Rekürren Siniranatomi, varyasyonlar, identifikasyon
Prof. Dr. Tamer Akça
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi AD
Meme ve Endokrin Cerrahisi Birimi
anatomi
Tirod Rekürren Sinir 2
Tirod Rekürren Sinir 3
Tirod Rekürren Sinir 4
• 17-20 gr • 20-30 gr
• 4x2x2-4 cm• piramidal lob
• tiroglossalduktusun distalkalıntısı?
Tirod Rekürren Sinir 5
• yüzeyel fasya (cilt altında) • gevşek areolar ve yağ dokusu
• Platisma
• sinir ve kan damarları
• derin fasya• investing
• pretrakeal• musküler
• visseral
• prevertebral
• karotis kılıfı
peritiroid kılıfcerrahi kapsül tiroid fasyayalancı tiroid kapsülü
boyun f
asyala
rı
Tirod Rekürren Sinir 6
• derin fasya• investing• pretrakeal
• musküler• visseral
• prevertebral• karotis kılıfı
boyun f
asyala
rı
• subklavian arter
• trunkus tiroservikalis
• inferior tiroid arter
Tirod Rekürren Sinir 7
infe
rior
tiro
idart
er
• prevertebral fasyayıdeler• lateral tiroid lobunun
1/3 alt ve 1/3 orta kısımlarının birleşim yerinden tiroide
• anterior• superior tiroid arter ile
anastomoz
• posterior• alt kutup
• paratiroidler
Tirod Rekürren Sinir 8infe
rior
tiro
idart
er
Tirod Rekürren Sinir 9
rekürr
en s
inir
L. re (geri) + currere (giden)Inferior Laringeal Sinir = Rekürren Laringeal Sinir?Uluslararası Anatomik İsimlendirme:ILS, RLS’in trakea, özofagus, tiroid ve inferior konstrüktör kasa giden dallarından sonra başlayan terminal parçası
• ~5-6 cm
• sağ vagusun subklavian arterin ilk bölümünü anterior yüzden çaprazladığı yerde vagal trunkustan ayrılır
• subklavian arterin ön yüzünü çevreler
• süperiora doğru döndüğü sırada subklavian arterin altında bir ark meydana getirir
• üst mediastende, alt servikal bölgedeki larinkse doğru, trakeanın sağ lateralinde oblik bir doğrultuda süperiora çıkar
• tiroid bezi alt kutbu hizasında trakeaya yaklaşırTirod Rekürren Sinir 10
• ~12 cm
• mediastende sol vagusun arkus aortanın ön yüzünü çaprazladığı yerde vagal trunkustan ayrılır
• arkus aortanın ön yüzünü çevreler
• süperiora doğru çıkarken bir ark yapar
• arkus aortanın arkasından süperiora ve larinkse doğru çıkar
• tiroid bezi alt kutbu hizasında trakeaya yaklaşır
• sağ RLS trakeaya oblik gelirken, sol RLS daha medialdeTirod Rekürren Sinir 11
Tirod Rekürren Sinir 12
Berry
Anterior ve posterior dallanma seviyesi
rekürr
en
sin
ir
Tirod Rekürren Sinir 13
rekürr
en s
inir
Tirod Rekürren Sinir 14
rekürr
en s
inir
Tirod Rekürren Sinir 15https://www.youtube.com/watch?v=icMO6xZ8JM4
Tirod Rekürren Sinir 16
• derin servikal pretrakeal fasya• ön tarafta istmusun üzerine uzanır• eğer varsa piramidal lobu sarar • üst kutubların anteromedialine uzanır• anterior suspansuvar ligaman
• ASL• lateral lobları posteromedial yüzlerinden
askıya alır • posteromedial suspansuvar (Berry)
ligaman
berr
yligam
anı
Tirod Rekürren Sinir 17
• rekürren sinir larinkse girmeden önce 0,6-3,5 cm’lik bir alanda anterior ve posterior olarak ikiye ayrılır (%29-79)
• sinirde ekstralaringeal bir dallanma oluşmuşsa anteriordal, oluşmamış ise trunkus
• anteriora ve süperiora doğru ilerler
• Berry ligamanının içerisinden transvers olarak (%25)
• Berry ligamanının altından (%75)
• Killian Alanı
