Leitlinie
Somnologie 2017 · 21:2–44DOI 10.1007/s11818-016-0097-xOnline publiziert: 27. Februar 2017© Springer Medizin Verlag Berlin 2017
D. Riemann1 · E. Baum2 · S. Cohrs3 · T. Crönlein4 · G. Hajak5 · E. Hertenstein1 ·P. Klose6 · J. Langhorst6 · G. Mayer7 · C. Nissen1 · T. Pollmächer8 · S. Rabstein9 ·A. Schlarb10 · H. Sitter11 · H.-G. Weeß12 · T. Wetter4 · K. Spiegelhalder11 Zentrum für Psychische Erkrankungen, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Fakultät,Universität Freiburg, Freiburg, Deutschland
2 Zentrum für Methodenwissenschaften und Gesundheitsforschung, Abteilung für Allgemeinmedizin,Präventive und RehabilitativeMedizin, Philipps-UniversitätMarburg, Marburg, Deutschland
3 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsmedizin Rostock, Rostock,Deutschland
4Universitäres Schlafmedizinisches Zentrum, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie,Regensburg, Deutschland
5 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Bamberger Klinikum amMichelsberg,Bamberg, Deutschland
6 Abteilung für Naturheilkunde und IntegrativeMedizin, Universität Duisburg-Essen, Essen, Deutschland7 Schlafmedizinisches Zentrum, Hephata-Klinik Fachkrankenhaus für Neurologie, Psychiatrie undPsychotherapie, Schwalmstadt, Deutschland
8 Zentrum für Psychische Gesundheit, Klinikum Ingolstadt, Ingolstadt, Deutschland9 Institut für Prävention und Arbeitsmedizin der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung, Ruhr-Universität Bochum, Bochum, Deutschland
10 Abteilung für Klinische Psychologie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, UniversitätBielefeld, Bielefeld, Deutschland
11 Institut für Theoretische Chirurgie, Universität Marburg, Marburg, Deutschland12 Schlafzentrum, Pfalzklinikum, Klingenmünster, Deutschland
S3-Leitlinie Nicht erholsamerSchlaf/SchlafstörungenKapitel „Insomnie bei Erwachsenen“ (AWMF-Registernummer 063-003), Update 2016
Zusatzmaterial online
Zusätzliche Informationen sind in derOnline-Version dieses Artikels (doi:10.1007/s11818-016-0097-x) enthalten.
Vorbemerkungen
Im Jahr 2009 wurde von der Deut-schen Gesellschaft für Schlafforschungund Schlafmedizin (DGSM) die S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“ veröffentlicht [1]. In-zwischen hat schlafmedizinisches Wis-sen in Diagnostik und Therapie so anUmfangzugenommen,dassderVorstandder DGSM beschlossen hat, Updates derLeitlinie in Teilkapiteln vorzunehmen.Für das Gebiet der Insomnien bei Er-wachsenen wurde Prof. Dr. Dieter Rie-
mann vom DGSM-Vorstand beauftragt,federführend zusammen mit der DGSMund weiteren Experten auf dem Gebietein Update auf S3-Leitlinienniveau zuerarbeiten.
Inhaltsverzeichnis
1. Kurzfassung der Leitlinie/Zusammenfassung für Patien-ten
2. Leitlinienreport2.1. Literaturrecherche2.2. AbfassungderLeitlinie/Konsen-
tierung2.3. Evidenzgrade/Empfehlungsgrade3. Insomnien3.1. Ätiologie und Pathophysiologie3.2. Begriffsbestimmung – diagnos-
tische Klassifikationssysteme3.3. Diagnostisches Vorgehen
3.4. Epidemiologie3.5. Gesundheitsrisiken3.6. Kosten3.7. Behandlung der Insomnie3.7.1. Kognitive Verhaltenstherapie
Exkurs: Evidenzbewertung3.7.2. Pharmakotherapie
Exkurs: Insomnie und Placebo3.7.2.1. Benzodiazepine (BZ) und Ben-
zodiazepinrezeptoragonisten(BZRA)
3.7.2.2. Sedierende Antidepressiva3.7.2.3. Antipsychotika3.7.2.4. Antihistaminika3.7.2.5. Phytotherapeutika3.7.2.6. Melatonin
Exkurs:EvidenzbewertungPhar-makotherapie
3.7.3 Weitere TherapiemöglichkeitenExkurs: Evidenzbewertungwei-tere Therapiemöglichkeiten
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3.7.4. Langzeittherapie von Insomni-en mit Hypnotika
3.7.5. Risiken und Nebenwirkungender Insomniebehandlung
3.7.6. Schnittstellen Insomniemanage-ment
4. Empfehlungen5. Anhang A: Leitlinienreport/
Literaturrecherche6. AnhangB:Darstellung der In-
teressenkonflikte7. Literatur8. Supplementmaterial:
Aufarbeitung der Meta-Ana-lysen, Bewertung
Steering-Komitee und Herausgeber
4 PD Dr. med. Stefan Cohrs, Rostock (Leitung AG Insomnie DGSM)4 Dr. phil. Dipl.-Psych. Tatjana Crönlein, Regensburg (Leitung AG Insomnie DGSM)4 Prof. Dr. med. Thomas Pollmächer, Ingolstadt (Referat Schlafmedizin DGPPN)4 Prof. Dr. rer. soc. Dipl.-Psych. Dieter Riemann, Freiburg (Leitung)4 PD Dr. rer. physiol. Helmut Sitter, Marburg (AWMF)4 Dr. phil. Dipl.-Psych. Hans-Günter Weeß, Klingenmünster (Vorstand DGSM)4 Prof. Dr. med. Thomas Wetter, Regensburg (Referat Schlafmedizin DGPPN)
Autorenreihenfolge zur Einreichung bei AWMF/Somnologie
4 Prof. Dr. rer. soc. Dipl.-Psych. Dieter Riemann, Freiburg (Leitung)4 Prof. Dr. med. Erika Baum, Marburg (DEGAM)4 PD Dr. med. Stefan Cohrs, Rostock (AG Insomnie der DGSM)4 Dr. phil. Dipl.-Psych. Tatjana Crönlein, Regensburg (AG Insomnie der DGSM)4 Prof. Dr. med. Göran Hajak, Bamberg (Experte Hypnotikatherapie)4 Dr. phil. Dipl.-Psych. ElisabethHertenstein, Freiburg (Expertin Insomniepsychotherapie)4 Dr. phil. Petra Klose, Essen (DGNHK, GPT)4 Prof. Dr. med. Jost Langhorst, Essen (GPT, DGNHK)4 Prof. Dr. med. Geert Mayer, Schwalmstadt-Treysa (DGN)4 Prof. Dr. med. Christoph Nissen, Freiburg (Schlafmedizin-Referat DGPPN)4 Prof. Dr. med. Thomas Pollmächer, Ingolstadt (Schlafmedizin – Referat DGPPN)4 Dr. med. Sylvia Rabstein, Bochum (DGAUM)4 Prof. Dr. rer. nat. Dipl.-Psych. Angelika Schlarb, Bielefeld (DGPs)4 PD Dr. rer. physiol. Helmut Sitter, Marburg (AWMF)4 Dr. phil. Dipl.-Psych. Hans-Günter Weeß, Klingenmünster (Vorstand DGSM)4 Prof. Dr. med. Thomas Wetter, Regensburg (Schlafmedizin – Referat DGPPN)4 PD Dr. med. Dr. phil. Dipl.-Psych. Kai Spiegelhalder, Freiburg (Experte Insomnieforschung)
Beteiligte Fachgesellschaften
4 1. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM)4 2. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheil-
kunde (DGPPN)4 3. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)4 4. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM)4 5. Deutsche Gesellschaft für Psychologie, Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie
(DGPs)4 6. Deutsche Gesellschaft für Naturheilkunde (DGNHK)4 7. Gesellschaft für Phytotherapie (GPT)4 8. Deutsche Gesellschaft für Arbeits- und Umweltmedizin (DGAUM)
Beteiligte Patientenverbände
4 1. Selbsthilfegruppe Ein- und Durchschlafstörungen in Klingenmünster und Limburgerhof,Sprecherin: Helene Schwarz, Waldgasse 4, 67117 Limburgerhof
4 2. Bundesverband Schlafapnoe und Schlafstörungen Deutschland e. V. (BSD), VorsitzenderWerner Waldmann, Panoramastr. 6, 73760 Ostfildern bei Stuttgart
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Leitlinie
Erwachsene(r) mit Ein- und/oderDurchschlafstörungen / frühmorgend-
lichem Erwachen und assoziierterTagesbeeinträchtigung
Erhebliche Beein-trächtigung durch
Symptomatik?
Information,Prävention
Angepasst anzirkadianenRhythmus?
Einnahme vonSubstanzen, die
den Schlafstören?
Umstellung,Abstinenz,
Entwöhnung
Behandlung derkomorbidenErkrankung
UND der Insomnie
Komorbide Schlaf-störung, organische
oder psychischeErkrankung?
Behandlung derInsomnie mit KVT-I als
erste Option.Kurzfristig:BZ, BZRA,
sedierende Antidepressiva
ja
nein neinnein
nein
ja ja
ja
0
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4
5 6
7
Abb. 19 Klinischer Algo-rithmus Leitlinie Insomnie.KVT-I Kognitive Verhaltens-therapie für Insomnie
1. Kurzfassung der Leitlinie/Zusammenfassung fürPatienten
Diagnostik
4 Die Diagnostik soll eine umfassendeAnamnese inklusive einer Abklä-rung körperlicher und psychischerErkrankungen, eine körperliche Un-tersuchung sowie den Einsatz vonSchlaffragebögen und Schlaftagebü-chern umfassen (A).
4 Nach Substanzen, die den Schlafstören, soll gezielt gefragt werden (A).
4 Die Aktometrie kann eingesetztwerden, um Bett- und Schlafens-zeiten über den gesamten Tag zuerfassen (C).
4 Die Polysomnographie soll bei be-gründetem Verdacht zum Ausschlussorganischer Schlafstörungen (peri-odische Beinbewegungen im Schlaf,schlafbezogene Atmungsstörungen)verwendet werden (A).
4 Die Polysomnographie sollte beiweiteren begründeten Indikationen(. Tab. 9) durchgeführt werden (B).
Therapie
Kognitive Verhaltenstherapie fürInsomnien (KVT-I)4 Die kognitive Verhaltenstherapie
für Insomnien soll bei Erwach-senen jedes Lebensalters als ersteBehandlungsoption für Insomniendurchgeführt werden (A).
Pharmakologische Interventionen4 Eine medikamentöse Therapie kann
angeboten werden, wenn die KVT-Inicht hinreichend effektiv war odernicht durchführbar ist.
Benzodiazepinrezeptoragonisten4 Benzodiazepinrezeptoragonisten
sind im kurzzeitigen Gebrauch(3–4Wochen) effektiv in der Behand-lung von Insomnien (A).
4 Die neuen Benzodiazepinrezeptor-agonisten sind gleich wirksam wiedie klassischen Benzodiazepinhyp-notika (A).
4 Eine generelle Empfehlung zurLangzeitbehandlung von Insomnienmit Benzodiazepinrezeptoragonis-ten kann aufgrund der Datenlageund möglicher Nebenwirkungen/
Risiken derzeit nicht ausgesprochenwerden (B).
