RELACIÓN DE CONTEO DE GRANULOCITOS INMADUROS POR
CITOMETRIA DE FLUJO Y NIVELES DE PROCALCITONINA COMO
INDICADORES TEMPRANOS DE SEPSIS EN PACIENTES ADULTOS
DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL CARLOS
ANDRADE MARIN. 2011 – 2012.
AUTORAS:
DRA. ROSA JULIA GONZALEZ ÑATO
DRA. KARINA GABRIELA REINOSO PEREZ
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSTGRADO DE PATOLOGIA CLINICA/ MEDICINA
DE LABORATORIO
Quito, Agosto, 2014
RELACIÓN DE CONTEO DE GRANULOCITOS INMADUROS POR
CITOMETRIA DE FLUJO Y NIVELES DE PROCALCITONINA COMO
INDICADORES TEMPRANOS DE SEPSIS EN PACIENTES ADULTOS
DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL CARLOS
ANDRADE MARIN. 2011 – 2012.
AUTORAS:
DRA. ROSA JULIA GONZALEZ ÑATO
DRA. KARINA GABRIELA REINOSO PEREZ
Trabajo de tesis presentada previa la obtención del título de
especialista en Patología Clínica/Medicina de Laboratorio
TUTORES
Dr. Cesar Patricio Yánez Villacís
Director Científico
Dr. Klever Vinicio Sáenz Flor
Asesor Metodológico
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSTGRADO DE PATOLOGIA CLINICA/ MEDICINA
DE LABORATORIO
Quito, Agosto, 2014
i
ii
iii
CONTENIDO RESUMEN .............................................................................................................. vi
Abstract: ................................................................................................................ viii
I. INTRODUCCION ................................................................................................. 1
II. MARCO TEORICO .............................................................................................. 3
II.I SEPSIS ........................................................................................................... 3
II.I.II EPIDEMIOLOGIA ..................................................................................... 5
II.I.III FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS ......................................................... 6
II.I.IV ETIOPATOGENIA ................................................................................. 10
II.I.V DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE SEPSIS ................................................. 12
II.II EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA POR EL LABORATORIO .......................... 13
II. III BIOMARCADORES DE SEPSIS. .............................................................. 15
II.III.I PROCALCITONINA .............................................................................. 16
II.III.II RESPUESTA DE LA MEDULA OSEA A LA SEPSIS. .......................... 19
II.III.III GRANULOCITOS INMADUROS (IG) .................................................. 20
II.III.IV INTERVALOS DE REFERENCIA: ...................................................... 22
II.III.V. UTILIDAD CLÍNICA DEL RECUENTO AUTOMATIZADO DE
GRANULOCITOS INMADUROS (IG)............................................................. 22
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................. 24
IV. HIPÓTESIS ...................................................................................................... 26
V. OBJETIVOS ...................................................................................................... 27
V.I OBJETIVO GENERAL.................................................................................. 27
V.II OBJETIVOS ESPECIFICOS ....................................................................... 27
VI. VARIABLES, MATRIZ Y OPERACIONALIZACION ......................................... 28
VI.I MATRIZ DE VARIABLES ........................................................................... 28
VI.II DEFINICION DE VARIABLES ................................................................... 29
VII. SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................ 30
VII.I DISEÑO ...................................................................................................... 30
VII.II UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA ................................................... 30
VII.III CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................... 31
iv
VII.IV CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .................................................................. 32
VII.V METODOLOGIA ...................................................................................... 32
VII.VI TECNICAS, INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACION .......................... 33
VII.VII PLAN DE ANÁLISIS ................................................................................ 33
VII.VIII NORMAS ETICAS ................................................................................. 34
VIII. RECURSOS ................................................................................................... 34
VIII.I RECURSOS HUMANOS ........................................................................... 34
VIII.II RECURSOS FINANCIEROS .................................................................... 34
X. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................. 35
X. RESULTADOS .................................................................................................. 36
X.I CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA ...................................................... 36
X.II COMPORTAMIENTO DE LOS BIOMARCADORES ................................... 36
XI. DISCUSION ..................................................................................................... 44
XXII. CONCLUSIONES ......................................................................................... 48
XXIII. RECOMENDACIONES ................................................................................ 49
XIV BIBLIOGRAFIA ............................................................................................... 50
XV. ANEXOS ......................................................................................................... 55
XV.I FRECUENCIA CARDIACA ........................................................................ 55
XV.II FRECUENCIA RESPIRATORIA ............................................................... 55
XV.III TEMPERATURA CORPORAL ................................................................. 55
XV.IV EXTRACCIÓN DE MUESTRAS POR PUNCIÓN VENOSA .................... 55
XV.V CONTADOR HEMATOLOGICO SYSMEX XE-2100 ............................... 58
XV.VII TECNICA DE DETERMINACION DE PROCALCITONINA .................... 61
XV.VIII FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS .................................. 66
XV.IX FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ........................... 67
v
TABLAS
TABLA 1: DEFINICION DE VARIABLES .............................................................. 30
TABLA 2: RECURSOS FINANCIEROS ................................................................ 34
TABLA 3: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ..................................................... 35
TABLA 4: SOSPECHA POR FOCO PRIMARIO DE INFECCION ......................... 37
TABLA 5:INDICADORS BIOLOGICOS EN RELACIÓN CON SOSPECHA
DIAGNOSTICA ...................................................................................................... 38
TABLA 6: NIVELES DE BIOMARCADORES POR SOSPECHA DIAGNOSTICA . 38
TABLA 7: CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA POR TIPO DE BIOMARCADOR DE
FRENTE A DIGNOSTICO DEFINITIVO DE SEPSIS ............................................ 41
TABLA 8: CONCORDANCIS DIAGNOSTICA CONSIDERADO POSITIVIDAD DE
GRANULOCITOS INMADUROS ........................................................................... 42
TABLA 9: INDICADORES DE DESEMPEÑO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
EVALUADAS SOLAS O EN COMBINACIÓN ........................................................ 43
GRAFICOS
GRÁFICO 1: ESTRUCTURA MOLECULAR DE LA PROCALCITONINA ............. 17
GRÁFICO 2: SOSPECHA DIAGNÓSTICA ALL INGRESO ................................... 36
GRÁFICO 3: FOCO PRIMARIO DE INFECCIÓN ................................................. 37
GRÁFICO 4: CORRELACIÓN EN TRE EL CONTAJE DE GRANULOCITOS
INMADUROS Y NIVELES DE PROCALCITONINA .............................................. 39
GRÁFICO 5: CORRELACIÓN ENTRE CONTAJE DE GRANULOCITOS
INMADUROS Y CONTAJE TOTAL DE LEUCOCITOS ......................................... 39
GRÁFICO 6CORRELACION ENTRE CONTAJE DE LEUCOCITOS TOTALES Y
NIVELES DE PCT ................................................................................................. 40
GRÁFICO 7:COMPORTAMIENTO DE BIOMARCADORES INDIVIDUALES O
COMBINADOS ...................................................................................................... 41
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
RELACIÓN DE CONTEO DE GRANULOCITOS INMADUROS POR
CITOMETRIA DE FLUJO Y NIVELES DE PROCALCITONINA COMO
INDICADORES TEMPRANOS DE SEPSIS EN PACIENTES ADULTOS DE LA
UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE
MARIN. 2011 – 2012.
AUTORAS: DRA. ROSA GONZALEZ
DRA. KARINA REINOSO
DIRECTOR CIENTIFICO: DR. PATRICIO YANEZ
ASESOR METODOLOGICO: DR. KLEVER SAENZ
AGOSTO, 2014
____________________________________________ GONZALEZ, R Y REINOSO, K
RESUMEN
La sepsis constituye la principal causa de muerte en los pacientes de las Unidades
de Terapia Intensiva, es considerada como la respuesta sistémica frente a la
infección, en sus formas más severas.
Estudios recientes muestran el significado clínico del recuento de Granulocitos
inmaduros como un nuevo marcador de la inflamación aguda. Encontrándose que
vii
pacientes de las unidades de Terapia Intensiva pueden presentar un aumento de
Granulocitos Inmaduros.
Se realizó un estudio epidemiológico analítico transversal de punto, sobre una
muestra de 37 pacientes adultos ingresados con sospecha de sepsis en el Área de
Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito, con la
finalidad de determinar la relación entre los niveles de Procalcitonina y el conteo
de Granulocitos Inmaduros medidos en una biometría hemática en sangre
periférica por citometría de flujo como indicadores tempranos de sepsis.
Las variables cualitativas fueron descritas empleando frecuencias simples y
porcentajes; en tanto que las cuantitativas en promedios y desviaciones estándar.
Para establecer la correlación entre el contaje de granulocitos inmaduros y las
concentraciones de Procalcitonina, se empleó el coeficiente de correlación de
Pearson. Para realizar la comparación entre variables cuantitativas se usó T de
diferencia de promedios previo prueba F y para las cualitativas T de diferencia de
proporciones para grupos no independientes, aceptando como válido un nivel de
significación del 95%. (α=0.05).
Se determinó que los niveles de granulocitos inmaduros son inferiores con una
sensibilidad de 52.9%, en relación con los niveles de Procalcitonina con una
sensibilidad de 67.6%, en pacientes con diagnóstico clínico de sepsis.
El presente estudio plantea profundizar en estudios que abarquen a otras
entidades de salud locales, una muestra con mayor número de pacientes,
seleccionados y estructurados en grupos homogéneos que refleje el verdadero
valor diagnóstico de la determinación de GI como marcador temprano de sepsis.
Palabras clave: Sepsis, Procalcitonina, Granulocitos inmaduros.
viii
ABSTRACT: Sepsis is the main COD (cause of death) cause in patients in Intensive Therapy
Units, it is considered as severe infection the systemic answer to infection in its
harshest ways.
Recent studies evidence the clinical significance of immature granulocytes score
as an acute inflammation's new marker. It has been found that Intensive Therapy
units patients can present an Immature Granulocytes increase.
There was an epidemiological analysis, over a sample of 37 adult patients interned
with sepsis suspicion in the area of Intensive Therapy of Hospital Carlos Andrade
Marín in Quito, to determine the relation between Pro- calcitonin levels and
Immature Granulocytes count, measured in a hematic biometry in peripheral blood
per flow cytometry as early sepsis indicators.
The qualitative variables were described using simple frequencies and
percentages; while the quantitative ones were described in averages and standard
deviations. In order to establish the correlation between the unripe granulocytes
count and Pro-calcitonin concentrations, the Pearson correlation coefficient was
used. In order to accomplish the comparison between quantitative variables
difference T was used before F previous test averages and for qualitative
variables T of difference of proportions for not independents groups, accepting as
valid a 95 %. (a= 0,05 ) significance level .
It was determined that unripe granulocytes levels are inferior with 52,9 %'s
sensibility, in relation to Pro-calcitonin levels with 67,6 %'s sensibility, in patients
with sepsis clinical diagnostic.
This study proposes to deepen in others studies including other local health
entities, with a larger number of selected patients, structured in homogeneous
groups reflecting the true diagnostic value out of determining GI as an early
sepsis. Marker.
Key words: Sepsis, Pro-calcitonin, immature granulocytes.
Relación del Conteo de Granulocitos Inmaduros por Citometría de Flujo y Niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes adultos de la unidad de terapia intensiva del
Hospital Carlos Andrade Marín. 2011- 2012.
1
I. INTRODUCCION La sepsis en las Unidades de Cuidados Intensivos continua siendo el gran
reto para los médicos que practican la Medicina Crítica, ya que es el origen
de una importante población de enfermos graves que sufren toda una odisea
que los lleva en el mejor de los casos a una prolongada estancia hospitalaria
y en el peor a la muerte por disfunción orgánica múltiple, según lo
demuestran innumerables trabajos de investigación publicados en la
literatura, así como estudios multicéntricos realizados en América y Europa.