• medial tarafa dönerek, krikoidkartilaj seviyesinde ve krikotiroidkas arkasından larinkse posteriortarafından girer
• bu son dal
• larinks içerisinde inferiorlaringeal arter ile beraber seyreder
killian
ala
nı
• zuckerkandltüberkülü (%80)• tiroidin lateral
loblarının Berryligamanıseviyesinde trakeaetrafından posteriora yaptığı uzantı
Tirod Rekürren Sinir 18zuckerk
andltü
berk
ülü
• motor, duyusal ve parasempatik lifler
• internal dal• vokal kordların ve subglottik alanın duyusal
iletimi• superior laringeal sinirin internal dalı ile Galen
Anastomozu
• eksternal dal• 4 veya 5 intrinsik laringeal kasın motor
fonksiyonu• tiroaritenoid (vokal kordlar ile ilgili) • posterior krikoaritenoid• lateral krikoaritenoid• transvers ve oblik aritenoid• krikotiroid kaslar
• larinkse girmeden önce• inferior konstrüktör kas• krikofaringeal kas
Tirod Rekürren Sinir 19
gale
n a
nasto
mozu
varyasyonlar
Tirod Rekürren Sinir 20
pozis
yon
Tirod Rekürren Sinir 21
• Yalçın B. (Surgery 2006) • RS ana gövdesinin yerleşimi ve dallarının larinkse girişi ile ilgili 20 ayrı
varyasyon
Tirod Rekürren Sinir 22dis
lokasyon
Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010
Tirod Rekürren Sinir 23dis
lokasyon
Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010
Tirod Rekürren Sinir 24dis
lokasyon
Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010
• RS ile ITA arasında ilişki değişken (Reed: 28 ilişki)• sağ-sol• aynı tarafta kendi içinde
• ITA, RS yakınında dallanmalar• birbirinin içine geçerler
• Yalçın B.; Surgery 2006.• sağda sıklıkla ITA’nın önünde • solda sıklıkla iki dalının arkasında
• RS kanama kontrolü sırasında koter veya pensle hasarlanabilir• çok dikkatli kanama kontrolü yapılmalı ve kuru sahada çalışılmalı
• RS bazen ITA’nın bir dalına paralel olarak ilerler• kısmen gözüküyorsa• yanlışlıkla damar zannedilir
• RS identifikasyonu
• Berry
• Larinks
Tirod Rekürren Sinir 25
infe
rior
tiro
idart
er
Tirod Rekürren Sinir 26
infe
rior
tiro
idart
er
Tirod Rekürren Sinir 27
Tirod Rekürren Sinir 28Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010
infe
rior
tiro
id a
rter
Tirod Rekürren Sinir 29Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010
infe
rior
tiro
id a
rter
Tirod Rekürren Sinir 30
a
Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010
infe
rior
tiro
idart
er
Tirod Rekürren Sinir 31
Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010infe
rior
tiro
id a
rter
Yalçın B. Surgery, 2006.
• RS gövdesi, ITA’nın önünde
• 10 sağ; 5 sol
• RS gövdesi, ITA’nın arkasında
• 4 sağ; 6 sol
• RS gövdesi, ITA’nın her iki dalının önünde
• 1 sağ; 3 sol
• RS gövdesi, ITA’nın her iki dalının arkasında
• 3 sağ; 9 sol
• RS gövdesi, ITA’nın anterior dalının önünde ve iki dalın arasından geçmekte
• 8 sağ
• RS gövdesi, ITA’nın anterior dalının arkasında ve iki dalın arasından geçmekte
• 4 sol
• RS gövdesi, ITA’nın anterior dalının arkasında ve posterior dalına paralel seyretmekte
• 3 sağ; 8 sol
Tirod Rekürren Sinir 32
infe
rior
tiro
id a
rter
Yalçın B. Surgery, 2006.• RS gövdesi ITA’nın posterior dalının arkasında
• 1 sol
• RS gövdesi, ITA’nın trakeal dalını çaprazlamakta
• 1 sağ; 1 sol
