarzą do drabinek, trzyma się ich wyprostowanymiw łokciach kończynami górnymi, możliwie jak najwyżej. Następnie próbujeodchylić tułów możliwie jak najdalej od drabinek (Fot. 47).

• Podobna pozycja wyjściowa. Skręt tułowia przez zgięcie nóg w kolanach i bio-drach dotyczy również obręczy barkowej i miednicznej.

• Chory w podobnej pozycji wyjściowej odchyla tułów do tyłu i wykonuje ru-chy biodrami w prawo i lewo.

• W podobnej pozycji wyjściowej chory ustawia kończyny dolne w szerokimrozkroku i ćwiczy przenoszenie ciężaru z lewej nogi na prawą.

• Przyspieszanie i nasilanie bocznego przenoszenia ciężaru ciała przez podno-szenie do góry kończyny dolnej nieobciążonej (Fot. 48).

90

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 41 i 42 Zabawa balonem w pozycji stojącejna twardym podłożu i na miękkim materacupozwala na wykonanie ruchu prostowaniakończyn i tułowia, koordynację ruchową orazwyćwiczenie odruchów równoważnych.

91

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 43 i 44 Rozciąganie bocznej grupy mięśni tułowia, przeprowadzone obustronnie. W przypadkuskrzywienia bocznego należy zwrócić uwagę na stronę skrzywienia.

• Podobny układ ruchu, tylko, że kończyna dolna unoszona dotyka na krótkopodłoża obok, przed i za kończyną dolną obciążoną, zanim wróci do pozycjiwyjściowej i przejmie ciężar ciała.

• Stanie prawym/lewym bokiem do drabinek w pozycji wykrocznej. Prawą rękąchory trzyma się szczebla na wysokości obręczy barkowej. Ciężar ciała prze-nosi na wysunięta do przodu kończynę dolną i z powrotem wraca do pozycjiwyjściowej.

• Przesunięcie do przodu środka ciężkości może być jeszcze bardziej zintensyfi-kowane poprzez oderwanie od podłoża kończyny dolnej nieobciążonej.

• W podobnej pozycji wyjściowej chory przenosi ciężar ciała do tyłu i świado-mie powraca do pozycji początkowej.

• Dodatkowo można zwiększyć przesunięcie środka ciężkości do tyłu poprzezuniesienie do góry kończyny dolnej wysuniętej do przodu.

• Z podobnej pozycji wyjściowej szybka zmiana położenia środka ciężkości doprzodu lub do tyłu. Następnie świadomy powrót do punktu wyjścia z rów-nomiernym obciążeniem obu stóp.

92

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 45 i 46 Z pozycji stojącej bokiem do drabinek chory obraca się tyłem do nich Ćwiczenie towymaga dobrej ruchomości wszystkich stawów kończyn i kręgosłupa.

• Stojąc przodem do drabinek pacjent trzyma obiema rękami szczebel na wyso-kości barków. Następnie na polecenie „1, 2, 3 - start" zaczyna stąpać w miej-scu.

• Na polecenie „zatrzymaj się" chory przestaje stąpać i staje w taki sposób, abyjedna kończyna dolna była obciążona a druga odciążona.

• Na polecenie „w prawo" lub „w lewo", stopy są przenoszone tak, że dolnaczęść tułowia ulega skręceniu w prawo/lewo, podczas gdy jego górna część zewzględu na trzymanie się rękami szczebla na wysokości barków pozostajew pozycji frontalnej.

• Z podobnej pozycji wyjściowej chory ustawia stopy do skrętu w prawą/lewąstronę.

• Chory stoi twarzą do drabinek. Trzyma wyprostowanymi w łokciach koń-czynami górnymi szczebel poniżej poziomu barków. Ciężar ciała zostaje prze-niesiony na prawą/lewą kończynę dolną. W tym czasie noga odciążona poru-sza się wahadłowo, równolegle do drabinek, do przodu i w tył.

93

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 47 Poprzez przeniesienie tułowia do tyłudochodzi do rozciągania mięśni grzbietu.

Fot. 48 Ćwiczenia przenoszenia ciężaru ciała. Jestto szczególnie istotne u chorych upadających naboki.

• Chory w podobnej pozycji wyjściowej palcami prawej/lewej stopy dotykachustki zawieszonej luźno nad podłogą, zakreślając w powietrzu przed lub zakończyną obciążoną półkole lub inne figury.

• Pacjent stoi prawym/lewym bokiem do drabinek. Prawą/lewą ręką trzyma sięszczebla na wysokości barków. Prawa/lewa kończyna dolna wykonuje ruchwahadłowy z wyraźnym skrętem bioder do przodu i w tył.

• W podobnej pozycji wyjściowej przebiega ruch wahadłowy kończyną dolnąi współruch kończyną górną po stronie przeciwnej. Podczas wychylenia koń-czyny dolnej do przodu staw kolanowy jest lekko ugięty.

• Podobne ćwiczenie, zginanie stawu kolanowego zostaje sprzężone z odchyle-niem w tył. Podczas zginania do przodu chory kopie wyimaginowany przed-miot (Fot. 49).

• Lewa/prawa stopa wyciera podłogę przy pomocy płóciennego materiału.Odpowiednio do ruchu kończyny dolnej chory balansuje przeciwstronną ręką.

• Z podobnej pozycji wyjściowej pacjent kopie piłkę do rehabilitanta.

Odruchy równoważne w pozycji stojącej

Reakcję na zmiany położenia środka ciężkości można ocenić z wykorzystaniemruchomej platformy (Ryc. 6). Przy czym platforma powinna poruszać się dość

94

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 49 Poruszaniew przeciwnym kierunku kończynągórną i dolną po tej samej stronie- stanowi przygotowanie dochodu.

Ryc. 6 Ruchoma platforma: podane wymiary odnoszą się do ćwiczeń dorosłych pacjentów.

95

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

szybko. W przypadku chorych z zaburzeniami kontroli postawy oraz z proble-mem pulsji, ruchome podłoże, na którym stoją zostaje ustawione w stanie rów-nowagi. Poza tym ćwiczenia te mają korzystny wpływ na koncentrację chorych.Aby zwiększyć pewność pozycji pacjenta oraz zintensyfikować ćwiczenie odru-chów równoważnych, powinno się zwiększyć pochylenie platformy na stronęodpowiadającą kierunkowi propulsji.• Pacjent stoi na środku platformy, płaszczyzną czołową równolegle do jej pło-

zy. Przeniesienie środka ciężkości poprzez obciążenie prawej/lewej kończynydolnej. Zostaje w ten sposób sprowokowane rozdzielenie lateropulsji od ten-dencji do padania w bok. Również ramiona mogą uczestniczyć w odruchachrównoważnych (Fot. 50).

• Stopniowe przemieszczanie ciała bliżej prawego/lewego brzegu platformy.Prowokacja koordynacji stania będzie przez to intensywniejsza.

• Stanie na środku platformy, płaszczyzną czołową prostopadle do płozy. Punktciężkości przemieszcza się w płaszczyźnie strzałkowej. W ten sposób zostajesprowokowane rozdzielenie tendencji do padania w przód od pro- i retropul-sji. Również ramiona powinny brać udział w reakcji równoważnej (Fot. 51).

Fot. 50 Podczas stania na ruchomej platformiewyzwalane są ruchy równoważne. Rehabilitantmusi być na miejscu, aby podtrzymywać chorego.Ćwiczenie koordynacji przestrzennej i czasowej maistotne znaczenie u chorych z problemem pulsjii skłonnością do upadków

Fot. 51 W pozycji wykrocznej platformapochyla się do przodu i w tył, co stanowiprowokację u chorych z pro- i retropulsją orazskłonnością do padania w przód.

96

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Stopniowe przemieszczanie ciała na brzeg platformy. Odruchy równoważnesą przez to zintensyfikowane.Stanie na przekątnej albo w środku platformy albo w pobliżu jej brzegu. W tensposób dochodzi do wzmocnienia ruchów rotacyjnych w stawach nóg, w krę-gosłupie i obręczy barkowej, które są wymagane do utrzymania równowagi.

7. 5 CHÓD

Dzięki rehabilitacji chodu chory zachowuje możliwie jak najdłużej zdolność sa-modzielnego poruszania się. Istotna w tej chorobie jest zdolność do zaakcepto-wania kompromisu. Rehabilitację chodu powinno się rozpocząć natychmiast powystąpieniu zaburzeń chodzenia, a nie dopiero wtedy, gdy mają miejsce nasilo-ne trudności. Dążenie do jak najwcześniejszej rehabilitacji opiera się w dużejmierze na poglądach, które zostały zawarte w rozdziale „Zaburzenia poznaw-cze" (rozdział 2. 6). W późniejszych stadiach choroby pacjent bardzo rzadko przyj-muje strategie opanowania zaburzeń chodzenia. W większości przypadków nie-zbędny staje się impuls z zewnątrz.

W przypadku możliwie jak najwcześniejszego rozpoczęcia doskonalenia cho-dzenia możliwe staje się omawianie z pacjentem indywidualnych problemów,uświadomienie mu i jego rodzinie następstw choroby, a także przećwiczenie ra-dzenia sobie z nimi. Poza tym dzięki wczesnej rehabilitacji lepsze wyniki osiągasię w ćwiczeniu sprawności utrzymania równowagi. Ćwiczenia równowagi podłuższym czasie trwania choroby i późniejszym początku terapii ruchowej rzad-ko przynosi efekty.

Pożądane byłoby, aby pacjent uznał ograniczenie sprawności poruszania się jakowłasny problem i szukał sposobu jego rozwiązania, a nie wcześniej stał się uza-leżniony od pomocy osób drugich. Godne polecenia są regularne spacery naokreślonym dystansie, które dają pacjentowi możliwość kontrolowania zakresusprawności. Codzienne spacery nie powinny być krótsze niż 2 kilometry. Odpo-wiednimi porami dla codziennego spacerowania są wczesne przedpołudnie albopóźne popołudnie. W miesiącach letnich należy unikać pory największego upału.

Do usprawniania chodu proponuje się następujące pomoce:- bodźce dotykowe (ręczne rozciąganie i bezpośredni kontakt),- bodźce dźwiękowe do synchronizacji przebiegu chodu poprzez komendy, kla-

skanie, stukanie, zastosowanie metronomu, tamburyna,- bodźce wzrokowe celem optycznej strukturyzacji przestrzeni za pomocą pałek,

lin, piłek, opon, kolorowych taśm klejących albo innych barwnych oznaczeń.

Najlepiej prowadzić ćwiczenia w dużych pomieszczeniach (sala gimnastyczna,korytarz). W przypadku trudności z rozpoczęciem ruchu, zatrzymaniem lub pro-blemu wąskiego przejścia należy stworzyć sytuacje zbliżone do praktycznych

97

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

warunków, na przykład wąskie sale szpitalne. Doskonalenie chodu może miećmiejsce poza domem, w parku, ogrodzie czy ogródku pacjenta. Płoty, murki,kamienie, stopnie, krzewy, drzewa oraz trawniki stanowią odpowiednie znako-wanie optyczne.

Zarówno w terapii indywidualnej jak i grupowej, terapeuta (i jego ewentualny po-mocnik) gwarantuje natychmiastową pomoc w przypadku zagrażającego upadku.

Wiele z następujących propozycji odnosi się do ćwiczenia chodzenia do przodu,do tyłu i w bok, oraz po schodach. Celem terapii jest, aby pomoc rehabilitantana przykład w przypadku problemów z rozpoczęciem ruchu lub jego zakończe-niem przy nadawaniu rytmu przenieść na chorego tak, aby sam regulował rytmswojego ruchu.

Doskonalenie chodu obejmuje następujące aspekty:- samodzielne chodzenie przy równoczesnym przebiegu dalszych programów

motorycznych,- wydłużenie kroku,- poszerzenie podstawy chodu,- podkreślenie rotacji i przeciwrotacji,- metody zmiany kierunku,- podejście do problemu propulsji,- podejście do zespołu wąskiego przejścia,- postawa podczas wychodzenia po schodach,- wybór odpowiednich pomocy przy chodzeniu.

Samodzielny chód z jednoczesnym wykonywaniem innych programów moto-rycznych

• Obracanie piłki gimnastycznej w rękach podczas chodu.• Wyrzucanie do góry i łapanie piłki podczas chodzenia.• Podbijanie balonu podczas chodzenia.• To samo ćwiczenie ale z dwoma balonami.• Chodzenie po torze odpowiadającym kształtem danej literze.• Chodzenie po torze i ustawianie w odpowiednich miejscach kręgli.• Chodzenie wzdłuż promieni gwiazdy ułożonej z lin (Fot. 52).• Toczenie piłki laską podczas chodzenia.• Popychanie gąbkowej piłki laską wzdłuż dwóch rzędów kręgli (Fot. 53).

Pomoc w zmianie kierunku

• Rozpoczynanie chodzenia na komendę. Po ustalonej wcześniej liczbie kro-ków skierowanie wzroku, następnie obracanie głowy, potem dopiero całegociała w prawo/lewo (Fot. 54).

98

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 52 Chodzenie wzdłuż rozłożonych lin umożliwia lepszą koordynację przestrzenną chodu.

Fot. 53 Przestrzennakoordynacja i równolegleprzeprowadzanie dwóch czynnościruchowych: chodzeniei prowadzenie pitki gąbkowej.

99

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 54 Wykonanie zmiany kierunku poprzezwykonanie ruchu głowy i oczu w stronęprzyszłego kierunku ruchu, chód może byćprowadzony bez zatrzymywania się.

Po rozpoczęciu chodu pacjent dochodzi do kręgla i na jego wysokości zmie-nia kierunek ruchu. W dalszym ciągu zwraca kolejno najpierw oczy, głowęa potem całe ciało.Podczas ćwiczenia na zewnątrz sygnałem do zmiany kierunku może być drze-wo lub zaznaczony kamień.Pacjent idzie „uliczką" ustawioną z kręgli, która skręca pod kątem prostym(Fot. 55).Po szybkim rozpoczęciu ruchu pacjent zwalnia dochodząc do oznakowanegomiejsca i wykonuje całkowity obrót do punktu wyjścia, również na początkuszybko a następnie coraz wolniej.Zmiana kierunku chodu na umówioną liczbę na przykład: 1 = do przodu,2 = skręt w prawo, 3 = skręt w lewo, 4 = zawrócenie.

100

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 55 Zmiana kierunkuruchu zaznaczona zostałaustawieniem kręgli.

Zmienność tempa

• Uzgodnienie tempa chodu, liczby 1,2, 3 oznaczają szybkie tempo, 4, 5,6 odpowiadają wolnemu tempu.

• Kręgle oznaczają odcinek szybkie-go marszu, a leżące na podłodzeobręcze sygnalizują wolne tempo(Fot. 56).

• Szybkość sygnalizuje terapeuta (klasz-cząc).

• Metronom wyznacza tempo chodu(Fot. 57).

• Chodzenie po ruchomej bieżni, któ-rej zmienia się szybkość przesuwu.Prędkość jest dopasowana do cho-rego. Zmiana tempa jest bezpośred-nio zapowiadana przez terapeutę.

Fot. 56 Zmiana tempa poruszania zostałazaznaczona - kręgle szybkim krokiem, obręczewolnym krokiem.

101

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 57 Akustyczne podawanie tempachodu przez metronom oraz optyczneprzedstawienie długości kroków poprzezprzyklejenie do podłogi „stóp" z tektury.

Test chodu

Poniżej został zaproponowany prosty test chodu, który wyraża skuteczność po-mocy akustycznej w determinowaniu tempa chodu.

Przy ustawieniu metronomu na 60-80/min pacjent pokonuje odcinek 10 me-trów w czasie mierzonym stoperem. Następnie pacjent pokonuje ten sam odci-nek bez akustycznej pomocy metronomu. Wymagany czas na nowo mierzonyjest stoperem.

Do dokumentacji zaleca się stosowanie odpowiedniego formularza (Formularz 3).

102

Formularz 3

Test chodu

Odcinek 10 m Czas: sek

Pacjent: Data urodzenia:

Diagnoza: znana od:

Data Z wykorzystaniem Czas Czas bez Różnicametronomu metronomu

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Oddziaływanie na długość kroku

• Długość kroku jest optycznie znaczona na przykład za pomocą śladów stópwyciętych z kartonu i przytwierdzonych do podłogi za pomocą taśmy klejącejw odstępach 10 i 15 cm między końcami stóp a piętą drugiej stopy (Fot. 58).

