SANITÀ OGGI.
RICONSIDERARE LE CURE ALLA LUCE
DEI DETERMINANTI SOCIALI E
DELLA COMPETENZA CULTURALE
MARIA LUISA SORANZO
TORINO, 13 MARZO 2013
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DICHIARAZIONE UNIVERSALE
DEI DIRITTI UMANI
“ Ognuno ha diritto ad uno standard di vita adeguato
per la salute ed il benessere personali e della propria
famiglia, comprendente cibo, abbigliamento,
abitazione e cure mediche”
Universal Declaration of Human Rights, 1948
CHI DECIDE A
LIVELLO GLOBALE
WHO
• È l’autorità che decide e coordina all’interno del sistema delle Nazioni Unite
• Possiede la leadership in materia di salute globale
• Definisce gli ambiti della ricerca
• Stabilisce norme, standard e politiche basate sull’evidenza scientifica
• Offre supporto tecnico ai differenti Paesi
• Monitorizza e valuta i trend nell’ambito della salute
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CONCETTO DI SALUTE
OMS 1948:
• benessere, assenza di malattia
OGGI
• Star bene significa anche realizzazione sociale, culturale,
economica, etc
• DISEASE: malattia obiettivabile
• ILLNESS: percezione della malattia, vissuto personale, etc
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SALUTE GLOBALE
«.. Problematiche correlate alla salute che trascendono i
confini nazionali, possono essere influenzate da
circostanze o esperienze di altri Paesi e vanno affrontate e
risolti attraverso interventi di cooperazione ….»
Institute of Medicine, 1997
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SVILUPPO STORICO DEL
TERMINE
• SALUTE PUBBLICA. Disciplina sviluppata in UK ed in Europa
nel 19° sec. Focalizzata su problematiche nazionali. In
particolare
• popolazioni, giustizia sociale ed equità; prevenzione e cura; uso
dei dati e dell’evidenza per definire gli interventi
• SALUTE INTERNAZIONALE. Sviluppata negli ultimi decenni e
concentrata su:
• Malattie ( in particolare m. tropicali); condizioni ( guerre, disastri
naturali ecc) di Paesi a medio e basso reddito; tende ad indicare
un’unica via per risolvere le situazioni
• SALUTE GLOBALE. Disciplina di origine recente, enfatizza
problemi di salute e soluzioni che
• trascendono i confini nazionali
• richiedono un approccio interdisciplinare
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DETERMINANTI DI
SALUTE GLOBALE
• Povertà
• Governi deboli
• Infrastrutture deboli
• Educazione, acqua pulita, igiene ambientale
• Urbanizzazione
• Globalizzazione - trasferimento internazionale di persone
e beni: cibi, tabacco ecc
• Cultura / norme sociali
• Inquinamento ambientale – discariche
• Modifiche ecologiche e del clima
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SALUTE GLOBALE.
DISCIPLINE COINVOLTE
• Scienze
• Biomediche
• Sociali
• Comportamentali
• Ambientali
• Leggi
• Economia
• Storia /cultura
• Progettazione
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DETERMINANTI DELLA
SALUTE
• Assetto genetico
• Età
• Genere
• Scelte di vita
• Comunità di appartenenza
• Guadagno
• Area geografica
• Cultura
• Fattori ambientali
• Condizioni di lavoro
• Educazione
• Accesso ai servizi sanitari
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CONCETTI CHIAVE IN RELAZIONE A
SALUTE GLOBALE
• Determinanti della salute
• Misura dello stato di salute
• Importanza della cultura
• Le malattie di maggior impatto a livello globale
• Fattori di rischio per differenti problemi di salute
• Organizzazione e funzione dei Sistemi Sanitari
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DETERMINANTI DELLA SALUTE.
