HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN PEDIATRÍA
Alumnos : Héctor CastañedaBenedicto Couchot
César SantisCarmen Sepúlveda
Universidad de Chile – Sede SurPediatría – Hospital Exequiel González Cortés
20 de Octubre de 2010
1. Definición
Sangrado procedente de algún sitio del tubo digestivo ubicado superior al ángulo de Treitz.
2. Introducción
A menor edad del niño los mecanismos de compensación son menos eficaces.
Importante es evaluar: Magnitud de las pérdidas Consecuencias hemodinámicas Identificación origen y etiología del
sangrado Tratamiento efectivo
2. Epidemiología
Incidencia se desconoce en edad infantil Adultos: HDA=100/100 000 hab/año * HDB= 20/100 000 hab/año
Jóvenes 16 a 30 años= HDA 23/100 000 hab/año
Incidencia de HDA es menor que de HDB
En UCIP riesgo de hemorragia por lesión aguda de mucosa gastrointestinal: 6-20%
Gravedad dada por etiología y edad: a menor edad más grave
Hemorragia digestiva en paciente pediátrico: Enfermedades sistémicas 10% Sangramiento digestivo alto 10% Hemorragia intestino delgado 30% Sangramiento anorectal 50%
4. EtiologíaSe determina con Historia, Ex Fco, Epidemiología, Exámenes complementarios
5. Etiologías según grupo etáreo
a. Recién Nacidos: Sangre materna deglutida Enfermedad hemorrágica del RN Úlcera de estrés Gastritis hemorrágica (AINES)
b. Lactante: EPISTAXIS Úlceras gastroduodenales Várices esofágicas (por HTP en AVB) Esofagitis ( péptica /infecciosa) Gastritis Malformaciones vasculares (ej. Delafoy)
c. Pre-escolares :EPISTAXISEsofagitisGastritisDuodenitisIngesta de salicilatosIngesta de ácidos/álcalisVárices esofágicasÚlcera por estrésÚlcera duodenalDesgarros de la mucosa gastroesofágicaTrastornos de la coagulaciónVasculitis
d.Escolar y Preadolescente•EPISTAXIS•Malformaciones vasculares•Ectasia antral•Ectopia de la mucosa gástrica en esófago•Desgarros de la mucosa gastroesofágica •Trastornos de la coagulación •Vasculitis
Clinical features and risk factors for upper gastrointestinalbleeding in children: a case-crossover studyLamiae Grimaldi-Bensouda & Lucien Abenhaim & Laurent Michaud &Olivier Mouterde & Annie Pierre Jonville-Béra & Bruno Giraudeau & Benoît David &Elisabeth Autret-Leca
1/3 de las HAD en pacientes entre 2 meses y 16 años era a causa del uso de AINES, siendo el FR para IBP de 10 y el de ASS de 7.5
6.Evaluación y diagnóstico
Anamnesis: Antecedentes familiares.
Evaluación clínica hemodinámica Pulso Presión arterial
(ortostática) Estado de conciencia Perfusión
a. HAD o HDB?
Clínica:• Hematemesis: indica HAD•Melena: HAD o HDB con tránsito lento• Hematoquezia: HDB o HAD profusa y/o tránsito rápido• Rectorragia: HDB o HAD profusa y/o tránsito rápido (5%)• Sangre oculta en deposiciones: HAD o HDB• *** importante SNG, TR para diagnóstico diferencial
b. Anamnesis y aproximación etiológica
Edad Antecedentes de parto distócico Otras manifestaciones
hemorrágicas Stress perinatal (hipoxia,
infecciones) Sepsis neonatal Uso fármacos Anemia Cuantía de hematemesis o melena Vómitos Estreñimiento crónico Historia de dolor abdominal
crónico Diarrea disentérica Mucosidad sanguinolenta en fecas Hematoquezia Antecedentes familiares
c. Examen físico:
SNG, TR, Signos vitales Coloración de piel y
mucosas Lesiones de piel Anomalías en boca, nariz,
ano Alteraciones de la
circulación abdominal Adenopatías Hepatoesplenomegalia Ictericia Lesiones traumáticas Angiomas Manchas melánicas Masas abdominales