Sedierende Antidepressiva4 Die Kurzzeitbehandlung von Insom-
nien mit sedierenden Antidepressivaist effektiv, wobei Kontraindikationenzu Beginn und im Verlauf geprüftwerden sollen (A). Eine generelleEmpfehlung zur Langzeitbehand-lung von Insomnien mit sedierendenAntidepressiva kann aufgrund derDatenlage und möglicher Neben-wirkungen/Risiken derzeit nichtausgesprochen werden (A).
Antipsychotika4 In Anbetracht der unzureichenden
Datenlage für Antipsychotika in derIndikation Insomnie und angesichtsihrer Nebenwirkungen wird ihre Ver-wendung in der Insomniebehandlungnicht empfohlen (A). Eine Ausnahmestellen gerontopsychiatrische Patien-ten dar, bei denen ggf. niedrigpotenteAntipsychotika als Schlafmittel gege-ben werden können (C).
Melatonin4 Aufgrund von geringer Wirksamkeit
bei dieser Indikation wird Melatonin
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Tab. 1 Studienformen als Basis für klinische Leitlinien in der Hierarchie der zugrundeliegendenEvidenz. (Mod. nach [1].)
Evidenzgrad Beschreibung
1a Evidenz durch systematischesReview/Meta-Analyse randomisierter kontrol-lierter Studien (RCT)
1b Evidenz durch eine qualitativ hochwertige RCT
1c Alle-oder-Keiner-Prinzip
2a Evidenz durch systematischesReview gut geplanter Kohortenstudien
2b Evidenz durch eine Kohortenstudie/RCTmit adäquatemDesign, aber mäßigerDatenqualität (z. B. <80% Follow-up)
2c Evidenz durch Outcome-Research-Studien
3a Evidenz durch systematischesReview gut geplanter Fall-Kontrollstudien
3b Evidenz durch eine Fall-Kontrollstudie
4 Evidenz durch Fallserien/Kohorten- und Fall-Kontrollstudien mäßiger Qualität
5 Expertenmeinung ohne explizite kritische Bewertung oder basierend auf phy-siologischenModellen, Laborforschungsresultaten oder „first principles“
nicht generell zur Behandlung vonInsomnien empfohlen (B).
Phytopharmaka4 Für Baldrian und andere Phyto-
pharmaka kann aufgrund derunzureichenden Datenlage keineEmpfehlung zum Einsatz in derInsomniebehandlung gegeben wer-den (B).
Weitere Therapiemöglichkeiten4 Interventionen wie z. B. Achtsamkeit,
Akupunktur, Aromatherapie, Bewe-gung, Homöopathie, Hypnotherapie,Lichttherapie, Massage, Meditation,Musiktherapie, Öl, Reflexzonenmas-sage, Yoga/Tai Chi/Chi Gong könnenaufgrund der schlechten Datenlagemomentan nicht zur Insomniebe-handlung empfohlen werden (B).
Zusammenfassung für Patienten
Was ist eine Insomnie?Eine Insomnie ist eine Schlafstörung,die dadurch gekennzeichnet ist, dassBetroffene über den Zeitraum von min-destens einem Monat Ein- und/oderDurchschlafstörungen haben, die miteiner Beeinträchtigung der Tagesbefind-lichkeit oder der Leistungsfähigkeit amTag einhergehen, wobei die Symptoma-tik nicht durch eine andere körperlicheoder psychiatrische Störung bedingt ist.Insomnien sind in Deutschland die häu-figsten Schlafstörungen und mit hohenKosten verbunden.
Wie kann eine Insomnie behandeltwerden?Insomnien können sowohl nichtmedika-mentös als auch medikamentös behan-delt werden. Das gemäß wissenschaftli-cher Datenlage effektivste nichtmedika-mentöseTherapierverfahrenbeiErwach-senen ist die sogenannte kognitive Ver-haltenstherapie für Insomnien. Dies isteine auf den Schlaf fokussierte psycho-therapeutische Behandlung, die im Rah-men von Einzel- oder Gruppentherapieangeboten wird. Es gibt eine Vielzahl anmedikamentösen Behandlungsoptionenfür Erwachsene, wobei die zugelassenenverschreibungspflichtigen Medikamentenur für einen kurzen Zeitraum einge-nommen werden sollten, in der Regelnicht länger als 4 Wochen.
Wer hat diese Leitlinie entwickelt?Diese Leitlinie wurde von der Deut-schen Gesellschaft für SchlafforschungundSchlafmedizinunterBeteiligungvonsieben anderen medizinischen Fachge-sellschaften und zwei Patientenverbän-den entwickelt.
Welche Behandlung wird in dieserLeitlinie empfohlen?Eswird empfohlen, dass alle Patienten alserste Behandlungsmaßnahme die kog-nitive Verhaltenstherapie für Insomnieerhalten. Wenn diese Behandlung nichtausreichend wirksam ist, wird empfoh-len, dass Patienten undÄrzte gemeinsamentscheiden, ob einemedikamentöse Be-handlung ausprobiert wird (. Abb. 1).
Tab. 2 Standardmäßige Zuordnung vonEmpfehlungsgraden zu Evidenzgraden.(Aus: [1].Mit freundl. GenehmigungdesSpringer Verlags)
Empfehlungsgrad Evidenzgrad
A 1a, 1b
B 2a–c, 3a, 3b
C 4
D 5
2. Leitlinienreport
Das vorliegende Leitlinienkapitel In-somnie – Update 2016 – ist eine Fort-schreibung der 2009 in der Somnologiepublizierten S3-Leitlinie Nicht erhol-samer Schlaf/Schlafstörungen [1]. Eineausführliche Darstellung des Leitlinien-reports und insbesondere der Literatur-recherche anhand der AWMF-Kriterienfindet sich im Anhang A.
Die Leitlinie konzentriert sich spezi-fisch auf dasThema Insomnie bei Erwach-senen, d. h. Ein- und/oder Durchschlaf-störungen, frühmorgendliches Erwa-chen und damit verbundene Beeinträch-tigungen der Tagesbefindlichkeit bzw.Leistungsfähigkeit am Tage, insbeson-dere in chronischer Form.
Die Patientenzielgruppe sind Erwach-sene, die an einer Insomnie leiden, wie sieüber die ICD-10 definiert ist. Die Leit-linie wendet sich nicht nur an Patien-ten, die an einem Subtyp der Insomnie,wie etwa der nichtorganischen Insomnie,leiden, sondern auch an diejenigen, diean einer komorbiden Insomnie, z. B. imRahmen einer psychischen oder körper-lichen Erkrankung, leiden. Die Leitlinieist für Betroffene ab 18 Jahren einsetzbar;Literatur, die die Zielgruppe vonKindernund Jugendlichen behandelt, wurde imRahmen dieser Leitlinie nicht analysiert.
Versorgungsbereich: Die Leitlinie be-rücksichtigt die gesamte internationalverfügbare Literatur, wendet sich jedochin erster Linie an den deutschen Sprach-raum. Sie wendet sich an Ärzte undpsychologische Psychotherapeuten, dieMenschen mit Insomnie behandeln. DieLeitlinie wird in einer deutschenFassungin der Somnologie, der Zeitschrift derDGSM, publiziert und bei der AWMFeingereicht.
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Leitlinie
NEUROBIOLOGISCHE MECHANISMEN
z.B. homöostatisch und zirkadiane Dysregulation
(Cortisol, Serotonin, Dopamin, Orexin), veränderte Hirnstruktur?
PERSÖNLICHKEITS-CHARAKTERISTIKA
z.B. emotionale Unterdrückung (Hemmung aktueller
Emotionen), maladaptiver Perfektionismus, Neurotizismus
INSOMNIENACHT-
SCHLAF -SYMPTOME
AUSLÖSENDE FAKTOREN
PSYCHOPATHOLOGIE
GENETISCH BESTIMMTE DYSFUNKTIONEN
z.B. Adenosinsystem, Gaba-Rezeptor-Polymorphismen,
Clock genes, CREB.
Vorhergehende / auslösende Faktoren
Psychosoziale Stressoren
AUFRECHTERHALTENDE FAKTOREN
INSOMNIETAGES -
SYMPTOME
BEHAVIORALE ANPASSUNG
z. B. lange Bettzeiten, verlän-gerte Schlafmöglichkeit (Tag-
schlaf), unreguläre Schlafzeiten
KONDITIONIERENDE EFFEKTE
Emotionale Dysregulation
GEDÄCHTNIS -KONSOLIDIERUNG
Einschränkung prozeduralerund deklarativer Gedächtnis-
konsolidierung
KOGNITIVE PERFORMANZ
Performanz in neurokognitiven Tests
HYPERAROUSALKognitiv-kortikal (fokussierend auf den Schlaf, attentional bias)
EMOTIONAL
AUTONOM
Abb. 29 Insomniemo-dell inklusive prädisponie-render (genetische, bio-logische, psychologischeFaktoren), vorhergehen-der (Stressoren) sowie auf-rechterhaltender (hyper-arousal/behaviorale Adap-tation) Faktoren undKon-sequenzen (Psychopatho-logie) der chronischen In-somnie [27]
Die Anwenderzielgruppe sind Ärzteund psychologische Psychotherapeuten.Unter den Ärzten sind die Schlafmedi-ziner, die in der Deutschen Gesellschaftfür Schlafforschung und Schlafmedizinorganisiert sind, der primäre Adressat.Darüber hinaus richtet sich die Leitliniean alle ambulant oder stationär tätigenÄrzte, die in der Behandlung von Insom-nien tätig sind.
Die Schlüsselfrage der vorliegendenLeitlinie ist, wie wirksam verschiedenepharmakologische und nichtpharmako-logische Therapien bei Insomnien sind.Dabeiwurde imHinblickaufdiepharma-kologischen Therapien eine Einengungauf die Substanzen vorgenommen, die inDeutschland im Handel verfügbar sind.
2.1. Literaturrecherche
Für die Suche nach relevanten Studienzum Thema Insomnietherapie wurdeeine Literaturrecherche in den Daten-banken PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) und Cochrane Library(www.cochranelibrary.com) durchge-führt. Fürdie vorliegendeLeitliniewurdeder erste Suchfilter auf „Meta-Analysis“gesetzt, wie auch bei der 2009 publi-zierten Leitlinie. Für Themenbereiche,für die keine Meta-Analysen vorlagen,wurden systematische Reviews oderqualitativ hochwertige RCTs („random-ized controlled trials“) in die Analyseneinbezogen.
Eine entsprechende Literaturrecher-che wurde ausschließlich für das Kapi-tel 3.7. Behandlung der Insomnien durch-
geführt (eswurde allerdings auch in allenanderenKapiteln darauf geachtet, die ak-tuellste und beste Evidenz als Quelle zuverwenden).
In einem ersten allgemeinen Schrittder Literaturrecherche wurden die bei-den oben genannten Datenbanken (Pub-med/Cochrane Library) nach den Stich-wörtern „insomnia“ in Verbindung mit„treatment“ von1966bisEndeDezember2015 durchsucht.
Spezifisch: Im Bereich der Psychothe-rapie wurde das Keyword insomnia inVerbindung mit folgenden anderen Be-griffen gesucht: sleep hygiene, relaxation,mindfulness, behavior therapy, cognitivetherapy, cognitive behavioral therapy, sti-mulus control, sleep restriction, psycho-therapy.