• Kręgle w odstępach 10 cm oznaczają długość kroków, przy czym na przykładpierwsze 5 kroków może być w odstępach co 10 cm, a następne, co 15 cm.

• Długość kroków zostaje podana w komendzie długi-długi-długi... na przy-kład dla 7 kroków, krótki-krótki-krótki... dla następnych kroków.

• Chodzenie po ruchomej bieżni, która może być nastawiona na prędkość od1 do 1. 8 km/godzinę oraz pod nachyleniem od 0 do 20 stopni (Fot. 59).

Fot. 58 Wymagana długość krokówjest wyznaczona przez odstęp „stóp"

104

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 59 Pacjent idzie w przeciwnym kierunku do ruchu bieżni, która jest nachylona pod kątem 20stopni i przesuwa się z prędkością 1. 8 km/ godzinę. Ćwiczenie to służy wydłużeniu kroków, ćwiczeniunaprzemiennych ruchów kończyn dolnych.

Poszerzanie podstawy chodu

• Chodzenie wytyczonym torem z umieszczoną po środku belką celem uświa-domienia sobie podstawy chodu.

• Chodzenie po zewnętrznej stronie dwóch lin albo przyklejonej taśmy, którapołożona jest w odstępach od 10 cm do 15 cm, mierząc od wewnętrznychstron pięt.

• Chodzenie po zewnętrznej stronie szeregu kręgli. Kręgle nie powinny leżećprzewrócone.

• Naśladowanie chodu marynarza.• Naśladowanie ruchów łyżwiarza w trakcie chodzenia.• Chodzenie po pochylni wzdłuż przekątnej.

105

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Poprawa obracania się i przeciwrotacji

• Na polecenie rozpoczęcie chodu od prawej kończyny dolnej. Terapeuta idzieza pacjentem i pociąga w tył biodro po stronie kończyny dolnej wykrocznej.

• Pozycja wyjściowa jak wyżej. Terapeuta idzie za pacjentem i obraca obręczbarkową po stronie nogi wykrocznej w tył (Fot. 60).

• Pacjent w pozycji wykrocznej. Rehabilitant stoi przed pacjentem i trzyma jegoręce (przy skrzyżowanych ramionach). Następnie wyraźne pociąganie do przo-du ramienia po stronie nogi obciążonej i wypychanie w tył ramienia po stro-nie przeciwnej przy każdym kroku. Komendę wydaje terapeuta lub pacjent.

• Pacjent znajduje się w środku obręczy, którą trzyma rękami wyprostowanymiw łokciach (obręcz ustawiona poziomo). Obręcz jest obracana zdecydowa-nym ruchem w przeciwnym kierunku do ruchu kończyny dolnej (na przy-kład obręcz obraca się w prawo, w czasie gdy kończyna dolna jest wysuniętado przodu i na odwrót).

• Pacjent i terapeuta idą obok siebie trzymając się za ręce. Wyraźne wychyleniedo przodu złączonych rąk przy postawieniu do przodu nogi przeciwstronnej;wychylenie rąk w tył, przy postawieniu w przód nogi po tej samej stronietrzymanych dłoni. Komendę podaje terapeuta lub pacjent.

Fot. 60 Wspomaganie rotacji tułowia.

106

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Ułatwienie rozpoczęcia ruchu

Chory w pozycji stojącej. Prawe/lewe ramię intensywnie wychyla w przód,na własną lub czyjąś komendę wysuwa przeciwstronną kończynę dolną.Z podobnej pozycji wyjściowej na polecenie „prawa-lewa" stąpać w miejscu.Następnie na wyraźną komendę „teraz idź" chory zaczyna iść.Podobna pozycja wyjściowa. W prawej/lewej dłoni trzyma laskę. Następniestuka laską o podłogę i na umówioną liczbę rozpoczyna chód prawą/lewąkończyną dolną, na przykład 1-2-3-4 - start! (Fot. 61)Pozycja wyjściowa jak wyżej. Przed prawą/lewą stopą znajduje się niewielkaprzeszkoda. Na komendę chory pokonuje przeszkodę i rozpoczyna ruch.Pacjent w pozycji wykrocznej. Prawa/lewa stopa jest wysunięta w przód. Choryrozpoczyna chód lewą/prawą kończyną dolną od przekroczenia lub kopnię-cia przeszkody, którą jest piłka gąbkowa (Fot. 62).Z pozycji wyjściowej wykonuje wielokrotnie ruch wychylenia do przodu i w tyłprawej/lewej kończyny górnej przy jednoczesnym stawianiu do przodu i w tyłlewej/prawej kończyny dolnej, a następnie rozpoczyna chód.Pozycja wykroczna z prawą stopą ustawioną z przodu. Prawą ręką trzymapionowo ustawioną obręcz. Na komendę „start" pacjent rozpoczyna toczyćobręcz i robi krok do przodu (Fot. 63).

Fot. 61 Start poprzedza stukanie laskąw podłogę, rozpoczęcie ruchu ma miejsce powystukaniu określonej liczby.

Fot. 62 Start jest łatwiejszy po wykonaniuprzekroczenia gąbkowej pitki.

107

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 63 Równolegle wykonywane dwieczynności: rozpoczęcie chodu i toczenie obręczypo podłodze.

Fot. 64 Nauka rozpoczęcia ruchu poprzezwchodzenie na powoli poruszającą się bieżnie.

• Pacjent klaszcze prawą/lewą ręką o prawe/lewe udo i dając sam sobie komen-dę do wykonania kroku tą nogą.

• Pacjent świadomie zgina wysoko prawą/lewą kończynę dolną i następnie dajekomendę zrobienia kroku zginaną kończyną.

• Stanie przed ruchomą bieżnią, która ustawiona jest na wolniejszą prędkość(0. 8-1. 2 km/godzinę). Pacjent robi krok prawą/lewą stopą na ruchomą bież-nię, dostawia drugą kończynę dolną i kontynuuje ćwiczenie na bieżni. (Fot. 64)

Podejście do problemu pulsji

Ponieważ problemy pulsji w sposób pośredni i bezpośredni były omawiane wcze-śniej, zostaną tu zamieszczone tylko podstawowe rozważania w tym temacie.W trakcie rehabilitacji ruchowej należy spróbować czy wymienione niżej propo-zycje pomocne będą w opanowaniu problemu pulsji:- zwrócenie uwagi na wyprostowaną postawę,- intensywna praca stopami podczas stawania na przemian na piętach i palcach,- uświadomienie przemieszczania środka ciężkości jako warunku poruszania się,- noszenie obuwia na płaskim obcasie w przypadku tendencji do propulsji,

108

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

- nie wymaganie balansowania rękami przy propulsji,- w przypadku retropulsji noszenie obuwia na wysokim obcasie,- w przypadku zauważenia rosnącego tempa chodu podanie komendy zatrzy-

mania się, ewentualnie trzymanie się jakiegoś przedmiotu,- w pozycji stojącej zmieniać wielokrotnie obciążenie lewej i prawej kończyny

dolnej,- poprzez optyczne zaznaczenie przedmiotów oraz punktów odcinka, który

pacjent musi przejść,- próbowanie w przypadku pro- i retropulsji wykonania kroku w bok i dopie-

ro wtedy zatrzymać się,- w lateropulsji próbować zrobić krok do przodu lub w tył i dopiero wtedy

zatrzymać się,- w przypadku rehabilitacji chodu należy spróbować, czy zmiana kąta nachyle-

nia miednicy jest pomocna w kontrolowaniu pro- i retropulsji. W przypadkulateropulsji w prawo ma miejsce rotacja miednicy w lewo (obniżenie lewegogrzebienia kości krzyżowej i uniesienie prawego) i na odwrót.

Należy sprawdzić, czy kontrola położenia środka ciężkości, która może być wy-ćwiczona poprzez wyżej opisane postępowanie, pomaga pacjentowi w konkret-nej sytuacji.

Zastosowanie ruchomej bieżni w rehabilitacji propulsji i skłonności do upadków:- w przypadku tendencji do propulsji oraz skłonności do padania do przodu -

chodzenie do tyłu na bieżni patrząc w kierunku przesuwania się bieżni,- w przypadku tendencji do retropulsji oraz skłonności do padania do tyłu -

chodzenie do przodu po bieżni patrząc w kierunku przeciwnym do przesuwubieżni,

- w przypadku lateropulsji i skonności do padania w prawo: chodzenie w bokw lewo w przeciwnym kierunku do przesuwu bieżni (Fot. 65).

- w przypadku lateropulsji i skonności do padania w lewo: chodzenie w bokw prawo w przeciwnym kierunku do przesuwu bieżni (Fot. 65).

Wchodzenie do pomieszczenia i problem wąskiego przejścia i tunelu

• Chodzenie pomiędzy dwoma linami, które są rozłożone na podłodze w róż-nych odstępach od siebie.

• Ułożenie na podłodze kręgli w różnych odstępach tworząc przewężenia (Fot. 66).• Chodzenie po nieoznakowanym pomieszczeniu i przechodzenie przez wy-

znaczone czterema kręglami przejście.• Wyznaczenie wąskiego przejścia za pomocą oparć ustawionych tyłem do sie-

bie czterech krzeseł.• Terapeuta trzyma pacjenta za rękę i wychyla jego ramię w przeciwnym kie-

runku do ruchu kończyny dolnej po tej samej stronie. Wspólnie przechodząprzez wejście (Fot. 67).

109

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 65 Bieżnia porusza sięw prawo, pacjent idzie bokiemw lewo. Ćwiczenie to maszczególne znaczenie dla chorychz lateropulsją w wywiadzie.

• Podobny układ jak w poprzednim ćwiczeniu. Przed drzwiami terapeuta puszczarękę pacjenta i pomaga w przechodzeniu jedynie za pośrednictwem polece-nia. Sam chory też może sobie pomóc komendą.

• Podobny układ jak w poprzednim ćwiczeniu. Komenda przejścia przez prógpodkreśla wysokie zgięcie nogi wykrocznej. Również za pośrednictwem ko-mendy można przypominać o wydłużeniu kroku.

Chodzenie po schodach

Trudności w rozpoczęciu ruchu podczas wchodzenia po schodach są obecne pra-wie wyłącznie w stadium zaawansowanym choroby oraz w przypadku zaburzeńprzedsionkowych. Pomoc w rozpoczęciu ruchu jest podobna do tej podczas cho-dzenia po równej powierzchni.

Na schodach może wystąpić niepewność i strach, hipometryczna seria krokóworaz tendencja do pulsji. Ponieważ pewność jest najwyższym wymogiem, powin-no się przyjąć wolne tempo oraz korzystanie z poręczy. Pomocną strategią jestoglądanie następnych stopni i planowanie następnych kroków. W przypadkutendencji do pulsji i niebezpieczeństwa upadku schody można pokonać za po-

110

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 66 Problem wąskiego przejścia: korytarzułożony z kręgli w pewnym miejscu przewęża się,pacjent powinien przejść nie zmieniając tempaani długości kroku.

Fot. 67 Problem wąskiego przejścia w sytuacjirealnej: terapeuta podaje komendę i wykonujezamach ręki do przodu.

średnictwem kroków dostawianych. Również nie zaleca się chodu naprzemien-nego, jeśli to postępowanie dodatkowo zwalnia tempo, a pewne bariery psycho-logiczne muszą być przezwyciężone. W przypadku silnie wyrażonych objawówprzedsionkowych, zawrotów głowy i lęku zaleca się trzymanie poręczy obiemarękami. W pojedynczych przypadkach usprawniania chodu konieczne jest zna-lezienie optymalnego sposobu rehabilitacji.

Sprzęt pomocny w chodzeniu

Zastosowanie sprzętu pomocnego przy chodzeniu ma sens w sytuacji, gdy pa-cjent dzięki niemu czuje się pewniej, przez to więcej chodzi i regularnie dokonu-je przejścia określonego odcinka.

Następujące przyrządy mogą okazać się pomocne:- laska lub kula łokciowa z anatomicznie dopasowanym uchwytem,- czwórnóg,- wózek inwalidzki zaopatrzony w kółka na oponach, hamulce i wygodne sie-

dzenie.

111

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Poleca się następujące pomoce:- nakładka gumowa na kulę łokciową,- przyssawka gumowa na kulę łokciową,- nakładka zimowa z kolcami na kulę łokciową.

Obchodzenie się z tymi środkami pomocniczymi jest ćwiczone w trakcie rehabi-litacji i regularnie sprawdzane.

Apraksja chodu

Pojęciem apraksji chodu albo czołowej apraksji chodu nazywa się zaburzeniachodu, które są w zarysie porównywalne z zaburzeniami chodu u pacjentówz chorobą Parkinsona. Ponieważ ta problematyka ruchowa nie odpowiada pozy-tywnie na leczenie L-Dopą, chodzi tu prawdopodobnie o inny patomechanizm(rozdział 2. 3).

Porównywalnymi objawami są:- pochylona do przodu sylwetka,- drobne, czasami drepczące kroki,

Fot. 68 Pomoc podczasprzechodzenia przez jezdnięz równoczesnym podawa-niem słownych komend.

112

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 69-72 Pomoc podczas przechodzenia przez próg.

113

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

- dreptanie w miejscu,- trudności w pokonaniu niewielkiej przeszkody, przy tym bezradność, wyra-

żona mimiką,- niemożność realizacji innych programów ruchowych podczas chodzenia,- skłonność do zbaczania w reakcji na bodźce zewnętrzne.

Poza wymienionymi wyżej problemami dotyczącymi chodu chorzy mają jeszczetrudności w obracaniu się (apraksja osiowa) oraz w zmianie pozycji z siadu dostania i odwrotnie. Do tego dołącza skłonność do nagłego padania.

Metoda rehabilitacji ruchowej jest ukierunkowana na poszczególne objawy i od-powiada leczeniu przeciwparkinsonowskiemu. W zależności od możliwości po-winno się ćwiczyć z chorym na otwartej przestrzeni, w realnych warunkach sa-modzielnego radzenia sobie. Oczywiste jest przechodzenie przez ulicę (Fot. 68),pokonywanie krawężników (Fot. 69-73), korzystanie ze środków komunikacji(Fot. 74).

Fot. 73 Problemy występujące w ramachapraksji chodu - zwężająca się podstawa choduprzed przeszkodą.

Fot. 74 Wsiadanie do autobusu udaje się bezproblemu, podczas wysiadania ostatni stopieńwydaje się być nie do przejścia.

114

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

7. 6 RUCHY PRECYZYJNE I MIKROGRAFIA

Hipokineza, sztywność oraz drżenie warunkują wystąpienie zaburzeń ruchówprecyzyjnych i pisania, które cechują się następującymi objawami:- spowolnienie ruchów diadochokientycznych ręki i palców,- zmniejszanie się skali ruchu w zależności od liczby jego powtórzeń,- utrata szybkości ruchu i precyzji ruchu ręki i palców.

W rehabilitacji ruchów precyzyjnych chodzi o poprawę i utrzymanie sprawno-ści manualnej oraz opóźnienie postępującego zniedołężnienia. Cel ten może byćosiągnięty, jeśli pacjent jest gotów ciągle i konsekwentnie, również w domu, pro-wadzić ćwiczenia układu ruchów precyzyjnych oraz nie zaniedbuje codziennychczynności manualnych.

Leczenie rehabilitacyjne obejmuje następujące elementy:- ćwiczenia rozciągowe,- ćwiczenia rozluźniające,- poprawa ruchów naprzemiennych,- ćwiczenia zręcznościowe.

Pomiar siły

Niektórzy pacjenci odczuwają za-burzenia ruchów precyzyjnychjako utratę siły. Pomiary siły prze-prowadza się celem zbadania róż-nicy w sile pomiędzy obiema stro-nami ciała oraz obiektywizacjiutraty siły w przebiegu choroby.

W przypadku regularnego wyko-nywania pomiarów siły, uważa siętą metodę pomiaru za względnieobiektywną. Wartości uzyskiwaneu pacjentów powinny być odno-szone i porównywane z wynikamizdrowych osób (Formularz 4,Fot. 75).

