RETOS EN EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Y
SEGURIDAD DEL PACIENTE
RELACIÓN HOSPEDERO-PARÁSITO
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
1
REFLEXIONES
1. El nacimiento de la Infectología, surge con el descubrimiento de los microorganismo y su asociación causal de enfermedad.
2. La asociación causal se fundamenta en los “Postulados de Koch”.
3. Las asociaciones de causalidad entre un microorganismo y la enfermedad que provoca, en un principio tuvieron y siguen teniendo como guía elementos de epidemiología descriptiva y analítica.
4. Desde la perspectiva molecular, tenemos los postulados moleculares de Koch planteados por Stanley Falkow.
5. Esto fue posible por la profundización en la comprensión de la Relación Hospedero-Parásito
6. Limitaciones de los postulados de Koch
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
2
FUNDAMENTOS DEL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
1. Conceptuales
A. Historia Natural de la Enfermedad
B. Relación Hospedero-Parásito
C. Semiología de síntomas y signos desde la perspectiva fisiopatogénica
D. Certeza comprobada de causalidad
2. Metodológicos
A. Pre-pre-analíticos
B. Pre-analíticos
C. Analíticos
D. Post-analíticos
E. Post-post-analíticos
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
3
RELACIÓN HOSPEDERO-PARÁSITO
Considerar por parte del Hospedero sus circunstancias personales
A. Anatómicas
B. Fisiológicas
C. Metabólicas
D. Hormonales
E. Inmunológicas
Considerar por parte del microorganismo
1. Su naturaleza biológica: virus, bacterias, actinomicetos, hongos, protozoarios y helmintos
2. Atributos estructurales y fisiológicos, que significan “Factores de Virulencia”
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
4
RELACIÓN HOSPEDERO-PARÁSITO
PATOGENIA 1. Encuentro
2. Adherencia
3. Evasión de la Respuesta de Inmunidad
4. Colonización 5. Invasión
6. Diseminación, por vecindad anatómica y sistémica, vía linfática y sanguínea
FACTORES DE VIRULENCIA 1. Adhesinas (pilis, fimbrias) y moléculas
varias de adhesión
2. Cápsula
3. Escape del fagolisosoma
4. Inhibición de la fusión fagolisosomal
5. Variación de fase y antigénica
6. Endotoxinas
7. Exotoxinas
8. Superantígenos
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
5
MECANISMOS DE DAÑO TISULAR
1. Invasividad
2. Toxigenicidad
3. Hipersensibilidad: I; II, III, IV
4. Autoinmunidad
5. Carcinogénesis
6. Estimulación de secreción de citosinas por Superantígenos
7. Necrosis
8. Apoptosis inducida por el “parásito”
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
6
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
1. Epidemiología Analítica.
A. Factores predisponentes extrínsecos
B. Factores predisponentes intrínsecos: endógenos y exógenos
C. Características biológicas del “parásito” que nos explican los mecanismos de transmisión
D. Circunstancias del hospedero que nos explican su susceptibilidad a sufrir la enfermedad, posterior al encuentro con el “parásito”, particularmente lo que nos permita reconocer a un “hospedero” previamente sano, o a un “hospedero” comprometido: anatomo-funcional; metabólico, hormonal o inmunológicamente