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Tab. 3 Klassifikation der Schlafstörungennach ICD-10 [24]
Nichtorganische Schlafstörungen
F 51.0 Nichtorganische Insomnie
F 51.1 Nichtorganische Hypersomnie
F 51.2 Nichtorganische Störung desSchlaf-Wach-Rhythmus
F 51.3 Schlafwandeln
F 51.4 Pavor nocturnus
F 51.5 Alpträume
F 51.8 Andere nichtorganische Schlafstö-rungen
F 51.9 Nicht näher bezeichnete nichtor-ganische Schlafstörungen
Organische Schlafstörungen
G 25.80 Periodische Beinbewegungen imSchlaf (PLMS)
G 25.81 Syndrom der unruhigen Beine(Restless-Legs-Syndrom)
G 47.0 Organisch bedingte Insomnie
G 47.1 Krankhaft gesteigertes Schlafbe-dürfnis (idiopathische Hypersom-nie)
G 47.2 Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
G 47.3 Schlafapnoe-Syndrom
G 47.4 Narkolepsie und Kataplexie
G 47.8 Sonstige Schlafstörungen (z. B.Kleine-Levin-Syndrom)
Spezifisch: Im Bereich der medika-mentösenTherapiewurdenneben insom-nia folgende Suchbegriffe eingesetzt: pla-cebo, benzodiazepine, benzodiazepinereceptoragonist, sedatingantidepressant,antipsychotic, neuroleptic, antihistami-nic, herbal therapies, phytotherapeutic,melatonin, complementary alternativetherapies, homoeopathy.
InderLiteraturrecherchewurdenaus-schließlich Arbeiten berücksichtigt, dieauf Deutsch oder Englisch abgefasst wa-ren.
Neben der oben genannten Literatur-recherchewurde die Fachzeitschrift SleepMedicine Reviews nach entsprechendenMeta-Analysen durchsucht. Hier wur-den alle Jahrgänge der Zeitschrift bis De-zember 2015 einbezogen, darüber hinauswurden Arbeiten einbezogen, die bereits„epub“ oder „in press“ waren.
Tab. 4 Diagnostische Leitlinie für die nichtorganische Insomnie (F 51.0) nach ICD-10 [24]
Es liegen Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen oder eine schlechte Schlafqualität vor
Die Schlafstörungen treten wenigstens dreimal pro Woche über einen Zeitraum von einemMo-nat auf
Die Betroffenen denken vor allem nachts viel an ihre Schlafstörung und machen sichwährenddes Tages übertriebene Sorge über deren negative Konsequenzen
Die unbefriedigende Schlafdauer oder -qualität verursachen entweder einen deutlichen Leidens-druck oder wirken sich störend auf Alltagsaktivitätenaus
Tab. 5 DSM-5 Schlaf-Wach-StörungenKapitel [23]
Insomnische Störung
Hypersomnische Störung
Narkolepsie
Schlafbezogene AtemstörungenObstruktive Schlafapnoe/HypopnoeZentrale SchlafapnoeSchlafbezogene Hyperventilation
Zirkadiane Störungen des Schlaf-Wach-Rhyth-musVerzögerte SchlafphaseVorverlagerte SchlafphaseIrreguläre SchlafphaseNon-24 h-SchlafphaseSchichtarbeit
ParasomnienNicht-Rapid-Eye-Movement-Schlaf-Arousal-Störung: Somnambulismus, Pavor nocturnusAlptraumstörungREM-Schlaf-Verhaltensstörung
Restless-Legs-Syndrom
Substanz-/Medikationsinduzierte Schlafstö-rung
Andere spezifische insomnische Störungen
Unspezifische insomnische Störungen
Andere spezifische hypersomnische Störungen
Unspezifische hypersomnische Störungen
Andere spezifische Schlaf-Wach-Rhythmusstö-rungen
Unspezifische Schlaf-Wach-Rhythmusstörun-gen
2.2. Abfassen der Leitlinie/Konsentierung
Die Leitlinie wurde in einer ersten Ver-sion von Riemann und Mitarbeitern inFreiburg abgefasst. Diese Version dienteals Grundlage für ein erstes Leitlinien-treffenaller beteiligtenAutoren, des Stee-ring-Komitees und der Herausgeber am04.12.2015 bei der DGSM-Jahrestagungin Mainz. Die dort beschlossenen Ände-rungen wurden von der Freiburger Ar-beitsgruppe in einem nächsten Schrittumgesetzt und erneut allen Autoren vor-
gelegt. Am 03.06.2016 fand ein weiteresTreffen mit den auf der Titelseite aufge-führten Fachgesellschaften und Patien-tenvertretern statt. Dort wurde die Leit-linie endgültig diskutiert und beschlos-sen unter Hinzuziehung der aufgeführ-ten Fachgesellschaften. Beratend und alsModerator war PD Dr. Sitter (AWMF)aus Marburg tätig. Aus dieser Sitzungresultierten auch Arbeitsaufträge an dieVerfasser der Leitlinie, die in einemZeit-raum von vier Wochen umgesetzt wur-den und dann allen Beteiligten wiederzugesandt wurden. Nach positiver Rück-meldung wurde die Leitlinie dann alsendgültig aufgefasst und bei der Somno-logie/AWMF eingereicht.
2.3. Evidenzgrade/Empfehlungsgrade
Hinsichtlich der Einschätzung der Evi-denz und der Graduierung der gegebe-nen Empfehlungen am Ende dieser Leit-linie haben wir uns an der 2009 publi-zierten Leitlinie orientiert bzw. die dortveröffentlichten Kriterien übernommen(s. . Tab. 1 und 2).
Diese Klassifizierung gilt in ersterLinie für therapeutische Studien. Eineanaloge Klassifizierung kann aber auchfür diagnostische oder prognostischeStudien und für gesundheitsökonomi-sche Analysen vorgenommen werden.
DieZuordnungvonEvidenzgradenzuEmpfehlungsgraden ist in . Tab. 2 dar-gestellt.
Die TransformationderEvidenzgradein Empfehlungsgrade ist allerdings im-mer an eine Konsensentscheidung derAutoren gebunden. Im Regelfall gilt diein . Tab. 2 dargestellte Zuordnung, eineAbweichung davon ist jedoch z. B. mög-lich,wenneinMedikament,dessenWirk-samkeit eindeutig nachgewiesen wurde,nur eine geringe Adhärenz hat.
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Leitlinie
Tab. 6 Diagnostische Kriterien der insomnischen Störung („insomnia disorder“) nachDSM-5
A Eine im Vordergrund stehende Beschwerde der Unzufriedenheit mit der Schlafqualitätoder -quantität, verbunden mit einem (oder mehreren) der folgenden Symptome:1. Schwierigkeiten einzuschlafen2. Schwierigkeitendurchzuschlafen, charakterisiert durch häufigeWachperioden oderSchwierigkeiten, nach nächtlichenWachperiodenwieder einzuschlafen3. Frühmorgendliches Erwachenmit der Unfähigkeit, wieder einzuschlafen
B Die Schlafstörung führt zu klinisch signifikantemLeiden oder Einschränkungen im sozia-len, ausbildungs- und beruflichen Leben oder anderen wichtigen Funktionsbereichen
C Die Schlafstörung tritt mindestens 3 Nächte pro Woche auf
D Die Schlafstörung hält mindestens 3 Monate an
E Die Schlafstörung tritt trotz ausreichender Gelegenheit für Schlaf ein
F Die Insomnie wird nicht besser erklärt und tritt nicht ausschließlich im Rahmen eineranderen Schlaf-Wach-Rhythmusstörung auf
G Die Insomnie ist nicht zurückführbar auf die physiologischen Effekte einer Substanz (z. B.einer Droge oder einer Medikation)
H Die koexistierenden psychischen und körperlichen Erkrankungen erklären nicht dasAuftreten der Insomnie
Spezifiziere:Mit einer nicht schlafstörungsbezogenen psychischen KomorbiditätMit einer anderen medizinischen KomorbiditätMit einer anderen Schlafstörung
Tab. 7 Diagnostische Instrumente zur Erfassung von Schlafstörungen
Verfahren Zielsetzung Kurzbeschreibung
Pittsburgher Schlafquali-tätsindex (PSQI)
Erfassung der subjektivenSchlafqualität sowie vonSchlafstörungen inklusiveFremdanamnese innerhalb derletzten 2 bzw. 4 Wochen
Fragebogen zur Selbsteinschät-zung, Dauer 5 bis 10min. Ge-samt-Score 0–21 [30] mit zufrie-denstellender Reliabilität undValidität [74]
Schlaffragebogen A (SF-A) Spezifische Erfassung desSchlafs der vorhergehendenNacht und der Befindlichkeitdes Vortags
Schlaffragebogenmit 22 Fragen;Dauer ca. 3 bis 5min, Wertebe-reich 1–5; 5 Subskalen [34]
Abend- und Morgenproto-kolle„Schlaftagebuch“
Schlaftagebuch zur Diagnostikund Therapieverlaufsmessung
Schlaftagebuch, das mit gerin-gem Zeitaufwand für längereZeiträume genutzt werden kann[35; 37]
ISI (Insomnia SeverityIndex)
Erfasst den Schweregrad in-somnischer Störungen
Fragebogen mit 7 Items, Dauer3–5min, Wertebereich 0–28[28], validiert für den Einsatz alsScreeninginstrument und für dieErfassung von Therapieeffekten
Die Bewertung der Evidenz aus denMeta-Analysen wurde mit Hilfe derQuorom-Checkliste vorgenommen (sie-he Leitlinienbericht). Hinsichtlich derDarstellung der Evidenz in den Evi-denztabellen im Text wurde daraufverzichtet, numerische Einzelergebnissez. B. in Form von Effektstärken mit auf-zunehmen, um die Leser nicht aufgrundder Fülle der Daten zu desorientieren.Hinsichtlich der Umsetzung von Effekt-stärken in Textform wurde sich an derüblichenEinteilungorientiert:Effektstär-ken <0,4: geringer Effekt; Effektstärken
>0,4–0,8: guterEffekt; Effektstärken>0,8:sehr guter Effekt.
3. Insomnien
3.1. Ätiologie und Patho-physiologie
Weltweit befassen sich verschiedeneArbeitsgruppen mit ätiologischen undpathophysiologischen Modellen der In-somnie [6, 8–11, 16, 17, 19, 20, 22]. EinModell, das international anerkannt ist,ist in . Abb. 2 dargestellt.
Die meisten Modelle gehen entspre-chenddem so genannten 3-P-Modell derInsomnie [21] davon aus, dass es prä-disponierende, auslösende und aufrecht-erhaltende Faktoren für die Schlafstö-rung gibt. So gelten genetische Einflüsse[12] und Persönlichkeitscharakteristika,wie z. B. Neurotizismus oder maladapti-ver Perfektionismus, als prädisponieren-de Faktoren.