Fot. 75 Pomiar sity prawej ręki. Pacjentsiedzi wygodnie, opierając ręce na stole.

115

Formularz 4

Pomiar siły

Jednostka pomiaru: K Pascal

Pacjent: Data urodzenia:

Diagnoza: znana od:

Data Prawe ramię Lewe ramię Różnica

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Przykłady ćwiczeń rozciągowych

Każda z pozycji rozciągowych powinna być utrzymana, przez co najmniej 10sekund.• Stanie przy stole z rękami opartymi o blat stołu (palce wyprostowane). Cho-

ry prostuje kończyny górne w stawach łokciowych, przenosi ciężar ciała doprzodu, co zwiększa rozciągnięcie mięśni.

• Podobna pozycja wyjściowa, ale chory opiera się o blat jedną ręką. Ręka wolnamoże pomóc w ufiksowaniu od góry nadgarstka.

• Stanie przed ścianą. Powierzchnie dłoniowe przylegają do ściany, palce i łok-cie są wyprostowane, skierowane czubkami w stronę sufitu. Powoli pacjentprzesuwa dłonie po ścianie w kierunku podłogi, aż do uzyskania pozycji roz-ciągającej. Nadgarstki pozostają przy ścianie (Fot. 76).

• Stanie przed ścianą. Powierzchnie dłoniowe przylegają do ściany z palcamiskierowanymi do podłogi. Obie ręce obracają się w kierunku sufitu, aż douzyskania pozycji rozciągającej.

Fot. 76 Rozciąganie mięśniprzedramion i rąk. Poprzezprowadzenie w dół obu dłoniuzyskuje się położenierozciągające. Odczuwanierozciągania nie powinno byćbolesne.

117

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

• Siedzenie przy stole z łokciami wspartymi na blacie, powierzchnie dłonioweprzylegają do siebie. Łokcie oddalają się od siebie, złączone dłonie i przedra-miona zbliżają się do blatu stołu. Ćwiczenie można przeprowadzić w zgięciugrzbietowym lub w pozycji odwiedzenia promieniowego (Fot. 77).

• Przedramię prawej/lewej kończyny górnej leży na stole, dłoń zwisa. Z wyko-rzystaniem drugiej ręki można rozciągać rękę w pozycji zgięcia dłoniowegoi odwiedzenia łokciowego.

• Oba przedramiona i dłonie spoczywają na stole, dotykając się kciukami i pal-cami wskazującymi. Rozciąganie pierwszej przestrzeni międzykostnej przezprzyciskanie do siebie dłoni (Fot. 78).

• Prawa/lewa dłoń spoczywa na blacie stołu. Dwoma palcami wolnej ręki ule-gają rozciągnięciu przestrzenie międzykostne palców wskazującego i środko-wego, środkowego i serdecznego, serdecznego i najmniejszego. Rozciągnię-cie przestrzeni międzykostnych może mieć miejsce również podczas odchyle-nia brzegu łokciowego dłoni.

• Zaciskanie pięści, nawracanie przedramion, prostowanie kończyn górnychw łokciach, aż do ustawienia w pozycji rozciągnięcia. Następnie dochodzi dozgięcia kończyn górnych w łokciach, przedramiona ulegają odwróceniu a łok-cie wyprostowaniu.

Fot. 77 Powierzchnie dłoniowe obu rąkprzylegają do siebie. Łokcie są ustawione bocznie.Ruch oddalania od siebie łokci prowadzi dorozciągania mięśni przedramienia i dłoni.

Fot. 78 Przedramiona i dłonie spoczywają nastole kciuki są w odwiedzeniu. Rozciąganiepierwszej przestrzeni międzykostnej.

118

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Ćwiczenia relaksacyjne

• Pozycja wyjściowa: siedzenie na krześle, plecy są oparte. Pacjent wykonujeruch wiosłowania rękami.

• Powierzchnia dłoniową jednej ręki przesuwa po ramieniu drugiej w kierunkudystalnym.

• Pocieranie rękami jak przy nakremowaniu ciała.• Prawa ręka pociera lewą i na odwrót, aż do nagrzania się skóry.• Pstrykanie i przebieranie palcami rąk.• Strzepywanie ścierki do kurzu trzymanej w prawej/lewej ręce.• Machanie jak lassem krótką linką luźno nad głową.• Bębnienie prawą/lewą pięścią w piłkę Pezziego.• Stanie w rozkroku, wykonywanie ruchów wahadłowych rękami.• Podobna pozycja wyjściowa. Oklepywanie się rękami (otrzepywanie się jak

w zimie).

Przykłady ruchów naprzemiennych rąk i palców

Tempo jest nadawane przez metronom.

Pozycją wyjściową jest pozycja siedząca przed stołem

Fot. 79 i 80 Oba przedramiona są oparte na stole. Szybkie przeciwstawne ruchy obrotowe dłoni.Końcowe położenia sprawiają trudności.

119

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

• Oba przedramiona spoczywają na stole, dłonie ustawione są powierzchniągrzbietową do góry. Odwracanie przedramion tak, że grzbiet dłoni jest raz nagórze raz na dole.

• Powierzchnia grzbietowa lewej ręki i dłoniowa prawej skierowane są do góry.Następuje obrót przedramion (Fot. 79 i 80).

• Przedramiona przylegają do siebie. Powierzchnie dłoniowe stykają się. Szyb-kie obroty przedramion tak, że na górze jest na przemian lewa/prawa ręka.

• Przedramiona leżą skrzyżowane na stole, powierzchnie grzbietowe dłoni sąskierowane do góry. Szybka zmiana położenia przedramion tak, że na prze-mian raz na górze są grzbiety dłoni, a innym razem dłonie.

Fot. 81 i 82 Szybkie ruchy rozstawiania i przywodzenia palców. Schematy powinny pomóc w precyzjiruchów.

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Dłonie są zwrócone w kierunku twarzy. Szybki obrót obu dłoni grzbietem dotwarzy i z powrotem do pozycji wyjściowej.Powierzchnia dłoniowa i grzbiet prawej ręki ustawione są na zmianę w kie-runku twarzy. Pacjent wykonuje szybki obrót przedramienia.Pacjent na zmianę rozstawia i przywodzi palce rąk stosownie do narysowa-nego schematu (Fot. 81 i 82).Oba przedramiona spoczywają na podłożu, ręce ustawione są powierzchniągrzbietową do góry, kciuki pozostają w odwiedzeniu. Następuje szybkie zgię-cie i wyprost pozostałych palców.Przedramiona są położone na podłożu. Pacjent zaciska ręce w pięść, uderza-jąc kciukiem o pozostałe palce. Potem następuje otwarcie dłoni i palce roz-stawiają się.Obie dłonie najpierw są zaciśnięte w pięść a następnie otwierają się. Kciukisą zmiennie w odwiedzeniu i w pozycji zgięcia i przywiedzenia.

Tapping test - sprawdzanie ruchównaprzemiennych palców z wykorzysta-niem metronomuAby ocenić skuteczność leczenia zabu-rzeń diadochokienzy, proponuje sięprzeprowadzenie tak zwanego „tappingtest". Badanie to przeprowadza sięw wygodnej pozycji siedzącej, z oparty-mi przedramionami. Metronom nasta-wiany jest na 60, 80, 100, 120 uderzeńna minutę, a pacjent uderza albo stukapalcem wskazującym w podłoże w po-danym przez metronom tempie. Każdypalec wskazujący bada się z osobnaprzez okres maksymalnie 30 sekund.Dłuższa rozpiętość czasowa badaniaoraz nastawienie metronomu na szyb-sze tempo okazują się być niepraktycz-nymi.

Dzięki pomiarowi czasu na stoperzealbo na sekundniku zegarka ręcznegomożna powiedzieć, w jakiej rozpiętościczasowej pacjent jest w stanie utrzymaćdane tempo (Fot. 83). Test ten powin-no się powtarzać raz w miesiącu. Tabe-laryczna forma zapisu wyników ułatwiaocenę (Formularz 5).

Fot. 83 Tapping test prawego palcawskazującego.

121

Formularz 5

Tapping test

Czas trwania maksimum 30 s

Pacjent: Data urodzenia:

Diagnoza: znana od:

Ustawienie metronomu: uderzenia/minutęData

60 prawa lewa 80 prawa lewa 100 prawa lewa 120 prawa lewa

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Przykłady ćwiczeń zręcznościowych

• Wyjściowa pozycja siedząca. Przedramiona oparte są na stole. Pacjent toczyprawą/lewą ręką piłkę po powierzchni stołu (Fot. 84).

• Pacjent trzyma piłkę w obu dłoniach i obraca ją między palcami (Fot. 85).• Chory mnie bibułkę prawą/lewą ręką a następnie ją rozprostowuje.• Palcami obu rąk marszczy ręcznik a następnie go rozprostowuje (Fot. 86).• Wtyka kołeczki do deski z dziurkami na zmianę prawą/lewą ręką (Fot. 87).• Kozłowanie gumową piłką dłońmi.• Kozłowanie gumową piłką palcami.• Odbijanie balonu palcami prawej/lewej ręki.• Obracanie kostki w ręce.• Tasowanie kart do gry.• Pstrykanie palcami gąbkowej piłki.

Do treningu zręczności w aspekcie precyzyjnych ruchów chwytnych służą takieprzedmioty jak: zakrętki butelek, szklanki, tubki, śrubokręty, zapinki od krawa-tu, sznurowadła, przyrządy do szycia (nawlekanie nici na igłę), guziki (zapinaniei odpinanie guzików różnego rozmiaru).

Fot. 84 Pacjent wyprostowanymi palcami toczypitkę po stole. Zmienność tempa i kierunku.

Fot. 85 Rolowanie pitki między obiema rękami- wykonywanie na zmianę ruchów obrotowychi prostych (w przód i w tył), ze zmiennąprędkością.

123

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 86 Marszczenie i prostowanie ręcznika, ręce przy tym wykonują ruchy równoległe lubniezależnie.

Celem poprawy zręczności zaleca się wykorzystanie różnych gier: granie w sza-chy, karty, puzzle, malowanie, lepienie z gliny, gra na instrumentach.

Niezwykle istotną rolę w rehabilitacji układu ruchów precyzyjnych odgrywa,ergoterapia, dlatego powinno się zwrócić na nią szczególną uwagę.

Fot. 87 W czasie wtykania drobnych kotków dodeseczki z dopasowanymi dziurkami pacjentćwiczy chwyt precyzyjny. Można sprawdzić różnicęczasową pomiędzy obiema rękami.

124

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Mikrografia i rehabilitacja czynności pisania

Pismo pacjentów charakteryzuje się utratą indywidualnego charakteru pisma,obniżeniem wysokości liter, zmniejszeniem ilości elementów łukowatych i naci-sku jak również zwolnieniem szybkości pisania. Wysiłek podczas pisania jestznaczny. Zmiana pisma jest określona mianem „mikrografii".

Badanie pisma obejmuje również:- ocenę przebiegu ruchu a przez to płynności pisania,- ocenę czytelności.

Rehabilitację pisania należy rozpocząć w przypadku wystąpienia mikrografii.Motywacja chorego jest bardzo ważnym warunkiem. Powinno się zadbać o wy-godną pozycję siedzącą, odpowiednią wysokość stołu, dobre oświetlenie i unie-ruchomienie kartki papieru. Do ćwiczeń będą potrzebne: ołówek, długopis, fla-master. Sprawdzenia wymaga przydatność dodatkowych pomocy, jaką może byćna przykład pogrubiały uchwyt długopisu.

Propozycje sposobów rehabilitacji czynności pisania

• Rozpoczęcie obiema rękami a następnie jedną ręką rysowania kół o różnejśrednicy.

• Rysowanie spirali o różnych rozmiarach.• Rysowanie linii pionowych i poziomych z lub bez ich łączenia.• Litery i połączenia liter w piśmie drukowanym i łacińskim, w różnym roz-

miarze i z lub bez linii (Fot. 88).

Fot. 88 Rysowanie obiema rękami na tablicy w pozycji stojącej. Prowadzenie linii i stopień naciskuróżnią się po obu stronach. Przerywana i drżąca linia świadczy o drżeniu.

125

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

• Chory stoi przed tablicą. Rysowanie i pisanie na ustawionej pionowo tablicywymaga oprócz jedno lub oburęcznej aktywności manualnej, zdolności dobocznego przemieszczania się i stanowi połączenie dwóch programów moto-rycznych w jedną czynność. (Fot. 89)

Fot. 89 Pacjent rysuje przekątną na tablicy, powoduje to prostowanie tułowia, jednostronnerozciąganie i przeniesienie ciężaru do przodu.

Godnym polecenia jest też codzienne pisanie tekstu przez określony czas. Tre-ning pisania jest zadaniem, które może być przeprowadzone samodzielnie przezchorego. Efektywność polega po pierwsze na rosnącej liczbie słów (zwiększenie,szybkości pisania) oraz po drugie, na lepszej czytelności pisma. Zapis ćwiczeńpowinien być gromadzony z określeniem dat i w ten sposób można porównaćczytelność pisma. Szczególnie niewyraźne litery powinny być przez terapeutęscharakteryzowane, aby zwrócić uwagę chorego. W czasie ćwiczenia pisaniapowinno się stosować papier liniowany.

126

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

7. 7 DYZARTRIA, DYZARTROFONIA1, 2

Poniżej przedstawione zestawienie obejmuje istotne punkty planu logopedycz-nej terapii zaburzeń komunikowania się pacjentów z dyzartrią. Wprawdzie tera-pia zaburzeń mowy należy do kompetencji logopedy, to jednak dotychczas logo-pedia nie pokrywa w całości zapotrzebowania. Dlatego współpracujący fizjote-rapeuci (obok terapii oddechowej) powinni sensownie i planowo przewidywaćproblemy, z którymi można się spotkać w czasie terapii mowy.

Terapia powinna być podzielona na następujące aspekty częściowe:• Artykulacja

- wpływ na artykulację,- wpływ na szybkość mówienia,- wspieranie i kształtowanie dźwięczności głosu,- poprawa i kształtowanie artykulacji spółgłosek.

• Zmniejszenie sztywności (hipertonii) mięśni ust i twarzy• Fonacja i kształtowanie wypowiedzeń. 3

• Oddychanie- wpływ na częstość oddechów- wpływ na ruchy oddechowe- wpływ na głębokość oddechu- wpływ na wydech4

Adaptacja rozdziału książki dla polskiej terminologii logopedycznej i językoznawczej- logopeda dypl., mgr rehab. Leszek Solarz.W rozdz. 7. 7 podano w przypisach dodatkowe informacje wyjaśniające. Tekst oryginałuzawiera przykłady ćwiczeniowe i komentarze, które są nieprzetłumaczalne lub nie są ade-kwatne do praktyki logopedii w języku polskim. Są one nieprzetłumaczalne na język polskim. in. ze względu na fonetykę, podział głosek i ich charakter. Wprowadzono przykłady zgodnez praktyką i nazewnictwem polskim (logopedycznym i językoznawczym). Niektóre fragmentytypowe dla języka niemieckiego pominięto, np. niemieckie przysłowia, specyficznie wybra-ne wiersze i pary słów dobrane według fonetyki niemieckiej, odmiennej od polskiej. W miejscezarysu klasyfikacji głosek niemieckich wprowadzono klasyfikację głosek polskich.Org. niem. Dysarthrophonie (Dyzartrofonia) nie jest używany w autorytatywnej literaturzelogopedycznej i medycznej (np. G. Jastrzebowska, I. Styczek, M. Mumenthaler, E. Herman,R. Bannister, L. Rolak, A. Pruszewicz)W tym nieznaczących wymówień jak np. w medytacji - przyp. red.Przedłużone i w różnym tempie, ze świadomym rozluźnianiem krtani pomrukiwanie (ohm-uhm-hum) oraz kształtowanie fonetycznej organizacji wypowiedzenia (sylaby, morfemy, lek-semy; akcent wyrazowy i zdaniowy, intonacja) - przyp. red.Sylaba jest strukturą fonetyczną budującą wymawianie i słyszenie wyrazu. Składa się z naj-mniejszej jednostki języka (fonemu) lub mowy (głoski) - przyp. red.Leksem - element językowy o określonym znaczeniu oraz zespół wszystkich funkcji grama-tycznych - przyp. red.Morfem - najmniejsza jednostka językowa posiadająca znaczenie, ma określoną formę fo-nologiczną i funkcję, znaczenie - przyp. red.Kształtowanie wydłużonego wydechu - przyp. red.