DIMENSIONE MULTISETTORIALE
• Fumo
• Correlato alle 10 principali cause di morte a livello globale
• Uso di legna/carbone per cucinare
• incremento di malattie polmonari
• Assenza di fognature / acqua pulita
• Elevato tasso di malattie gastrointestinali
• Condizioni di povertà
• Prostituzione HIV/AIDS, malattie sessualmente trasmesse
• Malnutrizione
• Sottonutrizione aumentata incidenza di malattie Infettive
• Ipernutrizione malattie cardiovascolari, obesità. Cancro
• Traffico stradale in crescita
• Aumento incidenti
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ALCUNE MISURE DELLO STATO DI SALUTE
• Cause di morte
• Certificati di morte (dato incompleto in molti Paesi)
• Attesa di vita alla nascita
• Numero medio di anni attesi di vita alla nascita se il trend della
mortalità di un dato Paese non si modifica
• Tasso di mortalità materna
• Numero di donne che muoiono per complicanze legate a
gravidanza /parto per 100.000 nati in un dato anno
• Tasso di mortalità infantile
• N°decessi di bambini ≤ 1 anno per 1000 nati vivi per anno
• Tasso di mortalità neonatale
• N° decessi di bambini ≤ 28 giorni x 1000 nati vivi per anno
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GLOBALIZZAZIONE E SALUTE
• Globalmente migliorati benessere e standard di vita
• Ampliamento del gap tra paesi ricchi e poveri
• Popolazione mondiale che vive con < 300$ /anno 50%
• Notevole incremento dell’estrema povertà (> 25%)
• Condizioni di vita peggiorate da:
• Analfabetismo
• Malnutrizione
• Malattie
• Squallide condizioni di vita
• Elevato tasso di mortalità infantile
• Bassa attesa di vita alla nascita
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ORGANIZZAZIONE E FUNZIONE
DEI SISTEMI SANITARI
• Un Sistema Sanitario
• comprende tutte le organizzazioni, istituzioni e risorse
che sono indirizzate a produrre azioni il cui primario
obiettivo è quello di migliorare la salute (WHO)
• La maggior parte dei Sistemi Sanitari consiste di:
• Pubblico/privato
• Settori «tradizionali» e «informali»
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CULTURA E SALUTE
• Cultura
• Atteggiamenti e comportamenti che caratterizzano un gruppo
o un’organizzazione
• Sistemi di salute tradizionali
• Credenze sulla salute
• Epilessia: disordine della depolarizzazione neuronale -forma
di possessione / cattivo presagio trasmesso dagli antenati
• Psicosi: problemi ancestrali che richiedono la presenza di un
guaritore tradizionale / spiritista
• Influenza della cultura sulla salute
• Diversità marginalizzazione e vulnerabilità correlata a razza,
genere, etnicità
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DA SEMPRE MIGRAZIONI DI POPOLI
PER MOTIVI POLITICI E SOCIO-
ECONOMICI
Tre quarti della popolazione del pianeta vive in condizioni di povertà ed emarginazione nel proprio Paese
• MIGRAZIONI Stima: 200 milioni ogni anno
• In passato, limitate facilità di integrazione e di arricchimento
• Oggi, massive, riguardano gruppi di disperati, attirati da Paesi ricchi e che offrono maggiori opportunità
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MIGRAZIONI - INTEGRAZIONE
SOLIDARIETÀ - SALUTE
Dati recenti indicano che esistono problemi
di integrazione e di insufficiente solidarietà,
indipendentemente dalla regolamentazione
degli arrivi
• Aspetti legislativi ed etici
Tra i vari aspetti del problema, uno dei
principali riguarda la salute; nello specifico,
la “competenza culturale in sanità”
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COMPETENZA CULTURALE
Possedere un insieme di valori, principi e avere
comportamenti, attitudini, politiche e strutture che
agiscano efficacemente in un contesto trans-culturale
Avere la capacità di
valorizzare e gestire le differenze;
acquisire e istituzionalizzare conoscenze culturali
Adattarsi alla diversità ed al contesto culturale della
popolazione immigrata
Incorporare quanto sopra a livello amministrativo e nella
pratica clinica, coinvolgendo pazienti/ famiglie/ comunità
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BARRIERE CULTURALI ALLE CURE
• Mancanza di “diversità” nella Direzione e nella organizzazione
degli Ospedali
• Sistema scarsamente programmato per venire incontro alle
esigenza di una popolazione “diversa”
• Scarsa comunicazione tra chi fornisce le cure e soggetti con
caratteristiche, razziali, etniche, culturali diverse
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ESPERIENZA USA
1940: il 70% degli immigrati proveniva dall’ Europa
1992: il 15 % era d’origine Europea, il 37% Asiatica; il
44% dall’ America Latina /Caraibi
2000: 50 milioni di persone appartengono ad etnie
diverse, di cui il 70% rappresentato da “bianchi”
(europei di vecchia data)
2030: previsto ridimensionamento al 60%
Gli Stati Uniti attraggono i 2/3 dell’immigrazione mondiale, di cui
l’85% proviene dall’ America Centrale e del Sud
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ESPERIENZA USA
• La Sanità è qualitativamente tra le migliori e ad essa viene
destinato il 13% del PIL (la quota più elevata al mondo, anche
in assoluto)
• Tuttavia, 46 milioni di americani sono privi di copertura