La detección precoz y la intervención clínica específica se han demostrado
cruciales para conseguir mejores resultados en pacientes con sepsis. No
obstante, puede ser difícil distinguir la sepsis de otros estados no infecciosos
en pacientes gravemente enfermos con signos clínicos de inflamación aguda
y resultados microbiológicos negativos. Así pues, en la fase precoz del
proceso de una enfermedad puede resultar difícil decidir sobre las medidas
terapéuticas apropiadas para el paciente concreto.
Para la detección de los procesos sépticos se ha analizado desde datos
clínicos como fiebre y signos acompañantes, pasando por las
determinaciones de cuenta leucocitaria, tinciones especiales de los
gérmenes, cultivos con su diferimiento para obtener los microorganismos
causales, intervenciones mediante procedimiento de imagenología simple o
con intervencionismo hasta métodos de detección más actuales hasta
marcadores bioquímicos como las mediciones de factor de necrosis tumoral
(FNT), diversas interleucinas como IL-1, IL-6, IL-8 y proteína C reactiva
(PCR) entre otras pruebas.
Una posibilidad que ha surgido en los últimos años, después del hallazgo en
1983 de que niveles altos de su producto final como es la calcitonina en
pacientes sépticos se relacionaban a mayor letalidad, volvió la mirada a la
Relación del Conteo de Granulocitos Inmaduros por Citometría de Flujo y Niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes adultos de la unidad de terapia intensiva del
Hospital Carlos Andrade Marín. 2011- 2012.
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posibilidad de un indicador bioquímico relativamente nuevo, que pueda servir
de prueba temprana para procesos sépticos ocultos como es la
procalcitonina (PCT) que es un precursor de la hormona activa biológica.
Estudios recientes de las concentraciones de esta molécula en pacientes con
sepsis producida por bacterias u hongos, han demostrado elevaciones
significativas en los valores de Procalcitonina, que no sólo detectan
tempranamente la infección, sino que pude servir como marcador pronóstico,
al revelar aquellos pacientes que no sobrevivieron al estado séptico severo.
En la actualidad en el afán por encontrar cada vez nuevos marcadores para
sepsis que sean más precoces se ha estudiado el efecto que tiene en la
sepsis estimulando la producción de la médula ósea, y fundamentalmente
en la actividad de los neutrófilos y sus precursores que se incrementan de
forma temprana durante el transcurso de la enfermedad. Por tal razón se ha
considerado de gran importancia este último marcador de sepsis que tiene
gran valor por la relación que éste posee con los niveles de procalcitonina
así como en el progreso de estos biomarcadores en el proceso evolutivo de
la enfermedad.
Relación del Conteo de Granulocitos Inmaduros por Citometría de Flujo y Niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes adultos de la unidad de terapia intensiva del
Hospital Carlos Andrade Marín. 2011- 2012.
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II. MARCO TEORICO
II.I SEPSIS
La sepsis, es considerada como la respuesta sistémica frente a la infección,
constituye la principal causa de muerte en los pacientes críticamente
enfermos. En sus formas más severas (sepsis severa, choque séptico y
síndrome de disfunción multiorgánica), constituye la primera causa de
mortalidad en la unidades de terapia intensiva. (Liñan, 2008) (Ferrer, 2008).
La sepsis sistémica secundaria a infección representa un gran reto para su
diagnóstico y manejo. Cuando evoluciona a choque séptico y disfunción
orgánica múltiple, su mortalidad llega a ser de 27 a 59%, con estancias
hospitalarias prolongadas y elevados costos de atención. (Carrillo, 2009)
(Gupta, 2007).
II.I.I CONCEPTO
Se define a la sepsis como la respuesta inflamatoria sistémica frente a la
infección (como se muestra en el cuadro 1). La enfermedad y sus secuelas
se manifiestan como estadios progresivos de un mismo proceso, en el cual la
respuesta sistémica a la infección puede generar una reacción inflamatoria
generalizada en órganos distantes a la lesión inicial y eventualmente inducir
disfunción multiorgánica. (Briceño, 2005) (Dellinger, 2008).
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Cuadro 1. Definiciones relacionadas con la sepsis
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Es la respuesta sistémica a una gran cantidad de estímulos, manifestada por
dos o más de los siguientes criterios:
1. Frecuencia cardiaca > 90/min
2. Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 menor de 32 mm Hg
3. Leucocitos > 12,000 mm3, < 4,000 mm3 o >10% bandas
4. Temperatura > 38°C o < 36°C
Sepsis
Es la respuesta inflamatoria sistémica a la infección. El diagnóstico requiere
por lo menos dos criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
más un proceso infeccioso evidente
Sepsis severa Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o
hipotensión que responde a líquidos.
La hipoperfusión o anormalidades en la perfusión pueden incluir (pero no se
limitan a) acidosis láctica, oliguria o alteraciones agudas en el estado mental
Choque séptico Hipotensión inducida por sepsis (tensión arterial sistólica <
90 mmHg o una reducción de 40 mmHg en relación con la basal) a pesar de
la adecuada reanimación hídrica, con anormalidades en la perfusión que
pueden incluir (pero no están limitadas) acidosis láctica, oliguria o alteración
aguda del estado mental
Disfunción orgánica múltiple Función orgánica alterada en un paciente
críticamente enfermo en el que la homeostasia no puede mantenerse sin
intervención
Fuente: (Cabrera, A.; Mecanismos patogénicos en sepsis y choque séptico; Revista
Mexicana de Medicina Interna 2008; Vol. 24, No.1: 38-42).
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II.I.II EPIDEMIOLOGIA
La sepsis y sus complicaciones constituyen la decimotercera causa de
muerte en Estados Unidos y la principal en el mundo en las unidades de
terapia intensiva no cardiológicas. Se estima que cada año hay alrededor de
500,000 nuevos casos de sepsis y que su incidencia se incrementó en 139%
durante la última década. En el año 2001 se reportó que 750,000 personas
egresaron de hospitales estadounidenses con diagnóstico de sepsis. La
incidencia registrada fue de 300 casos por cada 100,000 habitantes, y la
mortalidad de 18.6%. En los países industrializados la incidencia de sepsis
severa es de 50 a 100 casos por cada 100, 000 personas. La mortalidad en
pacientes hospitalizados en salas generales y de terapia intensiva es de 25 a
30% y de 34 a 54%, respectivamente. En Europa y Norteamérica la sepsis y
el choque séptico en conjunto son la principal causa de muerte en pacientes
que ingresan a terapia intensiva, con mortalidad asociada de 30 a 45%.
(Cabrera, 2008).
En un estudio reciente del grupo francés de estudio de la sepsis, se
evaluaron los episodios de bacteriemia clínica que ocurrieron durante dos
meses en 24 hospitales de Francia. La incidencia de bacteriemia y de sepsis
severa bacteriémica fue de 9,8 y 2,6 respectivamente, por 1000 admisiones
en adultos. Esta incidencia fue ocho y treinta y dos veces más alta en las UTI
que en los pisos de internación general respectivamente. Recientes datos
recogidos de 61.874 admisiones a 92 unidades de cuidado intensivo en
Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte mostraron que la prevalencia de sepsis
severa en las primeras 24 horas de admisión es de 27,7%, con una tasa de
mortalidad global del 44,7%. Otro estudio refiere que de 1618 admisiones a
unidades de cuidado intensivo en Escocia demostraron que el 46% de los
pacientes desarrollaron sepsis severa durante su estadía en cuidados
intensivos con muchos pacientes que progresaron a shock séptico. (Bracho,
2004) (Pared, 2006).
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En estudios realizados en Colombia del comportamiento de la mortalidad y
las infecciones nosocomiales en dos Unidades de Cuidados Intensivos de la
ciudad de Barranquilla la mortalidad global encontrada fue de 24,9%. La
mortalidad ajustada correspondiente a los pacientes fallecidos luego de 48
horas de admisión a la unidad fue de 12,6%. Fueron identificadas 23
infecciones intrahospitalarias, lo cual corresponde a una tasa global de 4,9%.
Las infecciones nosocomiales más frecuentes son las asociadas a algún
dispositivo invasivo; en orden de frecuencia fueron: la neumonía asociada a
ventilación mecánica (36%), sepsis asociada a catéter venoso central (21%),
sepsis urinaria asociada a sonda vesical (18%) y la infección del sitio
quirúrgico (7%). Se identificaron diez casos de neumonía asociada a
ventilación mecánica; cinco casos (1,5%) de sepsis urinaria en los pacientes
con sonda vesical; seis casos de sepsis asociada a catéter venoso central
(2,8%) y dos infecciones del sitio operatorio (2.7 %). (Durán, 2008).
En Ecuador no existen estudios reconocidos sobre esta problemática, sin
embargo se presenta la siguiente estadística hasta el año 2008: egresos
hospitalarios total país 1094; en Pichincha 317 egresos. Tasa de letalidad
hospitalaria: 37.1% fallecidos por cada 100 egresos; total fallecidos hombres
217; total fallecidas mujeres 189, sumando un total de 406 fallecidos. (Fuente
INEC Ecuador).
II.I.III FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS
La secuencia de fenómenos que conducen a la sepsis probablemente
comience con la bacteriemia. La situación mejor estudiada tanto en sistemas
experimentales con animales como en los seres humanos, es la enfermedad
sistémica por bacterias Gram negativas. En la membrana externa de todas
las bacterias gram negativas se encuentra el Lipopolisacárido (LPS) o la
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endotoxina, que interactúa con el sistema retículoendotelial al igual como lo
hacen las exotoxinas estafilocócicas, los glucolípidos de las micobacterias y
los mananos de la pared celular de las levaduras provocando así el estado
séptico. (Rodríguez, 2009).
La endotoxina es un LPS compuesto, formado por un componente antigénico
variable (cadena O específica más un oligosacárido) y por una porción más o
menos constante denominada lípido A. El lípido A es el responsable de
disparar la respuesta del huésped frente a infecciones por gérmenes gram
negativos. Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio se une a una
variada gama de proteínas (albúmina, lipoproteínas, complemento, entre
otros) destacando sin embargo una especial afinidad por una proteína ligante
específica (proteína de fase aguda de síntesis hepática) denominada
proteína ligante de lipopolisacáridos (LBP). Este complejo LPS-LBP entra en
contacto con el monocito a nivel sanguíneo o con el macrófago a nivel tisular
produciendo la activación celular.
Esta interacción es mediada por un receptor específico de membrana (CD14)
presente en células inmunocompetentes, el cual al ser activado transmite
una señal intracelular a través de una proteína trans membrana llamada
TLR4 para gram negativos y TLR2 para gram positivos, las cuales inducen la
activación de mediadores intracelulares como las proteinkinasas y el factor
nuclear κB que inician los procesos de transcripción génica para el Factor de
Necrosis Tumoral alfa (TNFα), el cual es sintetizado en forma de pre
proteína, que posteriormente es clivada a nivel citoplasmático para
finalmente ser excretada como factor de necrosis tumoral α maduro.
(Briceño, 2005).
El TNFα y la Interleucina-1 (IL-1) determinan la fisiopatología del estado
séptico a través de sus efectos sobre la regulación de la temperatura
(inducción de fiebre, posiblemente hipotermia) la resistencia y la
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permeabilidad vasculares, la función cardíaca y el estado inotrópico del
corazón, la médula ósea (aumento de los leucocitos) y numerosas enzimas
tales como la lactato deshidrogenasa y la lipoproteín lipasa, las cuales
modifican el consumo de energía a nivel de varios tejidos. Todos estos
procesos patogénicos pueden desarrollarse en ausencia de una endotoxina
inductora, como ocurre en el caso del shock séptico por gram positivos o
después de eliminar la endotoxina de la circulación. Esta observación
sustenta el concepto que postula que los mediadores esenciales de los
numerosos efectos de la sepsis serían las citoquinas. (Bracho, 2004).