Akute InsomnienwerdendurchStres-soren ausgelöst, z. B. durch arbeitsbezo-genen oder interpersonellen Stress. Al-lerdings handelt es sich bei der akuten In-somnie um ein transientes und sehr häu-fig auftretendes Phänomen, welches sichbei den meisten Menschen nach Weg-fall des Stressors wieder zurückbildet [5].Für die Entwicklung einer chronischenInsomnie kommen meist aufrechterhal-tende Faktoren oder weitere Stressorenhinzu. In Bezug auf das Verhalten habenSpielman et al. [21] darauf hingewiesen,dass viele Patienten mit Insomnie schlaf-bezogene maladaptive Coping-Strategi-en einsetzen, z. B. eine Verlängerung dernächtlichenBettzeitoderdasAufnehmeneines Mittagsschlafs, um den Schlafver-lust der vergangenen Nacht zu kompen-sieren.DiesführtübereineReduktiondesSchlafdrucks jedoch zu einer Aufrecht-erhaltung der Insomnie. Vorstellbar istauch,dasseineneurobiologischangelegteVulnerabilität, z. B.desStresssystems,da-zu führt, dass es bei Menschen mit einerentsprechendenPrädisposition nachAb-lauf eines belastenden Ereignisses nichtzu einer Herabregulation des Stresssys-tems kommt (siehe [14]). Dieses blie-be dann permanent überaktiviert, wasals chronisches Hyperarousal bezeichnetwird.
Das Hyperarousal-Modell der Insom-nie postuliert, dass bei einer chronischenInsomnie als pathogenetische Endstre-cke eine persistierende Übererregungauf kognitiver, emotionaler und physio-logischer Ebene besteht [3, 13–15, 17].Zentral für dieses Modell sind Befunde,nach denen bei Patienten mit Insomnieein erhöhter Anteil schneller Frequenzenim EEG des Non-REM-Schlafs vorliegt.Zudem wurde darauf hingewiesen, dasseine erhöhte Frequenz von Mikroarou-sals spezifisch im REM-Schlaf vorliegt,was zu einer verstärkten Wahrnehmung
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Tab. 8 Diagnostisches Vorgehen bei In-somnien
1. Medizinische Anamnese/Diagnostik
Frühere und jetzige körperliche Erkrankun-gen (bspw. Schmerzen)
Medikamente, Alkohol, Nikotin, Drogen
Labor, z. B. Schilddrüsenwerte, Blutbild,Gamma-GT, Leberwerte
Gegebenenfalls EEG, EKG, CT/MRT des Schä-dels nach Klinik
2. Psychiatrische/psychologische Anamnese
Jetzige und frühere psychische Störungen
Persönlichkeitsfaktoren
Arbeits- und partnerschaftliche Situation
Aktuelle Konflikte
3. Schlafanamnese
Auslösende Faktoren einschließlich Trauma-ta
Arbeitszeiten/zirkadianeFaktoren (Schicht-und Nachtarbeit)
Aktuelles Schlafverhalten
Vorgeschichte der Schlafstörung
Schlaftagebuch
Fremdanamnese (periodische Beinbewe-gungen/Atempausen)
4. Aktometrie
5. Polysomnographie
des REM-Schlafs als Wachheit bei In-somniepatienten beitragen könnte [7,15]. Hyperarousal-Konzepte lassen sichsehr gutmit neurobiologischenRegulati-onsmodellen von Schlafen und Wachenwie etwa dem Modell von Saper et al.[18] vereinbaren. Danach wäre das Hy-perarousal als Folge einer Dominanzvon Arousal-vermittelnden Hirnarealengegenüber schlafinduzierendenHirnare-alen vorstellbar.
Kognitive Modelle der Insomnie (z. B.[8]) betonen die Bedeutsamkeit von„worry/rumination“ (Sorgen/Grübeln)für die Entstehung und Aufrechterhal-tung der Schlafstörung. Vielen Betrof-fenen gehen dabei vor allem abends imBett belastende Gedanken durch denKopf, und sie haben das Gefühl, „nichtabschalten“ zu können. Inhaltlich be-ziehen sich diese Gedanken häufig aufbelastende Ereignisse oder, was sehr ty-pisch ist, auf die Schlafstörung und ihrerealen oder antizipierten Konsequenzen.Zudem fassten Baglioni et al. [2] Befundezusammen, nach denen sich Patienten
Tab. 9 Hauptindikationen zur Polysomnographie eines Insomniepatienten in einemSchlafla-bor. (Mod. nach [1].)
Therapieresistente Insomnie (B)
Nach Ausschöpfung anderer diagnostischerMaßnahmen bei Verdacht auf eine organisch be-dingte Insomnie, vor allem im Zusammenhangmit Schlafapnoe-Syndrom oder Syndrom periodi-scher Beinbewegungen (A)
Insomnie bei Risikogruppen in Verbindungmit Eigen- oder Fremdgefährdung, z. B. bei Berufs-kraftfahrern oder Patienten, die mit gefährlichenMaschinen arbeiten (B)
Verdacht auf erhebliche Diskrepanz zwischen subjektiv erlebter Schwere der Insomnie und poly-somnographischem Befund (B)
Tab. 10 Organische Erkrankungen, die zuSchlafstörungen führen können
Chronische Nierenerkrankungen/Magen-Darm-Erkrankungen
Chronischer Schmerz z. B. bei rheumati-schen Erkrankungen
Endokrinologische Erkrankungen
Epilepsien
Extrapyramidalmotorische Erkrankungen
Herz- und Lungenerkrankungen
Kopfschmerzen
Maligne Erkrankungen
Polyneuropathien
Schlaganfall
Multiple Sklerose
Starker Juckreiz bei Hauterkrankungen
mit Insomnie auch durch eine höhereemotionale Reaktivität auf belastendeEreignisse auszeichnen, was möglicher-weise ebenfalls zur Entstehung undAufrechterhaltung der Schlafstörung so-wie zu deren psychischenKonsequenzenbeiträgt.
Hinsichtlich der Entstehung undAuf-rechterhaltung von Insomnien sind auchzirkadiane Faktoren der Schlaf-Wach-Regulation, die z. B. bei Schichtarbeitoder bei Blindheit ursächlich für In-somnien zum Tragen kommen können,von Relevanz (siehe auch S2k-LeitlinieSchicht- und Nachtarbeit der Deut-schen Gesellschaft für Arbeitsmedizinund Umweltmedizin, DGAUM, [4]).Ein wichtiger Faktor von Insomnien beiBlindheit oder Schichtarbeit sind entwe-der fehlende Zeitgeber (Blindheit) oderauch eine Desynchronisation zirkadia-ner Rhythmen, die z. B. der Nachtschichtin einer Tag-Nacht-Umkehr eigen sind.
3.2. Begriffsbestimmung –diagnostische Klassifikations-systeme
Aktuell ist in Deutschland für niederge-lassene und imKrankenhaus tätige Ärzteund Psychotherapeuten die ICD-10 ver-bindlich gültig [24]. Das diagnostischeSpektrum von Schlafstörungen gemäßICD-10 ist in . Tab. 3 dargestellt.
Im Bereich der Insomnien sind diediagnostischen Kategorien „nichtor-ganische Insomnie“ und „organischeInsomnie“ relevant. Die nichtorgani-sche Insomnie wird wie folgt definiert(s. . Tab. 4).
Aus diesen Kriterien wird deutlich,dass die Diagnose „nichtorganische In-somnie“ gemäß ICD-10 ausschließlichauf der subjektiven Schilderung der Be-schwerden beruht. Es sind keine appa-rativen diagnostischen Maßnahmen er-forderlich, zudem müssen keine quanti-tativen Kriterien in Bezug auf die Ein-schlaflatenz, Schlafdauer, oder die Fre-quenz oder die Dauer des nächtlichenAufwachens erfüllt sein, um eine Insom-nie zu diagnostizieren. Anzumerken ist,dass sich die Bezeichnung „nichtorga-nisch“nurdaraufbezieht, dassderSchlaf-störung keine spezifisch erkennbare or-ganische Erkrankung zugrunde liegt. DieBezeichnung ist angesichts der in denletzten Jahren auf verschiedenen Ebenendokumentierten neurobiologischen Ver-änderungen bei Patienten mit Insomniekritisch zu betrachten.
International haben sich im Ver-gleich zur 2009 publizierten Leitlinieeinige wichtige Änderungen ergeben.Das DSM-IV (Diagnostic & StatisticalManual of the American Psychiatric As-sociation) wurde durch das DSM-5 [23]abgelöst und die ICSD-2 (InternationalClassification of Sleep Disorders) durch
Somnologie 1 · 2017 9
Leitlinie
Tab. 11 Substanzen, deren Einnahme zueiner Insomnie führen kann
Alkohol und andere Rauschmittel
Antibiotika (z. B. Gyrasehemmer)
Antidementiva (z. B. Piracetam)
Antriebssteigernde Antidepressiva (z. B.SSRIs)
Blutdruckmittel (z. B. β-Blocker) und Asth-mamedikamente (z. B. Theophyllin, β-Sym-pathomimetika)
Diuretika
Hormonpräparate (z. B. Thyroxin, Steroide)
Stimulierende Substanzen (Koffein und syn-thetische Substanzen, z. B. Amphetamine,Ecstasy)
die ICSD-3 [25]. Das Kapitel Schlafstö-rungen nach DSM-5 ist in . Tab. 5 inder Übersicht dargestellt.
Im DSM-5 wurde die im DSM-IVvorhandene Unterscheidung in primäreversus sekundäre Insomnienaufgegeben.Dafür wurde die neue übergreifende Ka-tegorie insomnische Störung eingeführt,die auch imICSD-3übernommenwurde.Die diagnostischen Kriterien für die in-somnischeStörungsind in. Tab.6darge-stellt.DieAufgabederUnterscheidung inprimäre und sekundäre Insomnien gehtauf eine NIH-Konferenz zumThema In-somnie im Jahr 2005 zurück, in der dieseProblematik eingehend diskutiert wurde[26].
Wie in . Tab. 6 ersichtlich, wirddie insomnische Störung im DSM-5weitaus detaillierter beschrieben, als dasin früher publizierten Klassifikations-systemen, etwa in der ICD-10 oder imDSM-IV, der Fall war. Für die Diagno-sestellung muss eine Einschlaf- und/oder Durchschlafproblematik vorliegen(Kriterium A) sowie eine damit im Zu-sammenhang stehendeBeeinträchtigungwährenddesTages (KriteriumB).Zudemmuss die Schlafstörung in mindestens3 Nächten pro Woche auftreten undmindestens 3 Monate anhalten, um alsklinisch relevante insomnische Störungdiagnostiziert zu werden. Sind die diag-nostischenKriterien einer insomnischenStörung im Kontext einer körperlichenoder psychischen Erkrankung erfüllt,werden beide Störungen diagnostiziert(Komorbiditätsprinzip).
Tab. 12 Schlafstörungen bei psychischen Störungen (nach [29])
Erkrankung Ein- oderDurchschlaf-störung
Tiefschlaf-reduktion
REM-Schlaf-Disinhibition
Hyper-somnie
Affektive Erkrankun-gen
+++ ++ +++ +
Angststörungen + / / /
Alkoholabhängigkeit + +++ + /
Borderlinestörung + / + /
Demenzen +++ +++ / +
Essstörungen + / / /
Schizophrenie +++ + + +
+++ bei fast allen Patienten vorhanden++ bei ca. 50 % der Patienten vorhanden+ bei 10–20% aller Patienten vorhanden/ bislang nicht beschrieben
Im ICSD-3 wurden im Bereich derInsomnie weitgehend die diagnostischenEntitätenundKriteriendesDSM-5über-nommen, sodass eine gesonderte Dar-stellung hier unterbleiben kann.
