RELATIONS SASRELATIONS SAS--HTAHTAet SASet SAS--INSUFFISANCEINSUFFISANCECORONAIRECORONAIRE
N. MeslierN. Meslier
UnitUnitéé de pathologie du sommeilde pathologie du sommeil
PneumologiePneumologie
CHUCHU -- AngersAngers
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Désaturations en O2 dans le SAHOS
L’élément clé de l’hypoxémie nocturne du SAOS est la survenue récurrented’épisodes de désaturation-resaturation. La resaturation serait particulièrementimportante dans les mécanismes moléculaires des pathologies cardiovasculaires.
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Pathophysiologie du SAOS
ActivitActivitéédesdes dilatateursdilatateurs VASVAS
RRéésistancesistanceetet collapsibilitcollapsibilitéé
des VASdes VAS
CalibreCalibredes VASdes VAS
ApnApnééesesobstructivesobstructives
MicroMicro--ééveilsveils
DDéésaturationssaturationsOO22
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
SAHOS et pathologiescardiovasculaires
La pathologie cardiovasculaire est la principalemorbidité et cause de mortalité dans le SAOS
Hypertension
Coronaropathie
Accidents vasculaires cérébraux
Les mécanismes ne sont pas totalement élucidés,mais sont vraisemblablement plurifactoriels.
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
SAHOS = risque cardiovasculaire
Le SAS est associéà une morbidité etmortalité excessive
La morbidité et lamortalité sont leplus souventcardiovasculaires
Marti S et al. Mortality in severe sleepapnoea/hypopnoea syndrome patients:impact of treatment.Eur Respir J 2002;20,1511-1518
TraitésNon Traités
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Doherty LS Chest. 2005;127:2076-2084. Long-term Effects of Nasal Continuous Positive AirwayPressure Therapy on Cardiovascular Outcomes inSleep Apnea Syndrome*
Francisco Campos-Rodriguez Chest. 2005;128:624-633. Mortality in Obstructive Sleep Apnea-HypopneaPatients Treated With Positive Airway Pressure*,
SAHOS = risque cardiovasculaire
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Augmentation de la mortalitéet de la morbiditécardiovasculaire dans lesSAS sévères (IAH > 30) nontraités
Marin JM et alLancet 2005; 365:1046-53
SAHOS = risque cardiovasculaire
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
2.13*SAS sévères non traités(n=235)
0.64SAS traités par PPC (n=372)
0.89SAS minimes à modérés nontraités (n=403)
0.58Ronfleurs (n=377)
0.45Sujets contrôles (n=264)
Accidents cardio-vasculairesnon mortels (/100 person
years)
*p<0.0001
SAHOS = risque cardiovasculaire
Marin JM et al. Lancet 2005; 365:1046-53
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Distribution nycthémérale de la mortsubite dans le SAHOSGami AS et coll N Engl J Med 2005; 352:1206-14
Décès d’origine cardiaque dans la populationgénérale : Maximum entre 6 heures et midi
Minimum entre minuit et 6 heures
Décès d’origine cardiaque chez des patientsavec SAS Maximum entre minuit et 6 heures
Minimum entre midi et 18 heures
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Distribution nycthémérale de la mortsubite dans le SAHOSGami AS et coll N Engl J Med 2005; 352:1206-14
Le risque de décès d’originecardiaque entre minuit et 6haugmente avec la sévéritédu syndrome d’apnées dusommeil
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
SYNDROMEMETABOLIQUE
SYNDROMED’APNEES
DU SOMMEILMaladies cardiovasculaires
- coronaires- cérébrales
Hypertension artérielle
Diabète non-insulino-dépendant
Pathologies associées
+
SédentaritéStress
AgeSexeGénétiqueObésitéTabac
Facteurs prédisposants
SAHOS et risque cardiovasculaire
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SAHOS et HTASAHOS et HTA
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Le SAS est-il associé à une augmentation del’incidence de l ’HTA et vice versa ?
Des facteurs communs contribuent-ils àcette relation ?
Le traitement du SAS modifie-t-il lecontrôle de l ’HTA ?
SAHOS et HTA
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Chiens chez lesquels on crée un syndromed’apnées du sommeil
Brooks et al. J Clin Invest. 1997;99:106
SAHOS et HTAModéle animal
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
SAHOS et HTAModéle animal
La PA nocturne est élevée par la fragmentation du sommeil, d’origine apnéiqueou non. La PA diurne n’est élevée que par la fragmentation d’origine apnéique.