127

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

• Dynamika wypowiedzeń, ich napęd i zwiększanie motywacji.- rytmika mowy'

• Poprawa prozodii6

- ćwiczenia wołania- przysłowia- pary słów7

- wiersze8

Przykłady ćwiczeń poprawiających artykulację

Zaleca się następujące pozycje ciała podczas ćwiczeń artykulacji• Siedzenie na krześle lub fotelu, kolana rozstawione, plecy wygodnie oparte,

ramiona ułożone na oparciach.• Leżenie na wznak, głowa oraz obręcz barkowa położone wyżej, kręgi piersio-

we celem podkreślenia wyprostowania podparte, mały wałek pod kolanami.

Zasadniczo szybkość mówienia zmienia się w następujących sytuacjach:- wymawianie samogłosek,- śpiewanie samogłosek według gamy,- wymawianie samogłosek w połączeniu ze spółgłoskami,- śpiewanie tych stów według gamy,

Głoski możemy podzielić na: zwarte, szczelinowe, tylnojęzykowe, przedniojęzy-kowo-zębowe, dźwięczne i bezdźwięczne, ustne i nosowe, twarde i miękkie. 9

Rytmizacja, sterowanie początkiem i zaprzestaniem wypowiedzeń - przyp. red.Płynności wypowiedzeń - przyp. red.Złożone z geminat i paronimów - przyp. red.Geminaty - powtórzenia głosek w wyrazie np. [-ss-] bezsenny | bezsolny wymawiane, 'bes-senny', 'bessolny'.Paronimy - wyrazy różniące się jedną głoską np. palec, malec; tata, taca; pije, bije; myje,wyjeTakże piosenki, nucenie, tzw „mruczanki" oraz - modlitwy i inne tzw. ciągi zautomatyzo-wane (liczenie, wyliczanki dziecięce, wymienianie dni tygodnia, nazwy miesięcy) - przyp.red.Dla praktyki ćwiczeń głoski dzielimy ze względu na: stopień zbliżenia narządów artykulacyj-nych (np. zwarte, szczelinowe), miejsce artykulacji (np. tylnojęzykowe, przedniojęzykowo-zębowe), udział więzadeł głosowych (dźwięczność i bezdźwięczność), położenie podniebieniamiękkiego (ustność i nosowość), ruch środka języka (twardość i miękkość) - przyp. red.W dyzartrii trudności w wymawianiu głosek (jeżeli występują) dotyczą głosek przednioję-zykowych ('r', '1', 'd', 't') później wargowych ('m', v, 'p', 'b') następnie tylnojęzykowych('g', 'k', ). Samogłoski niewyraźne to najczęściej 'o', 'u'. Implikuje to materiał fonetycznydobierany do ćwiczeń - przyp. red.

128

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Przykłady ćwiczenia artykulacji samogłosek. 10

Podczas ćwiczenia artykulacji spółgłosek ćwiczymy: k, g, d, t, b, t, s, z, f, v.

Artykulacja spółgłosek może być poprawiona poprzez:- wymawianie spółgłoski z samogłoską,- śpiewanie połączenia spółgłoski z samogłoską według gamy,

- wymawianie spółgłoski w połączeniu ze spółgłoską np.: tdt, pbp, btb, gtg. 11

Jako przykład grupy głosek szczelinowych można ćwiczyć tylnojęzykowe 'x' z 's'12

Przykłady ćwiczenia 's'13

Zmniejszenie sztywności mięśni ust i twarzy14

• Wysuwać wargi i szeroko rozciągać usta na zmianę. Zmienne tempo.• Dmuchać na świeczkę, zapałkę, dym, watę. 15

• Na zmianę, ustawianie górnej wargi na dolnej16 oraz dolnej na górnej (Fot. 90).• Wciągnięcie górnej i dolnej wargi, następnie otwarcie ust z odgłosem mla-

śnięcia (Fot. 91).• „Ugryźć" górną wargę dolnymi zębami.• „Ugryźć" dolną wargę górnymi zębami. 17

• Wziąć do ust łyk wody, usta trzymać zamknięte, przelewać wodę z jednegopoliczka do drugiego.

10 Przykłady ćwiczenia artykulacji samogłosek:- kształtowanie 'a' w izolacji i w nagłosie (sylaby, wyrazy jedno- dwusylabowe), ze zmien-

nym tempem,- wypowiedzenia wsparte rozluźniającym masażem mm. twarzy (m. żwacz),- wspierane gestem; palec wskazujący na brodzie, z niskim opuszczaniem żuchwy w czasie

wypowiedzeń- zmienne tempo, zmiana długości wypowiedzenia (co 3 sek zmiana tonu od 0, 5 sek do 6 sek)- analogicznie jak wyżej dla głoski 'o', 'u', 'e'.- artykulacja samogłosek w opozycjach 'y'-'u'; 'i'-'u'; 'e'-'u' (przyp. red. )

11 Także wymawianie głosek podwajanych (duplikowanych) z inną głoską np.: bbt - bbt - bbt;XXf ~ XXf ~ XXf oraz grupy spółgłoskowe - przyp. red.

12 xsa - xse - xso - xsu; axsa - exse - oxso - uxsu oraz ćwiczenia 'x' w nagłosie, np. chaber,chata, w wygłosie: druch, pech - przyp. red.

13 W sylabach: sa - so - se - su; asa - oso - ese - usu; w wyrazach: sadzawka, sadzonka,sasanka; w zdaniach ćwiczeniowych np.: 'W czasie suszy szosa sucha' - przyp. red.Według podobnych zasad ćwiczymy 's', 'f', V, 'b', 'p', 'd' 'g', 'k. Często w ćwiczeniachsylab i wyrazów stosujemy przeciwstawienia, opozycje dla par głosek np. dźwięczna - bez-dźwięczna ('f' - V; 'b' - 'p'), przedniojęzykowa - tylnojęzykowa ('t' - 'k') - przyp. red.

14 Poprzez ćwiczenia sprawności narządów artykulacyjnych (praksji oralnej) i ćwiczenia odde-chowe (stosowane w praktyce logopedycznej) - przyp. red.

15 Układ jak dla głoski 'u' - przyp. red.16 Układ jak dla '£', V - przyp. red.17 Układ zbliżony jak do V - przyp. red.

129

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 90 Dolna warga nasunięta jest na górną. Fot. 91 Dolna i górna warga są wciągnięte,następnie pacjent otwiera usta z cmoknięciem.

Wziąć do ust ołówek trzymając go górną wargą.Zwilżyć wargi, pocierać jedna o drugą tak długo aż wyschną.Trzymanie w ustach słomki i picie przez nią ze szklanki (Fot. 92).Opuszczanie rozluźnionej żuchwy.Wysuwanie do przodu żuchwy.Wciągnąć z powrotem żuchwę.Wysuwanie i wciąganie z powrotem żuchwy w różnym tempie.Poruszanie rozluźnioną żuchwą na boki.Spróbować zatoczyć półkole żuchwą.Wystawić język na brodę (Fot. 93)Pokazać boczne brzegi języka.Pokazać przedni brzeg języka.Pokazać prawy/lewy ząb trzonowy.Usta lekko otworzyć, pokazać szybko język i z powrotem schować, przy tymnie poruszać żuchwą.Poruszać językiem na boki, pokazując i chowając koniec języka, nie porusza-jąc przy tym żuchwą (Fot. 94 i 95).Wystawić język opierając go na wardze górnej.Wystawić język opierając go na wardze dolnej.Językiem wykonać obrót zataczając koło od dolej do górnej wargi.Spróbować dotknąć czubkiem języka końca nosa.

130

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 92 Wargi są mocno zaciśnięte na słomce.W przypadku drżenia rąk powinno sięustabilizować łokcie.

Fot. 93 Pacjent szybko wysuwa i chowa język.

Fot. 94 i 95 Pacjent wystawia język i porusza nim szybko na boki.

131

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Językiem wypchnąć od środ-ka lewy / prawy policzek(Fot. 96).Cmokać z pomocą języka.Położyć najmniejszy palecna środku języka, a następ-nie „zawinąć" wokół niegojęzyk.Chwycić dwoma palcamijęzyk i delikatnie pociągnąćdo przodu.

Fot. 96 Podczas wypychania językiempoliczka chory stara się nie poruszyćżuchwą.

Fonacja - opracowanie technik fonacyjnych

Wydanie głosu jest bezpośrednio uzależnione od regulacji przepływu strumieniapowietrza oraz od ruchu mięśniówki krtani. Wysokość tonu, siła głosu, dźwięcz-ność mogą być w sposób charakterystyczny zmienione. Sztywność oraz hipoki-neza mięśni krtani jest odpowiedzialna za zmniejszone natężenie głosu oraz ja-kość głosu, za ograniczoną modulację głosu, monotonną prozodię (melodyjnośćmowy). Jeśli udaje się zmniejszyć sztywność mięśni mimicznych, można w nie-których przypadkach uzyskać wyraźną poprawę prozodii. Tonacja głosu wielupacjentów jest niższa niż u zdrowych, skala tonacji jest zmniejszona, zarównow zakresie tonów niskich jak i wysokich. Tonacja mowy jest słaba, szorstka. 18

Czas trwania tonu jest u wielu chorych skrócony, znajduje się on poniżej kry-tycznych sześciu sekund u niektórych pacjentów. Czas trwania tonu jest uzależ-niony od pojemności życiowej płuc. U osób zdrowych dorosłych czas ten wyno-si od dwudziestu do dwudziestu pięciu sekund. Osoby wytrenowane jak na przy-kład aktorzy czy piosenkarze mają znacznie dłuższy czas trwania tonu. Pojem-ność życiowa płuc jest zmniejszona z powodu sztywności i hipokinezy mięśnioddechowych. Zastosowanie metod oddechowych w leczeniu zaburzeń tonacjiwydaje się być koniecznością.

Poniżej opisane są metody poprawy czasu trwania i utrzymania tonu oparte nadźwięcznym względnie głośnym, oddychaniu.

Może przypominać szept w przebiegu zapalenia krtani - przyp. red.

132

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Wydech z wypowiedzeniem głoski bezdźwięcznej

• Głośnia jest otwarta, dolna warga dotyka lekko górnych siekaczy. Wydechz wymówieniem „f ".

• Język przylega do podniebienia twardego. Wydech z wymówieniem 'ś'.• Język dotka powierzchni wewnętrznej siekaczy. Wydech z wymówieniem 's'.

Wydech z wypowiedzeniem głoski dźwięcznej

• Język dotyka powierzchni wewnętrznej górnych siekaczy. Nucenie głoski „1",ton powinien być podtrzymywany, przez co najmniej sześć sekund.

• Nucenie głoski „o".• Język w pozycji neutralnej, usta delikatnie przymknięte. Nucenie „m".• Język w pozycji jak wyżej. Usta delikatnie przymknięte. Teraz dochodzi do

delikatnego otwierania i zamykania ust, „brzęczenia": - bzzz-bzzz-bzzz; - moo-moo-moo.

• Język dotyka lekko podniebienia, usta są otwarte. Nucenie: ly-ly-ly-ly-ly.

Świadome zachowanie przerw w trakcie mówienia można opanować, dzięki ćwi-czeniu recytowania rymowanych może także podnoszących na duchu wierszy.

Powinna być ćwiczona umiejętność zmiany rytmu oddechu stosownie do słów,na które wypada akcent poprzez opanowanie techniki wydechu i nabieraniawdechu podczas przerw oraz poprzez czytanie na głos prozy. Przedłużenie czasupodtrzymania tonu można osiągnąć zwłaszcza poprzez śpiewanie i gwizdanie.

Połączenie fonicznego wydychania z ruchem

Recytowanie wierszy można połączyć z:• wystukiwaniem rytmu palcem lub całą dłonią,• wystukiwaniem rytmu stopą.

W trakcie leczenia ma miejsce synchronizacja dwóch czynności ruchowych a mia-nowicie chodzenia i recytowania. Można rozpocząć od krótkich wierszy. Dziękirecytowaniu dłuższych wierszy postępy mogą być jeszcze większe.

Oddychanie

Metody rehabilitacji oddechowej mające na celu zmniejszenie dyzartrii mająnastępujące aspekty:- powiększenie ruchów oddechowych,- wpływ na głębokość oddechu.

Metody stosowane u chorych na oddziale intensywnej terapii czy też wymagają-cych stałej pielęgnacji zostały przedstawione w rozdziale 12.

133

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Rehabilitacyjna skala oceny zaburzeń oddechowych (Formularz 6 i 7) obejmujeistotne parametry zaburzeń wymagających fizjoterapii. W szczególności chodzi o:

Sposób oddechu

Przyjęta pozycja

Pozycja wyjściowa

Drogi oddechowe

Szmery oddechowe

Ruchy oddechowe:

- żebrowo-mostkowe

- żebrowo-brzuszne

Udział pomocniczych mięśni oddechowych:

- wdechowych

- wydechowych

Częstość oddechu

Rytm oddechu

Wskaźnik oddech/czas

Długość wypowiedzenia

Wciąganie przestrzeni międzyżebrowych

Tułów

Kręgi piersiowe

Kształt klatki piersiowej

Ustawienie miednicy

Brzuch

Napięcie mięśni

Turgor skóry

Ocena układu oddechowa powinna być przeprowadzana w regularnych odstę-pach czasu, aby zebrać wyniki z dłuższego okresu terapii i móc ocenić przydat-ność wybranej metody fizjoterapii zaburzeń układu oddechowego.

134

Ruchomość klatki piersiowejObwody klatki piersiowej podczas akcji oddechowej

Miejsce pomiaru Pozycja neutralna Maksymalny wdech Maksymalny wydech Różnica

Formularz 6

Pod pachami

Szczyt mostka

5 cm poniżej szczytumostka

Pojemność życiowa płuc (VC)

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

136

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Techniki pogłębiania oddechu

• Uświadomienie ruchu klatki piersiowej poprzez dotyk ręką okolicy żebrowo-mostkowej oraz żebrowo-brzusznej (ćwiczenia kontroli oddechu).

• Namawianie do pogłębiania oddechu.• Powiększanie ruchów oddechowych z wykorzystaniem ukierunkowanego

oporu.• Rozciąganie czynne lub bierne mięśni kończyn górnych i dolnych.• Za pośrednictwem techniki manualnej mobilizacja stawów żebrowych i sta-

wów kręgosłupa.

Zaleca się następujące pozycje wyjściowe:- leżenie na wznak,- leżenie na boku,- siedzenie,- ewentualnie leżenie na brzuchu.

Sterowanie ruchami oddechowymi

Ruchy oddechowe są kontrolowane poprzez tak zwane pozycje terapeutyczne.Zalecanymi pozycjami są:- pozycja siedząca jeźdźca (okrakiem),- siedzenie z wyprostowanym kręgosłupem i wyżej uniesionymi ramionami,- pozycja kolankowo-łokciowa.

Przedstawione wyżej lecznicze pozycje ciała mogą zmniejszać sztywność mięśnia przez to poprawiać ruchomość klatki piersiowej. Niektórzy pacjenci wykazująwywołaną sztywnością mięśni zwiększoną częstość oddechu oraz odczuwająduszność, również podczas niewielkich wysiłków fizycznych. Główną rolę w le-czeniu sztywności mięśni oddechowych odgrywają metody ogólnej i miejscowejrelaksacji.

Do metod lokalnej relaksacji należą:- masaż przestrzeni międzyżebrowych,- ciepłe kompresy, również w formie „gorących zawijań",- technika masażu tkanki łącznej. 19

Do ogólnie relaksujących metod zalicza się:- trening autogenny,- progresywna metoda relaksacji mięśni według Jacobsona,- próby odprężenia metodą Schaarschuch-Haase i inne.

19 Także metody refleksoterapii, akupunktura, masaż punktowy - przyp. red.

137

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Terapia propulsji mowy i opóźnienia jej inicjacji

• Początek mówienia poprzedza klaśnięcie rąk lub stuknięcie nogą, na przy-kład uderzyć w podłogę trzy razy nogą i zacząć mówienie.