Muchos de los efectos de las citoquinas son mediados a nivel de los tejidos
efectores por el óxido nítrico, las prostaglandinas, los eicosanoides, el factor
activador plaquetario y los derivados de la lipooxigenasa. La IL-1 y el TNFα
estimulan la elaboración de otras citoquinas, lo que desencadena un efecto
cascada con múltiples funciones de amplificación y regulación a medida que
las citoquinas inducen a otras citoquinas. Un factor especialmente importante
puede consistir en la producción local de Interleucina-8 (IL-8) por los
fibroblastos, células endoteliales y células mononucleares en la sangre
periférica; esta citoquina cumple la función de reclutar y activar leucocitos
polimorfonucleares que ulteriormente pueden provocar lesiones tisulares con
disfunción de distintos órganos, lo cual sugiere que la IL-8 desempeña una
función amplificadora de la IL-1 o el TNFα producidos en el sitio de la
inflamación.
También tiene lugar la activación de las cascadas del complemento, la
coagulación y las quininas, las cuales desempeñan un papel importante en el
estado séptico. De manera concomitante se producen sustancias anti-
citoquinas específicas e inespecíficas, tales como los glucocorticoides, el
antagonista anti inflamatorio del receptor de la IL-1 (IL-1ra) y los receptores
solubles de citoquinas y endotoxinas. Además algunas de las citoquinas
liberadas (IL-4, IL-6, IL-10, factor de crecimiento transformador β) ejercen
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efectos anti inflamatorios, por ejemplo, la reducción de la síntesis de IL-1 y
TNFα por parte de las células mononucleares en respuesta a la endotoxina.
(Briceño, 2005).
Un aspecto de importancia clínica consiste en que los antibióticos pueden
exacerbar la respuesta inflamatoria a los microorganismos a través de su
lisis, con la liberación de cantidades crecientes de endotoxina libre. Este
fenómeno puede dar como resultado un aumento del contacto entre la
endotoxina y las células productoras de citoquinas, con un aumento
resultante en la producción de IL-1, TNFα e IL-8. (Bracho, 2004) (Briceño,
2005).
Los pacientes con sepsis tienen hallazgos consistentes con
inmunosupresión, incluyendo pérdida de la hipersensibilidad retardada,
incapacidad para eliminar la infección y una predisposición para desarrollar
infecciones nosocomiales. Una de las razones de la falla de las estrategias
antinflamatorias en pacientes con sepsis podría ser un cambio del síndrome
en el tiempo. Inicialmente se caracteriza por un aumento de mediadores
inflamatorios, pero cuando la sepsis se hace persistente se produce un
cambio dirigido hacia un estado de inmunosupresión. Esta secuela adversa
de la sepsis que induce inmunosupresión es revertida con la administración
del Interferón Gamma, el cual restaura la producción de TNFα por los
macrófagos, mejorando la sobrevivencia de los pacientes con sepsis.
Las actividades de las células TCD4 están programadas por la secreción de
citoquinas, cuyos efectos son antagónicos. Ellas pueden secretar citoquinas
con propiedades inflamatorias (célula helper tipo 1 [Th1]), que incluyen el
TNFα, interferón Gamma y la IL-2 o citoquinas antinflamatorias (célula helper
2 [Th2]) como por ejemplo, IL-4 e IL-10. Los factores que determinan que tipo
de respuesta producirán las células T, Th1 ó Th2, no son conocidos, pero
pudieran influir el tipo de patógeno, la cantidad de inóculo bacteriano y el sitio
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de infección. Los monocitos de los pacientes con quemaduras y
traumatismos tienen niveles reducidos de citoquinas Th1, pero elevados
niveles de citoquinas Th2 y al revertir esta respuesta Th2 mejora la
sobrevivencia en los pacientes con sepsis. Otros estudios han demostrado
que el nivel de IL-10 está aumentado en los pacientes con sepsis y esta
elevación puede ser un predictor de mortalidad. (Arias, 2001).
II.I.IV ETIOPATOGENIA
Los factores pre mórbidos tienen un impacto substancial en el resultado de la
sepsis, ya que modifican el proceso de la enfermedad y el acceso a las
terapias. Este punto es enfatizado porque se demostró que los factores
genéticos juegan un rol importante en la determinación del riesgo de muerte
temprana debido a sepsis, en vista de que ellos influencian también el riesgo
de muerte prematura en otras condiciones comunes, tales como en el cáncer
y enfermedades cardiovasculares. Más allá de las variaciones genéticas, sin
embargo, el manejo de los pacientes con sepsis y en consecuencia el éxito
sobre esta enfermedad está claramente influenciado por factores entre los
cuales podemos mencionar: estado de salud premórbido, la reversibilidad de
las enfermedades concomitantes y las creencias religiosas y culturales del
huésped, los cuales proporcionan un acceso dirigido de la terapia.
Los pacientes con muchos factores predisponentes pueden poseer también
riesgos separados o diferentes para cualquiera de los distintos estados de
infección, respuesta y disfunción orgánica, por ejemplo, la inmunosupresión
puede incrementar el riesgo de infección de una persona, disminuir la
magnitud de la respuesta inflamatoria de esa persona y no tener ninguna
influencia directa sobre la disfunción orgánica. Igualmente un polimorfismo
genético como ocurre con el alelo del TNFα2 puede resultar en una
respuesta inflamatoria más agresiva que el propio organismo invasor.
(Briceño, 2005) (Carrillo, 2009).
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Principales causas de síndrome de reacción inflamatoria sistémica (SIRS):
Infecciones
Embolia pulmonar
Infarto de miocardio
Taponamiento cardiaco
Disección aórtica
Pancreatitis aguda
Insuficiencia suprarrenal agua
Shock de cualquier etiología
Quemaduras
Traumatismos
Cirugía
Sobredosis de fármacos y de drogas (Roca, 2008).
La sepsis puede estar producida por prácticamente cualquier
microorganismo patógeno. Tradicionalmente las bacterias gram negativas
han sido las principales responsables, pero en los últimos años se han visto
superadas por las bacterias gram positivas. Las infecciones polimicrobianas y
las producidas por gérmenes multiresistentes y por hongos también han
adquirido gran protagonismo recientemente. Los virus y los parásitos
ocasionan un pequeño porcentaje de los casos. Finalmente en alrededor de
la tercera parte de pacientes no se logra determinar el microorganismo
responsable de la sepsis; generalmente ello es debido a la utilización de
antibióticos antes de realizar los cultivos microbiológicos, o bien a la
naturaleza de los mismos gérmenes, capaz de dificultar su cultivo.
En cuanto al origen anatómico, la gran mayoría de casos de sepsis son
secundarios a infecciones de los pulmones, el abdomen o el aparato
genitourinario. En los últimos años las infecciones primarias del sistema
circulatorio también han cobrado gran importancia, debido al empleo cada
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vez mayor de procedimientos invasivos. Hay que tener en cuenta que en la
cuarta parte de pacientes no es posible determinar el origen anatómico de la
sepsis. (Roca, B., 2008).
Una buena parte de casos de sepsis ocurre en pacientes con
inmunodeficiencias y son producidos por gérmenes que habitualmente no
causan enfermedades en personas inmunocompetentes. Sin embargo
también es frecuente que la sepsis se desarrolle en personas con una
situación inmunológica completamente normal. Principales agentes
microbiológicos que son responsables de la sepsis:
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Otros estreptococos
Enterococcus spp.
Otras bacterias gram-positivas
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
Hemophilus infl uenzae
Otras bacterias gram-negativas
Bacterias anaerobias (Briceño, 2005) (Roca, 2008) (Carrillo, 2009).
II.I.V DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE SEPSIS
El médico enfrenta la tarea de determinar la causa probable del cuadro
clínico para que pueda instituirse un tratamiento apropiado. Es muy
importante reconocer comorbilidades asociadas, sobre todo las
enfermedades que puedan afectar la capacidad inmunológica del huésped
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como la diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, desnutrición,
tumores malignos, SIDA y el tratamiento con drogas inmunosupresoras y
corticoesteroides. (Roca, 2008).
El cuadro clínico refleja las alteraciones presentes en el paciente séptico;
fiebre o hipotermia, compromiso cardiovascular manifestado por disminución
de la Tensión Arterial (TA), incremento de la frecuencia cardiaca, disminución
de la resistencia vascular sistémica e incremento del gasto cardiaco,
compromiso del Sistema Nervioso Central que se manifiestan con trastornos
del nivel de conciencia, que pueden variar desde confusión a delirio,
obnubilación y coma, manifestaciones pulmonares; taquipnea es muy
frecuente al comienzo de la sepsis, manifestaciones renales; la oliguria (flujo
urinario <0,5 mL/Kg/hr o 20cc/h) es común en la sepsis. Se correlaciona con
la disminución del volumen sanguíneo circulante con perfusión renal
inadecuada, manifestaciones gastrointestinales; el problema gastrointestinal
más común asociado a la sepsis es la alteración de la motilidad. Es común
observar atonía gástrica con retardo de evacuación del estómago y a veces
íleo adinámico generalizado.
El sangrado secundario a la enfermedad de la mucosa es un problema
potencial en pacientes sépticos, especialmente en presencia de disfunción
multiorgánica. (Briceño, 2005).
II.II EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA POR EL LABORATORIO
Los estudios básicos de laboratorio son útiles para sugerir un cuadro séptico
como causa del estado de shock. Se debe realizar obligatoriamente un
hemograma, función renal, ionograma, gasometría arterial, estudio de la
coagulación, sedimento de orina, y cualquier otra determinación analítica que
la clínica del paciente requiera.
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La leucocitosis y desviación izquierda son casi constantes; cuando la cifra
leucocitaria es baja, casi todos los leucocitos periféricos son formas jóvenes
o inmaduras, en pacientes sépticos que no reciben tratamiento citotóxico
previo. La trombopenia es frecuente. Incluso cuando no hay hiperventilación
clínica evidente, los gases sanguíneos arteriales con frecuencia demuestran
alcalosis respiratoria, a veces con ligera hipoxemia. También es frecuente la
acidosis metabólica, con ascenso de la concentración de lactato, antes de la
reanimación adecuada, con alcalosis respiratoria para intentar compensar
dicha acidosis.
Se realizan hemocultivos, urocultivos, y cultivos de todos los sitios y líquidos
biológicos sospechosos, enviando muestras para cultivos de gérmenes
comunes, micobacterias, hongos y parásitos, sin olvidar realizar serologías
específicas para virus. Se debe recordar que la toma de cultivos se realiza
previa al comienzo de administración de los antibióticos, y que los cultivos
pueden resultar negativos debido a tratamiento antibiótico precoz. Hasta el
momento no existe un método diagnóstico microbiológico rápido que permita
identificar el agente causal y la susceptibilidad del mismo a la terapia con
antibióticos en corto tiempo, por lo que la búsqueda de alternativas
diagnósticas se ha convertido en una necesidad imperiosa para evitar
retrasos terapéuticos. (Montoya, 2009).
En pacientes con infecciones graves y alteraciones de la función de uno o
más órganos o sistemas, el aislamiento de bacterias u otros microorganismos
puede ser difícil, y, en casos de cultivos negativos, no es posible excluir la
infección. En ocasiones por la necesidad de iniciar tratamiento antibiótico
amplio, en otras, simplemente no se aíslan. La diferencia entre aquéllos con
infecciones graves con respuesta inflamatoria sistémica y otros que no están
infectados con la misma respuesta, genera la necesidad de contar con
marcadores bioquímicos para poder detectar oportunamente las infecciones,
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distinguir su coexistencia de infecciones en estados inicialmente no
infectados como pancreatitis o trauma y la necesidad de evaluar el resultado
del tratamiento antibiótico aun con persistencia de los marcadores
fisiológicos de inflamación. (Jensen, 2008) (Remolina, 2005).
