Redes Integradas de
Servicios de Salud RISS
Pereira, 8 de octubre de 2011
Dr. Osvaldo Salgado
Consultor de Sistemas y Servicios de Salud
OPS/OMS Colombia
SEIS ASPECTOS
PRIMERO: Los problemas de los
sistemas de salud
Fragmentación y
descoordinación
del sector
Uso ineficiente
de los
recursos
Calidad
deficiente
Acceso parcial
a medicamentos
Acceso inequitativo
a los
servicios
Financiamiento
y gasto público
reducidos
Baja cobertura
y Protección
Social en
Salud
Principales problemas en los
sistemas de salud
Fragmentación
• Separación entre los servicios a las personas y los servicios colectivos de salud pública
• Descentralización con múltiples modelos locales y regionales
• Separación entre los distintos niveles de atención
• Desarticulación en cada nivel
• Separación entre los programas
Sistemas fragmentados
y segmentados
Fragmentación
Fragmentación de
los Sistemas de
Salud Bajo desempeño de los Sistemas
• Incremento de los costos
• Insatisfacción usuaria
• Insatisfacción de RRHH
• Dificultades de acceso
• Uso ineficiente de los recursos
• Baja calidad
Otros Factores
• Débil rectoría
• Insuficiencia de RRHH
• Duplicación de
acciones
• etc
SEGUNDO: Cómo se
enfrentan algunos de los
problemas de los sistemas de
salud
Sistemas de Salud
Basados en Atención Primaria
¿Porqué?
Organización del Sistema
Redes Integradas
Numerosas agencias (Banco Mundial,
OMS- OPS, Naciones Unidas)
consideran que las Redes Integradas de
Servicios de Salud como organización de
la atención, permiten mejorar la cobertura
de aseguramiento, mejorar el acceso,
proveer continuidad de la atención,
mejorar la calidad de los servicios y la
eficiencia Vázquez, ML.; Vargas, I.; Unger, JP.; Mogollón, A.; Ferreira da Silva, MR.; de PaepeI, P. Redes integradas de atención sanitaria en América Latina: hacia un marco conceptual para el análisis Rev Panam Salud Pública vol.26 no.4 Oct. 2009
Enfrentar la fragmentación
y la segmentación
Necesidades
de las
personas
Convergencia
interinstitucional Integración operativa
Convergencia
interinstitucional
Fortalecimiento de la
rectoría y la conducción
Diálogo
Político Social
Alineamiento
de la
Cooperación
Armonización del
financiamiento
Enfrentar la fragmentación
y la segmentación
Enfrentar la fragmentación
y la segmentación
Integración
operativa
APS
Redes Integradas
Programas
integrados
Autonomía: Toma de decisiones
independiente de otros
Coordinación: Concertar esfuerzos y
medios para una
acción común
Integración: Formar parte de un
todo
Redes Integradas
Fragmentación
RISS
TERCERO: Aspectos teóricos
de las redes en salud
Coordinación
en sistemas complejos
regulación jerárquica (estandarización de
conductas desde autoridad)
toma de decisiones “colaborativa” en sistema de
red
Toma de
decisiones
Coordinación
en sistemas complejos
Sistemas complejos
Las reglas que relacionan a los
elementos, definen el sistema y a su vez,
el sentido y propósito de cada uno de
ellos.
La ausencia de estas reglas permite que
los elementos adquieran sus propias
dinámicas buscando equilibrios que no
aseguran el objetivo del sistema global
REDES……. LIENZOS Y NUDOS
Los nudos (la interfase)
Son muchas veces más
relevantes que los lienzos
Se debe reconocer y
establecer su secuencia.
Entradas, salidas, qué
recursos se requieren,
dónde.
El trabajo en red posibilita la
equidad, al poner a disposición
de los usuarios todos los
recursos, independientemente de
las particularidades de estos.
Redes integradas de
servicios de salud
Por áreas específicas: cardiovascular,
perinatal, salud mental, etc.
Define actividades por niveles de
atención, normas de operación y
fortalecimiento de las relaciones, con
participación de los actores involucrados
Se deben asociar redes de apoyo
(abastecimiento, información,
administración, etc.)
Redes integradas de
servicios de salud
Características
básicas de las Redes Integradas
de Servicios de Salud
• Objetivos conjuntos y visión sistémica
• Redes de profesionales muy unidas
• Complementariedad
• Alto grado de confianza mutua
• Acuerdos de gestión
• Información compartida
Redes Integradas de
Servicios de Salud El trabajo en red es una estrategia que crea
vínculos de articulación e intercambio entre
instituciones y/o personas, que deciden
asociar voluntaria y concertadamente sus
esfuerzos, experiencias y conocimientos para
el logro de fines comunes sobre la base de la
cooperación y la confianza, en procura de
objetivos compartidos explícitos.