• Narysować w powietrzu pierwsze litery „słowa startowego".• Przerwać rozmowę natychmiast po pojawieniu się jąkania, zastukać nogą i za-

cząć mówienie od początku.• Problem pulsji podczas czytania można spróbować rozwiązać z pomocą wy-

ciętych z kartonu ramek. Ramki mają za zadanie koncentrować uwagę i po-strzeganie wzrokowe.

• Gdy komunikacja słowna staje się niemożliwa, można wtedy zastosować Ko-munikator. 20

Poprawa prozodii

Monotonia mowy staje się u wielu pacjentów przyczyną pogorszenia czytelnościwypowiadanych słów. Aby poprawić prozodię (melodyjność, intonację mowy)próbuje się modulować głośnością artykulacji oraz akcentowanie mowy. Wyko-rzystuje się tu:• ćwiczenia wołania,• przysłowia,• pary słów,• wiersze. 21

Pożądane efekty jak rozbudzenie wyobraźni, przyjemność, żarty, humor, ra-dość, zdolność do uczenia się i koncentracji uwagi powinny być świadomieinicjowane.

Korzystną pozycją jest tu:- siedzenie na krześle,- siedzenie na piłce Pezziego,- siedzenie na wałku,- stanie w końcowej pozycji,- stanie w pozycji wykrocznej.

Przykłady zawołań (patrz przypis). 22

20 Np. Siemens, urządzenie zamieniające tony na bodźce kinestetyczne np. wibrację - przyp.red.

21 Także piosenki - przyp. red.22 Halo!; Hej!; Hejże, hola!; Hurra!; Jest o'key.

138

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Wraz z ćwiczeniami mowy mają miejsce równolegle czynności ruchowe koń-czyn lub całego ciała. Przykłady podano w przypisie. 23

Ćwiczenia artykulacyjne, rytmizujace, prozodyczne oparte na: przysłowiach24,parach słów z opozycjami25, wierszach.

„Jest o'key" - równoczesny ruch kciukiem prawej dłoni do góry, jak znak porozumiewaw-czy lotników przed startem. „Wiktoria!" - równoczesny ruch prawej dłoni do góry, z dru-gim i trzecim palcem ułożonym w literę V, wstawanie z krzesła. Gest powinien mieć jedno-znaczne, znane i uniwersalne znaczenie - przyp. red.Kuma kumie kumać umieProsił - nie chciał, kazał - musiałMyślę, więc jestem, wątpię, więc myślęGrzyby - ryby, łąka - mąka, idź zbierać grzyby albo łowić rybyDługa mowa, próżne słowa, a na krótką chęć gotowaMądrym się ten darmo zowie, co nie umie radzić sobie (przyp. red. )Na przykład opozycje:bezdźwięczna - dźwięczna: puk - buk, kosa - korazwarta — szczelinowa: noc — kos, krowa — sowaprzednia - tylna: puma - kuma, mowa - głowaćwiczenia słuchu fonemowego: dom - tom, kląska - gąska itp. (przyp. red. )

139

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

7. 8 ZABURZENIA POŁYKANIA

Jeśli mają miejsce wyraźne zaburzenia połykania, a nie tylko osłabienie odruchupołykania, to zaleca się następujące postępowanie:

Pozycja wyjściowa: Siedzenie lub leżenie na plecach z podpartym i wysoko unie-sionym tułowiem i głową, lekko zgięty odcinek szyjny.• Zachęcanie do dokładnego pogryzienia pokarmów stałych.• Picie niewielkich ilości płynów pomiędzy przyjmowaniem stałych pokarmów.• Lekkie wysunięcie żuchwy w dół w kierunku krtani.• Lekki nacisk na nasadę języka i jednoczesne zachęcanie do połykania.• Lekki nacisk na brzegi boczne krtani podczas połykania.• W trakcie karmienia pacjenta łyżką, można wywrzeć lekki nacisk na część

środkową języka równocześnie zachęcając do połykania.

7. 9 HIPOMIMIA

W leczeniu osłabionej mimiki twarzy nie tylko ćwiczy się mięśnie mimiczne, ichnapinanie i rozluźnianie, lecz również pracuje się nad określonymi formamiwyrazu twarzy.

Sprzyjają temu następujące warunki:- jasne, chłodne, ciche pomieszczenie,- wygodne, wyprostowane siedzenie,- pacjent powinien widzieć swoją twarz w lustrze.

Ruchy mimiczne można wzmacniać następującymi metodami:• Dotykanie lodem obszaru skóry nad mięśniem.• Stosowanie krótkich bodźców rozciągających pojedyncze mięśnie.• Dotykanie pędzlem odpowiednich obszarów skóry.• Kontakt manualny z mięśniami ulegającymi skurczowi.• Wykonanie określonego ruchu przez terapeutę.• Wykonywanie poleceń na zmianę przez pacjenta i rehabilitanta.

Przykłady wybranych ćwiczeń mięśni mimicznych

• Unieść brwi wysoko, zbliżając do linii włosów.• Ściągnąć brwi nad nasadą nosa.• Obniżyć brwi.• Podnosić prawą/lewą brew na zmianę.• Oczy lekko zamknąć.• Mocno zmrużyć oczy.• Zamykać i otwierać na zmianę prawe/lewe oko (Fot. 97 i 98).• Szybkie ruchy powiek do góry i na dół.

140

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 97 i 98 Otwieranie i zamykanie na zmianę prawego i lewego oka.

• Zmarszczyć nos.• Rozszerzać skrzydełka nosa.• Układać odpowiednio wargi (Fot. 99 i 100).• Unosić kąty ust do góry i na zewnątrz.• Kąty ust lekko w dół ściągnąć.• Zamknięte usta rozciągać na boki.• Podnieść górną wargę pokazując górne zęby (Fot. 101).• Obniżyć dolną wargę ukazując dolne zęby (Fot. 102).• Pokazać wszystkie zęby (Fot. 103).• Na zmianę szybko rozszerzać i ściągać usta.• Zakładać górną wargę na dolną.• Ściągnąć obie wargi (Fot. 104).• Przy zamkniętych ustach wydymać policzki.• Przesuwać powietrze z jednego policzka do drugiego przy zamkniętych ustach.

Metody zmniejszania sztywności mięśni żwaczy oraz mimicznych zostały przed-stawione w rozdziale 7. 7.

141

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 99 i 100 Zwężanie i rozszerzanie ust powtarzane szybko, powoduje zmniejszenie sztywnościmięśni warg oraz pobudza mimikę.

Fot. 101 i 102 Podnoszenie górnej wargi na zmianę z obniżaniem wargi dolnej.

142

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 103 Pokazywanie wszystkich zębów. Fot. 104 Delikatne podgięcie i łagodnewciągnięcie obu warg.

Przykłady ruchów ekspresji mimicznej

• Patrzenie z zachwytem - uniesienie głowy, brwi, powiek i oczu (Fot. 105).• Tajemnicze spojrzenie - przechylić głowę na jedną stronę, ściągnąć brwi, skie-

rować wzrok i napiąć powieki.• Zmęczony wyraz twarzy - opuścić powieki, powolne mruganie.• Wyraz niezadowolenia - napięte powieki, utworzenie pionowego fałdu nad

nasadą nosa (Fot. 106).• Słodki wyraz twarzy oraz spojrzenie z zachwytem - usta lekko uniesione,

uniesienie powiek, brwi i oczu.• Zacięty wyraz twarzy - napięty podbródek, usta zaciśnięte.• Wyraz złości i niezadowolenia - ściągniecie brwi i wydłużenie nosa, obniże-

nie kątów ust.• Wyraz pogardy - ściągnięcie ust i wyprostowaniem podbródka.• Wzmożona uwaga - wysoko uniesione brwi, rozszerzenie skrzydełek nosa.• Powściągliwy uśmiech - lekko uniesione kąty ust przy delikatnym stykaniu

się warg.• Szczery śmiech - otwarcie ust (Fot. 107).

143

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 105 Ćwiczenia nad mimiką mogą być Fot. 106 W przeciwieństwie do poprzedniejbardzo zabawne. „Spojrzenie z zachwytem do fotografii „ponure, poirytowane spojrzenie",góry".

Fot. 107 W przypadku rubasznego śmiechunastępuje szerokie otwarcie ust.

144

8. REHABILITACJA RUCHOWA W LECZENIUSZTYWNOŚCI

Sztywność jest postacią zwiększonego napięcia mięśniowego, która stwarza opórdla każdego ruchu. Przez to nasila ona objawy hipokinezy. Leczenie polega nietyle na zwalczaniu sztywności, co zmniejszaniu jego negatywnego oddziaływa-nia.

8. 1 OKREŚLENIE CELU

Celem postępowania jest:- obiektywna ocena zakresu ruchomości stawów,- uwidocznienie w sensie subiektywnym poprawy sprawności ruchowej w ży-

ciu codziennym,- redukcja napięcia mięśni,- zmniejszenie bolesności mięśni.

Ponieważ dotychczas nie ukazała się żadna skala klasyfikująca stopnie nasileniasztywności, nie ma możliwości obiektywnego udokumentowania efektywnościstosowanych metod. Stosuje się pomiary stawowe przed i po leczeniu.

8. 2 STOSOWANE METODY I TECHNIKI

Następujące metody i techniki mogą być stosowane:- rozciąganie mięśni przez dłuższy czas na przykład na specjalnym stole do

rozciągania; w trakcie gimnastyki wodnej; przez ciepłe i wilgotne okłady;przez manualne rozciąganie mięśni i ścięgien poprzecznie względem ich prze-biegu, przez około 10-15 sekund w kombinacji z ułożeniem rozciągającym,

- ruchy bierne przez dłuższy czas, w zmiennym tempie, z podkreśleniem ru-chów rotacyjnych oraz na dużej powierzchni podparcia,

145

Rehabilitacja ruchowa w leczeniu sztywności

- aktywne poruszanie z pewnej pozycji wyjściowej z podkreśleniem rozmachu(co najmniej 10 powtórzeń),

- trening autogenny,- progresywna relaksacja mięśni metodą Jacobsona,- terapia oddechowa według Schaarschuch-Haase.

Przykłady ćwiczeń mających na celu zmniejszenie sztywności

Pozycja wyjściowa: siedzenie na taborecie.• Lekkie rozstawienie nóg, miednica jest ustawiona w nieznacznym zgięciu, roz-

luźnione dłonie spoczywają na barkach. Obracanie tułowia w prawo i w lewo.• Podobne ćwiczenie z intensywnym skrętem tułowia.• Prawa/lewa kończyna górna spoczywa swobodnie na lewym/prawym kola-

nie. Zamach w przód i z powrotem lewego/prawego ramienia.• Podobne ćwiczenie, pacjent patrzy na ruch ramion.• Wymachy ramion do przodu i do tyłu. Nacisk jest kładziony na wychylenie

ramion do przodu na wysokość barków.• Podobne ćwiczenie, nacisk jest kładziony na wychylenie obu ramion w tył.• Skręt tułowia w prawo/lewo. Obiema kończynami górnymi chory wykonuje

ruch kołysania do przodu i w tył po jednej stronie - prawej/lewej.• Tułów w pozycji wyprostowanej. Obie ręce wykonują ruchy wahadłowe do

przodu i z powrotem. Podczas ruchu w przód ramiona obracają się na ze-wnątrz, a w czasie wychylenia do tyłu obracają się do środka (kciuki skiero-wane do wewnątrz).

• Podczas wychylenia ramion do przodu ramiona są obracane do wewnątrz,palce rąk są skierowane do góry. Podczas wychylenia ramion w przeciwnymkierunku ramiona wykonują skręt na zewnątrz, palce są skierowane w dół.

• Oba ramiona są na wysokości barków, prawe ramię do przodu, lewe w tył.Ruchy wahadłowe obu ramion aż do wysokości głowy. Górna część tułowiawykonuje również współruch skrętu.

• Oba ramiona spoczywają na głowie, łokcie skierowane są na bok. Pacjentwykonuje skręt tułowia na prawo/lewo. Głowa pozostaje w pozycji na wprost(nie powinien im towarzyszyć współruch miednicy i nóg).

• Pacjent wykonuje wymachy ramionami bokiem, ponad głowę, aż do klaśnięcia.• Oba ramiona wykonują ruch wahadłowy w płaszczyźnie strzałkowej. Pacjent

klaszcze dłońmi z przodu i z tylu.• Podobne ruchy wahadłowe ramion, przy czym zmienia się kąt nachylenia mied-

nicy: wychyleniu ramion do przodu towarzyszy zwiększenie przodopochyleniamiednicy, a ruchowi do tyłu zmniejszenie przodopochylenia miednicy.

• Obie nogi są szeroko rozstawione. W trakcie wydechu tułów pochylony jestw przód i spoczywa na jednej z kończyn dolnych, kończyny górne wykonująruch wahadłowy do przodu i w tył.

146

Rehabilitacja ruchowa w leczeniu sztywności

• Pacjent trzyma w rękach drążek gimnastyczny na wysokości oczu, kończynygórne są wyprostowane w łokciach. Wymachy po prawej/lewej stronie drąż-kiem w przód i w tył.

• Pacjent trzyma w rękach drążek gimnastyczny na wysokości oczu i wykonujewymachy na zmianę w lewo i w prawo.

Zastosowanie podwieszenia całego ciała

Rodzaje podwieszeń:- całkowite podwieszenie,- podwieszenie częściowe.

Pozycje wyjściowe:- leżenie na plecach,- leżenie na brzuchu,- leżenie na boku,- siedzenie.

Techniki:- ułożenia rozciągające,- bierne rozciąganie mięśni,- aktywne techniki relaksacyjne,- techniki mobilizacji stawów (na przykład terapia manualna, koncepcja Mait-

landa).

Terapia ruchowa w wodzie

Zajęcia rehabilitacyjne w basenie mogą stanowić leczenie uzupełniające wzglę-dem klasycznej terapii ruchowej. Są one wtedy wskazane, gdy pacjent wyrażatakie życzenie.

Korzyściami płynącymi z środowiska wodnego są:- relaksacyjne działanie temperatury wody (33-36 stopni C),- działanie siły wyporu umożliwia wykonywanie spokojnych, powolnych ru-

chów.

Przeciwskazania do fizjoterapii w wodzie:- schorzenia układu krążenia i płuc,- dysregulacje ortostatyczne,- zaburzenia w okolicy urogenitalnej,- schorzenia dermatologiczne (na przykład alergie),- przykurcze znacznego stopnia,- silnie wyrażone hipokinezy, jeśli zaobserwowano ich nasilenie w wodzie.

Odnośnie rehabilitacji w wodzie odsyła się czytelnika do odpowiedniej literatu-ry z tego zakresu.

147

9. FIZJOTERAPIA W PRZYPADKUWYSTĘPOWANIA DRŻENIA

Dla pacjentów, szczególnie dla tych z dominującym drżeniem, objaw ten stano-wi wyjątkowo przykrą dolegliwość, która nasila się w czasie emocji. Za pomocąrehabilitacji nie udaje się zmniejszyć drżenia. Z pacjentami należy prowadzićrozmowy na temat możliwości zahamowania drżenia poprzez ruchy celowe. Udajesię to niektórym, ale bynajmniej nie wszystkim. Pacjenci, którym udaje się zaha-mować drżenie poprzez ruchy celowe, z reguły sami wcześnie odkryli i opra-cowali własne sposoby radzenia sobie z nim. Niestety sposoby te zawodzą w przy-padku silnie wyrażonego drżenia, w zaawansowanych stadiach choroby orazw sytuacjach silnych emocji.