• RS’nin laringeal dalları, ITA’nın önünde
• 1 sağ
• RS’nin laringeal dalları, ITA’nın arkasında
• 1 sağ; 1 sol
• RS’nin laringeal dalları, ITA’nın her iki dalının da önünde
• 5 sağ; 2 sol
• RS’nin laringeal dalları, ITA’nın her iki dalının da arkasında
• 5 sağ; 3 sol
• RS’nin laringeal dalları, ITA’nın anterior dalının önünde ve posterior dalına paralel seyretmekte
• 2 sağ; 1 sol
Tirod Rekürren Sinir 33
infe
rior
tiro
id a
rter
Tirod Rekürren Sinir 34
Yalçın B. Surgery, 2006infe
rior
tiro
idart
er
Tirod Rekürren Sinir 35Yalçın B. Surgery, 2006
infe
rior
tiro
idart
er
Tirod Rekürren Sinir 36
Yalçın B. Surgery, 2006
infe
rior
tiro
idart
er
berr
y
Tirod Rekürren Sinir 37
Tirod Rekürren Sinir 38fare
nks
infe
rior
konstr
üktö
rkası
ekstr
a-la
ringealdallar
• ~%35-80 • Beneragama and Serpell (213 RS)
• %36 bifurkasyon / trifurkasyon
• Katz (1.177 RS)• %58 larinkse girmeden önce dallanma
• Randolph• %50–60% RS’in trakea, özofagus veya inferior konstrüktör kasın
üzerine uzanan küçük dallar• %30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior)
dallar• Berry seviyesinde
• Nemiroff• krikoid kıkırdak alt seviyesinin ~0.6-4 cm. altında
Tirod Rekürren Sinir 39
Tirod Rekürren Sinir 40
inferior konstrüktör kasa giden
özofagusa giden
ana gövde
Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010ekstr
a-la
ringeal dallar
non-re
kürr
en
sin
ir • RS subklavian arter veya arkus aorta çevresinde dönüşünü yapmadan larenkse girer
• tanım• Stedman (1823)
• cerrahi önem• Pemberton (1932)
• sebep• embryogenezde 6. viseral ark ile 4. aortik ark arasındaki
regresyon ilişkisinin bozulması
Tirod Rekürren Sinir 41
• anatomik serilerde %1-2
• cerrahi serilerde <%1
• sağ: %0.4-1
• sol: %0.04• situs inversus
• nonrekürrent larengeal sinir varlığı• RS yaralanma riski %2'den %33'lere çıkar
• NRS şüphesi• vagus siniri bulunup takip edilmeli
Tirod Rekürren Sinir 42non-re
kürr
en
sin
ir
• larinkse girerken• sıklıkla STA ile yakın komşuluk
• aynı tarafta hem rekürren hem de nonrekürren laringealsinir birlikte bulunma olasılığı (%0,2)
• yalancı non-rekürren sinir• servikal sempatik sisteme ait lifler
• RS ile anastomoz
• sempatik inferior laryngeal anastomoz dalları
• bazen RS ile aynı çapta
Tirod Rekürren Sinir 43non-re
kürr
en
sin
ir
• TİP I• tiroid üst kutup düzeyinde çıkıp kısa yatay gidiş ile
larenkse girer
• TİP II• daha alt servikal bölgeden başlar, yukarı dönüş yapar ama
inferior tiroid artere paralel
• TİP IIa• inferior tiroid arterin üzerinde paralel
• TİP IIb• inferior tiroid arterin aşağısında paralel
Tirod Rekürren Sinir 44non-re
kürr
en
sin
ir
Tirod Rekürren Sinir 45non-re
kürr
en
sin
irTİP I
TİP II
identifikasyon
Tirod Rekürren Sinir 46
• RS paralizi oranı• %0,2-13,2
• sol RS daha sık • daha uzun?• varyasyonlar daha sık?
• RS paralizilerinin %75’i cerrahi• termal hasar• keskin diseksiyon• bağlama• aşırı aspirasyon• aşırı diseksiyon• germe (stretching)• çekme (retraction)• bası (compression)
Tirod Rekürren Sinir 47
• paralizi sebepleri• yapı• seyir• kanama• anatomik ilişkiler• anatomik varyasyonlar• kötü/yetersiz cerrahi teknik• deneyimsiz cerrah
• %25 enfektif, tümör, ilaç vb.