Objetivos:1. Objetivar
sangrado: SNG, TR2. Evaluar grado de
severidad 3. Buscar signos
etiológicos
7. Es sangre?
Deposición negra o roja no siempre es sangre
Espinaca Hierro Carbón Bismuto Arándanos Remolacha Colorantes rojos Betarraga Serratia mercescens
•Prueba con agua oxigenada simple•Prueba de bencidina•Prueba de Guayaco : método cualitativo para evaluar la presencia de sangre en grandes cantidades u oculta en vómitos o deposiciones.•Inmunohistoquímica
8. Valoración hemodinámica
GRADO I:- Pérdida sanguínea <15%- PA normal- Aumento pulso 10-20%- Llene capilar normal
GRADO IV:- Pérdida sanguínea 40-50%- Pulso no palpable- Paciente comatoso
GRADO III:- Pérdida sanguínea 30-35%- Signos del grado II- Diuresis <1ml/kg/hr
GRADO II:- Pérdida sanguínea 20-25%- Pulso >150- Taquipnea 35-40/min- Llene capilar alterado- Disminución PA- Diuresis >1mlkg/hr
Evaluación y diagnóstico
Evaluación clínica para etiología:• Aspecto general (máculas, pápulas, color
piel)• Exploración nasofaríngea• Palpación y percusión abdominal• Exploración perianal y ano-rectal• Aspecto de la heces
8. Análisis complementarios
Pruebas de Laboratorio: HEMOGRAMA COAGULACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA GASOMETRÍA E IONOGRAMA BUN, CREATININEMIA
a. Aspirado gástrico
Confirma el sangrado
Define actividad y gravedad
Previene dilatación gástrica
SNG: -NO ESTA CONTRAINDICADA EN VARICES ESOFÁGICAS
- DEBE EVITARSE UN ASPIRADO VIGOROSO
b. Endoscopía digestiva alta Localización directa
del punto de sangrado Puede alcanzar asas
yeyunales Indicada en sangrado
persistente o recurrente
Realizar 12-24hrs del inicio
Terapéutica
•SIGNOS DIRECTOS•SIGNOS INDIRECTOS•Dg POR EXCLUSIÓN•Dg NO ESTABLECIDO•Dg FALSO
Pronóstico de Recidiva.
Criterios de Forrest.
Forrest I a Sangrado a chorroRecidivan 80-87%Forrest I b Sangrado babeante.Recidivan 40%Forrest II a,b,c Vaso visible-coágulo-base negra.Recidivan 4-44%Forrest III Sin sangrado ni estigmas
FORREST
c. Otras exploraciones
Radiología. Tránsito digestivo
superior. Ecografía. TAC Y RNM. Métodos Isotópicos. Arteriografía. Laparoscopía y
Laparotomía exploratoria.
Manejo terapéutico del paciente conhemorragia digestiva alta
Manejo
Depende de : Situación Clínica Cuantía Hemorragia Posibilidades terapéuticas
Objetivos: Mantenimiento/recuperación de HD Tratamiento de Factores patogénicos Tratamiento Intervencionista si es
necesario
Estabilización HD
Vía Aérea, Ventilación ; Mantenimiento de una adecuada oxigenación:
oxígeno en mascarilla o naricera.
Canalización de dos vías venosas o una vía central.
Extracción sanguínea para pruebas de laboratorio y pruebas cruzadas.
Expansión rápida de la volemia, inicialmente con líquidos isotónicos hasta disponer de hemoderivados.
Corrección de los trastornos electrolíticos y metabólicos
Tratamiento farmacológico
Supresores de la secreción ácida
Reductores del flujo esplácnico
Citoprotectores
Tratamiento intervencionista
Endoscopia terapéutica
Taponamiento con balón
Cirugía
Manejo específico en función de la situación clínica y etiología
Lesiones Mucosa
Derivadas Hipertensión Portal
Manejo específico en función de la situación clínica y etiología
Lesiones Mucosa
Derivadas Hipertensión Portal
Hemorragias de origen no varicoso
a) Hemorragia leve Sonda nasogástrica Comprobar que no existe sangrado
activo Atender a la causa desencadenante Probar tolerancia oral unas horas y Si cede el sangrado realizar un
seguimiento durante 48 h más
Hemorragias de origen no varicoso
b) Hemorragia moderada Estabilización hemodinámica
Administración por vía IV de fármacos antisecretores.
Endoscopia alta.
Angioterapia
Tratamiento quirúrgico
Hemorragias de origen no varicoso
Hemorragia severa (shock) Ingreso a UCI
Recuperado el Shock, proceder como Hemorragia moderada
Manejo específico en función de la situación clínica y etiología
Lesiones Mucosa
Derivadas Hipertensión Portal
Manejo específico en función de la situación clínica y etiología
Lesiones Mucosa
Derivadas Hipertensión Portal
Hemorragia de origen varicoso
Poco frecuentes pero potencialmente peligrosas
Tratamiento prevención primaria del primer sangrado en
un niño con varices esofágicas conocidas
tratamiento del episodio de sangrado agudo
profilaxis secundaria de la recidiva una vez controlado el sangrado agudo.
Prevención del primer episodio de sangrado
Fármacos que disminuyen la circulación del territorio esplácnico
Propranolol 1-2 mg/kg/día 2-4 administraciones
▪ Eficacia Cuestionada▪ Disminuye mecanismos de compensación
Tratamiento del episodio agudo
Estabilización HD
Vasoconstrictores esplácnicos
Vasopresina,somatostatina, octeótrido, y nitroglicerina
Tratamiento del episodio agudo
Tratamiento endoscópico Inyección de sustancias esclerosantes
Bandas elásticas
Sonda de Sengstaken-Blakemore
Profilaxis de la recidiva
Farmacológica (propanolol)
TIPS
Embolización transhepática percutánea de la vena coronaria gástrica
Transplante Hepático
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN PEDIATRÍA
Alumnos : Héctor CastañedaBenedicto Couchot
César SantisCarmen Sepúlveda
Universidad de Chile – Sede SurPediatría – Hospital Exequiel González Cortés
20 de Octubre de 2010