Noch ungeklärt ist, wie das Kapi-tel Schlafstörungen in der anstehendenRevision der ICD-10, d. h. in der ICD-11, aufgebaut sein wird. Hinweise aufder diesbezüglichen offiziellen Home-page sprechen dafür, dass die ICD-11in Bezug auf die Schlafstörungen sehrähnlich aufgebaut sein wird wie DSM-5und ICSD-3.
Situativ und transient auftretendeInsomnien sind häufig und bedürfenmeist keiner Behandlung. Behandlungs-bedürftig sind chronische Insomnien.Gemäß ICD-10 ist eine krankheitswer-tige Insomnie dann gegeben, wenn dieBeschwerden 4 Wochen persistieren,gemäß DSM-5 sind 3 Monate Krank-heitsdauer erforderlich, die Störung wirddann als chronische Insomnie bezeich-net. Wie sehr Insomnien chronifizierenkönnen, zeigt sich in den spezialisier-ten Zentren, in denen erfahrungsgemäß(Konsens der an dieser Leitlinie beteilig-ten Schlafzentren) eine mittlere Dauervon ca. 10 Jahren angegeben wird. Derchronische Verlauf ist häufig mit einerunregelmäßigen Hypnotikaeinnahmemit wechselnden Substanzen verbun-den.
2.3. Diagnostisches Vorgehen
Die Insomnie ist eine klinischeDiagnose,die auf einer anamnestischen Evaluati-on der diagnostischen Kriterien beruht.. Tab.7zeigt einige ausgewähltediagnos-tischeundScreeninginstrumente, die da-rüber hinaus im Rahmen der Diagnos-tikundSchweregradbestimmungvon In-somnien zum Einsatz kommen sollen.
Es wird dringend empfohlen, in derDiagnostik von Insomnien Schlaftagebü-cher einzusetzen (zwischen 7 und 14 Ta-gen; DGSM – siehe. Tab. 7; www.dgsm.de). Im englischsprachigen Raum wur-den Empfehlungen zu den notwendigenItems eines Schlaftagebuchs entwickelt[31], die von dem Schlaftagebuch derDGSM erfüllt werden. Mit Fragebögen,z. B. dem Pittsburgher Schlafqualitäts-index (PSQI), kann relativ schnell einEindruck über das Ausmaß der schlaf-bezogenen Beschwerden gewonnen wer-den. Der PSQI kann einen Wert von 0bis 21 Punkten annehmen, Werte über5 Punkte gelten als auffällig. Der PSQI istallerdings kein spezifisches Instrumentzur diagnostischen Beurteilung einer In-somnie. Mithilfe des SchlaffragebogensA kann ein Überblick über den Schlafeiner spezifischen Nacht gewonnen wer-den. Ebenso hat sich im Rahmen derDiagnostik von Insomnien der Insom-nia Severity Index (ISI) bewährt, der eserlaubt, den Schweregrad einer Insomnieeinzuschätzen.
Einen Überblick über die zurzeit ver-fügbaren Skalen im Bereich von Schlaf-
10 Somnologie 1 · 2017
Tab. 13 Störungsspezifische Psychothe-rapie der primären Insomnie: KVT-I
Entspannung I
Körperliche Entspannung, Progressive Mus-kelrelaxation
Entspannung II
Gedankliche Entspannung, Ruhebild, Phan-tasiereise, Achtsamkeit
Regeln für einen gesunden Schlaf/Rhythmusstrukturierung
Informationen zu Schlaf und Schlafstörun-gen, Schlafhygiene, Schlaf-Wach-Rhythmus-Strukturierung, Stimuluskontrolle, Schlafre-striktion
Kognitive Techniken I
Erkennen kognitiver Teufelskreise und sichselbst erfüllender-Prophezeiungen, Gedan-kenstuhl
Kognitive Techniken II
Kognitives Umstrukturieren dysfunktionalerGedankenkreisläufe
störungen findet sich bei Shahid et al.[40].
Empfohlene Schritte des diagnosti-schen Vorgehens bei der Insomnie sindin . Tab. 8 dargestellt.
Das diagnostische Vorgehen bei dererstmaligen Diagnose einer Insomniesollte eine ausführliche somatische Ana-mnese und Diagnostik, eine psychia-trische/psychologische Anamnese, eineschlafbezogene Anamnese sowie unterUmständen eine Aktometrie bzw. Poly-somnographie beinhalten. Die Aktome-trie ist ein Verfahren zur Erfassung derBewegungsaktivität von Patienten überlängere Zeiträume, wodurch Schlafzei-ten mit geringem Aufwand und geringerStörung der Patienten erfasst werdenkönnen [38]. Viele Anbieter stellen ent-sprechende Geräte oder Smartphone-Apps bereit. Einer aktuellen Übersichts-arbeit zufolge unterschätzen jedoch vieledieser Anwendungen das Ausmaß vonSchlafstörungen und überschätzen dieGesamtschlafzeit im Vergleich zur Poly-somnographie [36].
Die Indikationen für eine Polysom-nographie im Schlaflabor bei Insomniensind in . Tab. 9 dargestellt.
In einer Meta-Analyse der polysom-nographischen Literatur zur primärenInsomnie wurde gezeigt, dass Patientenmit Insomnie eine objektivierbare signi-fikante Verkürzung der Schlafzeit, eine
Tab. 14 Regeln für einen gesundenSchlaf. (Aus [1].)
Nach demMittagessen keine koffeinhal-tigen Getränke (Kaffee, Schwarztee, Cola)mehr trinken
Alkohol weitgehend vermeiden und keines-falls als Schlafmittel einsetzen
Keine schwerenMahlzeiten am Abend
Regelmäßige körperliche Aktivität
Allmähliche Verringerung geistiger undkörperlicher Anstrengung vor dem Zubett-gehen
Ein persönliches Einschlafritual einführen
Im Schlafzimmer für eine angenehme Atmo-sphäre sorgen (ruhig, verdunkelt)
In der Nacht nicht auf den Wecker oder dieArmbanduhr schauen
signifikante Verlängerung der Einschlaf-zeit und eine Erhöhung der nächtlichenWachzeit aufweisen [27]. Zudem wa-ren die Tiefschlaf- und REM-Schlaf-Anteile im Vergleich zu Menschen ohneSchlafstörung signifikant reduziert. DieGruppenunterschiede waren allerdingsnicht sehr stark ausgeprägt, z. B. war dieSchlafzeit der Patienten lediglich umetwa 25min reduziert. Im Kontrast zudiesen polysomnographischen Befun-den zeigte sich eine etwa zweistündigesubjektive Verkürzung der Schlafzeit.Dieser Unterschied zwischen polysom-nographisch messbaren und subjektivenBefunden ist seit Langem bekannt (z. B.[33]) und hat teilweise zu der Einstel-lung geführt, dass die Durchführungeiner Polysomnographie bei insomni-schen Störungen in der Regel nichtzielführend sei, da sie nur wenig mit densubjektiven Beschwerden übereinstim-me. Allerdings ist gerade umgekehrt zuargumentieren, dass die Polysomnogra-phie einen diagnostischen Zusatznutzenhat, da nur so der Gehirnzustand Schlafin Abgrenzung zum subjektiven Erle-ben erfasst werden kann. Zudem gibt eseine große Bandbreite der Diskrepanzzwischen polysomnographischen undsubjektiven Befunden mit Patienten,die ihre Schlaflosigkeit subjektiv massivunterschätzen, auf der einen Seite undPatienten, bei denen es umgekehrt ist.Von Interesse ist, dass in den letzten10 Jahren gezeigt werden konnte, dassVeränderungen der spektralen Zusam-mensetzung des Schlaf-EEG mit einer
Tab. 15 Instruktionen zur Stimuluskon-trolle. (Aus [1].)
Gehen Sie abends nur zu Bett, wenn Sieschläfrig sind
Benutzen Sie das Bett nur zum Schlafen,d. h. nicht zum Lesen, Trinken, Rauchen,Fernsehen (sexuelle Aktivitäten ausgenom-men)
Wenn Sie nach 15min. noch wach sind,stehen Sie auf und gehen Sie in ein anderesZimmer. Gehen Sie erst wieder ins Bett,wenn Sie sich schläfrig fühlen
Wenn Sie dann immer noch nicht einschla-fen können, wiederholen Sie den vorherge-henden Schritt
Stehen Sie jeden Morgen zur gleichen Zeitauf
Schlafen Sie nicht tagsüber
Zunahme von schnellen Frequenzen so-wie eine Zunahme von Mikroarousalszu einer veränderten Schlafwahrneh-mung bei Patienten beiträgt. Darüberhinaus fallen durch polysomnographi-sche Untersuchungen bei Patienten mitInsomnien auch bei klinisch eindeuti-ger Anamnese überraschend viele Fällevon Schlafapnoe-Syndrom und demSyndrom der nächtlichen periodischenBeinbewegung auf [32].
Im Hinblick auf die Differenzialdiag-nose ist zu berücksichtigen, dass sehr vie-le organische Erkrankungen zu Insom-nien führen können (. Tab. 10).
Eine organmedizinische Abklärungist demnach indiziert, um entsprechen-de Ursachen, die spezifisch behandeltwerdenkönnen, ausschließenzukönnen.
Erwähnenswert ist, dass sich selbst beiklarer organischer Verursachung einerInsomnie auch der typische psycho-physiologische Teufelskreis mit Angstvor der Schlaflosigkeit, erhöhtem kog-nitiv-emotionalem und psychophysio-logischem Arousal sowie verstärktemUnter-Druck-Setzen der eigenen Personin Bezug auf das Schlafen entwickelnkann.
Dasselbe gilt auch für die Einnahmevon Substanzen, die unter Umständeneiner Insomnie zugrunde liegen können(. Tab. 11).
Insbesondere der Konsum von Alko-hol ist einehäufige (Mit-)Ursache von In-somnien und sollte diagnostisch erfasstund in der Behandlungsplanung berück-sichtigt werden. Nicht selten wird Alko-
Somnologie 1 · 2017 11
Leitlinie
Tab. 16 Instruktionen zur Bettzeitrestrik-tion
Bestimmung der subjektiv erlebten Schlaf-zeit durch 14-tägiges Ausfüllen eines Schlaf-tagebuchs
Setzen der Bettzeit auf die durchschnittlicheSchlafzeit (Daten aus dem Schlaftagebuch),jedoch nie kürzer als 5 h
Evaluation dieser Maßnahme nach 7 Tagen:ist die Schlafeffizienz über 85%, kann um30min ausgedehnt werden usw.
hol auch als maladaptiver Behandlungs-versuch eingesetzt, um Schlafstörungenzu supprimieren.
Ebenso werden psychische Störungenhäufig von Insomnienbegleitet bzw. kön-nen diese auslösen (. Tab. 12).
Viele Patienten mit einer chronischenInsomnie leiden komorbid an einer an-deren psychischen Erkrankung, derenNennung gegenüber der Ärztin/demArzt eventuell eher mit Scham verbun-den ist oder die nicht bewusst ist (siehez. B. [39]). Insofern ist es aus Patien-tensicht „einfacher“, in einer ärztlichenKonsultation von einer Schlafstörungzu berichten als z. B. von depressivenBeschwerden. Deswegen sollten im Rah-men der Anamnese mögliche anderepsychische Symptome erhoben wer-den, selbst wenn spontan ausschließlichschlafbezogene Probleme vorgebrachtwerden.