W leczeniu rehabilitacyjnym ocenia się drżenie i opracowuje strategie jego zmniej-szenia:- sytuacje nieznane (nowe ćwiczenia lub przyrządy) wymagają ostrożnego, stop-

niowego podejścia,- w przypadku ruchów precyzyjnych jak na przykład zapinanie guzików, wią-

zanie sznurowadeł pacjent nie powinien znajdować się pod presją czasu aniteż w miarę możliwości nie powinno się go wtedy obserwować,

- w przypadku drżenia jednostronnie wyrażonego można próbować zdrowąręką unieruchamiać rękę drżącą; naczynia z napojami można trzymać obie-ma rękami,

- w przypadku pisania przedramiona powinny być oparte; także tu można spró-bować fiksacji zdrową ręką,

- w przypadku drżenia stóp i podudzi w pozycji siedzącej można próbować jeufiksować o krzesło czy nogę stołu (Fot. 108),

- w sytuacji jednostronnego drżenia można próbować unieruchomienia zdro-wą nogą,

- w pozycji stojącej zaleca się przenoszenie ciężaru ciała z jednej nogi na drugą,z palców na pięty i zrobienie kilku kroków,

- drżenie głowy niektórzy pacjenci próbują opanować poprzez przytrzymywa-nie żuchwy ręką, opieranie na oparciu krzesła, podpieranie ręką tyłu głowy,

148

Fizjoterapia w przypadku występowania drżenia

powinno się sprawdzić, czy trening autogenny oraz inne metody relaksacjimogą przynieść korzyść.

Fot. 108 Celem zahamowaniadrżenia lewej kończyny dolnej pacjentzaplątuje ją wokół nogi krzesła

149

10. MOBILIZACJA STAWÓW

Hipokineza zmniejsza ilość bodźców czynnościowych dostarczanych stawom,a sztywność podnosi ciśnienie wewnątrz stawu. W następujących stawach cho-rzy często zgłaszają bóle:- odcinek szyjny kręgosłupa,- staw barkowy oraz obręcz barkowa,- odcinek lędźwiowy kręgosłupa,- stawy biodrowe,- stawy kolanowe.

Uważa się, że bóle te uwarunkowane są zmianami zarówno w mięśniach jaki w stawach, i związane są z zaburzoną, nieekonomiczną postawą. Schorzeniastawów o charakterze zwyrodnieniowym i deformacyjnym są częstsze u osób star-szych niż w innych grupach wiekowych. Pacjent nie obciąża swoich jeszcze zdro-wych stawów w pełnym zakresie. W ten sposób dochodzi do powstania przy-kurczy, które dodatkowo ograniczają zakres ruchomości w stawie. Dlatego ćwi-czenia bierne odgrywają istotną rolę w profilaktyce i leczeniu przykurczy. W po-czątkowym stadium choroby ćwiczenia bierne są potrzebne jedynie w niewiel-kim stopniu, ponieważ w przypadku czynnych ruchów, niewielkie zmiany za-kresu ruchomości stawu zostają zauważone. Jeśli wystąpi ograniczenie zakresuruchomości stawu, to zaleca się zastosowanie biernych ćwiczeń celem zmniej-szenia lub zatrzymania progresji ograniczenia. W bardziej zaawansowanych sta-diach choroby rehabilitacja bierna zajmuje pierwszoplanowe miejsce w terapii.

Wybór pozycji wyjściowej w przypadku ćwiczeń biernych jest uzależniony odogólnego stanu chorego oraz zakresu ruchomości jego stawów. Jeśli to możliwe,powinna mieć miejsce różnorodność pozycji wyjściowych.

150

Mobilizacja stawów

TECHNIKI

Stawy

Za pośrednictwem trakcji uzyskuje się oddalenie od siebie powierzchni stawo-wych, co powoduje rozciągnięcie struktur wchodzących w skład całego aparatustawowego oraz powiększenie zakresu ruchu. Przejściowe ruchy poślizgowe sąpodstawą mobilizacji przykurczy, również w kręgosłupie. Ruchy te mogą byćwykonywane całkowicie biernie lub z udziałem pacjenta („myślenie o ruchu").Następnie pracuje się nad zwiększeniem zakresu ruchu we wszystkich kierun-kach. Jest to warunek osiągnięcia pełnego zakresu ruchu. Dla dystalnie sąsiadu-jącego stawu, należy wybrać taką pozycję, która umożliwia rozluźnienie mięśni,działających w kilku stawach. Jakość odczucia (łagodny, mocny albo raczej cięż-ki) wskazuje na uszkodzoną strukturę i wymaga odpowiedniego podejścia. Toodpowiednie podejście jest również wskazane w przypadku wystąpienia bólu.Zasadniczo powinno się podczas biernego ćwiczenia wziąć pod uwagę biome-chanikę poszczególnych stawów. Odnosi się to również do stawów kręgosłupai żeber.

Mięśnie

Po uruchomieniu stawów, można przejść do rozciągania mięśni. Podczas mobili-zacji stawu dochodzi do oddalenia od siebie przyczepu i początkowej części mię-śnia. W przypadku mięśni wielostawowych nastawianie wszystkich stawów jestkonieczne. To może być zrealizowane również poprzez starannie dobrane ułoże-nie rozciągające. W każdym przypadku ostrożne postępowanie powinno pod-nosić próg tolerancji pacjenta. Odczuciu rozciągania nie powinien towarzyszyćból.

Inną możliwość rozciągania powierzchownie znajdujących się mięśni stwarzamanualne rozciąganie w kierunku poprzecznym do przebiegu włókien. Także tupostępowanie powinno być łagodne, staranne, ale też intensywne. Należy wziąćszczególnie pod uwagę rozciąganie mięśni wymienionych poniżej:

Mięśnie grzbietowej i bocznej części karku- m. rectus capitis posterior major- m. obliqus capitis superior et inferior- m. scaleni

Mięśnie szyi- m. sternocleidomastoideus

Mięśnie tułowia- m. rectus abdominis- m. obliqus abdominis externus et internus- m. iliopsoas

151

Mobilizacja stawów

Mięśnie obręczy barkowej i kończyn górnych- m. pectoralis major- m. pectoralis minor- m. subscapularis- m. brachialis- m. coracobrachialis- m. biceps brachii- m. triceps brachii, caput longum- m. pronator teres- m. pronator quadratus- mm. flexores carpi- mm. flexores digitorum

Mięśnie obręczy miednicznej i kończyn dolnych- m. tensor fasciae latae- m. rectus femoris- mm. ischiocrurales- mm. abductores- m. tibialis anterior- m. triceps surae- mm flexores didgitorum

Metody wspomagające

- cieple wilgotne okłady na mięśnie,- okłady borowinowe na stawy i mięśnie,- szkolenie rodziny,- praca pełnym podwieszeniu zarówno w celu mobilizacji stawów jak i rozcią-

gnięcia mięśni,- ćwiczenia w basenie.

152

11. ĆWICZENIA W GRUPIE

1 1 . 1 USTALENIE CELU

Ustalenie celu leczenia pacjentów w grupie jest zróżnicowane i dlatego bierzesię pod uwagę następujące cele:- utrzymanie lub poprawa elastyczności narządu ruchu,- poprawa koordynacji ruchowej włączając w to układ ruchów precyzyjnych,- wyćwiczenie równowagi i odruchów równoważnych,- zwiększenie koncentracji,- poprawa motoryki wentylacyjnej płuc,- poprawa podstawowego nastroju w związku z samopoczuciem somatyczno-

psychicznym,- wspieranie pozytywnego nastawienia psychicznego.

Zajęcia grupowe są uważane jako forma terapii uzupełniającej i towarzyszącejleczeniu indywidualnemu.

1 1 . 2 ORGANIZACJA

Zajęcia grupowe można prowadzić przy muzyce z doborem tła muzycznego dlapowolnych i nieznacznie szybszych ćwiczeń ruchowych.

Skład grupy

- maksymalnie 10 uczestników,- podobny poziom sprawności.

Warunki przestrzenne

- jasne, dobrze wentylowane pomieszczenie,- nieznacznie obniżona temperatura,- wystarczająca wielkość pomieszczenia,- śliska i twarda podłoga.

153

Ćwiczenia w grupie

Rozplanowanie czasu

- stały dzień, o stałej godzinie,- przed południem lub po południu,- możliwie w trakcie optymalnej aktywności zażywanych leków,- całkowity czas zajęć około 45 minut, przy czym zaleca się podzielenie zajęć

na część wprowadzającą, właściwą i zakończenie.

Pomocne przyrządy

- piłka z gąbki,- piłka do tenisa,- piłka gimnastyczna,- obręcz gimnastyczna,- piłka wodna,- opaska frote,- woreczki,- metronom,- ręcznik i jedwabny szalik,- podwójny klocek,- sznurek.

1 1 . 3 PRZYKŁADY ĆWICZEŃ

Poniżej zostały opisane ćwiczenia uporządkowane pod względem pozycji wyj-ściowej, które wydają się nadawać do terapii grupowej. W czasie ćwiczeń należymieć na uwadze, że prowadzący grupę w razie potrzeby, może udzielić pomocytylko jednej osobie. Dlatego zaleca się wybranie stabilnych pozycji wyjściowychdo ćwiczeń. Świadomie proponuje się proste ćwiczenia ruchowe, które nie spra-wią uczestnikom większych trudności. Uważa się, że nucenie, śpiewanie albogwizdanie w czasie ćwiczeń wywiera wpływ pobudzający na mechanizmy oddy-chania, zmniejszający sztywność oraz ożywiający mimikę.

Ćwiczenia w pozycji leżącej na wznak

• Na zmianę prawą/lewą kończyną dolną zginanie i prostowanie suwając popodłodze; stopniowe zwiększanie tempa.

• Prawą/lewą stopę podnieść wysoko i utrzymać przez chwilę w górze.• Prawą/lewą kończynę dolną lekko obrócić do wewnątrz i na zewnątrz.• Obie kończyny dolne skręcać intensywnie do wewnątrz i na zewnątrz.• Obie kończyny dolne zgięte w kolanach położyć na podłodze po prawej/le-

wej stronie. Kończynę górną po stronie przeciwnej maksymalnie odsunąć odtułowia.

154

Ćwiczenia w grupie

• Patrzyć na sufit w skrajnych położeniach głowy.• Skręty głowy maksymalnie w prawo/lewo; część potyliczna dotyka cały czas

podłogi.• Obie kończyny górne położone na podłodze na wysokości barków; obraca-

nie głowy na prawo. W tym czasie ręka lewa klaszcze w dłoniową powierzch-nię ręki prawej. Prawa spoczywa cały czas na podłodze. Wykonywać na zmianę.

• Podobny układ ćwiczenia. W tym czasie jak lewa ręka dotyka dłoniowej po-wierzchni ręki prawej, pacjent przekłada lewą nogę nad prawą.

• Prawą/lewą kończynę dolną odsunąć maksymalnie na zewnątrz i przywieźćz powrotem.

• Prawą/lewą kończynę dolną zgiąć w kolanie i położyć boczną powierzchniąna podłodze.

• Obie kończyny dolne są zgięte; uniesienie miednicy i lekkie poruszanie naboki.

• Podobny układ ćwiczenia, ale z rozstawionymi kolanami.• Pacjent trzyma się za obie kończyny dolne zgięte w kolanach i próbuje obró-

cić się z pozycji bocznej na drugą stronę.• Obie ręce spoczywają płasko na łukach żebrowych i poruszają się wraz z klatką

piersiową podczas oddychania: wdech i wydech przez usta/przez nos. Pod-czas wdechu zastosować lekki ucisk na żebra. Wymawiać spółgłoski „p", „t",„k", „f " w trakcie wydechu.

• Zgięcie obu kończyn dolnych. Powierzchnie boczne stóp dotykają podłogi,przywodzenie i odwodzenie kolan.

• Jedna kończyna dolna jest zgięta, druga przełożona przez nią. Swobodnezginanie i prostowanie w kolanach nóg znajdujących się w tej pozycji.

• Prawa/lewa kończyna dolna jest zgięta, dotyka udem do klatki piersiowej.Obiema rękami chwycić kolano i przyciskać do klatki piersiowej.

• Podobne ćwiczenie. Równocześnie kończyna dolna wyprostowana wywieranacisk na podłogę.

• Obie kończyny dolne są wyprostowane. Uniesienie prawego/lewego biodrai szybkie obrócenie się na brzuch.

• Zwrot głowy w prawo/lewo. Poruszanie z zamachem przeciwstronnymi koń-czynami w tym samym kierunku, aż do położenia się na brzuchu.

Ćwiczenia w pozycji leżącej na brzuchu

• Prawą/lewą rękę położyć w pobliżu prawego/lewego barku. Lewą/prawą koń-czynę górną ułożyć wyprostowaną nad głową.

• Ramiona ułożone w bok na podłodze (na wysokości barków). Prawe/leweramię zgiąć układając wzdłuż tułowia i następnie wyprostować nad głowę.

• Prawą/lewą kończynę dolną zgiąć suwając bokiem po podłodze i następniewyprostować.

• Prawą/lewą kończynę górną oraz prawą/lewą kończynę dolną zgiąć tak, abymożna było dotknąć prawym/lewym łokciem prawego/lewego kolana.

155

Ćwiczenia w grupie

• Zgiąć prawą/lewą kończynę górną oraz lewe/prawe kolano.• Wyprostowaną prawą/lewą kończynę dolną przenieść nad kończynę dolną

przeciwstronną i wrócić z powrotem do pozycji wyjściowej. Obie kończynygórne są wyprostowane nad głową.

• Przy wyprostowanych kończynach dolnych i górnych unieść prawe/lewe biodro.• Lewą/prawą ręką dotknąć powierzchni zewnętrznej lewego/prawego kolana.• To samo ćwiczenie z kończynami dolnymi w rozkroku.• Obie kończyny górne są wyprostowane. Na zmianę szybkie zgięcie prawego/

lewego kolana.• Na zmianę unoszenie prawej/lewej kończyny dolnej, przy czym nogi „wędru-

ją" na prawo/lewo i z powrotem.

Ćwiczenia w pozycji leżącej na boku

• Kończyna górna ułożona powyżej położona przed głową, kończynę dolnąułożoną powyżej unieść do góry w kierunku sufitu i położyć z powrotemz przodu lub z tyłu kończyny dolnej spoczywającej na podłożu.

• Kończynę dolną ułożoną powyżej zgiąć i z powrotem położyć na kończynieleżącej poniżej.

• Na zmianę prostowanie i zginanie obu kończyn dolnych.• Kończyna dolna ułożona niżej jest wyprostowana, ułożona wyżej leży na

podłodze przed nią, zgięta w kolanie i biodrze. Dłoń leżącej wyżej kończynygórnej uderza o podłogę z przodu i z tyłu względem tułowia.

Ćwiczenia w parach w pozycji leżącej na boku

• Ćwiczący leżą plecami do siebie, bez dotykania się. Ręka kończyny górnejułożonej powyżej podpiera się na podłodze przed tułowiem. Podeszwy obukończyn dolnych ułożonych powyżej stykają się. Zgięcie i wyprostowaniekończyn dolnych leżących powyżej bez utraty kontaktu stóp.

• Obie kończyny dolne położone powyżej poruszają się do góry w stronę sufitui z powrotem bez utraty kontaktu stóp.

• Stopy stykają się podeszwami. Na zmianę prostowanie i zginanie kończyndolnych (bez utraty kontaktu stóp).

• Trzymanie się za ręce wyżej leżących ramion. Wykonywanie ruchu zgięciai prostowania kończyn górnych.

• Trzymanie się za ręce wyżej leżących ramion. Ręce prowadzone są nad głowąaż do dotknięcia podłogi i z poworotem do pozycji wyjściowej.

Ćwiczenia w pozycji siedzącej (siad prosty)

• Pacjent obiema rękami podpiera się z tyłu. Prawą/lewą kończynę dolną od-wodzi daleko na zewnątrz i z powrotem.

156

Ćwiczenia w grupie

• Trzymając się obiema rękami uda prawego/lewego, zgina i prostuje prawą/lewą kończynę dolną. Tułów wyprostowany.

• Prawą/lewą kończynę dolną zgiąć, dotknąć boczną powierzchnią kolana pod-łogę, następnie z powrotem wyprostować.

• Wsparcie na obu rękach na zmianę z lewej/prawej strony.• Obie kończyny dolne ustawione w rozkroku. Podparcie na rękach ułożonych

z tyłu. Lewa/prawa ręka uderza o podłogę z boku lewego/prawego kolana.

Ćwiczenia w parach w pozycji siedzącej (siad prosty)

• Ćwiczący siedzą na przeciwko siebie z kończynami dolnymi ustawionymiw rozkroku, stykając się podeszwami stóp. Trzymają oba końce drążka gim-nastycznego prawymi/lewymi dłońmi. Następnie wykonują ruch drążkiemdo przodu i do tyłu (jak podczas piłowania).