II. III BIOMARCADORES DE SEPSIS.
Son proteínas inespecíficas, que son producidas por el hígado en respuesta
a inflamación tisular, infección y trauma. La PCT es la prohormona de la
calcitonina. Existen una serie de marcadores biológicos de sepsis. Su
accesibilidad es variable, así como sus costos.
Los marcadores de inflamación, como lo son proteína C reactiva (PCR) y el
conteo de leucocitos, pueden identificar a pacientes críticamente enfermos;
esto no diferencia un estado sólo inflamatorio versus procesos infecciosos,
en los cuales sin duda será necesario el empleo de terapia antimicrobiana,
sin embargo la sensibilidad y especificidad es muy baja para infecciones
bacterianas. Los de más utilidad en el momento actual por su eficacia y
operatividad son la Proteína C Reactiva (PCR) y la Procalcitonina (PCT).
Diferentes trabajos comunican que la PCR está elevada entre el 70-90% de
los casos con infección sistémica, si bien el valor predictivo negativo es
superior al 90%. Repitiendo la prueba a las 12-24 horas se incrementa la
sensibilidad al 90% y el valor predictivo negativo al 98%. (Coto, 2006).
La medición de otros marcadores bioquímicos más sofisticados, como son
las mediciones de factor de necrosis tumoral (FNT), interleucinas IL1, IL-6,
IL-8 tampoco son específicas y bastante más costosas. Más importante el
hecho de que no todos los marcadores señalan lo mismo. La interleucina 6
señala en general la magnitud del proceso inflamatorio, independientemente
de si hay o no infección. Otros como la detección de endotoxinas o proteínas
que ligan lipoproteínas, marcan la presencia de infección pero no la
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respuesta del enfermo infectado. De los marcadores biológicos, el que más
interés ha despertado en los últimos años es la procalcitonina. (Montoya, C. y
Cols., 2009).
En la última década se han realizado estudios que muestran el significado
clínico de la cuenta de Granulocitos inmaduros (IG) como un nuevo marcador
de la inflamación aguda. También existen estudios del conteo de IG usando
citometría de flujo como un indicador de sepsis neonatal. (Nigro, K. y cols.,
2003), ( Briggs, C. y cols., 2003). Pacientes de cuidados intensivos pueden
mostrar un aumento de IG que prevee ofrecer información importante sobre
el pronóstico del paciente. (Frings. DP. Y Cols., 2003).
II.III.I PROCALCITONINA
La procalcitonina (PCT) es una prohormona de origen proteico, conformada
por una cadena de 116 aminoácidos, parecida a la calcitonina, esta última
con 32 aminoácidos.En la sepsis se sintetiza en gran cantidad por parte de
casi todos los tejidos aumentando sus niveles en sangre de manera
significativa a partir de las tres horas del estímulo infeccioso. (Coto, G.,
2006).
En condiciones normales la calcitonina es producida y secretada por las
células C en la glándula tiroidea, a través de un proceso proteolítico de la
prohormona procalcitonina. Los niveles séricos normales de PCT en
humanos sanos son menores a 0.1 ng/mL. En procesos infecciosos
bacterianos es posible encontrar procalcitonina en la sangre y su producción
se atribuye a un origen extra tiroideo (macrófagos, monocitos, células
neuroendocrinas del hígado, pulmones e intestino y otros tejidos). (Morales,
G. y cols., 2006), (Remolina, M.,2005)
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GRÁFICO 1: ESTRUCTURA MOLECULAR DE LA PROCALCITONINA
Fuente: Morales, G. y Cols.; Procalcitonina en el diagnóstico de sepsis de origen bacteriano; Revista
de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva; 2006; Vol. 20 No.2: 57-64.
Recientemente se ha considerado que el tejido parenquimatoso se vuelve
una fábrica de producción de PCT al estímulo bacteriano en el organismo.
Los procesos infecciosos elevan los niveles séricos y plasmáticos de PCT;
sin embargo, en la infección debido a bacterias la elevación es mayor que si
se tratara de un proceso viral o infección locales donde el nivel sérico
comúnmente no sobrepasa de 1.5 ng/mL. Se menciona que el principal
estímulo de la liberación de la procalcitonina es por las endotoxinas
bacterianas, principalmente lipopolisacáridos (LPS). Existen otros procesos
no infecciosos que elevan a la PCT en menos cuantía como son las
enfermedades autoinmunes y neoplásicos, en recién nacidos y
politraumatismo, reportándose en los dos primeros niveles séricos no mayor
de 1.5 ng/mL y en los dos últimos casos el nivel sérico raramente excede de
5 ng/mL, ocurriendo un descenso a niveles normales entre las 24 a 48 horas
si no se agrega un proceso infeccioso bacteriano. (González, C. y cols.,
2009).
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Cuadro 2. Interpretación de los valores de Procalcitonina
VALORES DE PROCALCITONINA
Valores Interpretación
Menor de 0.5 ng/mL Normal
0.5-2.0 ng/mL Elevación leve
2.0-5.0 ng/mL Elevación moderada
Mayor de 5.0 ng/mL Niveles muy altos
Mayor de 10.0 ng/mL Exclusivos de sepsis grave y choque séptico
Fuente: Montoya,C.; Utilidad de Procalcitonina como marcador diagnóstico temprano en choque
séptico; Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva; 2009; Vol. 23 No.4:
211-217.
La vida media de la PCT es de 20 a 24 horas con alta estabilidad sérica, La
indicación más importante de la medición de PCT es como marcador
diagnóstico de infección bacteriana cuando está presente un síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica, ya que diferencia el Síndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) de origen infeccioso bacteriano
y además su elevación correlaciona bien con el curso de la sepsis, desde
sepsis grave hasta disfunción orgánica múltiple. (Prieto, B., 2008).
Por otra parte se ha documentado que en los pacientes con inmunosupresión
o neutropenia no se ve afectada la elevación de la PCT secundaria a
procesos infecciosos bacterianos. La ruta de la eliminación de la PCT aún no
se ha aclarado aunque probablemente se degrade por proteólisis y en donde
la excreción renal tiene un papel menor. (Morales, G. y cols.,2006).
Los aumentos de procalcitonina ocurren en infecciones bacterianas,
parasitarias y por hongos con manifestaciones sistémicas. A diferencia de
éstas, en las infecciones virales graves o cuando ocurre inflamación
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sistémica grave sin infección, no ocurre aumento de la procalcitonina o si
aumenta es en forma modesta sin relación con la magnitud de la respuesta
general del organismo. (Remolina, M.,2005).
II.III.II RESPUESTA DE LA MEDULA OSEA A LA SEPSIS .
La sepsis se caracteriza por la estimulación de la médula ósea, y
fundamentalmente de la actividad de los neutrófilos. Ello se produce, en
parte, por la acción de los mediadores liberados por los macrófagos. Los
neutrófilos, al igual que los macrófagos, producen diversas substancias,
como citocinas, radicales libres o proteasas, que tienen capacidad para
destruir las bacterias, pero que también intervienen en el
desencadenamiento del SRIS, y además pueden atacar a las células
normales del organismo, como por ejemplo las células endoteliales de los
vasos sanguíneos.
Una de las características de la sepsis es la adhesión de los neutrófilos al
endotelio, los cuales ocasionan lesiones microvasculares, aumento de la
permeabilidad vascular, oclusión de las vénulas post capilares y finalmente
isquemia tisular Este proceso, cuando ocurre de modo controlado y
localizado, puede ser de utilidad para evitar la diseminación de la infección,
pero cuando ocurre de un modo descontrolado y generalizado es claramente
perjudicial, ya que provoca isquemia en todo el organismo y disfunción
multiorgánica.
Por otra parte, también se ha observado en la sepsis, especialmente en las
fases avanzadas, una pérdida de la actividad funcional de los neutrófilos, de
modo que sus propiedades microbicidas quedan disminuidas. (Roca,
B.,2008).
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II.III.III GRANULOCITOS INMADUROS (IG)
Granulocitos Inmaduros (IG) se pueden encontrar en la médula ósea. A
excepción de los recién nacidos, raramente se observan en sangre periférica
de individuos sanos. Por lo tanto, la presencia de IG en una muestra de
sangre periférica indica producción aumentada de células mieloides, que
pueden ser el resultado de infección (especialmente de origen bacteriano) o
enfermedad inflamatoria severa.
El número de IG se ve incrementado en infecciones, enfermedades
inflamatorias y onco-hematológicas, los gránulos inmaduros son clasificados
como: metamielocitos, mielocitos y promielocitos de acuerdo a criterios de
madurez.( Kazuto, T. y cols; 2006.)
Sin embargo, en la literatura pertinente publicada, la validez de estos
parámetros de granulocitos inmaduros como predictores de sepsis neonatal
sigue siendo controversial. (Nigro, K. y cols., 2003).
Pacientes de cuidados intensivos pueden mostrar un aumento de IG que
prevee contar con información importante sobre el pronóstico de estos
pacientes. Se han realizado estudios que muestran el significado clínico de la
cuenta de IG como un nuevo marcador de la inflamación aguda.
En un estudio preliminar, la mayoría de las muestras con un recuento alto IG
tuvieron valores positivos para la proteína C-reactiva y la velocidad de
sedimentación globular (tasas positivas de la muestra fueron 84,0% y 95,0%,
respectivamente) a pesar de neutrófilos dentro del rango normal. (Briggs, C.
y cols., 2003). Se ha demostrado que el porcentaje de granulocitos
inmaduros fue un mejor predictor de la infección que el recuento de glóbulos
blancos medidas automáticas de granulocitos inmaduros reflejan un
fenómeno biológico y clínicamente relevante, pero no son lo suficientemente
sensibles como para ser utilizados como pruebas de tamizaje para la
predicción de la infección o bacteriemia. Sin embargo, aunque pocas veces
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encontrados, un porcentaje de los granulocitos inmaduros de más de 3 fue
un predictor muy específico de la sepsis. ( M. Ali.,y cols.2003).
Las mejoras técnicas llevaron a la capacidad de los analizadores
hematológicos automatizados de diferenciar con precisión segmentados
maduros y neutrófilos en banda de metamielocitos inmaduros y otras formas
jóvenes de la serie mieloide. El analizador de hematología hace esta
distinción sobre la base de una diferencia bioquímica en lugar de
características morfológicas. Los Granulocitos Inmaduros (IG) tienen niveles
más altos de ARN que las bandas y los neutrófilos segmentados que se
detectan a partir de su afinidad por un fluorescente polimetina.(Zwick, D.,
2007).
La introducción de contadores celulares automatizados en la última parte del
siglo 20 culminó con el uso rutinario en los laboratorio clínicos del contaje
(WBC) mediante un diferencial de 6 partes, el cual incluye el conteo total
reportable de IG (IG %,#). Este conteo incluye promielocitos, mielocitos y
metamielocitos. Resultando con ello la posibilidad de mejoras en la calidad y
reducción de costos en el Laboratorio Clínico.
El recuento de Granulocitos Inmaduros muestra excelente reproducibilidad
en los modos cerrados y abiertos. El coeficiente de variación y la
reproducibilidad del recuento de Granulocitos Inmaduros se correlacionan
favorablemente con el recuento leucocitario total y los recuentos de
neutrófilos absolutos y proporcionales. Estudios preliminares han demostrado
resultados prometedores en el uso del contaje de Granulocitos Inmaduros
para la detección de sepsis e infección. (Fernandes B., 2007).