• %2 cerrahi sebep Ø
• %50 hasar asemptomatik
Tirod Rekürren Sinir 48
RS identifikasyonunda referans noktaları (avantaj/dezavantaj?)• inferior tiroid arter
• Reed: 28 ilişki• Yalçın: varyasyonlar
• inferior konstrüktor kas
• Asgharpour: %90.4
• tiroid kıkırdak alt boynuzu • Wang & Uen: RS alt boynuzun 0.5-0.8 mm aşağısından
• Zuckerkandl tüberkülü• Pelizzo: Grade 0 - ZT yok; Grade 1 - lateral lobda hafif kalınlaşma; Grade 2 - <1 cm; Grade
3 - >1 cm
• Berry ligamanı• Uen: RS 3 mm uzakta• Yalçın: %2.5 oranında penetrasyon• Lekacos: Berry bağlanmalı, kesilmemeli
• trakea-özofageal oluk• Hunt: sağda %65, solda %77 sinirin oluk içinde; bazen de trakea anterolateraline• Uen: sağda %21.7, solda % 8.3 oluk dışında• Uen: lobun alt 1/3 bölümünde sağda %6.8, solda %15 oluğa çok yakınTirod Rekürren Sinir 49
inferior yaklaşım
• Simon üçgeni (trakea – alt kutup sınırı– karotid arter)• + daha az kanamalı saha• + sinir bu sahada tek ana dal• - geniş saha• - paratiroid zedelenmesi
• bazı cerrahlar sadece Berry’nin altındaki distal kısmı identifiyeeder• + inferior paratiroid kanlanmasını bozmaz• - büyük Zuckerkandl tüberkülü
• sinir anterolateral yerleşim gösterebilir• alt kutup venleri dikkatli ve ayrı ayrı bağlanmalı
Tirod Rekürren Sinir 50
lateral (back-door) yaklaşım
• İTA • anahtar
• prensip • sinir bulunana kadar hiçbir anatomik yapı kesilmemeli
• dikkatli diseksiyon• İTA–RLS ilişkisi değişken
• sinirin dallanmış olabilmesi
Tirod Rekürren Sinir 51
superior yaklaşım
• büyük servikotorasik guatr
• nüks vakalar
• anatomik varyasyonlar• tiroid kıkırdak alt boynuzunun hemen altında, krikofaringeus
kasının alt seviyesinde sinir ortaya konur
• paratiroidler korunur
• aşağı doğru disseke edilir
• diğer yaklaşımlara göre daha zor
Tirod Rekürren Sinir 52
Procacciante (2000)
• palpasyon metodu• Violin teli
• tiroid alt kutbunun aşağısı ve arkasında yukarı uzanan, tiroid bez medialeekarte edilirken palpe edilen gergin hat
• İTA advetisyası-perinörium arası bağ dokusu bağlantıları
• sinir tiroid alt kutbunun 2 cm altında ve toraks girişinin 1-2 cm üzerinde bulunur
Tirod Rekürren Sinir 53
Tirod Rekürren Sinir 54
Tirod Rekürren Sinir 55
superior yaklaşım inferior yaklaşım
late
raly
akla
şım
VAGUS
KAROTİS
TİROİD
RS
Tirod Rekürren Sinir 56Doç. Dr. Atakan Sezer’in izniyle; Teşekkür: Doç. Dr. Özer Makay
Tirod Rekürren Sinir 57Doç. Dr. Atakan Sezer’in izniyle; Teşekkür: Doç. Dr. Özer Makay
öneriler
• olabildiğince intra-kapsüler çalışmak ve identifikasyonyapmamak?
• ekstra-kapsüler alanda künt diseksiyon yapmak
• olabildiğince kuru alanda çalışmak
• RS identifikasyonundan önce hiçbir arteri bağlamamak/yakmamak• olabildiğince tiroidin aleyhine bağlama yapmak
• bipolar koter kullanmak
• loop (2.5x) kullanmak
Tirod Rekürren Sinir 58
anatomi bilgisi olmayan bir hekim tıpkı planı olmayan bir mimara benzer…
öneriler
• büyük guatrlarda dislokasyon olasılığını hatırlamak
• re-opere olgularda olabildiğince daha önce disekeedilmemiş alandan başlamak• lateral yaklaşım öncelikli tercih
• RS bulunamadığında/traseden emin olunamadığında• non-rekürren sinir varlığından kuşku duymak
• inferior tiroid arter
• tiroid kıkırdak
• benign olgularda• totale yakın tiroidektomi?
Tirod Rekürren Sinir 59
anatomi bilgisi olmayan bir hekim tıpkı planı olmayan bir mimara benzer…
William Stewart Halsted (1852-1922)
The extripation of the thyroid gland forgoitre typifies, perhaps, better than any operation the supreme triumph of the
surgeon’s art…
Tirod Rekürren Sinir 60