assicurativa
• Obama si è formalmente impegnato a risolvere il problema
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ESPERIENZA USA
• Primi provvedimenti in ambito di competenza culturale : circa 30 anni fa
• Medici di famiglia: nel curriculum formativo essenziali conoscenze culturali
• Almeno 30 ore / anno dedicate all’aggiornamento sul tema
• Verifica periodica delle conoscenze acquisite
• Obbligo di interprete se almeno 30 degli assistiti non possiede buona conoscenza della lingua inglese
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STRATEGIE
• Potenziare le diversità e le specificità
• Sviluppare il potere decisionale delle minoranze
• Creare professionalità cui siano attribuite posizioni
“influenti”
• Promuovere la rappresentatività nella pianificazione e
nei controlli di qualità
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DECISIONI PRATICHE
• Strutturare attività di interpretariato Identificare potenziali
finanziamenti regionali /statali
• Informazioni scritte nella lingua di popolazioni più rappresentate
nell’area servita dall’Ospedale
• Ricercare errori medici dovuti a carenze culturali e linguistiche
• Predisporre standard ed indicatori confrontabili tra le Organizzazioni Internazionali
• Raccogliere dati sulle preferenze dei beneficiari, sul monitoraggio e sul miglioramento della qualità
• Implementare la capacità di “navigare” nel Sistema Sanitario, per diventare protagonisti attenti della propria salute
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ACCULTURA-
ZIONE
Il processo di adattamento ad un’altra cultura, di
solito quella prevalente
GRUPPO
CULTURALE
Gruppo che condivide gli stessi: pensieri, azioni,
abitudini, valori di un gruppo sociale / etnico
/religioso /razziale
ETNIA Appartenenza ad un gruppo comune, di solito
correlato a razza, nazionalità, lingua, tradizioni
MINORANZA Gruppi in qualche modo svantaggiati rispetto alla
popolazione dominante
RAZZA Popolazione con caratteristiche fisiche
geneticamente trasmesse
STEREOTIPO Il ritenere che tutte le persone di un dato gruppo
siano eguali
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DEFINIZIONI
CASO STUDIO
Lia Lee è una bambina di 3 mesi epilettica. Il suo medico le ha prescritto farmaci
per controllare le crisi. Tuttavia i suoi genitori ritengono che l’epilessia dipenda
dal fatto che Lia “ha perso la sua anima” per cui non le somministrano i farmaci
prescritti, anche per paura degli effetti collaterali.
Si recano da uno shamano, fanno sacrifici di animali e comprano costosi amuleti
per far si che l’anima di Lia “ritorni”.
ll medico preoccupato per il destino di Lia avverte i Servizi Sociali che decidono
di dare Lia in affidamento ad un’altra famiglia.
Domande.
-Come il medico deve gestire questa situazione?
-La famiglia di Lia vuole fare il meglio per la propria bambina?
-Come è considerata l’epilessia da due differenti culture?
-Il concetto di illness e di disease è lo stesso per le due culture?
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Consapevolezza
culturale
Apprezzare e accettare le differenze
Conoscenza
culturale
Approfondire spontaneamente differenti punti di
vista in riferimento ai modelli di malattia
Abilità
culturale
Spiegare le cose da un altro punti di vista. Ridurre
le distanze. Evitare gli errori che impediscono di
comunicare
Incontro/scontro
culturale
Incontrare e lavorare con persone di differente
cultura per imparare a rifiutare stereotipi che non
hanno basi scientifiche. Aprirsi all’individualità di
ciascun paziente.
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OBIETTIVI DI CURE “COMPETENTI”
DAL PUNTO DI VISTA CULTURALE
PERCHÉ IL CONFLITTO TRA DUE
POSIZIONI DIFFERENTI?
Come viene preparato il futuro medico
-Definizione di salute e malattia
-Superiorità della tecnologia
-Prevenzione attraverso esami
-Attenzione alle procedure
-Enfasi sul razionale scientifico e su ciò che è obiettivabile
-Preferire ciò che si può misurare e separare la mente dal
corpo
-Il paziente è “un caso” ; non è considerata l’appartenenza ad
una famiglia o comunità
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AREE DI DISSONANZA
Sfiducia storica verso il medico a causa di ingiustizie
subite dalle minoranze
Interpretazione della “disabilità”. Il medico spesso
ritiene di dover correggere un’anomalia, ma in alcune
culture questa può avere un significato spirituale più
che fisico
Concetto di famiglia e di identità famigliare. La
famiglia va al di la del tradizionale nucleo famigliare e
non può essere sottostimata la sua influenza circa
eventuali trattamenti
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AREE DI DISSONANZA
Ruolo professionale e modalità di comunicazione. Noi
tendiamo a separare il ruolo professionale dall’identità
personale. La necessità di essere obiettivi
depersonalizza la comunicazione. Per molte culture
vanno utilizzati ambedue i ruoli
Incompatibilità di modelli esplicativi. Difficile parlare di
batteri, virus come causa di malattia, quando si pensa
a “ malocchio” “perdita dello spirito” “maledizioni”.