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II.III.IV INTERVALOS DE REFERENCIA:
Varios reportes han demostrado el uso de la cuenta de certeza de
granulocitos inmaduros para el seguimiento y monitoreo de pacientes con
procesos infecciosos bacterianos severos, habiéndose encontrado buena
correlación entre él y otros marcadores de inflamación, como la velocidad de
eritrosedimentación y la proteína C reactiva. De igual manera, valores de
Granulocitos Inmaduros (IG) sobre 100/mL o de 1% en fórmula relativa son
indicativos de inflamación aguda y por sobre 3% con procesos inflamatorios
severos e infección sistémica, siendo un mejor predictor de infección que la
cuenta absoluta de glóbulos blancos. (Briggs, C. y cols., 2003), (M. Ali.,y
cols.,2003), ( Saenz y cols., 2010).
El intervalo de referencia de IG es <0,030 x / L, y < 0,5% para los niños
mayores y adultos.
Los valores normales en los lactantes y los recién nacidos no están
disponibles, pero los estudios clínicos indican los valores > 0,100 x / ul
corresponden con inflamación activa, y los valores > 0,300 x / ul o > 3%
de IG se correlacionan con infecciones graves y sepsis. (Zwick, D., 2007).
II.III.V. UTILIDAD CLÍNICA DEL RECUENTO AUTOMATIZADO
DE GRANULOCITOS INMADUROS (IG).
Los estudios sobre la utilidad clínica de los recuentos automatizados de IG
son limitados y generalmente indican que el desempeño en la predicción de
infecciones graves es tan bueno o mejor que los parámetros existentes
derivados de la introducción manual de datos del diferencial de leucocitos.
Los valores se correlacionan con otros marcadores de inflamación como la
PCR y la sedimentación. (Zwick, D., 2007).
Mediciones de granulocitos inmaduros muestran resultados prometedores en
la detección de la septicemia y las infecciones. La disponibilidad de conteo
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automatizado de IG prevé un recuento completo y automatizado, con el
diferencial de 6 partes. Al ser potenciales marcadores de infección bacteriana
sin ningún procedimiento ni costo adicional la instauración de la terapia
puede ser acelerada, el contaje de IG% debería formar parte del conteo
sanguíneo completo (CBC). (Balamurugan, 2012).
El número total de IG en sangre periférica de pacientes de UTI es un buen
marcador para discriminar pacientes infectados de no infectados muy
temprano durante el SIRS. Sin embargo, el recuento de IG no es adecuado
como un marcador pronóstico para la mortalidad. Mediciones de rutina de
IGs puede ofrecer nuevas posibilidades para la detección rápida de
pacientes con SIRS en la UTI con sospecha de infecciones. ( Nierhaus A.,
2013)
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III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La sepsis es la principal causa de muerte en pacientes críticamente enfermos
en la gran mayoría países, la sepsis, el shock séptico y las secuelas
adversas de la respuesta sistémica inflamatoria a la infección constituyen
una de las causas más frecuentes de mortalidad en las unidades de
cuidados intensivos. En los últimos años se ha evidenciado un incremento
tanto en la incidencia de sepsis, como en la mortalidad relacionada con ella,
a pesar de los grandes avances en el conocimiento de su fisiopatología y en
la tecnología de soporte vital del paciente crítico. (Briceño, I., 2005), (Marcos,
D., 2006).
En el Ecuador no se cuentan con estudios realizados acerca de esta entidad
nosológica, sin embargo se presenta la siguiente estadística hasta el año
2008: egresos hospitalarios total país 1094; en Pichincha 317 egresos. Tasa
de letalidad hospitalaria: 37.1% fallecidos por cada 100 egresos; total
fallecidos hombres 217; total fallecidas mujeres 189, sumando un total de
406 fallecidos. (Fuente INEC Ecuador, 2008).
La sepsis en las Unidades de Cuidados Intensivos continua siendo el gran
reto para los médicos que practican la Medicina Crítica, ya que es el origen
de una importante población de enfermos graves que sufren toda una odisea
que los lleva en el mejor de los casos a una tórpida estancia hospitalaria y en
el peor a la muerte por disfunción orgánica múltiple. (Conde, J., 2007;
Morales, G., 2006).
Característicamente los pacientes infectados tienen cambios en la
temperatura corporal, leucocitosis y taquicardia. Los signos y síntomas se
refieren a la respuesta sistémica de inflamación. Ésta no es específica de las
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infecciones y puede ser el mismo modo de presentación en pacientes con
trauma grave, pancreatitis o quemaduras sin infección. En pacientes con
infecciones graves y alteraciones de la función de uno o más órganos o
sistemas, el aislamiento de bacterias u otros microorganismos puede ser
difícil, y, en casos de cultivos negativos, no es posible excluir la infección.
(Remolina, M., 2005).
Debido a que el «posible» diagnóstico de sepsis tiene implicaciones sobre el
uso de antibióticos y estancia hospitalaria, las estrategias de manejo han
evolucionado, basadas en la combinación de información clínica y de
laboratorio. Hasta el momento, junto con el recuento de la fórmula
leucocitaria (neutrófilos y bandas), el desarrollo de nuevos marcadores
bioquímicos de inflamación, como la Proteína C-reactiva (PCR), la
Procalcitonina (PCT) y la Interleucina-6 (IL-6), ha permitido diferenciar mejor
ambas situaciones, lo que condujo a una redefinición de los conceptos de
SRIS y sepsis (Barba, J., 2008; Prieto, B., 2008; Jensen, J., 2008).
Una posibilidad que ha surgido en los últimos años, después del hallazgo en
1983 de que niveles altos de precursores cuyo producto final es la calcitonina
en pacientes sépticos se relacionaban a mayor letalidad, volvió la mirada a la
posibilidad de un indicador bioquímico relativamente nuevo, que pueda servir
de prueba temprana para procesos “sépticos” ocultos como es la
procalcitonina (PCT) que es un precursor de la hormona activa biológica.
(Conde, J.,Cisneros, S.,2007).
Las áreas actuales de investigación acerca de la importancia diagnóstica de
circulación granulocitos inmaduros se centran en la discriminación temprano
y rápido de infecciones bacterianas y virales, particularmente en niños, el
reconocimiento de la infección bacteriana en recién nacidos, y el
reconocimiento precoz de la infección bacteriana y sepsis en adultos, que es
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de vital importancia en particular para los pacientes de cuidados intensivos.
(Frings, D., 2003; Zwick, D., 2007).
Clínicamente la información pertinente en las enfermedades inflamatorias
con la excepción de la sangre de recién nacidos o mujeres embarazadas, la
aparición de granulocitos inmaduros en la sangre periférica indica una
respuesta a la infección, inflamación u otros estímulos de la médula ósea en
una fase temprana. Por lo tanto, su rápida y fiable determinación facilita
nuevas posibilidades de diagnóstico para los trastornos relacionados.
(Frings, D. y cols, 2003).
Interesadas por este nuevo instrumento de diagnóstico nos realizamos la
siguiente pregunta de investigación:
Será que la relación del conteo de granulocitos inmaduros por citometría de
flujo y los niveles de procalcitonina actúan como indicadores tempranos de
sepsis en pacientes adultos con diagnóstico clínico de sepsis en la Terapia
Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín.
IV. HIPÓTESIS
El contaje de Granulocitos Inmaduros en sangre periférica medido por
biometría hemática automatizada mediante citometría de flujo, es un
indicador de sepsis relacionado con los niveles de procalcitonina en
pacientes adultos con diagnóstico clínico de sepsis de en la Terapia Intensiva
del Hospital Carlos Andrade Marín.
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V. OBJETIVOS
V.I OBJETIVO GENERAL
Relacionar los niveles de granulocitos inmaduros en la biometría
hemática en sangre periférica por citometría de flujo y los niveles de
Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes del
Área de Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín.
V.II OBJETIVOS ESPECIFICOS
Establecer el valor diagnóstico para sepsis del uso del contaje de
granulocitos inmaduros en sangre, utilizando contador automatizado
con citometría de flujo.
Identificar la variación de los niveles de Procalcitonina en pacientes
con sepsis bacteriana mediante Electroquimioluminiscencia.
Determinar el grado de correlación del contaje de granulocitos
inmaduros en sangre periférica de frente a los niveles de
Procalcitonina en relación con la severidad de Sepsis como
indicadores tempranos.
Determinar si la titulación de granulocitos inmaduros es tan eficaz
pero más eficiente que la determinación de los niveles de
Procalcitonina en pacientes con diagnóstico clínico de sepsis.
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Hospital Carlos Andrade Marín. 2011- 2012.
28
VI. VARIABLES, MATRIZ Y
OPERACIONALIZACION
VI.I MATRIZ DE VARIABLES
V. Independiente Causal
Severidad de Sepsis
V. Dependiente Niveles de
Procalcitonina Niveles de Granulocitos
Inmaduros
V. Moderadora Edad Sexo
Tratamiento previo Foco primario Co-morbilidad
V. Interviniente Días de estancia
hospitalaria
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Hospital Carlos Andrade Marín. 2011- 2012.
29
VI.II DEFINICION DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADOR ESCALA
Edad Tiempo transcurrido entre el nacimiento y el momento actual
Tiempo Años Numérica
Sexo
Características fenotípicas que
diferencian hombre de mujer
Fenotipo Hombre Mujer
Hombre Mujer
Niveles de Granulocitos inmaduros
Contaje absoluto y relativo de células hematopoyéticas inmaduras que
circulan en sangre periférica
Contaje absoluto
Contaje relativo
x103 cel/mm3
%
Numérica
Numérica
Severidad de sepsis
Respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección
Respuesta inflamatoria
Frecuencia cardíaca: Mayor a 90 por minuto
Frecuencia respiratoria:
Mayor a 20 por minuto
Leucocitos
Mayor a 12.000 Menor a 4.000 Mayor a 3% GI.
Temperatura
Mayor a 38ºC. Menor a 36ºC
Grado I 2 criterios de Respuesta inflamatoria
sistémica + proceso infeccioso evidente
Grado II
2 criterios de Respuesta inflamatoria
sistémica + proceso infeccioso
+disfunción orgánica
+hipoperfusión o hipotensión
Niveles de Procalcitonina
Sustancias que se incrementan como
respuesta a un proceso inflamatorio
Cantidad de procalcitonina en sangre
periférica
ng/ml Numérica
Comorbilidad
Presencia de factores predisponentes que
favorecen el desarrollo de sepsis
Presencia de factores
predisponentes
Diabetes Insuficiencia
renal Insuficiencia
hepática Desnutrición
Cáncer HIV/Sida
Presente Ausente
Tiempo de estancia
hospitalaria
Periodo de permanencia en la sala de cuidados
intensivos
Tiempo Días Numérica
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Tratamiento previo
Tratamiento aplicado al ingreso del paciente con diagnóstico clínico
de sepsis
Familia de antibióticos
Aminoglucósidos Carbapenemes Cefalosporinas
SI NO
TABLA 1: DEFINICION DE VARIABLES
VII. SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS
VII.I DISEÑO
Se realizó un estudio epidemiológico analítico transversal de punto, con la
finalidad de determinar la relación entre los niveles de Procalcitonina y el
conteo de Granulocitos Inmaduros medidos en una biometría hemática en
sangre periférica por citometría de flujo en pacientes ingresados con
sospecha de sepsis en el Área de Terapia Intensiva del Hospital Carlos
Andrade Marín de la ciudad de Quito.
VII.II UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA
El Universo del presente estudio está constituido por la totalidad de pacientes
que ingresaron con sospecha de sepsis de cualquier origen en el Área de
Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito.