Brooks et al. J Clin Invest. 1997;99:106
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Holter tensionnel de 24 heures chezSAHOS et contrôles appariés
Davies, CWH. et al. Thorax. 2000;55:736-740
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
SAHOS et HTA
Prévalence du SAOS chez hypertendus> 30%
Prévalence de l’hypertension dans leSAOS: 50 à 60%
Prévalence du SAOS chez les non-dippers: 70 à 95%
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
1
1,66
2,74
4,54
1
1,65
2,71
4,47
1
1,42
2,03
2,89
0,00
2,50
5,00
AHI = 0N=187
AHI 0-5N=507
AHI 5- 15N=132
AHI > 15N=67
/ HTA base
/ HTA base + FRCV
/ HTA base + FRCV + BMI
RR d’HTA (suivi 4 ans)
Risque ajusté :
Peppard et al N Engl J Med 2000;342: 1378–1384
SAHOS et HTA
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Wisconsin Sleep Cohort (1189 participants; 709suivis à 4 ans): Le risque de développer une HTAcroît avec l’IAH, indépendamment des autresfacteurs de risque (Peppard PE - NEJM 2000;342:1378-84)
Population study (2677 sujets): Chaque évènementpar heure de sommeil augmente de 1% le risqued’avoir une HTA (Lavie P - BMJ 2000;320:479-82)
Sleep Heart Health Study (6132 sujets) :Risquerelatif d’HTA pour IAH > 30 vs IAH <1.5: 1.37 (CI :1.03-1.83) (Nieto FJ et al JAMA 2000; 283: 1829-36)
SAHOS et HTAEtudes de cohortes
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
SAHOS et HTA
NietoNietoJAMA 2000JAMA 2000
PeppardPeppardN.Engl.JN.Engl.J MedMed 20002000
Risque d’avoir une HTARisque de développer
une HTA
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Baguet et al, J Hypertension 2005
0%
20%
40%
60%
80%
100%
RDI 30
N = 22
30< RDI 50
N = 29
RDI > 50
N = 16
Clinical BP
Systolo-diastolic HT
Systolic HT
Diastolic HT
No HT
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Diurnal BP
N = 22
30< RDI 50
N = 29
RDI > 50
N = 16
RDI 30
SAHOS et HTA
L’hypertension artérielle est sous diagnostiquée. 47/59 SAS dont la pression artérielle est considérée comme
normale par leur généraliste ont en fait une HTA
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
SAHOS et HTA
Pepperell JC. Lancet 2002;359:204Pepperell JC. Lancet 2002;359:204--1010
Avant TraitementAvant Traitement AprAprèès Traitements Traitement
Effets du traitement par PPCEffets du traitement par PPC
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
SAHOS et HTA
Pepperell JC. Lancet 2002;359:204Pepperell JC. Lancet 2002;359:204--1010
Effets du traitement par PPCEffets du traitement par PPC
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Becker Circulation 2003
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
mm
Hg
* * *
MAP systolic diastolic
Effet du traitement du SAS : PPC versus placeboEffet du traitement du SAS : PPC versus placebo
SAHOS et HTA
Effet chez les SAS les plussévères, dont les 2/3 sontsous traitementantihypertenseur
Comparaison d’untraitement par PPC efficaceet d’un niveau de PPC neréduisant que de 50% l’IAH: aucun effet dans le groupetraité à 50%
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Effets de la PPC sur la PA
5 études, contre placebo, portant sur131 sujets ont montré que la PPC (1 à 9sem) diminue significativement lespressions artérielles.
Les améliorations les plus importantessont observées chez les patients ayantles désaturations les plus sévères etpour les durées de traitement les pluslongues.
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Norman, D. et al. Hypertension 2006;47:840-845
Change in 24-hour ABPM in each of the 3 treatment groupsafter 2 weeks of therapy
Effets de la PPC sur la PA
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Impact of Continuous Positive Airway Pressure on Blood Pressure in PatientsWith Obstructive Sleep Apnea Syndrome: Meta-analysis of Placebo-Controlled Randomized Trials
-1.69 mmHg sur la pression artérielle moyenne des 24 heurs (IC: -2.69, -0.69)Haentjens et al. Arch Intern Med. 2007;167:757-765
SAOHS et HTA : effet du traitement
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
SAHOS et HTA
PPC et HTA rPPC et HTA rééfractairefractaire
Logan - Eur Respir J 2003;21:241-7
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
SAHOS et HTA
Le SAHOS est un facteur explicatifindépendant du développement d’une HTA.
L’HTA est principalement diastolique, nocturne(non-dippers)
Le SAHOS doit être recherché devant touteHTA réfractaire
L’efficacité de la PPC sur l’HTA est démontrée
Cet effet est plus net chez les patients les plussévères, les plus désaturants et dont la duréede traitement est > 4 h/nuit.
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
SAS et coronaropathies
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Prévalence du SAHOSdans l’insuffisance coronaire
Auteur Année n
Hung 1990, n=101
Sebel 1995, n=150
Andreas 1995, n=50
Mooe 1996, n=142
Age IMC
54 27
62 ?