Redes Integradas de
Servicios de Salud
• Centrada en el usuario
• Diferentes complejidades
• Grado de resolución
• Procedimientos
• Flujos determinados por patologías
• Necesidades priorizadas
Objetivos Políticos
• Equidad en Salud
• Eficiencia Global de la red
Objetivos operacionales
• Continuidad de la Atención
• Cuidado Apropiado
• Servicios de salud integrales
• Integración Clínica
• Integración Funcional
Objetivos políticos y
operacionales de las redes
Objetivo : Coordinación
Estrategias
• Planificación estratégica para toda la RISS
• Crear una cultura común
• Alinear los incentivos
• Desarrollar sistemas integrados de información
• Estrategias de gestión de la atención
• Programas de formación
Estrategias globales para mejorar la
coordinación y eficiencia de la RISS
Objetivo: Eficiencia
Estrategia
• Reducir la variabilidad de la práctica clínica
• Implementar programas de mejora continua de la
calidad
Objetivo: Ambos
Estrategia
• Reforzar el papel de la atención primaria
• Desarrollar e implementar un sistema de
monitorización del desempeño
Estrategias globales para mejorar la
coordinación y eficiencia de la RISS
CUARTO:
La visión de la
OPS
Una red de organizaciones que presta, o
hace los arreglos para presta, un
continuo coordinado de servicios de
salud a una población definida y que está
dispuesta a rendir cuentas por sus
resultados clínicos y económicos y por el
estado de salud a la que sirve.
Shortell et al. 2003
Redes Integradas de
Servicios de Salud
Un modelo de RISS
Atributos esenciales de las
RISS (OPS) 1.- Población y territorio a cargo definidos y
amplio conocimiento de sus necesidades y
preferencias en salud, las cuales determinan
la oferta de servicios del sistema
2.- Una extensa oferta de establecimientos y
servicios de salud, los cuales incluyen
servicios de salud pública, promoción,
prevención, diagnóstico y tratamiento
oportunos, rehabilitación y cuidados paliativos,
todos bajo un único paraguas organizacional
Atributos esenciales de las
RISS 3.- Un primer nivel de atención que actúa
de facto como primer contacto y puerta
de entrada al sistema, que integra y
coordina el cuidado de la salud y que
resuelve la mayoría de las necesidades
de la población
4.- Entrega de servicios de especialidad en
el lugar mas apropiado, los cuales de
preferencia se dan en ambientes extra-
hospitalarios
Atributos esenciales de las
RISS 5.- Existencia de mecanismos de
coordinación asistencial a lo largo de
todo el continuo de servicios
6.- Cuidado de la salud centrado en la
persona, la familia y la comunidad y el
territorio
7.- Un sistema de gobernanza participativo
y único para toda la red
8.- Gestión integrada de los sistemas
administrativos y de apoyo clínico
Atributos esenciales de las
RISS
9.- Talento Humano competente y
comprometido con el modelo
10.- Financiamiento adecuado e
incentivos alineados a las metas
del sistema
11.- Sistemas de información integrado
que vincula a toda la Red
12.- Acción intersectorial amplia
QUINTO: La implementación
Lo primero:
Una visión compartida
Los momentos en la
implementación de una RISS
1.- Análisis de la situación de salud
2.- Definición del modelo de atención
3.- Análisis de oferta, demanda y
brechas
4.- Definición del territorio y los niveles
de atención
5.- Diseño de la Red
6.- Configuración de la APS
7.- Configuración de los niveles de
especialidades ambulatorias y
hospitalización
8.- Configuración de los sistemas de apoyo
9.- Integración vertical de la atención y los
sistemas logísticos
10.- Configuración de la gobernanza
Los momentos en la
implementación de una RISS
Redes asistenciales Mecanismos de coordinación
• Clínicos
• Administrativos
• Informáticos
• Financieros
• Relacionales
Compromiso
de Gestión
Consejo de Red
• Análisis
• Priorización
• Carteras
• Normas
• Protocolos
• Evaluación
• Compra
Contrato • Metas
• $
• Evaluación
• Información
Contrato • Metas
• $
• Evaluación
• Información
PRIORIDADES
REDES
NACIONALES
POLOS DE
DESARROLLO
REDES
REGIONALES REDES
LOCALES
Ministerio Servicios
regionales Municipios
Redes y Macroredes
• Excesiva fragmentación y segmentación
• Falta de visión compartida y de sistema
• Debilidad en la rectoría
• Descentralización sin autoridad
• Mecanismos de pago no alineados
• Financiamiento deficitario
• Debilidad y brechas en los sistemas de
información clínica y de gestión
• Déficit de recursos humanos o no entrenado
en las nuevas competencias del sistema.