Al tratarse de un Universo Infinito, homogéneo la muestra fue calculada a
partir de la probabilidad de identificar pacientes con sepsis de origen
bacteriano en quienes ingresaron al Área de Terapia Intensiva, empleando la
siguiente fórmula:
2
2pxqxzn
e
Relación del Conteo de Granulocitos Inmaduros por Citometría de Flujo y Niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes adultos de la unidad de terapia intensiva del
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Donde:
p = probabilidad de ocurrencia de sepsis bacteriana = 0.901
q = probabilidad de no ocurrencia de sepsis bacteriana = 0.10
e = error de inferencia (10%)= 0.1
z = nivel de significación (95%) = 1.96
Reemplazando:
341.0
960.9x0.1x1.n
2
2
El tamaño mínimo muestral requerido fue de 34 pacientes; sin embargo para
cubrir la probabilidad de pérdida, la muestra se incrementó en un 10%,
resultando en un tamaño muestral de 37 pacientes.
Los sujetos fueron seleccionados en base a muestreo secuencial,
considerando los siguientes criterios.
VII.III CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes mayores de 18 años
Pacientes con diagnóstico clínico de sepsis
Pacientes que brinden su consentimiento informado para participar en el
estudio.
1 Se ha establecido arbitrariamente una probabilidad del 90% de ocurrencia de sepsis bacterianas, sobre la base biopatológica de que la sepsis habitualmente tiene un agente bacteriano como causante.
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VII.IV CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes recibiendo corticoterapia.
Pacientes con tratamiento inmunosupresor
Pacientes recibiendo factores estimuladores de colonias
Quienes no brinden su consentimiento informado para participar en el
estudio.
VII.V METODOLOGIA
Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, fueron sometidos
a una evaluación clínica inicial, con la finalidad de establecer la severidad del
cuadro séptico y que incluyó: medición de frecuencia cardíaca y respiratoria,
empleando las técnicas descritas en el anexo 1 y 2; además se midió la
temperatura corporal, usando un termómetro de mercurio marca SEGUTEM.
(rango: 35 a 42°C). (Ver anexo 3)
Paralelamente se procedió a la extracción de sangre venosa por
venopunción empleando sistema de extracción al vacío (Vacuette®), cuya
técnica se encuentra descrita en el Anexo 3. Se extrajo inicialmente una
muestra de sangre total en tubo K3E EDTA-K3 (Vacuette®) y posteriormente
una muestra de para obtención de suero en tubo tapa roja con activador de
coagulación, Z Serum Clot Activador (Vacuette®). Como se describe en el
anexo 4.
Las muestras una vez recolectadas, fueron transportadas al laboratorio
central del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito, en donde la
muestra de sangre total EDTA, se utilizó para la realización de biometría
hemática automatizada en analizador hematológico Sysmex XE-2100.
(Anexo 5 y 6 )
Relación del Conteo de Granulocitos Inmaduros por Citometría de Flujo y Niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes adultos de la unidad de terapia intensiva del
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33
La sangre colectada en el tubo tapa roja, se mantuvo en reposo y en posición
vertical 30 minutos antes de proceder a centrifugarla en Centrífuga marca
Legen Mach 1.6 Sorvall, por un tiempo de 10 minutos a una velocidad de
3000 rpm. Una vez obtenido el suero en tubo primario del paciente se
procedió a la cuantificación de los niveles de Procalcitonina medida por
Electroquimioluminiscencia (Hitachi MODULAR ANALYTICS E 170). ( Anexo
7 ).
La información de los pacientes, así como los resultados de los exámenes
realizados a los mismos fueron recopilados en la hoja de recolección de
datos diseñada para el efecto.
VII.VI TECNICAS, INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACION
Con la finalidad de asegurar la calidad de la información recolectada, se
procedió a realizar evaluación de la concordancia intra e inter observador
para la medición de temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria
empleando repetibilidad compleja, aceptando como válido un 90% de
concordancias. Además el contador hematológico y el analizador de
inmunoquímica se encuentran dentro de protocolos de control interno de
calidad establecidos por el laboratorio del Hospital Carlos Andrade Marín.
VII.VII PLAN DE ANÁLISIS
Con la información recopilada en el formato de recolección diseñado para el
efecto (Anexo 6), se procedió a la creación de una base de datos en
MsExcell, para posterior limpieza y análisis en SPSS v14.0
Las variables cualitativas fueron descritas empleando frecuencias simples y
porcentajes; en tanto que las cuantitativas en promedios y desviaciones
estándar. Para establecer la correlación entre el contaje de granulocitos
inmaduros y las concentraciones de Procalcitonina, se empleó el coeficiente
de correlación de Pearson. Para realizar la comparación entre variables
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cuantitativas se usó T de diferencia de promedios previo prueba F y para las
cualitativas T de diferencia de proporciones para grupos no independientes,
aceptando como válido un nivel de significación del 95%. (α=0.05).
VII.VIII NORMAS ETICAS
El presente estudio respetó las normas éticas de investigación en sujetos
humanos establecidas en el Protocolo de Helsinki II, razón por la cual previo
a su ingreso al estudio se solicitó su respectivo consentimiento informado,
luego de informarles que la presente investigación no significa riesgo alguno
para su integridad, salvo las complicaciones habituales asociadas a la
venopunción; además se aclaró que se mantendrá la confidencialidad de la
información recolectada y que los datos únicamente serán presentados como
resultados globales.
VIII. RECURSOS
VIII.I RECURSOS HUMANOS
El presente estudio contó con el soporte técnico Laboratorio Clínico del
Hospital Carlos Andrade Marín, la parte operativa fue realizada por las
doctoras que elaboran el presente estudio.
VIII.II RECURSOS FINANCIEROS
RUBRO COSTO (USD)
Bibliografía
CONTRAPARTE DEL SERVICIO DE LABORATORIO DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN
100.00
Biometría hemática 45.95
Procalcitonina 814.00
Imprevistos (10%) 95.90
Total 1055.85
TABLA 2: RECURSOS FINANCIEROS
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X. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
AÑO 2011 2012
ACTIVIDADES JU
N
JU
L
AG
O
SE
P
OC
T
NO
V
DIC
EN
E
FE
B
MA
R
AB
R
MA
Y
JU
N
JU
L
AG
O
SE
P
OC
T
Selección del tema X Discusión del tema con el coordinador del Postgrado X
Revisión bibliográfica y marco teórico X X X X
Elaboración del protocolo de tesis X X X
Autorización del estudio en el HCAM X X X X X X Entrega de protocolo de Tesis Instituto de Postgrado X Revisión y Aprobación de Protocolo de Tesis X X X X
Toma de datos X X X X
Tabulación X
Análisis estadístico X
Resultados y conclusiones X
Redacción de Informe final X Entrega de tesis al Instituto de Postgrado UCE X
Defensa de tesis X TABLA 3: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
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X. RESULTADOS
X.I CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA
Se estudiaron un total de 37 sujetos que ingresaron con sospecha clínica de
sepsis al Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín de
la ciudad de Quito. La edad promedio de los sujetos estudiados fue de 53.2 ±
22.2 años (Rango: 18 – 87 años), siendo el 67.6% (n=25), de sexo masculino
(p>0.05).
X.II COMPORTAMIENTO DE LOS BIOMARCADORES
Todos los sujetos fueron sometidos a la determinación de: Procalcitonina,
Hemograma completo con contaje de Granulocitos Inmaduros. En el análisis
cuantitativo de los grados de severidad de sepsis se encontró que la
sospecha diagnóstica más frecuente fue Shock séptico (62.2%) como lo
muestra el siguiente gráfico.
GRÁFICO 2: SOSPECHA DIAGNÓSTICA ALL INGRESO
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37
En cuanto al foco primario de sepsis fue en su mayoría desconocido (29.7%)
como se muestra en el gráfico III.
GRÁFICO 3: FOCO PRIMARIO DE INFECCIÓN
La relación entre el foco primario de infección y la sospecha diagnóstica, se
muestra en la siguiente tabla.
Foco Primario Sospecha Diagnóstica (n%)
SIRS SEPSIS SEPSIS SEVERA
SHOK SEPTICO
Desconocido (n=11)
5 (4.5) --- 1 (9.1) 5 (45.5)
Pulmonar --- --- 2 (40) 3 (60)
Urinario --- 3 (60) --- 7 (70)
Biliar --- 1 (16.7) 1 (16.7) 4 (66.7)
Abdominal --- --- 1 (25) 3 (75)
Otros --- --- --- 1 (100) TABLA 4: SOSPECHA POR FOCO PRIMARIO DE INFECCION
Los valores promedio de Tensión arterial sistólica, diastólica, frecuencia
cardíaca, temperatura corporal y PaCO2, por condición de sospecha
diagnóstica se muestran en la siguiente tabla.
Relación del Conteo de Granulocitos Inmaduros por Citometría de Flujo y Niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes adultos de la unidad de terapia intensiva del
Hospital Carlos Andrade Marín. 2011- 2012.
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Sospecha Diagnóstica (Severidad)
Indicadores X ± S
TAS TAD FC TC FR PaCO2
SIRS 103 ± 15.8 64.8 ± 9.7
121.8 ± 28.4
37.4 ± 0.9
22 ± 5.6 28.4 ± 8.6
Sepsis 105 ± 23.8 65 ± 10 100.5 ± 32.7
37 ± 0.8 22.5 ± 1 29.7 ± 7.9
Sepsis Severa 115.2±33.1 57.4 ± 5.9
81 ± 15.1 37.4 ± 1.5
20.6 ± 3.4
34.8 ± 1
Shock Séptico 117.3±26.1 64.4 ±15.4
102.8±19.8 37 ± 1 20.7 ± 4 35.2 ± 1.5
TABLA 5:INDICADORS BIOLOGICOS EN RELACIÓN CON SOSPECHA DIAGNOSTICA TAS: Tensión Arterial Sistólica; TAD: Tensión Arterial Diastólica; FC: Frecuencia Cardiaca; TC: Temperatura Corporal; FR: Frecuencia Respiratoria; PaCO2: Presión parcial de gas carbónico.
Los niveles de Leucocitos, PCT y Granulocitos inmaduros para la muestra
general y por Sospecha Diagnóstica de Severidad.
Sospecha Diagnóstica (Severidad)
Indicador Mediana (Rango) Leucocitos x103/mm3
PCT ng/mL
Granulocitos inmaduros x103/mm3
SIRS (n=5) 9 (3 – 18) 6 (3 -100) 0.14 (0.06 – 6.56)
Sepsis (n=4) 22 (14 – 27) 49 (5-100) 0.37 (0 – 1.27)
Sepsis Severa (n=5) 11 (7 – 18) 11 (4 - 19) 0.14 (0.09 – 3)
Shock Séptico (n=23) 15 (4 – 50) 24 (4 -100) 0.11 (0 – 1.67)
Muestra General (n=37)
14 (3 – 50) 19 (3 -100) 0.11 (0 – 6.56)
TABLA 6: NIVELES DE BIOMARCADORES POR SOSPECHA DIAGNOSTICA
La correlación entre el contaje de granulocitos inmaduros de frente a la
concentraciones de procalcitonina, así como frente al contaje total de
leucocitos, se muestran en los siguientes gráficos en la muestra general.
Relación del Conteo de Granulocitos Inmaduros por Citometría de Flujo y Niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes adultos de la unidad de terapia intensiva del
Hospital Carlos Andrade Marín. 2011- 2012.
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GRÁFICO 4: CORRELACIÓN EN TRE EL CONTAJE DE GRANULOCITOS INMADUROS Y NIVELES DE
PROCALCITONINA
r = 0.054 (Coeficiente de correlación de Pearson)
GRÁFICO 5: CORRELACIÓN ENTRE CONTAJE DE GRANULOCITOS INMADUROS Y CONTAJE TOTAL DE
LEUCOCITOS r = 0.20 (Coeficiente de correlación de Pearson)
Gráfico V
Gráfico IV
Relación del Conteo de Granulocitos Inmaduros por Citometría de Flujo y Niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes adultos de la unidad de terapia intensiva del
Hospital Carlos Andrade Marín. 2011- 2012.