61 27
60 27
PrevalenceAI>5, >10
36%, 14%
43%, 29%
68%, 50%
61%, 37%
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
SAHOS et Insuffisance coronaire
T. Mooe et al. Chest 1996; 109:659-63.
Association SAS et coronaropathieAssociation SAS et coronaropathiechez lchez l’’hommehomme
AHI 5
AHI 10
AHI 15
Coronaropathie(n=136)
61%
37%
24%
Témoins(n=49)
33%
20%
6%
AHI 14 est un facteur prédictif d'angor chez l'homme.Odds ratio : 4,5 (1,2-17,8)
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
AHI 5
AHI 10
AHI 15
Coronaropathie(n=100)
54%
30%
18%
Témoins(n=49)
20%
10%
6%
SAHOS et Insuffisance coronaire
T. Mooe et al. Am J Med 1996; 101:251-6.
Association SAS et coronaropathieAssociation SAS et coronaropathiechez la femmechez la femme
AHI 5 est un facteur prédictif d'angor chez la femmeOdds ratio : 4,1 (1,7-9,7)
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
SAS et Insuffisancecoronaire
PekerPeker YY -- EurEur RespirRespir J 1999;14:179J 1999;14:179--8484
62 patients hospitalisés aux soins intensifspour angor instable et/ou IDM
PSG 4 à 21 mois après l’hospitalisation
62 témoins appariés pour sexe, age, IMCsans pathologie cardiaque
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Variables explicatives associVariables explicatives associééeses àà la coronaropathiela coronaropathie
SAHOS et Insuffisance coronaire
PekerPeker YY -- EurEur RespirRespir J 1999;14:179J 1999;14:179--8484
+20+15+10+51-5-10-15-20
OR (n=62)
Tabagisme x 9.8
Diabète x 4.2
SAS x 3.1
HTA x 1.9
Dyslipidémie x 1.8
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
SAS+(n = 16)
SAS-(n = 43)
p
IDM 5 (31,3) 8 (18,6) ns
AVC 1 (6,3) 5 (11,6) ns
Décès 6 (37,5) 4 (9,3) 0,018
Influence du SAOS sur la mortalitInfluence du SAOS sur la mortalitéé cardiovasculairecardiovasculairechez des sujets coronarienschez des sujets coronariens
SAHOS et Insuffisance coronaire
PekerPeker YY -- Am JAm J RespirRespir CritCrit Care Med 2000; 162:81Care Med 2000; 162:81--8686
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
SAHOS et Insuffisance coronaire
L’existence d’un SAOS augmente de 60 à70% le risque de décès et de morbiditécardiovasculaire chez des patients ayantune coronaropathie.
MooeMooe TT -- Am JAm J RespirRespir CritCrit Care Med 2001; 164:1910Care Med 2001; 164:1910--1313
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Il existe une association entre le SAS et lespathologies cardiovasculaires indépendantedes autres facteurs de risque (Peker Y - EurRespir J 1999).
Le SAS est associé à une augmentation de lamortalité cardiovasculaire chez les patientsayant une coronaropathie (Peker Y - Am J RespirCrit Care Med 2000; Moe T - Am J Respir Crit CareMed 2001).
SAHOS et Insuffisance coronaire
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
SAHOS et Insuffisance coronaire
PekerPeker YY -- ERJ 2006ERJ 2006
105 SAS et 203 non SAS Sans pathologie CV
Suivi = 7ans
L’existence d’un SASmultiplie par 5 le risqued’accident coronarien,indépendamment des autresfacteurs de risque (âge, sexe,HTA, diabète, tabagisme),
Un traitement efficacediminue le risque
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Effet du traitement par PPC chez lesinsuffisants coronaires
Milleron, Eur Heart J 2004
SAHOS et Insuffisance coronaire
54 patients coronariens avec SAS 25 traités : 21 PPC, 4 chirurgie 29 refus de traitement Suivi : 86.5 mois
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
Effet de la PPC chez les insuffisants coronariens
Milleron, Eur Heart J 2004
SAHOS et Insuffisance coronaire
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SAS et risque cardiovasculaire
Les résultats de la Sleep Heart Health Study« sont compatibles avec un effet minime àmodéré du SAOS sur les pathologies CV pourdes niveaux d’IAH considérés commenormaux ou peu élevés »
Shahar E. Am J Respir Crit Care Med;2001:163:19Shahar E. Am J Respir Crit Care Med;2001:163:19--2525
CoronaropathieCoronaropathie
DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
SAHOS et Insuffisance coronaire
SAOS: Facteur de risque de coronaropathie
Facteur aggravant d'une coronaropathie
A rechercher chez le coronarien surtout si
HTA associée
Dysfonction ventriculaire gauche
En rEn réésumsuméé,,
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Faisceau d’arguments cliniques etépidémiologiques suggérant que le SAOSest un facteur de risque CV indépendant.
Le principal mécanisme du risque cardio-vasculaire du SAS est l’hypoxieintermittente
Limite des études cliniques
CONCLUSIONCONCLUSION
SAS et risque cardiovasculaire
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