• La salute è solo fisica o anche equilibrio morale/sociale?
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AREE DI DISSONANZA
Malattia senza malessere. Difficile convincere a curarsi in assenza di sintomi (colesterolo elevato, ipertensione, etc)
Malessere senza malattia. Malattia immaginaria o “folk illness” per cui il medico tende a non darvi peso ed il paziente ricorre al guaritore tradizionale.
• In genere farmaci tradizionali non interferiscono con terapie mediche
• La combinazione delle due terapie può migliorare l’aderenza al trattamento
Non comprensione dei termini: linguaggio vero e linguaggio corporeo. Nella nostra cultura una forte stretta di mano è simbolo di carattere forte /deciso. Per altre culture la stretta di mano deve essere “molle”, come segno di umiltà e rispetto.
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ASPIC onlus_2008
DA “ETNO-CENTRICO” A ETNO-
SENSIBILE”:
I PASSAGGI
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Timore Scarsa fiducia / timore in ciò che è diverso
Negazione Cecità culturale
Superiorità Vi è tendenza a fare classifiche sulla base di
differenze culturali
Minimizzazione Le differenze sono identificate, ma non sono
considerate importanti
Relativismo Si comprende come le differenze possano
avere implicazioni nella gestione delle cure
Empatia Si “esce” dal proprio modo di sentire e si
riconosce il sistema di valori del paziente
Integrazione Il medico conosce profondamente una cultura,
anche dal punto di vista critico
DA “ETNO-CENTRICO” A “ETNO-SENSIBILE”.
COME
Ascoltare con empatia e comprendere come il paziente “sente” il suo problema
Spiegare come tu interpreti il suo problema e la tua strategia di cura
Riconoscere e discutere differenze e somiglianze tra le due diverse posizioni
Raccomandare il trattamento considerando la cultura del paziente
Negoziare l’accordo cercando di capire come il paziente intende portare a termine le cure prescritte
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COME MIGLIORARE IL
RAPPORTO
MEDICO /PAZIENTE. 1
Non trattare il paziente nello stesso modo con cui si vorrebbe essere trattati. E’ la cultura che detta le regole di comportamento
L’inizio deve essere formale. Molte popolazioni preferiscono siano mantenute le distanze tra medico e paziente
Non arrabbiarsi se il paziente non ti guarda in faccia mentre si discute di terapia. Tenere gli occhi bassi di fronte ad una persona “autorevole” è considerato segno di rispetto
Cercare di distinguere se i sintomi dipendono da malattia vera o presunta ( disease /illness)
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3
COME MIGLIORARE IL
RAPPORTO
MEDICO /PAZIENTE. 2
Non ridicolizzare il paziente su eventuali credenze in tema di terapie / guaritori tradizionali. Potrebbe non avere più fiducia in te e chiudersi al dialogo
Non sottostimare gli effetti del soprannaturale. Se una malattia è ritenuta malocchio o punizione divina, la guarigione potrà avvenire solo con l’intervento del “soprannaturale”
Accertati sul ruolo dell’intera famiglia nel gestire un trattamento, specie se dilunga durata. Se il legame è forte, il coinvolgimento dei famigliari potrebbe migliorare le probabilità di successo
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COME MIGLIORARE IL
RAPPORTO
MEDICO /PAZIENTE. 3
Non raccontare al paziente tutto della sua malattia e
della sua evoluzione. Questo è tipico della nostra
cultura. Molte popolazioni preferiscono affidarsi
completamente al medico di fiducia e conoscere della
malattia solo ciò che in quel momento sono in grado di
gestire
Quando possibile, inserire nel piano di cura anche
elementi della medicina tradizionale. Questo incoraggia
il paziente ad avere fiducia e a non interrompere le cure
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APPROFONDIMENTO CULTURALE.
AREE DA CONSIDERARE
Identità etnica
Rete informale /istituzionale di supporto comunitaria
della stessa etnia /cultura
Linguaggio e modalità di comunicazione
Esperienza migratoria
Concetto di sé e senso di autostima
Influenza di religione/spiritualità su credenze / comportamenti
Punto di vista circa il ruolo giocato dalla propria etnia
Livello educazionale ed esperienze di lavoro
Abitudini, costumi, credenze
Credenze e pratiche culturali in tema di salute
Attuale stato socio-economico
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