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GRÁFICO 6CORRELACION ENTRE CONTAJE DE LEUCOCITOS TOTALES Y NIVELES DE PCT
r = 0.23 (Coeficiente de correlación de Pearson)
Para relacionar la condición diagnóstica de sepsis por niveles de PCT, se
consideró como criterio de positividad concentraciones superiores a 10
ng/mL, en tanto como criterio de positividad para granulocitos inmaduros
contajes mayores a 1 x / . Finalmente para definir sepsis usando
criterio de contaje de leucocitos. La relación entre cada uno de estos
indicadores y el diagnóstico definitivo de sepsis se muestra en la siguiente
tabla.
Gráfico VI
Relación del Conteo de Granulocitos Inmaduros por Citometría de Flujo y Niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes adultos de la unidad de terapia intensiva del
Hospital Carlos Andrade Marín. 2011- 2012.
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Criterio Diagnóstico Clínico de Sepsis n(%) Niveles de PCT* SI NO
SI (n=25) 23 (92) 2 (8)
NO (n=12) 12 (100) ----
Niveles de Granulocitos Inmaduros**
Diagnóstico Clínico de Sepsis n(%) SI NO
SI (n=18) 18 (100) ----
NO (n=19) 17 (89.5) 2 (10.5)
Niveles de Leucocitos***
Diagnóstico Clínico de Sepsis n(%) SI NO
SI (n= 23) 22 (95.7) 1 (4.3)
NO (n= 14) 13 (92.7) 1 (7.1) TABLA 7: CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA POR TIPO DE BIOMARCADOR DE FRENTE A DIGNOSTICO
DEFINITIVO DE SEPSIS
* Coeficiente de Contingencia Pearson = 0.163 / ** Coeficiente de Contingencia Pearson = 0.227
*** Coeficiente de Contingencia Pearson = 0.060
El comportamiento de positividad de los marcadores solos o combinados
entre ellos, se muestra en el siguiente gráfico.
GRÁFICO 7:COMPORTAMIENTO DE BIOMARCADORES INDIVIDUALES O COMBINADOS
LEU: Leucocitos; GI: Granulocitos Inmaduros; PCT: Procalcitonina.
La concordancia de niveles de granulocitos inmaduros para sospecha de
sepsis solos o en combinación con otros de los biomarcadores estudiados
Relación del Conteo de Granulocitos Inmaduros por Citometría de Flujo y Niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes adultos de la unidad de terapia intensiva del
Hospital Carlos Andrade Marín. 2011- 2012.
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frente al diagnóstico clínico de sepsis; así como la concordancia de frente a
niveles de PCT de sospecha de sepsis solos o combinados se muestra en la
tabla 8.
TABLA 8.
CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA CONSIDERANDO POSITIVIDAD DE GRANULOCITOS INMADUROS Y CUALQUIER COMBINACIÓN DE POSITIVIDAD CON LOS OTROS BIOMARCADORES (LEUCOCITOS / PCT) DE FRENTE A DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE SEPSIS
Criterio Diagnóstico Clínico de Sepsis n(%)
Granulocitos inmaduros elevados con o sin combinación con otro
biomarcador*
SI NO
SI (n=18) 18 (100) ----
NO (n=18) 16 (88.9) 2 (11)
Criterio Diagnóstico Clínico de Sepsis n(%) PCT elevada con o sin combinación
con otro biomarcador* SI NO
SI (n=25) 23 (92) 2 (8)
NO (n=11) 11 (100) ----
TABLA 8: CONCORDANCIS DIAGNOSTICA CONSIDERADO POSITIVIDAD DE GRANULOCITOS INMADUROS
*Se excluye del análisis un caso donde los tres biomarcadores fueron negativos
Coeficiente de Contingencia = 0.159
Los indicadores de desempeño de las pruebas diagnósticas estudiadas y
combinadas con Granulocitos inmaduros de nivel de sospecha de sepsis o
con PCT de sospecha de sepsis se muestran en la siguiente tabla.
Relación del Conteo de Granulocitos Inmaduros por Citometría de Flujo y Niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes adultos de la unidad de terapia intensiva del
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TABLA 9. INDICADORES DE DESEMPEÑO DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EVALUADAS, SOLAS O EN COMBINACIÓN.
BIOMARCADORES INDICADORES DE DESEMPEÑO
S E VPP VPN RVP RVN
Granulocitos Inmaduros alterados 51.4 100 100 10.5 NC 2.0
PCT alterado 65.7 0 92 0 65.7 NC
Leucocitos alterados 62.8 50 95.6 7.1 1.25 1.34
Granulocitos inmaduros elevados con o sin combinación con otro biomarcador
52.9 100 100 11.1 NC 2.12
PCT elevada con o sin combinación con otro biomarcador
67.6 0 92 0 67.6 NC
TABLA 9: INDICADORES DE DESEMPEÑO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS EVALUADAS SOLAS O EN
COMBINACIÓN S: Sensibilidad; E: Especificidad; VPP: Valor Predictivo Positivo; VPN: Valor Predictivo Negativo; RVP: Razón de Verosimilitud Positiva; RVN: Razón de Verosimilitud Negativa.
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XI. DISCUSION
La sepsis, es considerada como la respuesta sistémica frente a la infección,
por lo que sus secuelas se manifiestan como estadios progresivos de un
mismo proceso en el cual la respuesta sistémica a la infección puede generar
una reacción inflamatoria generalizada en órganos distantes a la lesión inicial
y eventualmente inducir disfunción multiorgánica; además se constituye la
principal causa de muerte en los pacientes en las unidades de Terapia
Intensiva. (Briceño, 2005) (Dellinger, 2008).
Para el diagnóstico clínico de sepsis se debe determinar la causa probable
del cuadro clínico, con lo cual puede instituirse un tratamiento adecuado.
(Roca, 2008).
Los estudios de laboratorio son de gran utilidad para sugerir un cuadro
séptico como causa de un estado de shock, entre ellos se encuentran los
biomarcadores como PCR (proteína C reactiva), contaje de leucocitos, factor
de necrosis tumoral, interleucinas. (Montoya, C. y Cols., 2009).
La procalcitonina es un biomarcador que se ha constituido en los últimos
años en un parámetro de gran utilidad para el diagnóstico clínico de sepsis
debido a su gran sensibilidad en procesos infecciosos de diferente etiología.
(Montoya, C. y Cols., 2009) (Remolina, 2005).
En la última década el avance de la tecnología en analizadores
hematológicos ha permitido contar con un nuevo parámetro de gran utilidad
clínica como son los granulocitos inmaduros, los cuales se elevan en
procesos inflamatorios e infecciosos constituyéndose en una alternativa
diagnostica en pacientes con sospecha clínica de sepsis. Actualmente los
Relación del Conteo de Granulocitos Inmaduros por Citometría de Flujo y Niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes adultos de la unidad de terapia intensiva del
Hospital Carlos Andrade Marín. 2011- 2012.
45
analizadores hematológicos permiten diferenciar con precisión segmentados
maduros, neutrófilos en banda de los metamielocitos y otras formas jóvenes
de la serie mieloide. Esta distinción la realiza sobre la base de una diferencia
bioquímica en lugar de características morfológicas. Los Granulocitos
Inmaduros (IG) tienen niveles más altos de ARN que las bandas y los
neutrófilos segmentados que se detectan a partir de su afinidad por un
fluorescente polimetina. (Zwick, D., 2007).
Este contaje de GI forma parte de los analizadores que cuentan con un
diferencial de 6 partes dentro de un hemograma completo de rutina.
El presente estudio se efectuó sobre una población de 37 sujetos que
ingresaron con sospecha clínica de sepsis al Servicio de Terapia Intensiva
del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito. La edad promedio
de los sujetos estudiados fue de 53.2 ± 22.2 años (Rango: 18 – 87 años),
siendo el 67.6% (n=25), de género masculino.
En el análisis cuantitativo de los grados de severidad de sepsis se encontró
que el shock séptico fue la causa más frecuente de ingreso como sospecha
diagnóstica de frente a sepsis severa, sepsis y SIRS.
En cuanto al foco primario de sepsis se encontró que en su mayoría fue de
origen desconocido (29.7%) de frente a otros focos primarios como: urinario,
biliar, pulmonar, abdominal y otros. (Tabla IV).En series realizadas en otros
países se encuentra que el foco primario de mayor frecuencia se localizó en
el tracto urinario, seguido de foco pulmonar; en tanto que en otras series se
encontró como principal foco el pulmonar seguido de tracto respiratorio
inferior y de vías urinarias. (Bracho, 2004). Podria justificarse este hallazgo
debido a las características y a la casuística poblacional, no existen datos
que abarquen muestras poblacionales extensas y otras unidades
hospitalarias por lo que sería recomendable realizar estudios en ese sentido.
Al analizar el comportamiento de los biomarcadores usados por condición de
sospecha diagnóstica de sepsis se evidencia que tanto el Contaje de
Leucocitos como Niveles de Procalcitonina no muestran diferencias
Relación del Conteo de Granulocitos Inmaduros por Citometría de Flujo y Niveles de Procalcitonina como indicadores tempranos de sepsis en pacientes adultos de la unidad de terapia intensiva del
Hospital Carlos Andrade Marín. 2011- 2012.
46
estadísticamente significativas sin embargo el indicador Granulocitos
inmaduros muestra contajes más bajos de lo esperado dato que resulta
controversial puesto que varios reportes han demostrado que el uso de la
cuenta de certeza de granulocitos inmaduros para el seguimiento y
monitoreo de pacientes con procesos infeccioso-bacterianos severos,
encontrando buena correlación entre él y otros marcadores de inflamación,
como la velocidad de eritrosedimentación y la proteína C reactiva. De igual
manera, valores de granulocitos inmaduros sobre 100/mL o de 1% en
fórmula relativa son indicativos de inflamación aguda y por sobre 3% con
procesos inflamatorios severos e infección sistémica, siendo un mejor
predictor de infección que la cuenta absoluta de glóbulos blancos. (Saenz y
cols., 2010). Otros estudios revelan que la leucocitosis y desviación izquierda
son casi constantes; cuando la cifra leucocitaria es baja, casi todos los
leucocitos periféricos son formas jóvenes o inmaduras, en pacientes sépticos
que no reciben tratamiento citotóxico previo (Montoya, 2009). Por lo que
podría explicar este resultado el hecho de que los pacientes hayan recibido
antibióticoterapia precoz con lo que disminuiría la respuesta de la médula
ósea, esto debido a que una gran parte de pacientes llegan al hospital con
diagnóstico previo de infección, sin dejar de lado que podría ocurrir un sesgo
de medición ante la ausencia de programas de control externo de la calidad
en este parámetro específico.
Para relacionar la condición diagnóstica de sepsis por niveles de PCT, se
consideró como criterio de positividad concentraciones superiores a 10 ng/ml,
en tanto que como criterio de positividad para Granulocitos Inmaduros
contajes mayores a 0,100 x / ul ó de 1% en fórmula relativa. (Saenz y
cols., 2010).
(Zwick, D., 2007).
En el análisis de concordancia diagnóstica por tipo de biomarcador frente al
diagnóstico definitivo de sepsis, ésta fue alta para los hallazgos positivos
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pero es baja para los hallazgos negativos, en donde en la mayoría de los
casos los biomarcadores usados no pudieron discriminar la ausencia de
enfermedad.