E. Precisar si la infección fue adquirida en la comunidad o posterior a la hospitalización
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
9
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
1. Diagnóstico de mayor precocidad en la evolución de la enfermedad
A. Síntomas y Signos
B. Semiología
C. Fisiopatogenia de cada agente causal involucrado
D. Establecer Diagnóstico Sindromático
E. Plantear Diagnóstico Diferencial
F. Indicar estudios auxiliares de laboratorio y gabinete
G. Interpretar resultados
H. Definir en Diagnóstico Nosológico
DIAGNÓSTICO
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
10
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
1. Conocer la identidad del patógeno real.
A. Virus
B. Bacterias
C. Actinomicetos
D. Hongos
E. Protozoarios
F. Helmintos
TRATAMIENTO
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
11
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 2. Conocer el patrón de respuesta a los
antimicrobianos
A. Idealmente lo que corresponda al ambiente del paciente
3. Disponer de la información de PSA confiable
4. Considerar a los “parásitos” extracelulares e intracelulares
5. Mecanismo de daño tisular
6. Evolución del padecimiento: agudo o crónico
TRATAMIENTO
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
12
ESTUDIOS PERTINENTES
Clínica/Factores Predisponentes
A. Endocérvix
1. Neisseria gonorrhoeae (Gram y cultivo)
2. Chlamydia trachomatis (IFD o ELISA)
3. Mycoplasma hominis (cultivo semicuantitativo)
4. Ureaplasma urealyticum (cultivo semicuantitativo)
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
13
RAZONES DE FRACASO TERAPÉUTICO
1. Retraso en el diagnóstico correcto o retraso en el inicio de la terapia
2. Error en el diagnóstico A. No infección
B. Infección no bacteriana
C. Infección polimicrobiana sin la recuperación de algunos patógenos
3. Errores en las Pruebas de Susceptibilidad a los Antimicrobianos (PSA)
A. Efecto de inóculo
B. Subpoblación resistente
4. Concentración subterapéutica del antimicrobiano en el sitio de infección
A. Dosis inapropiada
B. Fuerte enlace proteico
C. Mala perfusión tisular (enfermedad vascular)
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
14
RAZONES DE FRACASO TERAPÉUTICO
5. Actividad disminuida en el sitio de infección
A. Factores químicos (pH)
B. Antagonismo antibiótico
6. Otros factores en el sitio de infección
A. Abscesos (sospechados o no)
B. Tejido necrótico
C. Cuerpo extraño
7. Otros factores del hospedero
A. Inmunocompromiso
B. Infección en un sitio protegido (requiera bactericidas o combinación de antimicrobianos)
8. Desarrollo de resistencia a los antimicrobianos
9. Superinfección
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
15
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
16
CURVA DE CRECIMIENTO BACTERIANO
LÍMITES Y ALCANCES DE “PSA”
1. EN GENERAL NO SE PUEDE PREDECIR EL PATRÓN DE RESPUESTA A LOS ANTIMICROBIANOS.
2. LA “PSA “ TIENE MAYOR VALOR PREDICTIVO, QUE VALOR PREDICTIVO POSITIVO.
3. SIGNIFICA QUE EN GENERAL LA “PSA”, NOS ORIENTA A QUE ANTIMICROBIANOS NO PRESCRIBIR Y NOS PROPORCIONA OPCIONES PARA SELECCIONAR EL PERTINENTE A CADA CASO. (INDIVIDUALIZACIÓN)
4. HAY SITUACIONES DE EXCEPCIÓN, EJEMPLO: INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS.
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
19
TABLA 2X2
ENFERMO NO ENFERMO TOTAL
PRUEBA POSITIVA a b a+b
PRUEBA NEGATIVA c d c+d
TOTAL a+c b+d a+b+c+d
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
20
EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
1. Sensibilidad= a/(a+c) 2. Especificidad= d/ (b+d) 3. Valor predictivo positivo= a/(a
+b) 4. Valor predictivo negativo= d/(c
+d) 5. LR += [a/(a+c)] / [b/ (b+d] = (a/
b)/[(a+c)/(b+d)] 6. LR -= [c/(a+c)] / [d/ (b+d] = (c/
d)/[(a+c)/(b+d)] 7. Prevalencia = a+c/a+b+c+d 8. ODDS=ad/bc
EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
21
MOTIVOS DE CONSULTA/INDICACIONES DE ESTUDIOS
Disuria/EGO y Urocultivo
Síndromes
1. Cistitis
2. Pielonefritis
3. Uretral agudo
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
22
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Cistitis:
A. Enterobacterias (E.coli)
B. Staphylococcus spp.
C. Enterococcus spp.
D. No fermentadores (Pseudomonas aeruginosa)
E. Infección polimicrobiana
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
23
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Pielonefritis:
A. Enterobacterias (E.coli)
B. Staphylococcus spp.
C. Enterococcus spp.
D. No fermentadores (Pseudomonas aeruginosa)
E. Infección polimicrobiana
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
24
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Síndrome uretral agudo:
A. Neisseria gonorrhoeae
B. Chlamydia trachomatis
C. Mycoplasma hominis
D. Ureaplasma urealyticum
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
25
INFORMACIÓN GENERAL
1. Tiempo de evolución de la enfermedad en días o semanas:
2. Fiebre en el momento de toma de muestra o en días previos: si ( ) no ( )
3. Toma antibióticos actualmente: SI ( ) NO ( )
4. Primera vez que tiene esta enfermedad: si ( ) no ( )
5. En los últimos seis meses se ha enfermado:
2 veces ( ) 3 veces o más ( )
6. Edad:
7. Sexo: F ( ) M ( )
8. Vida sexual activa
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
26
INTERROGATORIO POR LABORATORIO PARA UROCULTIVO
1. Molestias al orinar: si ( ) no ( )
2. Orina más veces: si ( ) no ( )
3. Orina durante la noche: si ( ) no ( )
4. Tiene urgencia: si ( ) no ( )
5. Tiene incontinencia: si ( ) no ( )
6. Percibe la orina turbia: si ( ) no ( )
7. Percibe su orina con olor distinto: si ( ) no ( )
8. Exudado uretral o vaginal: si ( ) no ( )
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
27
ESTUDIOS PERTINENTES
Clínica/Factores Predisponentes
1. EGO
2. Urocultivo (criterios de interpretación distintos a Kass)
3. Neisseria gonorrhoeae (Gram y cultivo)
4. Chlamydia trachomatis (IFD o ELISA)
5. Mycoplasma hominis (cultivo semicuantitativo)
6. Ureaplasma urealyticum (cultivo semicuantitativo)
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
28
MOTIVOS DE CONSULTA/INDICACIONES DE ESTUDIOS
Dolor Faríngeo/Cultivo Exudado faríngeo
Síndromes
1. Faringitis aguda
2. Rinofaringitis
3. Sinusitis aguda/Sinusitis crónica agudizada
4. Rinitis
5. Mononucleósico
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
29
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Faringitis aguda:
A. Estreptocócica
B. Mycoplasma pneumoniae
C. Viral
2. Rinitis:
A. Alérgica
B. Hiperreactividad
3. Mononucleósico:
A. EBV
B. Toxoplasmosis aguda
C. Síndrome retroviral agudo
D. CMV
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
30
INFORMACIÓN GENERAL
1. Tiempo de evolución de la enfermedad en días o semanas:
2. Fiebre en el momento de toma de muestra o en días previos: si ( ) no ( )
3. Toma antibióticos actualmente: SI ( ) NO ( )
4. Primera vez que tiene esta enfermedad: si ( ) no ( )