• Uniesienie wysoko drążka i przechylenie go na prawą/lewą stronę.• Podanie drążka wyprostowanymi kończynami górnymi.• Ćwiczący siedzą na przeciwko siebie, podpierając się rękami z tyłu. Prawe/

lewe dłonie klaszczą jedna o drugą. Ćwiczenie to wykonać na zmianę; naprzykład 3 razy po lewej, 5 razy po prawej stronie.

• W podobnej pozycji dotykanie się palcami prawej/lewej stopy - przy uniesio-nych kończynach dolnych.

• Prawe/lewe stopy stykają się ze sobą podeszwami. Ruchy kończyn dolnychjak podczas jazdy na rowerze.

• Podobny układ ćwiczeniowy z piłką gąbkową umieszczoną między stopami.• Pacjenci siedzą na przeciw siebie w dużej odległości. Podawanie sobie piłki

gąbkowej lewą/prawą kończyną dolną.• Jeden lub dwa balony są podawane kończynami dolnymi.

Ćwiczenia w parach w siadzie bocznym

• Pacjenci siedzą na przeciw siebie. Na prawym boku każdy, podpierając sięprawą ręką. „Zabawa z cieniem" lewymi rękami. Jeden prowadzi, drugi gonaśladuje.

• Jeden porusza przed sobą dość szybko ręką, drugi próbuje w nią klasnąć.• Jeden próbuje palcami swojej wolnej ręki pstryknąć w pobliżu prawego/le-

wego ucha partnera, drugi ucieka głową robiąc uniki.• Ćwiczący trzymają przed sobą obręcz oburącz w pozycji poziomej i obracają

ją w obu kierunkach.

Ćwiczenia w pozycji na czworakach

• Prawe/lewe ramię podnieść do góry możliwie jak najwyżej i następnie opu-ścić ją aż pod lewe/prawe ramię.

157

Ćwiczenia w grupie

• Wysunąć do tyłu prawą/lewą kończynę dolną, aż do uzyskania pozycji siaduna piętach (na lewym/prawym podudziu).

• Odwrócić głowę przez prawy/lewy bark, tak aby zobaczyć stopy.

Ćwiczenia w parach w pozycji na czworakach

• Ćwiczący klęczą na przeciw siebie. Klaszczą prawymi/lewymi dłońmi w ro-snącym tempie.

• Prawe/lewe dłonie trzymają się w geście powitalnym. Ćwiczenie wykonaniaruchu pro/supinacji w kombinacji ze zgięciem i prostowaniem w stawach łok-ciowych w przyspieszonym tempie.

• Pacjent prawą/lewą ręką trzyma kciuk partnera. Wykonywanie ruchu piło-wania, zmieniając zakres ruchu, tempo oraz kierunek.

Ćwiczenia w parach w pozycji klęczącej na jednym kolanie

• Pacjenci klęczą na przeciw siebie. Jeden próbuje dotknąć stopą stopy drugie-go, który próbuje wykonać unik.

• Podanie kończyną dolną piłki gąbkowej.• Obaj trzymają niezbyt mocno w prawej/lewej dłoni drążek gimnastyczny.

Poruszanie drążkiem w różnych kierunkach w możliwie jak największym za-kresie ruchów wymaga dobrej współpracy.

• Podobne ćwiczenie z wykorzystaniem piłki gąbkowej.• Pacjenci trzymają się za ręce. Stopy postawione na podłodze „wędrują" w róż-

nych kierunkach.• Pacjenci trzymają się prawymi/lewymi dłońmi. Wykonują ruchy prostowa-

nia/zginania.• Trzymając się za ręce zmieniają pozycję z pozycji klęczącej na jednym kolanie

do pełnego klęku.• Podobne ćwiczenie, między rękami znajdują się dwie piłki gąbkowe.

Ćwiczenia w parach w pozycji stojącej

• Pacjenci stoją bokiem do siebie trzymając się za ręce. Stykające się ze sobąkończyny dolne wykonują ruch do przodu i do tyłu. Akcent kładzie się nautrzymanie w tym ćwiczeniu pozycji zgięciowej.

• W następnym ćwiczeniu wymagana jest pozycja wyprostowana.• Podobny przebieg ruchu, przeciwstawne ruchy wahadłowe kończyn górnych.• Przed stopami znajduje się lina. Przenoszenie prawej/lewej stopy nad liną

i następnie powrót.• Uczestnicy stoją w kręgu, ramiona są wyprostowane. Trzymają się mocno

rękami. Wszyscy wysuwają prawą kończynę dolną do przodu i w tył. Na po-lecenie następuje zmiana nogi.

158

Ćwiczenia w grupie

• Na podobną komendę prawą/lewą stopą uderzać o podłogę z przodu, z tyłu,po prawej i lewej stronie stopy kończyny dolnej obciążonej. Zmiana nogiobciążonej. Polecenia mogą być przekazywane przez samych uczestników.

• Pacjenci stoją na przeciw siebie trzymając się za ręce. Kończyny dolne w lek-kim rozkroku. Przeciwstawny skręt tułowia.

• Podobne ćwiczenie ze stąpaniem w miejscu.• Ćwiczący stoją na przeciw siebie i prowadzą rękami „grę z cieniem". Jeden

prowadzi, drugi go naśladuje.• Ćwiczący stoją odwróceni do siebie plecami. Obie kończyny górne wypro-

stowane w łokciach są trzymane nad głową. Następnie pacjenci poruszająrękami w przestrzeni - w różnych kierunkach.

chodzenie

• „Stopy" wycięte z kartonu, są przyklejone do podłogi naprzemiennie (zygza-kiem). Pacjenci stoją jeden za drugim, ręce wyprostowane w łokciach, opartesą na barkach poprzednika. Podczas chodzenia do przodu stąpają po wyzna-czonych śladach („stopach").

• Kilka obręczy znajduje się na podłodze. Uczestnicy idą w podobnym ukła-dzie jak wyżej, starając się trafić w środek obręczy.

• Ćwiczący tworzą szereg i idą według polecenia pięć kroków w poprzek i trzykroki do przodu.

• Dwie długie liny zostały ułożone na podłodze w początkowym odcinku wą-sko a następnie rozszerzając się. Na końcu znajduje się piłka gimnastyczna.Uczestnicy idą jeden za drugim. Istotne jest podniesienie nóg podczas prze-kraczania piłki.

• Uczestnicy tworzą duży krąg. W środku znajduje się obręcz. Uczestnicy dzie-lą się na grupę A i B. Na polecenie wszyscy pacjenci z grupy B podchodzą doobręczy przodem i czekają, aż wszyscy uczestnicy grupy A, również dołącząna polecenie. Wspólnie wszyscy obracają się i powracają na miejsce.

• Podobny układ ćwiczenia. Teraz uczestnicy grupy A podchodzą do obręczy,obracają się i czekają na uczestników grupy B. Następnie podają sobie dłoniei razem wracają na miejsce. Grupa B wraca idąc tyłem. Zmiana ról.

• Grupa A stoi na zewnątrz obręczy, uczestnicy z grupy B tworzą większy krąg,pacjenci patrzą na siebie. Na komendę pacjenci z grupy A idą do dużego krę-gu, a z grupy B do obręczy, spotykają się w połowie drogi, po dojściu do celuwszyscy obracają się i wracają z powrotem.

Zabawy z pomocami lub bez

• Zabawa z cieniem. Pacjenci łączą się w pary. Jeden pacjent idzie przez po-mieszczenie i wykonuje różne ruchy rękami, które naśladuje idący obok nie-go drugi pacjent.

159

Ćwiczenia w grupie

• Uczestnicy siedzą w kręgu. Każdy ma swój balon. Wszyscy odbijają balony,dowolną częścią ciała. Balon, który spadnie na podłogę powoduje automa-tycznie wypadnięcie z gry. Gra jest zakończona, gdy w ruchu pozostanie tyl-ko jeden balon.

• Pacjenci siedzą w kręgu w dużych odstępach od siebie. Odbijają nogami pił-kę gimnastyczną. Gra się kończy, gdy piłka wydostanie się poza krąg siedzą-cych.

• Uczestnicy siedzą w kręgu na taboretach, trzymając ramiona skrzyżowaneprzed sobą. Jeden uczestników siedzący w środku rzuca piłkę do innych lubsymuluje podanie. Jeśli pacjent otworzy ramiona, a piłka nie zostanie rzuco-na, to musi on zmienić miejsce siedzącego w środku.

• Pacjenci siedzą na podłodze w dużym kręgu. Każda połowa kręgu tworzyjedną drużynę. Każdy z uczestników ma swój woreczek. Na środku stoi kosz.Na komendę jedna grupa rzuca woreczki do kosza. Następnie zostają zliczo-ne wszystkie woreczki, które trafiły do kosza. Teraz kolej na grupę przeciw-ną. Wygrywa ta grupa, która uzyskała więcej trafień.

• Z uczestników wybiera się dwie równe grupy, które tworzą dwa szeregi sto-jące naprzeciw siebie w odległości 12-15 metrów. W połowie odległości stoikrzesło. Teraz gracz z pierwszej grupy puszcza po podłodze piłkę tenisową,tak aby przeleciała ona pomiędzy nogami krzesła. Pierwszy gracz z drugiejgrupy łapie ją i próbuje puścić z powrotem po podłodze, również pomiędzynogami krzesła do drugiego gracza z pierwszej grupy. Ćwiczenie przebiegadalej do momentu, aż wszyscy wezmą udział w grze. Wygrywa ta grupa, któ-rej więcej razy uda się właściwie podać piłkę.

• Dwie grupy siadają na podłodze na przeciwko siebie rozsiani po całym po-mieszczeniu. Pomiędzy nimi jest sznurek rozciągnięty na wysokości około 2metrów. Jedna grupa podaje nad sznurkiem dużą piłkę gąbkową. Zadaniemdrugiej jest jej złapanie. Punkty karne otrzymuje się za dotknięcie przez pikęsznurka lub podłogi. Przy zdobyciu dziesięciu punktów karnych drużynaprzegrywa.

Koncentracja i koordynacja

• Siedzenie na krześle z plecami na oparciu. Prawą kończyną górną wyprosto-waną w łokciu pacjent kreśli w powietrzu koło (w stronę prawą). Natomiastlewą stopą jednocześnie zatacza koło w stronę przeciwną.

• Lewą kończyną górną wyprostowaną w łokciu kreśli w powietrzu w płaszczyźniepoziomej krzyż, zaczynając od lewej strony, prawą ręką wyprostowaną w łok-ciu kreśli krzyż w płaszczyźnie pionowej zaczynając od strony prawej.

• Prawą ręką kreśli w powietrzu pionową linię, równocześnie lewą ręką wy-znacza poziomą linię.

• Palec wskazujący prawej ręki kreśli w powietrzu ósemkę, a lewą stopą wystu-kuje takt o podłoże.

160

Ćwiczenia w grupie

Wyrzucanie w górę i łapanie opaski frote założonej na „szyi" kręgla.Prawym/lewym kolanem pacjent odbija piłkę tenisową i łapie ją lewą/prawąręką.Pacjent ma założone z przodu ręce. Prostuje w łokciu prawą kończynę górną,następnie lewą kończynę górną. Lewa ręka klaszcze o grzbiet ręki praweji z powrotem chwyta za prawy łokieć, który teraz się zgina i prawa ręka z po-wrotem chwyta za lewy łokieć wracając do pozycji wyjściowej.

161

12. METODY REHABILITACJI NA ODDZIALEINTENSYWNEJ TERAPII

Pacjent może stać się obłożnie chorym na stałe lub przejściowo w następującychsytuacjach:- przełomu akinetycznego,- zabiegu chirurgicznego,

Tabela 8

Plan Postępowanie i technikiProfilaktyka zapalenia płuc: - ćwiczenia bierne oddechowe,

- ziewanie, ćwiczenia pogłębionego oddychania,- ćwiczenia wydechu przez zasznurowane usta,- oddychanie przez grubą rurę,- wibracje,- zastosowanie ciepła,- okłady,- zmiana pozycji,- ułożenia rozciągające,- drenaż ułożeniowy.

Profilaktyka przykurczy: czynne i bierne ćwiczenia wszystkich stawów,także stawów kręgosłupa, w pozycji leżącej nawznak i na boku,

• zmiana pozycji w rytmie dwugodzinnym,możliwie jak najwcześniej sadzać i stawiaćchorego (łóżko pionizacyjne).

Profilaktyka zakrzepicy:

Profilaktyka odleżyn:

- ćwiczenia czynno-bierne (także w trakciestosowania heparyny),

- rajstopy uciskowe (przeciwzatorowe),- uniesienie kończyn dolnych.- zmiana pozycji,- specjalne materace przeciwodleżynowe,- wcieranie maści zwiększających ukrwienie,- nacieranie lodem.

162

Metody rehabilitacji na oddziale intensywnej terapii

- innych ciężkich chorób,- progresji choroby.

Ustalenie celu leczenia rehabilitacyjnego sprowadza się do profilaktyki utrzyma-nia czynności życiowych. Podstawą leczenia rehabilitacyjnego są te same aspek-ty, co w przypadku chorych wymagających intensywnej terapii. Stąd też w celuprzedstawienia planowania i metod fizjoterapii powinno wystarczyć opracowa-nie tabelaryczne. Nieodzowne dla uniknięcia zagrażających życiu komplikacjijest omówienie celów oraz współpraca z rodziną, osobami pomagającymi orazprzede wszystkim z personelem pielęgniarskim.

Wskazówki ułatwiające pielęgnację znajdują się w rozdziale 13.

163

13. POMOC W ŻYCIU CODZIENNYM

Wykonanie wielu codziennych czynności sprawia pacjentom wiele trudności.Odpowiedzialne za to są:- hipokineza,- sztywność,- zaburzenia ruchów precyzyjnych,- problemy z utrzymaniem równowagi,- zmniejszający się napęd.

W radzeniu chorym i ich rodzinom przy wyborze i szkoleniu obsługi sprzętupomocniczego wymagana jest współpraca pomiędzy lekarzem, rehabilitantemi ergoterapeutą. Możliwości pomocy w pielęgnacji u chorych obłożnie musząodpowiadać warunkom panującym w domu. Obecnie dostępne są katalogi pro-ducentów sprzętu w dziedzinie sanitarnej, ortopedycznej i rehabilitacyjnej. Sklepyspecjalistyczne są przygotowane do udzielania porad i niezbędnych informacji.Poniżej zostały przedstawione pomoce w codziennym życiu, które zostały upo-rządkowane według dziedzin zastosowania.

Łazienka, toaleta, higiena osobista

W korzystaniu z wanny, prysznica, miednicy czy toalety są przydatne:- uchwyty, poręcze boczne (Fot. 109),

164

Fot. 109 Uchwyt w pobliżu umywalkii ubikacji.

Pomoc w życiu codziennym

Fot. 110 Podwyższenie siedzenia w ubikacji i pomocprzy wstawaniu.

drążek podłogowo-sufitowy,pomoce przy przesiadaniu się,drabinka sznurowa,pomoce przy podnoszeniu się,ruchomy uchwyt wannowy,uchwyt na ręcznik,siedzenie pod prysznic,deska do kąpieli, taboret do wanny, pomoce przy wstawaniu z wanny,pomoc przy wstawaniu z ubikacji (Fot. 110),nożyczki do paznokci z pogrubianym uchwytem albo z plastikową końców-ką na obu ramionach, pilnik do paznokci z grubym uchwytem (Fot. 111) lubelektryczny (Fot. 112-113),ścierka do mycia z rękojeścią lub na gumce, szczotka do kąpieli z rękojeścią,łatwo uchwytne mydło,elektryczna szczoteczka do zębów.

165

Pomoc w życiu codziennym

Fot. 111 Pilnik do paznokci z grubym uchwytem.

Fot. 112 Ergoterapeutka demonstruje choremu działanie elektrycznego pilnika do paznokci.

166

Pomoc w życiu codziennym

Fot. 113 Wypróbowanie pilnika przez pacjenta.