Al analizar las concordancias de cada uno de los biomarcadores evaluados
de frente a la definición de positivo o negativo para diagnóstico clínico de
sepsis por niveles de PCT, GI y leucocitos: no se encontró concordancia
entre niveles de PCT y GI en tanto que entre PCT y leucocitos se encontró
concordancia significativa dato controversial puesto que en algunos estudios
se demuestra que valores > 3% de GI se correlacionan con infecciones
graves y/ sepsis (Zwick, D., 2007).
Al analizar el desempeño diagnóstico de los biomarcadores estudiados se
encontró que la sensibilidad encontrada para Granulocitos Inmaduros solos o
combinados con otro biomarcador fue de 52.9% con una alta especificidad
(100%) en tanto que PCT alterado elevada con o sin combinación con otro
marcador mostró una sensibilidad de 67.6 %, dato controversial puesto que
en algunas investigaciones se demuestra que el recuento de GI discrimina
significativamente entre pacientes infectados y no infectados, con una
sensibilidad y especificidad alta , sobre todo en las primeras 48 horas
después de la aparición SIRS . En cuanto al poder discriminativo para la
infección, el recuento de GI era más indicativa que otros parámetros clínicos
como la PCR, el dolor lumbar y la IL- 6 , que tenía una sensibilidad de menos
del 68 %. ( Nierhaus A., 2013)
La variabilidad de la sensibilidad puede deberse al tamaño muestral, sin
embargo se debería realizar estudios con tamaños muestrales más amplios,
con grupos de pacientes que permitan asegurar el verdadero valor
diagnóstico del contaje de Granulocitos Inmaduros en el diagnóstico clínico
de sepsis.
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XXII. CONCLUSIONES
El presente estudio no logro establecer la relación esperada entre
granulocitos inmaduros en la biometría hemática en sangre periférica por
citometría de flujo y los niveles de Procalcitonina como indicadores
tempranos de sepsis en pacientes del Área de Terapia Intensiva del Hospital
Carlos Andrade Marín.
El valor diagnóstico para sepsis del uso del contaje de granulocitos
inmaduros en sangre periférica, es pobre con una sensibilidad del 52.9%
solos o combinados con otro biomarcador.
Los niveles de Procalcitonina en pacientes con sepsis bacteriana mediante
Electroquimioluminiscencia, se encontraron elevados con una sensibilidad
del 67.6%.
No se logró establecer el grado de correlación entre el contaje de
granulocitos inmaduros en sangre periférica de frente a los niveles de
Procalcitonina en relación con la severidad de Sepsis como indicadores
tempranos, puesto que no existió concordancia entre los dos biomarcadores.
Se determinó que los niveles de de granulocitos inmaduros son inferiores
con una sensibilidad de 52.9%, en relación con los niveles de Procalcitonina
con una sensibilidad de 67.6%, en pacientes con diagnóstico clínico de
sepsis.
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XXIII. RECOMENDACIONES
En base a los resultados encontrados se concluye los granulocitos
inmaduros solos o combinados con PCT y leucocitos alterados no
constituyen una adecuada herramienta diagnostica para sepsis en base a la
evidencia encontrada, sin embargo debe notarse que probablemente el
tamaño muestral (n= 37) y la existencia de variables no controladas podrían
haber incidido de manera definitiva en los resultados obtenidos; por lo que se
recomienda profundizar en estudios que abarquen a otras entidades de salud
locales, una muestra con mayor número de pacientes, seleccionados y
estructurados en grupos homogéneos que refleje el verdadero valor
diagnóstico de la determinación de GI como marcador temprano de sepsis
como lo proponen las autoras.
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XV. ANEXOS
XV.I FRECUENCIA CARDIACA
La medición de la frecuencia cardíaca se realizará con el paciente en
decúbito dorsal en la muñeca, con la palpación directa de la arteria radial
con los pulpejos de los dedos índice y medio del examinador, se realizará la
medida del pulso en un lapso de un minuto antes de realizar la medida de la
presión sanguínea. Teniendo como base el rango 60-100 latidos por minuto.
XV.II FRECUENCIA RESPIRATORIA
La frecuencia respiratoria se medirá el número de respiraciones que efectúa
el paciente en un lapso de un minuto. Teniendo como base normal para un
adulto de 12 a 20 respiraciones por minuto.
XV.III TEMPERATURA CORPORAL
Para la medición de la temperatura corporal colocaremos el termómetro en la
axila del paciente, con el brazo presionado contra el cuerpo por 5 minutos
antes de leer el termómetro.
XV.IV EXTRACCIÓN DE MUESTRAS POR PUNCIÓN VENOSA
Consiste en recoger muestras sanguíneas para el análisis de la sangre en el
laboratorio.
S IT IOS DE PUNCIÓN
Fosa antecubital: Vena basílica, cefálica y mediana.
Antebrazo: Vena radial, cubital y mediana.
Mano: Venas dorsales de la mano.
Tobillo: Safena interna y externa.
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Pie: Venas dorsales del pie.
RECURSOS HUMANOS
Patólogo clínico
Bioanalista
RECURSOS MATERIALES
Guantes desechables/ Guantes estériles
Agujas con sistema de vacío números No. 21
Campana o adaptador para extracción por vacío tipo
Vacutainer®
Tubos de vacío para analítica
Torundas de algodón
Alcohol de 70º
Torniquete
Etiquetas identificativas
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Preparar el material
Identificar al paciente
Explicar el procedimiento que se va a realizar.
Lavado de manos con agua y jabón
Colocación de los guantes desechables
Colocar cómodamente al paciente
Colocar el torniquete por encima del sitio de punción, para
producir ingurgitación de la vena
Seleccionar el vaso mediante el tacto, así se determinará
la profundidad, calibre, elasticidad, etc. También se puede
localizar la vena por inspección (color azulado).
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Desinfectar el punto de punción con torundas impregnadas
de alcohol de 70º.
Pinchar la piel y posteriormente la vena en dirección
contraria al flujo sanguíneo, con un ángulo entre 15º y 30º
respecto a la piel, con el bisel de la aguja hacia arriba
Conectar el tubo al vació para recoger la cantidad de
sangre deseada
Cambiar de tubos, se inicia con el tubo tapa lila y
porteriormente el tubo tapa roja.
Sacar la aguja y aplicar presión suave hasta lograr
hemostasia.
Etiquetar los tubos para su envío al laboratorio, con la
petición correspondiente
Retirar el material usado
Lavado de manos
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XV.V CONTADOR HEMATOLOGICO SYSMEX XE-2100
El analizador hematológico Sysmex XE – 2100 (Sysmex Corporation, Kobe,
Japón) de última generación, lleva a cabo la medición de los granulocitos
inmaduros en un canal denominado IMI (del inglés: Immature Information),
en el cual combina las tecnologías de Radiofrecuencia (RF) e
Impedanciometría (Corriente Directa (DC)), además de un software
especializado que analiza la información allí recolectada, para generar
reportes de esta población, en términos de recuento absoluto y porcentual,
con respecto a la población total de leucocitos presentes en la muestra o de
la población de neutrófilos hallados. Estos métodos de medición valoran el
tamaño celular (por intermedio del método de DC) y la densidad del interior
de la células (usando la RF), la cual cambia según la morfología nuclear y el
contenido citoplásmico de las células. Con base en estos datos, el software
especializado construye un dispersograma bidimensional, donde se aparean
los tamaños celulares contra la complejidad celular.
Método de Detección y Grafico del canal IMI
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XV.VI SYSMEX XE-2100 ESPECIFICACIONES TECNICAS
Principles & Technologies Fluorescent Flow Cytometry: WBC-Diff, IG,
NRBC, RET, IRF, PLT-O
RF-DC method:
HPC*
DC-Sheath-
Flow:
PLT, RBC, HCT
SLS-Method:
Hgb
31 Whole Blood Reportable WBC, RBC, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, Parameters PLT (Impedance and Fluorescent Optical) NEUT%, LYMPH%, MONO%, EO%, BASO%, NRBC%, NEUT#, LYMPH#, MONO#, EO#, BASO#, NRBC#, IG%, IG#, HPC#*, RDW-SD, RDW-CV, MPV, RET%, RET#, IRF, RET-He*,IPF* Body Fluid Reportable Parameters WBC-BF, RBC-BF Linearty WBC: 0 – 440 x 103/μL RBC: 0 – 8 x 106/μL PLT: 0 – 5 x 106/μL Body Fluid Linearty WBC-BF: >/= 0.050 x 103/μL RBC-BF: >/= 0.01 x 106/μL Throughput Whole Blood Mode:
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60
150 samples/hr (max.) Sample Volumes 200μL / 130μL (closed/open mode) 40μL for capillary mode Data Storage 10,000 samples (incl. graphics) (IPU: Information Processing Unit) Quality Control Levey-Jennings control chart (Total QC Management) X-barM file Comprehensive QC files including “current” and “new” lot feature Online QC Interfaces Sysmex WAMTM (HL7 & ASTM) Dimensions / Weight Main unit: 27.8" x 35.9" x 28" / 178 lbs. w x h x d [in] / [lbs] Sampler: 22.8" x 7.7" x 14.8" / 26 lbs. U: 18" x 17.6" x 5.3" / 24 lbs. Configurations Standalone Sysmex HST-N, AlphaN Automation
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XV.VII TECNICA DE DETERMINACION DE PROCALCITONINA
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XV.VIII FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS
Fecha de ingreso: ………………….........
Nombre del paciente: ……………………………………...
Edad:……………………...
Frecuencia cardíaca: x minuto
Frecuencia respiratoria: x minuto
Temperatura: ºC. PaCO2 mmHg
Diagnóstico clínico:
………………………………………………………………………….
COMORBILIDADES:
Diabetes: SI NO
Insuficiencia renal: SI NO
Insuficiencia hepática: SI NO
Desnutrición: SI NO
Cáncer: SI NO
SIDA: SI NO
Tratamiento inmunosupresor/corticoides: SI NO
Antibióticos administrados al ingreso:
……………………………………………………….
Leucocitos: /ml %Granulocitos inmaduros:
Procalcitonina: ng/ml
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XV.IX FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
UCE-FCM. ISP. POST-PATOLOGIA CLINICA/MEDICINA DE
LABORATORIO 2011
Evaluación del uso de contaje de granulocitos inmaduros por
Citometría de flujo en contador automatizado, como indicador de sepsis
bacteriana frente a medición de Procalcitonina en pacientes adultos con
diagnóstico de sepsis en la Unidad de Terapia Intensiva. Hospital
Carlos Andrade Marín.
Yo ______________________________ portador de cédula de identidad #
______________, en representación del Sr._________________________
portador de cédula de identidad #
___________________________,(Aplicable cuando paciente no pueda por
su condición de salud emitir correspondiente consentimiento) manifiesto que
he sido debidamente informado y consultado acerca de mi participación en el
estudio “ “. Se me ha indicado que el presente estudio no implica
intervención terapeútica alguna y que busca exclusivamente establecer el
comportamiento de un indicador hematológico (granulocitos inmaduros) y
otro bioquímico (Procalcitonina) en mi actual estado de salud. Se me ha
indicado explícitamente que seré sometido a la extracción de sangre venosa
para la realización de los estudios antes mencionados y que no implican
riesgo alguno sobre m i persona, salvo las molestias habituales de una toma
de muestra de sangre periférica. Además, se me ha comunicado realización
de un análisis de biometría hemática, para lo cual aplicarán los
procedimientos habituales usados en las pruebas de laboratorio y que no
implican ningún riesgo para mi persona. Además, se me ha indicado la
posibilidad de retirarme del estudio cuando así lo considere y que la
información recopilada será manejada de manera estrictamente confidencial.
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68
Por lo antes expuesto, declaro estar debidamente informado y doy mi
consentimiento para la realización de los análisis propuestos.
___________________ ___________________ Firma del paciente o representante Testigo
CI: _________________ CI: ________________
Teléfono: Teléfono:
____________________ ___________________