5. En los últimos seis meses se ha enfermado:
2 veces ( ) 3 veces o más ( )
6. Edad:
7. Sexo: F ( ) M ( )
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
31
ESTUDIOS PERTINENTES
Clínica/Factores Predisponentes
1. Cultivo de exudado faríngeo
2. Biometría Hemática
3. Crioaglutininas
4. ASLO
5. Investigación de eosinófilos en moco nasal
6. Investigación de Anticuerpos Heterófilos
7. ELISA para Toxoplasma gondii
8. Radiografía de senos paranasales
9. Endoscopía esofagogastroduodenal
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
32
EXPLORACIÓN MÍNIMA PARA EL CULTIVO DE EXUDADO FARÍNGEO
1. Presencia de exudado: si ( ) no ( )
2. Hay amígdalas: si ( ) no ( )
3. Rinorrea: si ( ) no ( )
4. Hialina: si ( ) no ( )
5. Mucopurulenta: si ( ) no ( )
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
33
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
35
FECHA:
HORA:
CULTIVO DE EXUDADO FARÍNGEO MICROSCOPÍA Y CULTIVO DE ESPUTO MICROSCOPIA Y CULTIVO DE MICOSIS
Presencia de exudado: si ( ) no ( ) Tos seca: si ( ) no ( ) Tipo de lesión del estudio:
Hay amígdalas: si ( ) no ( ) Tos produciva: si ( ) no ( ) Descamativa ( )
Rinorrea: si ( ) no ( ) Esputo hialino: si ( ) no ( ) Exudativa ( )
Hialina: si ( ) no ( ) Esputo mucopurulento: si ( ) no ( ) Dolor: sí ( ) no ( )
Edad: Sexo: F ( ) M ( ) Mucopurulenta: si ( ) no ( ) Pérdida de peso: si ( ) no ( ) Comezón: sí ( ) no ( )
Dificultad para respirar: si ( ) no ( ) Sitio de Lesión:
CULTIVO DE EXUDADO NASAL COPROCULTIVO UROCULTIVO
Rinorrea: si ( ) no ( ) Moco: si ( ) no ( ) Molestias al orinar: si ( ) no ( )
Hialina: si ( ) no ( ) Sangre: si ( ) no ( ) Orina más veces: si ( ) no ( )
Mucopurulenta: si ( ) no ( ) Pus: si ( ) no ( ) Orina durante la noche: si ( ) no ( )
ESPERMOCULTIVO Dolor abdominal: si ( ) no ( ) Tiene urgencia: si ( ) no ( )
Molestias al orinar: si ( ) no ( ) Tiene incontinencia: si ( ) no ( )
Exudado purulento: si ( ) no ( ) Percibe la orina turbia: si ( ) no ( )
Exudado cristalino: si ( ) no ( )MICROSCOPÍA Y CULTIVO DE FLUÍDOS
CORPORALES
Percibe su orina con olor distinto: si ( ) no ( )
Dificultad para iniciar a orinar: si ( ) no ( ) Pleural ( ) Exudado uretral o vaginal: si ( ) no ( )
Disminución del chorro urinario: si ( ) no ( ) Peritoneal ( )
Pericárdico ( )
MICROSCOPÍA Y CULTIVO DE CONJUNTIVAS Sinovial ( )
Ojo afectado: I ( ) D ( ) LCR ( ) Oido: I ( ) D ( )
Exudado: si ( ) no ( ) Recipiente cerrado herméticamente y Exudado: si ( ) no ( )
Hialino: si ( ) no ( ) sin fugas del contenido: si ( ) no ( ) Sangre: si ( ) no ( )
Purulento: si ( ) no ( ) HEMOCULTIVO
Ojo rojo: si ( ) no ( ) Número de muestra: 1a ( ) 2a ( ) 3a ( )
Disminución de agudeza visual: si ( ) no ( ) Referido: sí ( ) no ( )
CUALQUIER DUDA FAVOR DE
OBSERVACIONES ADICIONALES: COMUNICARSE AL DEPTO.