3.4. Epidemiologie
Ohayon [42] hat relevante Untersuchun-genzurEpidemiologie insomnischerStö-rungen zusammengefasst und kam zudem Ergebnis, dass ca. 10% der Erwach-senen in industrialisiertenLändernuntereiner chronischen Insomnie leiden. FürDeutschland liegen aus der Studie zurGesundheit Erwachsener inDeutschland(DEGS1) Daten zur Häufigkeit von In-somnien vor [43]. In dieser Studie wur-den ca. 8000 Bürger u. a. nach insomni-schen Symptomen befragt. Hierbei zeig-te sich, dass insomnische Symptome bei69,7 % der Befragten (mit einem Alterzwischen 18 und 79 Jahren) einmal imletzten Jahr aufgetreten waren. Mindes-tens dreimal pro Woche traten die Sym-ptomebei 30,3%derBefragten auf.Wur-de dannnoch verlangt, dass eine schlech-
te Schlafqualität vorlag, reduzierte sichdieHäufigkeit auf 21,9 %. Zusätzlich eineklinisch relevante Tagesbeeinträchtigungwie etwa Müdigkeit oder Erschöpftheitwiesen 5,7 % der Befragten auf, die somitdieScreeningdiagnoseeinerInsomnieer-füllten.
In einer Publikation von Morin et al.[41] zeigte sich, dass etwa 70% aller Pa-tienten mit Insomnie persistierende Be-schwerdenübereinenZeitraumvonmin-destens einem Jahr aufweisen. 46% allerPatienten zeigten in dieser Studie insom-nische Symptome über einen Zeitraumvon drei Jahren.
Weiterhin deutet eine Reihe von Stu-dien auf ein erhöhtes Risiko von insom-nischenSymptomenbeiSchichtarbeiternhin. Es zeigte sich, dass ein Wechsel zuTagschicht oder fixen Schichten zu einerVerringerung dieser Symptome führenkann [44].
Zusammenfassend lässt sich somitfeststellen, dass Insomnien nicht nur alstransiente Beschwerden, sondern auchauf der Ebene der klinisch relevantenDiagnose sehr häufig sind (in Deutsch-land ca. 6 % der Bevölkerung) und dassInsomnien einen hohen Chronifizie-rungsgrad aufweisen.
3.5. Gesundheitsrisiken
In den letzten Jahren hat eine intensiveBeschäftigung mit der Frage stattgefun-den, ob chronische Insomnien einen Ri-sikofaktor für somatische und/oder psy-chische Erkrankungen darstellen.
Im Bereich der kardiovaskulären Er-krankungen konnte gezeigt werden, dassInsomnien als unabhängiger Risikofak-tor das Risiko für Herzinfarkte, Herz-versagen und Bluthochdruck langfristigerhöhen [51, 52, 59]. Inzwischen wur-denauchmehrereMeta-Analysen zudie-semThemenkomplex publiziert, die die-senZusammenhangunterstützen[54, 57,66].
In Meta-Analysen [49, 60] ergabensichweiterhinHinweise darauf, dass einekurze Schlafdauer langfristig mit einerGewichtszunahme einhergeht und somiteinen Risikofaktor für die EntwicklungeinesmetabolischenSyndromsdarstellenkönnte. Ob ein erhöhtes Risiko für Über-gewicht bei Insomniepatienten vorliegt,
erscheint jedoch aktuell fraglich zu sein[50]. Für Diabetes hingegen scheint dieInsomnie ein Risikofaktor zu sein [45].
Zudem wurde unter anderem imRahmen skandinavischer Studien nach-gewiesen, dass insomnische Beschwer-den einen Risikofaktor dafür darstellen,häufiger krankgeschrieben zu sein undmehr Unfälle am Arbeitsplatz oder imStraßenverkehr zu haben [53, 64, 65].
Für neurologische Erkrankungengilt, dass sie häufig von Insomnienbegleitet werden [56]. Zudem konn-te gezeigt werden, dass Insomnien imKontext der Entwicklung kognitiver Be-einträchtigungen vorkommen, und ineiner Querschnittuntersuchung wur-de nachgewiesen, dass ein korrelativerZusammenhang zwischen schlechterSchlafqualität und kortikaler Atrophiebei älteren Menschen bestand [63].
Eindeutige Daten liegen für den Zu-sammenhang zwischen Insomnien undpsychischen Erkrankungen vor. So wie-sen unter anderem Riemann et al. [61]darauf hin, dass Insomnien ein Prädiktorfür psychische Erkrankungen sein könn-ten. In einer Meta-Analyse von Baglioniet al. [46], die mehr als 20 Primärstu-dien analysierte, konnte gezeigt werden,dass Patienten mit Insomnien gegenübergesunden Menschen ein erhöhtes Risi-ko für das spätere Auftreten einer de-pressiven Episode aufweisen (Odds Ra-tio von 2,1). Ähnliche Zusammenhängekonnten auch für Insomnien und Sui-zidalität, Suizidversuche bzw. vollzogeneSuizide gezeigt werden [47, 48, 55, 62].Über diese metaanalytischen Daten hi-naus liegen auch Daten aus umfangrei-chen epidemiologischen Studien vor, diezeigen, dass die Insomnie ein Risikofak-tor für die Entwicklung von Angststö-rungen [58] und Substanzabhängigkeit[67] ist.
Zusammenfassend belegt die Litera-tur klar den Zusammenhang zwischenInsomnien und dem späteren Auftretenpsychischer Erkrankungen, insbesonde-re Depressionen. Zudem gibt es Evidenzdafür, dass die Insomnie langfristig einRisikofaktor ist, kardiovaskulär zu er-kranken.DieEvidenzimHinblickaufGe-wichtszunahme und metabolisches Syn-drom ist zurzeit noch nicht eindeutig.Die aufgeführte Literatur legt jedoch na-
12 Somnologie 1 · 2017
Tab.17
Meta-Analysen(M
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1994
[102]
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International
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International
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2011
[107]
International
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2015
[98]
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2015
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2015
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Somnologie 1 · 2017 13
Leitlinie
Tab.17
Meta-Analysen(M
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2015
[86]
International
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2015
[118]
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psychiatrisch)
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2015
[91]
International
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2016
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2015
[115]
International
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VerhaltenstherapiefürInsom
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he, dass die Behandlung von Insomni-en nicht nur zur Senkung des Leidens-drucks der Patienten eingesetzt werdenkann, sondern darüber hinaus auch prä-ventiv im Hinblick auf psychische undorganische Erkrankungen sein könnte.
3.6. Kosten
Mehrere Arbeiten der letzten Jahre wid-meten sich der Frage der direkten undindirekten Kosten der Insomnie [70, 72,73]. Spezifische Zahlen aus Deutschlandliegen allerdings bislang nicht vor. Vonhohem Interesse sind die Daten einerUntersuchung zu den Kosten der Er-krankungen des Gehirns in Europa imJahr 2010 [71]. Im Rahmen dieser ge-sundheitsökonomischen Untersuchungkonnte gezeigt werden, dass Schlafstö-rungen den 9. Platz aller neuropsych-iatrischen Erkrankungen im Hinblickauf die direkten und indirekten Kosteneinnehmen. In einer ähnlichen weltweitdurchgeführten Untersuchung [69] lagdie Insomnie auf Platz 11 im Hinblickauf die „Global Burden of Disease“.
Zusammenfassend belegt die vorlie-gende Literatur, dass Insomnien hoheKosten im Gesundheitssystem verur-sachen, einerseits direkte Kosten, etwadurch Medikamente oder Psychothe-rapie, andererseits auch indirekte Kos-ten durch Fehltage am Arbeitsplatz,verminderte Leistung am Arbeitsplatzoder Frühberentung. Die Datenlageist allerdings verbesserungswürdig; ge-sundheitsökonomische Studien müssengenauer klären, wie hoch die direktenund indirekten Kosten der Insomnie inDeutschland sind.
3.7. Behandlung der Insomnie
3.7.1. Kognitive Verhaltens-therapieZusammenfassend besteht die KVT-Ibei Erwachsenen aus Entspannungsme-thoden, Psychoedukation,Methoden derSchlaf-Wach-Strukturierung wie Stimu-luskontrolle und Schlafrestriktion sowiekognitiven Techniken zur Reduktionnächtlichen Grübelns und zur Verän-derung dysfunktionaler Überzeugungen[110]. Das Gesamtkonzept der KVT-Iist in . Tab. 13 dargestellt.
14 Somnologie 1 · 2017
Tab.18
Meta-AnalysenzurW
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2009
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International
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Insomnie
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2015
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2015
[119]
International
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2016
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International
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Insomnie
11/n
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VT-I
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KVT-IkognitiveVerhaltenstherapiefürInsom
nie,ISIInsom
niaSeverityIndex,cKVT
-Icomputerisierte
VerhaltenstherapiefürInsom
nien,Q
Quorom-Index:0–17
Im deutschsprachigen Raum stehenfür die KVT-I bei Erwachsenen meh-rere Manuale zur Verfügung [81, 89,105, 113]. Langzeitkatamnesen konn-ten eine bis zu dreijährige Effektivitätdieser Therapie nachweisen [74]. Eindeutschsprachiger patientenorientierterRatgeber wurde von Riemann [109]veröffentlicht. Ebenso empfehlenswertist der gerade eben veröffentlichte Rat-geber der Stiftung Warentest „Endlichschlafen“ [114].
In den nachfolgenden Abschnittenwerden die einzelnen Bestandteile derKVT-I näher erläutert.
Psychoedukation – Aufklärung überSchlaf und Schlafstörungen. Im Rah-men der Behandlung von Insomnienwird die Psychoedukation als bedeutsamangesehen. Hierbei ist es von Nutzen,das Zwei-Prozess-Modell der Schlaf-regulation zu erklären [76, 77]. DiesesModell postuliert, dass das Schlaf-Wach-Verhalten sowohl von einem zirkadianenProzess C als auch von einem homöo-statischen Prozess S abhängig ist. DasModell kann sehr gut dazu dienen,Erwachsenen, die unter Schlaflosigkeitleiden, zu vermitteln, dass nach schlech-ten Nächten auch wieder gute Nächteerwartet werden können. Das Modellkann zudem sehr gut erklären, warumverschiedene verhaltenstherapeutischeAnsätze wie z. B. die Schlafrestriktionoder die Stimuluskontrolle effektiv sind.
Neben dieser Information zum The-ma Schlafregulation hat sich eine Ver-mittlung von schlafhygienischen Maß-nahmen bewährt (. Tab. 14; [88]). Hier-bei handelt es sich um schlafförderndeVerhaltensmaßnahmen, die insbesonde-re bei akuten Insomnien im Erwachse-nenalter empfohlen werden können.
Die Annahme, dass die VermittlungdieserMaßnahmen alleine sehr wirksamin der Behandlung der Insomnie ist, hatsich nicht bestätigt [101], möglicherwei-se auch, weil sie vielen Patienten bereitsbekannt sind [97]. Die Verhaltensmaß-nahmen spielen aber ungeachtet desseneine Rolle im Kontext der PräventionundTherapie von Insomnien (siehe auch[93]).