Ubieranie się

Z powodu zwiększonej potliwości zaleca się stosowanie naturalnych materiałówzamiast materiałów syntetycznych.

W ubieraniu się przydatne będą:- luźne (nie obcisłe) kurtki, płaszcze oraz pulowery- zapięcia na rzepy, zatrzaski, duże guziki,- gotowe ubrania (np. zawiązane krawaty),- urządzenia pomocne w ubieraniu rajstop i skarpet (Fot. 114-117),- urządzenia pomocne przy zapinaniu guzików (Fot. 118-119),- łyżka do butów, buty zapinane na rzepy, półbuty (nie zaleca się noszenia

butów otwartych z tyłu).

Mieszkanie i prace domowe

- progi, schody wyraźnie oznakować,- dywany i wykładziny pewnie unieruchomić,- zamontować podparcia, powierzchnie chwytne na meblach,- uchwyty na ścianach, jeśli to możliwe to zamontować po obu stronach schodów,- obicia mebli z materiałów naturalnych,- krzesła z wysokim oparciem i podłokietnikami ewentualnie drobna podusz-

ka jako pomoc przy wstawaniu,

167

Pomoc w życiu codziennym

Fot. 114-117 Wyprobowywanie pomocy do zakładania skarpet.

168

Pomoc w życiu codziennym

Fot. 118 i 119 Urządzenie pomocneprzy zapinaniu drobnych guzików.

169

Pomoc w życiu codziennym

- brak ostrych kantów na meblach,- szerokie łóżko z opuszczaną poręczą,- podparcie dla pleców,- ruchoma pólka na telefon, telefon z klawiaturą, duże przyciski przełączające

w telewizorze oraz radiu,- włącznik światła w formie dźwigni,- urządzenie pomocne w wykonaniu ruchu obrotowego kluczem (Fot. 120-121),- przedłużenie klamki,- uniwersalny nóż do obierania,- unieruchomiona deska do krojenia,- ufiksowana szczotka do mycia naczyń,- przyssawka z przytwierdzoną szczotką,- samootwierające się nożyce (Fot. 122-123),- elektryczny otwieracz do puszek,- otwieracz do zakrętek (Fot. 124-125).

Jedzenie i picie

- naczynia z dużymi uchwytami,- naczynia unieruchomione dzięki folii antypoślizgowej,- talerz i deseczka z podwyższonym brzegiem, ze szczeliną w deseczce na nóż

Fot. 126-127),- kubki i filiżanki z podwójnym uchem.

Fot. 120 i 121 Efektywną pomoc w używaniu kluczydzięki wygodnej rękojeści stanowi specjalny uchwytułatwiający obracanie klucza.

170

Pomoc w życiu codziennym

Fot. 122 i 123 Wypróbowanym narzędziem są samootwierające się nożyce.

171

Pomoc w życiu codziennym

Fot. 124 Jako otwieracz do stoików służygumowa nakładka. Stoik znajduje się na foliiantypoślizgowej.

Fot. 125 Inny przykład otwieracza dostoików.

172

Pomoc w życiu codziennym

Fot. 126 i 127 Deska o podwyższonymbrzegu ze szczeliną ułatwia krojeniei przygotowanie kanapek. Deseczka spoczywana folii antypoślizgowej.

173

14. ZALECENIA DLA PACJENTÓW I ICH RODZIN

W licznych publikacjach można znaleźć porady dla pacjentów, ich krewnychi osób z nimi związanych, jak również ogólne propozycje terapii ruchowej. Nie-stety w żadnej z tych publikacji nie propaguje się jak najwcześniejszego rozpo-częcia leczenia rehabilitacyjnego.

W zaleceniach uwzględnia się aktywność zawodową, plan dnia osób aktywnychzawodowo, ale również osób przebywających na rencie inwalidzkiej. Jest tu po-ruszona kwestia odżywiania, urządzenia mieszkania, higieny osobistej i sensow-nej formy odpoczynku. Zachęca się chorego, by po usłyszeniu rozpoznania nierezygnował całkowicie z dotychczas prowadzonego stylu życia. W szczególno-ści nie powinien on rezygnować z samodzielnego wykonywania różnych czyn-ności. Zaleca się, aby członkowie rodziny mieli pełen zrozumienia i pobudzają-cy na niego wpływ. Nie powinno się przemilczeć faktu, że chory wymaga okaza-nia mu cierpliwości w codziennym życiu. W żadnym wypadku nie powinno sięodbierać pacjentowi jego własnej aktywności wcześniej niż jest to konieczne,jeżeli nawet planowanie, podejmowanie decyzji czy wykonanie różnych codzien-nych czynności wymaga dużo więcej czasu niż przed rozpoczęciem choroby.Powinno się pobudzać go, a nawet stawiać wymagania. Podnoszące na duchui sygnalizujące zrozumienie wymaganie kształtowania i opanowania samodziel-nego życia, z taktem i we właściwym czasie sformułowana krytyka nie rzadkohipochondrycznych i egocentrycznych sposobów zachowania, pomaga chore-mu bardziej aniżeli nadmierna opieka ze strony otoczenia. W szczególności niepowinno być mylnie interpretowane zachowanie chorego, które z powodu de-presji czy też zaburzeń poznawczych, może być odebrane jako wyraz niechęciczy szykanowania. Godny polecenia jest udział chorego i jego rodziny w gru-pach wsparcia i prowadzonej przez psychologa terapii grupowej.

Uprawiane dyscypliny sportowe powinny zostać utrzymane, przy czym osobietowarzyszącej przypada często zadanie dodawania otuchy i wspierania na du-chu. Sporty siłowe ze względu na statyczne obciążenia mięśni nie zyskały popar-cia. Pacjenci, którzy chętnie i pewnie pływają, powinni to robić dalej. Przy czymnie ma tu jakiś specjalnych zaleceń co do stylu pływania. W przypadku typo-wych zmian chorobowych w postawie ciała, zmienia się również położenie ciała

174

Zalecenia dla pacjentów i ich rodzin

w wodzie (zachowanie środka ciężkości) w każdym ze stylów, co zmusza pacjen-ta do przystosowania się do tych zmienionych warunków.

Często pacjenci czy też członkowie ich rodzin stawiają pytanie o zdolność doprowadzenia pojazdu. Nie ma konkretnych regulacji prawnych w tym wzglę-dzie. Kwestia musi zostać rozstrzygnięta po omówieniu jej z rodziną i pacjentemprzez lekarza prowadzącego.

175

15. INFORMACJE I ZALECENIADLA REHABILITANTÓW

Omówienia wymaga kilka szczególnych problemów związanych ze sposobemporuszania się chorych oraz ich konsekwencje dla leczenia rehabilitacyjnego.

U niektórych pacjentów obserwuje się ruchy dystoniczne, które mieszczą sięw ramach obrazu klinicznego schorzenia podstawowego, a w niektórych przy-padkach mogą wystąpić na początku choroby. Ruchy dystoniczne mogą manife-stować się:- jako kręcz karku, także jako antero- i retrocolis,- skurcz powiek jednego lub obu oczu,- dystonie ustno-żuchwowe,

jako dystoniczne ruchy jednej lub obu stóp pod postacią powolnego zgięciapodeszwowego oraz supinacji (rzadziej zgięcia grzbietowego i supinacji); wieluautorów określa to zjawisko jako objaw „wykręconej stopy"; nie powinno tobyć mylone z objawem spastycznej końskiej stopy.

W przypadku ruchów dystonicznych można spróbować zastosować przedsta-wione w rozdziale 8 techniki relaksacyjne. W naszej opinii skuteczne są technikioddechu kontrolowanego, pogłębionego oraz zmniejszonej częstości oddycha-nia. Pacjenci zgłaszają pozytywny wpływ treningu autogennego.

Rzadko spotykanym objawem jest niemożność utrzymania otwartych oczu. Za-burzenie zostało określone mianem apraksji powiek. Ponieważ pacjent możewykonać zależny od woli ruch podniesienia powiek, wydaje się sensowne, w czasiećwiczeń przypisać tej czynności komendę.

Wcześniej obserwowaliśmy jako wpływ działania leków z grupy L-Dopy (Mado-par) ruchy hiperkinetyczne lub dyskinetyczne głowy, tułowia, ramion, dłoni,stóp. Używane dla tego zjawiska określenie „dyskinezy szczytu dawki" oznacza,że ruchy te są wynikiem wysokiego poziomu L-Dopy (rozdział 3. 3. 1). Nie rzad-ko pacjent mówi najpierw rehabilitantowi o zaobserwowanych ruchach dyski-netycznych. Najczęściej jest wtedy niespokojny. Czasami rodzina zauważa u cho-rego te ruchy w sytuacjach wzmożonych emocji i nie jest w stanie ich nazwać.

176

Informacje i zalecenia dla rehabilitantów

Powinno się zawsze nawiązać kontakt z lekarzem prowadzącym, który ze swojejstrony wyjaśni problem.

Jeśli dyskienzy wystąpią w bezpośrednim związku z ćwiczeniami, to zaleca sięfizjoterapeucie zmniejszenie obciążenia. Afektywne tło zaburzeń dystonicznychjak i dyskinetycznych nie podlega wątpliwości. Rehabilitant ocenia ten fakt w trak-cie fizjoterapii, tak aby polecenia ćwiczeń były sformułowane w sposób jasnyi w pełni zrozumiały, aby sens każdej z sekwencji ćwiczeń był dla chorego czytel-ny. Należy mieć na uwadze stopniowanie trudności schematu prowadzonychzajęć, od prostych czynności ruchowych, aż do czynności złożonych. Powtarza-nie ćwiczeń jednak nie powinno prowadzić do znużenia i zniechęcenia pacjenta.Ostatecznie rehabilitant nie powinien wymagać od chorego zapamiętania pod-czas terapii albo do następnych zajęć odpowiedniego układu ćwiczeń. Jest błę-dem okazywanie zniecierpliwienia czy rozczarowania. Serie ćwiczeń powinnosię raczej przerobić i powtórzyć ponownie.

Zasadniczo nie zmienia się postępowanie rehabilitacyjne ani w przypadku dys-tonii, ani w dyskinezach. Co najwyżej metody odprężające stosowane są w prze-rwach pomiędzy seriami ćwiczeń lub też przez kilka dni zajmują pozycję pierw-szoplanową. W związku z leczeniem farmakologicznym występuje zjawisko „on-off" (zjawisko tzw. przełączeń). Nagle występująca niezdolność do poruszaniasię nosi nazwę „off", a przejście od razu do marszu (lepszej sprawności rucho-wej) określa się mianem „on". Synonimem tej nazwy jest „yo-yoing" albo „loso-we oscylacje" (ang. „random oscillations"). W sytuacji wyraźnie obecnej proble-matyki „on-off" powinno się tak ustawić czas ćwiczeń, aby pokrywał się onz okresem optymalnego działania leku. U niektórych pacjentów, czasowa zależ-ność występowania objawów „on-off" jest trudna do określenia, bierze się wte-dy pod uwagę wpływ czynników psychologicznych.

W trakcie przebiegu schorzenia, po dłuższym czasie jego trwania albo z powodusłabnącego działania leków, niektórzy pacjenci stają się wybiórczo niesprawni,mają trudności z rozpoczynaniem chodu albo stają nagle po przejściu określone-go dystansu, co najwyżej są zdolni iść drobnymi krokami lub drepczą w miejscu.W literaturze występuje określenie przypisane temu zjawisku - „freezing" („za-mrożenie"; „zamarzanie"). W leczeniu rehabilitacyjnym stwierdzono, że możnapokonać blokadę przez koncentrację spojrzenia na jakimś punkcie albo przed-miocie w pomieszczeniu, na oznaczeniu znajdującym się na podłodze lub dziękiwłasnej lub obcej komendzie. Ta najlepsza podczas rozpoczęcia ruchu pomocjest często powtarzana w nadziei, że pacjent może ją zastosować jako efektywnąstrategię. Zaleca się stosowanie prostych pomocy, ponieważ złożone czynnościz reguły nie przynoszą efektu. W tym miejscu powinno się przytoczyć przykładpacjenta, który w opisanej sytuacji uderza się laską w lewe podudzie, podająckomendę „lewa" i od razu albo po kilku powtórzeniach rozpoczyna ruch. W li-teraturze istnieją doniesienia o poprzeczkach, kładzionych na podłodze w od-stępach co 10 cm, których przekraczanie pomaga przełamać zjawisko „zamroże-

177

Imformacje i zalecenia dla rehabilitantów

nia". Ponadto w literaturze pojawiły się doniesienia o elektrycznej metodzie po-budzania mięśni ud pacjenta.

Innym, istotnym czynnikiem dla czasowego zaplanowania leczenia jest tempera-tura na zewnątrz. Optymalny zakres temperatur zawiera się w przedziale po-między 18 a 20 stopni C. Dlatego w okresie upałów zaleca się odbywanie zajęćwczesnym przedpołudniem oraz późnym wieczorem, pod warunkiem, że okresten pokrywa się z optimum działania leków. Podczas zajęć indywidualnych i gru-powych prowadzonych na powietrzu należy unikać bezpośredniego nasłonecz-nienia. Jeśli pacjent podczas ćwiczeń w zamkniętym pomieszczeniu zaczyna sięintensywnie pocić, to należy wprowadzić więcej ćwiczeń odprężających i bier-nych. W każdym przypadku wskazane jest zmniejszenie dawki leku.

Do natury choroby należy niestety fakt, iż mimo idealnego leczenia farmakolo-gicznego oraz rehabilitacyjnego niesprawność chorego niepowstrzymanie po-stępuje. Ciągłe ubywanie sprawności ruchowych bywa błędnie odbierane przezobie strony: pacjenta i terapeutę. Zewnętrzne przyczyny (problemy rodzinne,zmiany w leczeniu) są wtedy uznawane odpowiedzialnymi za ostre pogorszeniestanu. Również terapeucie może być trudno, po fazie skutecznej rehabilitacji,konfrontować się z nagłą progresją choroby. Powątpiewanie w prawidłowośći skuteczność własnego postępowania obciąża nie tylko samego rehabilitanta,ale również zaburza relacje między terapeutą a chorym. Należy wtedy podjąćotwartą rozmowę, w razie potrzeby również z lekarzem prowadzącym. Jednakw takiej sytuacji zarówno pacjent jak i terapeuta tracą odwagę i motywację dowspólnej intensywnej pracy.

Ze względu na typowe objawy psychiczne, pracę z pacjentami cechuje swoistaproblematyka. Wiele porad kierowanych do rodziny chorych zostaje wykorzy-stanych również przez rehabilitantów. Szczególny aspekt problematyki relacjiterapeutycznej stanowi różnica wieku między chorym a rehabilitantem. Niektó-rzy pacjenci wykorzystują tę różnicę wiekową jako argument obrony przed współ-pracą i zaangażowaniem (... „w waszym wieku ja też to mogłem zrobić"), przy-pisują niesprawność swojemu wiekowi (... „w wieku 75 nie wszystko jest takieproste") albo przypisują terapeutom - chociaż rzadko to okazują - brak profe-sjonalizmu (... „w waszym wieku nie macie jeszcze żadnego pojęcia"). Jeśli pro-blemy tego typu występują lub przedłużają się, zaleca się omówić je w sposóbostrożny, lecz bezpośredni. Często udaje się przekazać zastrzeżenie poprzezhumorystyczny zwrot i - w ten sposób nie podkreślający różnicy wieku - zaże-gnać konflikt.

178

Rehabilitacja w chorobie Parkinsona

Książka autorstwa fizjoterapeutki neurologicznej Ingeborg Liebenstund

i neurologa profesora Wolfganga Friesa przedstawia postępowanie

w chorobie Parkinsona w sposób całościowy, z uwzględnieniem prze-

biegu klinicznego, leczenia farmakologicznego i fizjoterapeutycznego.

Koncentrując się przede wszystkim na rehabilitacji ruchowej podano

konkretne zalecenia co do terapii objawów chorobowych we własnych

i późnych stadiach schorzenia. W sposób wyczerpujący i jednocześnie

ograniczając się do rzeczy istotnych, przedstawione zostały też teore-

tyczne podstawy i klinika choroby Parkinsona. W ten sposób czytelnik

otrzymuje praktyczny podręcznik rehabilitacji w chorobie Parkinsona.