DE MICROBIOLOGÍA
MICROSCOPÍA Y CULTIVO DE EXUDADO ÓTICO
Disminución de agudeza auditiva: si ( ) no ( )
Absceso: si ( ) no ( )
Exudado cristalino: si ( ) no ( )
Cuánto tiempo ha transcurrido de su última micción: menos de 4 horas ( ) o más 4 horas ( )
MICROSCOPIA Y CULTIVO DE INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS
NOMBRE DEL PACIENTE:
NUMERO CONSECUTIVO:
CULTIVO Y MICROSCOPIA CÉRVICO-‐VAGINAL O VULVO-‐VAGINAL: CV ( ) VV ( )
Flujo Transvaginal: si ( ) no ( )
Mal olor: si ( ) no ( )
Primera vez que tiene esta enfermedad: si ( ) no ( )
En los últimos seis meses se ha enfermado: 2 veces ( ) 3 veces o más ( )
NOMBRE DE QUIEN RECOLECTÓ LA MUESTRA:
Toma antibióticos actualmente: SI ( ) NO ( )
Número de muestra:
Sitio de Lesión:
Tiempo de embarazo en meses:
VSA: si ( ) no ( )
Cerrado: si ( ) no ( )
BACILOSCOPÍA
Embarazo: si ( ) no ( )
Exudado purulento: si ( ) no ( )
Presencia de exudado: si ( ) no ( )
CULTIVO Y MICROSCOPIA URETRAL
Exudado purulento: si ( ) no ( )
Tiempo de evolución de la enfermedad en días o semanas:
Fiebre en el momento de toma de muestra o en días previos: si ( ) no ( )
INFORMACIÓN GENERAL
Recolección con espejo: si ( ) no ( )
Hay sangrado en el flujo transvaginal: si ( ) no ( )
Fecha de última regla:
Molestias al orinar: si ( ) no ( )
MOTIVOS DE CONSULTA/INDICACIONES DE ESTUDIOS
Flujo Transvaginal/Cultivo y microscopía de exudado cérvico-vaginal
Síndromes
1. Vaginitis/Vaginosis Bacteriana
2. Endocervicitis
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
36
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Vaginitis:
A. Candida albicans
B. Candida spp.
C. Trichomonas vaginalis
D. Vaginosis bacteriana
2. Endocervicitis
A. Neisseria gonorrhoeae
B. Chlamydia trachomatis
C. Mycoplasma hominis
D. Ureaplasma urealyticum
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
37
INFORMACIÓN GENERAL
1. Tiempo de evolución de la enfermedad en días o semanas:
2. Fiebre en el momento de toma de muestra o en días previos: si ( ) no ( )
3. Toma antibióticos actualmente: SI ( ) NO ( )
4. Primera vez que tiene esta enfermedad: si ( ) no ( )
5. En los últimos seis meses se ha enfermado:
2 veces ( ) 3 veces o más ( )
6. Edad:
7. Sexo: F ( ) M ( )
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
38
ESTUDIOS PERTINENTES
Clínica/Factores Predisponentes
A. Cavidad vaginal
1. Trichomonas vaginalis (en fresco o tinción)
2. Candida albicans (investigación de pseudomicelios
3. Candida spp. (cultivo e identificación)
4. Vaginosis Bacteriana (criterios de Nugent o Amsel)
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
39
ESTUDIOS PERTINENTES
Clínica/Factores Predisponentes
B. Endocérvix
1. Neisseria gonorrhoeae (Gram y cultivo)
2. Chlamydia trachomatis (IFD o ELISA)
3. Mycoplasma hominis (cultivo semicuantitativo)
4. Ureaplasma urealyticum (cultivo semicuantitativo)
Dr. Celso Pérez Rostro [email protected]
40
CULTIVO Y MICROSCOPIA CÉRVICO-VAGINAL
1. Fecha de última regla:
2. Flujo Transvaginal: si ( ) no ( )
3. Mal olor: si ( ) no ( )
4. Sangrado en flujo transvaginal: si ( ) no ( )
5. VSA: si ( ) no ( )
6. Recolección con espejo: si ( ) no ( )
7. Embarazo: si ( ) no ( )
8. Tiempo de embarazo en meses:
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
41
PROPUESTAS
1. Distinguir entre el servicio asistencial y la investigación clínica
2. Metodológicamente dirigir los esfuerzo en evidenciar directamente e indirectamente al agente causal reconocido, empleando el método pertinente a cada caso
3. Evaluar la Eficacia Diagnóstica de cada metodología
4. Esforzarse en lograr comunicación entre el médico tratante y los servicios auxiliares de diagnóstico
5. Los servicios de salud, tiene como prioridad al paciente
6. Realizar investigación clínica
7. Fortalecer la base de datos de “Resistencia Bacteriana”
Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB
46