In. Tab. 15 sind die InstruktionenderStimuluskontrolle dargestellt. Grundidee
Somnologie 1 · 2017 15
Leitlinie
Tab. 19 Kriterien für ein ideales Hypnotikum. (Aus [1].)
SpezifischerWirkmechanismus
Induktion eines physiologischen Schlafmusters
Keine unerwünschten kognitiven, emotionalen oder psychomotorischenWirkungen
Kein Rebound
Keine Toleranz- oder Abhängigkeitsentwicklung
Große therapeutische Breite
Keine Toxizität
Gute somatische Verträglichkeit
Keine Interaktionenmit anderen Pharmaka
Keine Behinderung wichtiger Funktionen von Schlaf, wie z. B. neuronale Plastizität
Subjektive Verbesserung der Erholsamkeit von Schlaf
Besserung der Lebensqualität
Senkung des Risikos von schlafstörungsassoziierten Erkrankungen, wie z. B. Depression
derStimuluskontrolle ist, dass beiPatien-ten mit chronischer Insomnie oft bereitseineKopplungzwischenderSchlafumge-bung und Wachheit im Sinne einer klas-sischen Konditionierung entstanden ist.Ziel der Behandlung mit Stimuluskon-trolle ist es, diese Kopplung aufzuhebenunddie Schlafumgebungwiedermit Ent-spannung und Schlaf zu koppeln.
Die Regeln der Bettzeitrestriktion (imEnglischen auch „sleep restriction“) sindin . Tab. 16 dargestellt. Grundidee derBettzeitrestriktion ist es, durch eine Ver-kürzung der nächtlichen Bettzeit undeinen Verzicht auf Tagschlaf den Schlaf-druck zu erhöhen. Darüber können derTiefschlafanteil erhöht und das Ein- undDurchschlafen verbessert werden.
Kognitive Interventionendienen inderBehandlung von Insomnien bei Erwach-senen insbesondere dem Durchbrechennächtlicher Grübelschleifen sowie derVeränderungmaladaptiverÜberzeugun-gen in Bezug auf Schlaf. Zur Linderungnächtlichen Grübelns hat sich beispiels-weise die Technik des „Gedankenstuhls“als hilfreich erwiesen. Hierbei sollensich die Patienten einige Stunden vordem Zubettgehen ca. 15 bis 20min Zeitnehmen, um gezielt über Themen nach-zudenken, die typischerweise in Formvon Grübeln beim Versuch (wieder)einzuschlafen auftreten. Es können auchMerksätze und Ideen zur Problemlösungnotiert werden. Ziel ist, das Auftretendieser Gedanken später in der Einschlaf-situation zu reduzieren. Eine anderekognitive Intervention ist die Umstruk-turierung dysfunktionaler Gedanken
wie z. B. „Wenn ich nicht genug Schlafbekomme, bin ich nicht leistungsfähiggenug“. Solche Gedanken können imsokratischen Dialog oder im Rahmenvon Verhaltensexperimenten gezielt hin-terfragt und verändert werden.
Exkurs: Evidenzbewertung. Es liegen15 publizierte Meta-Analysen vor, diesich der Frage der Effektivität der KVT-Ibei Insomnien im Erwachsenenalterwidmen (. Tab. 17).
Es handelt sich hierbei nicht nur umStudien, die ausschließlich „primäre“ In-somnienuntersuchten, sondern auchumStudien zu komorbiden Insomnien imRahmen somatischer oder psychischerErkrankungen. Es konnte nachgewiesenwerden, dass eine spezifische Insomnie-behandlung nicht nur die insomnischenBeschwerden, sondern auch die komor-bide Symptomatik positiv beeinflussenkann.
In der Tabelle sind die 15 Publika-tionen erfasst, die eine metaanalytischeUntersuchung der KVT-I bei Erwachse-nen zum Inhalt hatten.
Die ersten fünfArbeiten [92, 100, 102,106, 108] widmeten sich der Frage derEffektivität von KVT-I bzw. deren Ein-zelkomponenten bei Patienten mit In-somnie, zum Teil beschränkt auf älterePatienten. Die ersten drei dieser Meta-Analysen schlossen auch Studien mit ge-ringerer Qualität ein, dies war jedoch beidenPublikationen vonMontgomeryundDennis sowie Irwin et al. nicht mehr derFall. Alle fünfMeta-Analysen zeigten gu-te Effekte der KVT-I auf schlafbezogene
Parameter sowie eine gute Stabilität derErgebnisse in Katamneseerhebungen.
Die Arbeit von Okajima et al. [107]legte noch etwas strengere Kriterien andie Qualität der eingeschlossenen Stu-dien an und konnte die Ergebnisse deraltenMeta-Analysen replizieren, dass dieKVT-I bei der primären Insomnie guteEffekte auf alle Schlafparameter und guteKatamneseergebnisse zeigte.
Belleville et al. [75] zeigten, dass dieKVT-Ieinenkleinenbismittelgradigaus-geprägten Effekt auf Angstsymptome beiPatienten mit Insomnie mit und ohnekomorbide Angsterkrankungen hatte.
Miller et al. [98] untersuchten ein spe-zifisches Element der KVT-I metaana-lytisch, nämlich die Bettzeitrestriktion.Diese Meta-Analyse schloss vier Studienein und zeigte gute Effekte.
Eine spezifische Anwendungsformder KVT-I untersuchte die Arbeit vonKoffel et al. [96], nämlich die Applikationvon KVT-I in Gruppen. Hierbei zeigtesich ebenfalls eine gute Effektivität, wo-bei insgesamt acht Originalstudien zudiesem Thema vorlagen.
Die Meta-Analyse von Trauer et al.[116] schließlich legte sehr strenge Kri-terienandenEinschlussvonRCTsan,be-richtete aber ebenfalls „clinically mean-ingful effect sizes“.
DieneuestenMeta-Analysen (Geiger-Brown et al. [86],Wu et al. [118], Ho et al.[91], Johnson et al. [95], Tang et al. [115])widmeten sich komorbiden Insomnien.DieArbeitenvonGeiger-Brownetal.undWu et al. fassten entsprechende Studienzusammen, die Arbeiten von Ho et al.,Johnsonet al. undTanget al. konzentrier-ten sich dabei spezifisch auf Insomnienim Zusammenhang mit PTBS, Krebser-krankungen und Schmerz. Zusammen-fassendzeigendieseMeta-Analysen,dasskomorbide Insomnien genauso gut aufdie KVT-I ansprechen wie die primäreInsomnie. Von hohem Interesse sind dieBefunde, die zeigen, dass zum Teil auchsehr gute Effekte auf die komorbide Sym-ptomatik erzielt werden können, obwohlbei der KVT-I ausschließlich der Schlafim Fokus der Behandlung liegt. Erstenicht randomisierte und nicht kontrol-lierte Studien ergeben zudem Hinweise,dass die KVT-I auch bei Schichtarbei-
16 Somnologie 1 · 2017
Tab.20
PlaceboeffektebeiInsom
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Autor
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2007
[121]
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2015
[127]
International
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zienz,SOLSleepOnsetLatency,TSTTotalSleep
Time,QQuorom-Index:0–17
tern mit Insomnie hilfreich sein kann(z. B. [94]).
HinsichtlichdesQuorom-Indexergabsich eine Bandbreite von einer Bewer-tung der eingeschlossenen Meta-Analy-sen von 12 bis 17 Punkten. Es fiel beson-ders auf, dass insbesondere ältere Arbei-ten (vor 2000) eher schlechter abschnit-ten, was nicht verwunderlich ist, da sichdie Methodik bzw. Standards der Me-ta-Analysen im Laufe der letzten 10 bis15 Jahre entscheidend verbessert haben.
In . Tab. 18 sind Meta-Analysen zurWirksamkeit der KVT-I bei Insomniendargestellt, die sichaufSelbsthilfemanua-le bzw. internetbasierte KVT-I beziehen.
Die fünf dargestelltenMeta-Analysenfokussieren zum einen auf Selbsthilfean-sätze [91, 117], zum anderen auf inter-netbasierte KVT-I wie die ProgrammeSHUTi [111] oder SLEEPIO [85]. Diedrei Meta-Analysen zur internetbasier-ten KVT-I zeigen gute Effektstärken derBehandlung, die allerdings etwas nied-riger sind als diejenigen, die für „Face-to-Face“-Therapien beobachtet werden.EineMeta-AnalyseuntersuchtedieEffek-teder internetbasiertenKVT-IaufÄngst-lichkeit und Depressivität und konntediesbezüglichkleinebismittelgradigekli-nische Effekte zeigen [119].
Weiterentwicklungen der kognitivenVerhaltenstherapie beziehen sich auf eineverkürzte Form dieser Therapie, die indrei Sitzungen („brief behavioral treat-ment for chronic insomnia“ [78]) oderin einer Sitzung absolviert werden kann[83]. Zudem wurden andere Applikati-onsformen entwickelt, beispielsweise dieKVT-I im Rahmen von Kursen, die vonKrankenpflegekräften angeboten werden[84]. Darüber hinaus wurde eine sta-tionäre Kurzzeittherapie entwickelt undevaluiert, die bei schweren chronischenInsomnien gute Effekte zeigte [82].
Zusammenfassendbelegtdieumfang-reichemetaanalytische Literatur, dass dieKVT-I bei Patienten mit chronischer In-somnie sehr wirksam ist (mittlere bisgroße Effektstärken). Dies gilt sowohl fürdie Einzeltherapie als auch für die Grup-pentherapie. Überzeugend sind zudemkatamnestische Daten, die belegen, dassdie KVT-I auch langfristig über den ei-gentlichen Behandlungszeitraum hinauswirksam ist. Zudem sind die Studien
Somnologie 1 · 2017 17
Leitlinie
Tab. 21 Benzodiazepine undBenzodiazepinrezeptoragonisten. (Aus [125].)
Wirkstoff EmpfohleneDosierung(mg)
HWZ in h Anwendungsgebiete Hinweise zur Verwendung
Benzodiazepinemit Zulassung für isolierte Schlafstörungen
Flunitrazepam 0,5–1 16–35 Zulassung zurKurzzeitbehandlung vonSchlafstörungen (alleSubstanzen)
– 1. Sorgfältige Indikationsstellung.2. Bei Abhängigkeitsanamnesebesondere Vorsicht.3. Kleinste Packungseinheitverordnen.4. In möglichst niedriger, aberausreichender Dosierungverordnen; Dosis möglichstfrühzeitig reduzieren bzw.Dosierungsintervall vergrößern.5. Therapiedauer vorBehandlungsbeginn vereinbarenund Behandlungsnotwendigkeit inkurzen Zeitabständen überprüfen.6. Frühzeitig schrittweiseDosisreduktion.7. Aufklärung, dass Benzodiazepinekeineswegs an Dritteweiterzugeben sind.8. Verordnungen vonBenzodiazepinen stets eigenhändigausfertigen und persönlichaushändigen.9. Beachtung der Fach- undGebrauchsinformation.10. Alle Abhängigkeitsfälle anArzneimittelkommissionmelden.