Barreras a la integración de
los servicios de salud
• Predominancia del modelo centrado en el
cuidado agudo e intra-hospitalario
• Prestadores demasiado alejados entre si
• Redes que se sobreponen sobre territorios
político-administrativos distintos
• Roles y responsabilidades no comprendidas
o mal delimitadas.
• Resistencia a ceder autonomía y control
• Intereses contrapuestos entre los actores
Barreras a la integración de
los servicios de salud
Facilitadores a la integración
de los servicios de salud
• Compromiso político
• Claridad de propósito y visión
• Participación del personal en roles claves de
liderazgo
• Desarrollo de cultura de compartir riesgos
• Proveedores, gestores y estructuras de
gobierno alineada
• Alineamiento de los incentivos financieros y
estímulos al desempeño del sistema
• Foco en la persona/usuario del sistema
• Red de provisión de servicios alineados con
las necesidades de la comunidad
• Atención Primaria de Salud fortalecida
• Énfasis permanente en la calidad
• Sistemas de información y tecnologías que
apoyen las metas y operación del sistema
Facilitadores a la integración
de los servicios de salud
Desafíos • Organización
• Sistemas de Información
• Formación y capacitación
• Financieros
• Cambio cultural
• Información a la población
• Corregir y perfeccionar
Algunas lecciones
aprendidas 1. La integración no se hace de una sola
manera
2. Alinear la estructura clínica, gerencial y de gobernanza
3. Alinear los incentivos a las metas es crucial
4. Lo mas difícil es integrar al RRHH con el sistema, la integración clínica y la información
5. Partir por integrar los servicios y las relaciones clínicas. La forma debería seguir a la función
Algunas lecciones
aprendidas 6.- Asegurar el soporte local a la integración:
liderazgo, TIC, cultura por la calidad, información
7.- Se requieren cambios amplios, sistémicos
8.- Crear un contexto receptivo para el cambio
9.- Contemplar las diferencias culturales
10.- Claridad en las razones de la integración
11.- Gestión sólida, responsable y transparente
12.- Tener paciencia, el proceso es muy largo
y difícil…….
Algunas lecciones
aprendidas 13.- Se trata de desarrollar relaciones entre
los actores
14.- Integrar los datos
15.- Preservar libertad de elección (en ciertos rangos)
16.- La escala es importante (población mínima)
17.- Existen mas ejemplos de intentos que de implementaciones reales
18.- La falta de financiamiento no se resuelve con la APS ni las RISS
19.- Proteger los servicios comunitarios
SEXTO: Algunas reflexiones,
para ir terminando…..
Algunas reflexiones
• Riqueza de experiencias bajo las condiciones actuales. Situaciones dispares en el país.
• Ley 1438 es un avance muy relevante aún cuando
persistan situaciones complejas.
• Una oportunidad: APS-RISS; Plan Decenal.
• APS-RISS: un único concepto
• Necesidad de consensuar elementos fundamentales del modelo
• Reconocer las diferencias
• Fortalecer las RISS para ir disminuyendo la fragmentación
• La sectorización y el aseguramiento
• La compra de servicios
• Los prestadores públicos
• Equipos multidisciplinario en Centros de
Salud
• Alinear los incentivos
• Definir con claridad los roles y las
responsabilidades. Las áreas grises
Algunas reflexiones
Algunas reflexiones
• La coordinación intrasectorial.
• Avanzar en estatutos de funcionamiento institucional coherentes e integrados
• Revisar fuentes de financiamiento y mecanismos de transferencia
• Buscar la coherencia en las disposiciones del reglamento
• Rectoría, rectoría, rectoría
Talento humano
Punto clave: Política de RRHH que se lleve a
mejorar las condiciones laborales, la
estabilidad, los incentivos, la calidad, la
orientación hacia los usuarios, entre otros
Rol estratégico de los centros formadores:
reorientación de las mallas curriculares,
capacitación continua, desarrollo de la
investigación
Propuestas de trabajo conjunto con centros
formadores
Muchas Gracias !!!!!