Flurazepam 15–30 48–120 –
Lormetazepam 0,5–1 8–15 Prämedikation und post-operativ
Nitrazepam 5–10 25–35 BNS-Krämpfe bei Kindernund Jugendlichen
Temazepam 10–20 8–20 –
Triazolam 0,125–0,25 1,4–4,6 Insbesondere bei Einschlaf-störungen
Benzodiazepinrezeptoragonistenmit Zulassung für isolierte Schlafstörungen
Zolpidem 5–10 2–4 Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen
Zopiclon 3,75–7,5 5–6 Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen
Gelegentlich eingesetzte Benzodiazepine ohne Empfehlung für isolierte Schlafstörungen
Clonazepam 0,5–3 30–40 Epilepsie des Säuglingsund des Kindes
Off-label-Nutzung beischweren Parasomnienmöglich
Diazepam 5–10 30–100 Erhöhter Muskeltonus,Prä- und postoperativ
Metabolitemit langenHalbwertszeiten,Kumulationsgefahr
zur komorbiden Insomnie bedeutsam,die belegen, dass insomnische Symptomeim Rahmen einer komorbiden Insomnieauch aufKVT-I ansprechenund in vielenFällen ein simultaner positiver Effekt aufdie komorbide Symptomatik zu erzielenist.
Von hohem Interesse sind die Ergeb-nisse der internetbasierten KVT-I, dieebenso als vielversprechend angesehenwerden können. In diesem Kontext sindauch die Ergebnisse einer sehr großenneuen Untersuchung erwähnenswert,die überzeugend zeigte, dass die inter-netbasierte kognitive Verhaltenstherapiebei Patienten mit subklinischer Depres-sion und ausgeprägter Insomnie dazubeiträgt, dass sich nicht nur insomnischeSymptome reduzierten, sondern auchdiedepressive Symptomatik zurückgeht [80,87]. Dies legt nahe, dass die spezifischeBehandlung insomnischer Symptomeeine Präventionsmaßnahme gegen de-pressive Erkrankungen ist.
An dieser Stelle sei darauf hingewie-sen, dass auf potenzielle unerwünschte
Wirkungen der KVT-I in Kapitel 2.7.3.Risiken und Nebenwirkungen der In-somniebehandlung eingegangen wird.
Abschließend möchten wir in diesemKapitel darauf hinweisen, dass zwei Me-ta-Analysen zum Vergleich der KVT-Imit Pharmakotherapie publiziert sind[99, 112]. Die Arbeit von Smith et al. zogdabei retrospektiv Stichproben aus derpsychopharmakologischen und aus derpsychotherapeutischen Literatur heran,verglich die Effektstärken miteinanderund kam zu dem Schluss, dass beidetherapeutischen Optionen im kurz-fristigen Effekt vergleichbar sind. DieArbeit von Mitchell et al.[99] hinge-gen analysierte Studien, die prospektivund direkt KVT-I mit Pharmakothera-pie verglichen. Dabei konnte nur einequalitative Auswertung vorgenommenwerden, da nur fünf Studien den hohenmethodischen Ansprüchen der Meta-Analyse gerecht wurden. Diese Arbeitkam zu dem Schluss, dass die KVT-Iund Hypnotika kurzfristig vergleichbareEffekte erzielen, dass die Effekte der
KVT-I jedoch langfristig besser ausfal-len. Von den Autoren wurden deswegenvorgeschlagen, die KVT-I als „first-linetreatment“ für chronische Insomnienklinisch einzusetzen.
Von Interesse ist darüber hinaus dieFrage, ob eine Kombination von KVT-Imit Medikamenten synergistische Effek-te zeigt. Hierzu liegen zwei umfangrei-che Originalstudien vor [103, 104], dieals Medikation Temazepam bzw. Zolpi-dem untersuchten. Beide Studien kom-men zu dem Schluss, dass in der Akutbe-handlung möglicherweise ein synergisti-scher Effekt von KVT-I und Pharmako-therapie besteht, dass für die Phase nachder Akutbehandlung jedoch eine allei-nige Behandlung mit KVT-I überlegenist.
3.7.2. PharmakotherapieDie Anforderungen an ein ideales Hyp-notikum sind in . Tab. 19 dargestellt.
Es handelt sich hierbei um Maximal-anforderungen an ein Hypnotikum. Lei-der wird aktuell allerdings kein auf dem
18 Somnologie 1 · 2017
Tab. 22 Antidepressiva, die auch zur Insomniebehandlung eingesetzt werden. (Mod. nach[125].)
Wirkstoff Empfoh-lene Do-sierung(mg)a
HWZ in h Anwendungsgebiete Hinweise zurVerwendung
Antidepressivummit Zulassung für isolierte Schlafstörungen
Doxepin 3–100 8–24(Metabolit33–81)
Depressive Erkrankungen,Angstsyndrome, Leichte Ent-zugssyndrome bei Alkohol-,Arzneimittel- oder Drogen-abhängigkeit, Unruhe, Angst,Schlafstörungen und funktio-nelle Organbeschwerden
Einziges Antide-pressivummitZulassung beiisolierter Schlaf-störung in D
Antidepressiva mit verbreiteter Anwendung bei Schlafstörungen
Agomelatin 25–50 1–2 Behandlung von Episodeneiner depressiven Erkrankung
Melatonerge undsomit möglicher-weise rhythmisie-rende Wirkkom-ponente, bei insg.guter Verträglich-keit Vorgaben zuLeberfunktions-tests beachten
Amitriptylin 25–100 10–28 Depressive Erkrankungen;langfristige Schmerzbehand-lung im Rahmen eines thera-peutischenGesamtkonzeptes
Substanzen sindhilfreich beiSchlafstörungenim Rahmen einerdepressivenEpisode, verbreitetin der off-labelAnwendung beiisoliertenSchlafstörungen
Trazodon 25–100 4,9–8,2 Depressive Erkrankungen
Trimipramin 05–100 15–40 Depressive Erkrankungenmitden LeitsymptomenSchlafstö-rungen, Angst, innere Unruhe
Mirtazapin 3,75–7,5 20–40 Depressive ErkrankungenaDosierungen für die Indikation Insomnie
Markt verfügbares Hypnotikum diesenKriterien gerecht, wobei insbesonderedie Entwicklung von Toleranz und Ab-hängigkeit gravierendeNebenwirkungensind. Eine ausführliche Darstellung zumThemaverfügbare Hypnotika bei Insom-nien findet sich in Riemann und Nissen[126] sowie Nissen et al. [125].
Exkurs: Insomnie und Placebo. Bevorauf die Evidenz für die einzelnen phar-makologischen Substanzen eingegangenwird, wird an dieser Stelle die Litera-tur zum Thema Placeboresponse imVergleich zu Hypnotika dargestellt. Zudiesem Thema wurden vier Meta-Ana-lysen veröffentlicht, die in . Tab. 20dargestellt sind.
Die erste Meta-Analyse von Hrób-jartsson undGøtzsche analysierte 40 ver-schiedene klinische Störungen und kamzu dem Schluss, dass wenig Evidenz füreinen Placeboeffekt vorlag. McCall und
Kollegen [124] fanden hingegen in ei-ner Analyse von fünf Studien signifi-kante Placeboeffekte auf die subjektiveSchlafzeit und die subjektive Einschlaf-zeit. Bélanger et al. [121] konnten in einerAnalyse von 34 Studien Placebo-Effektesowohl für subjektive als auch für objek-tive Schlafparameter zeigen. Die neues-te Studie in diesem Gebiet stammt vonWinkler et al. [127], die 32Originalstudi-enmit insgesamt 3969 Teilnehmern ana-lysierten, wobei 63,5 % der Response aufMedikamente(meistBZ/BZRA)auchmitPlacebo erreicht wurde. Dieses Ergebnisbezieht sich dabei sowohl auf subjektiveals auch auf objektiv gemessene Schlaf-parameter.
Im Kontext der Behandlung von In-somnien ist es bedeutsam, inwiefern inder Literatur Hinweise auf einen „publi-cation bias“ bestehen. Mattila et al.[123]konnten Hinweise für diese Vermutungim Hinblick auf Wirksamkeit, Sicherheit
undEffizienzvonpharmakologischerBe-handlung finden.
3.7.2.1. Benzodiazepine (BZ) und Ben-zodiazepinrezeptoragonisten (BZRA).Die in Deutschland gängigen BZ undBZRA sind in . Tab. 21 dargestellt.
Wie aus der Tabelle ersichtlich wird,stehen sechs Benzodiazepine und zweisogenannte Z-Substanzen, die aucham Benzodiazepinrezeptor wirken, zurVerfügung. Diese Substanzen sind fürdie Kurzzeitbehandlung der Insomnie(3–4 Wochen) zugelassen. Hinsichtlichder Benzodiazepine sind die Unterschie-de in der Halbwertszeit bemerkens-wert. Insbesondere lange Halbwertszei-ten müssen aufgrund von Hangover-Effekten mit Beeinträchtigungen dermorgendlichen Leistungsfähigkeit sehrkritisch betrachtet werden, da sie dieFahrtüchtigkeit, die Arbeitsfähigkeitund das psychosoziale Leistungsvermö-gen der Patienten beeinträchtigen. DieseProbleme bestehen aufgrund geringererHalbwertszeiten weniger ausgeprägt beiden Z-Substanzen.
3.7.2.2. SedierendeAntidepressiva.Diein Deutschland gängigen sedierendenAntidepressiva, die auch in der Insom-niebehandlung eingesetzt werden, sindin . Tab. 22 dargestellt.
Sedierende Antidepressiva werdenprimär bei Patienten mit Depressioneingesetzt, wenn diese komorbid überSchlafstörungen klagen. Doxepin ist inden USA und Deutschland in niedrigerDosierung auch zur Behandlung vonInsomnien zugelassen, die nicht ko-morbid zu einer Depression auftreten.Andere in der gleichen Indikation ein-gesetzte Substanzen sind Agomelatin,Amitriptylin, Trazodon, Trimipraminund Mirtazapin. Die klinische Praxiszeigt, dass diese Substanzen in großemUmfang auch für Insomnien ohne ko-morbide Depression eingesetzt werden(„off-label“-Gebrauch). Die Dosierungs-bereiche sind hierbei deutlich niedrigerals in der Depressionsbehandlung.
3.7.2.3.Antipsychotika.Die inDeutsch-land gängigen Antipsychotika, die auchzur Behandlung von Insomnien einge-setztwerden, sind in. Tab. 23dargestellt.
Somnologie 1 · 2017 19
Leitlinie
Tab. 23 Antipsychotika. (Mod. nach [125].)
Wirkstoff Empfohlene Dosie-rung (mg)a
HWZ in h Anwendungsgebiete Hinweise zur Ver-wendung
Antipsychotika mit Zulassung für isolierte Schlafstörungen
Melperon 25–100 4–8 Zur Behandlung von Schlafstörungen, Verwirrtheits-zuständen und zur Dämpfung von psychomotorischerUnruhe und Erregungszuständen, insbesondere bei:– Patienten der Geriatrie und Psychiatrie– Psychosen, Oligophrenie, organisch bedingter
Demenz, Psychoneurosen– Alkohol-Krankheit
Geeignet zurSedierung/Schlafunterstützungbei geriatrischenPatienten
Pipamperon 40–120 17–22 Schlafstörungen, insbesondere bei geriatrischenPatienten; psychomotorische Erregungszustände
Antipsychotika ohne Empfehlung für isolierte Schlafstörungen
Quetiapin 12,5–150 7–12 Schizophrenie; manische und depressive Episoden beibipolarer Erkrankung, Phasenprophylaxe
Geeignet zurSedierung/Schlafunterstützungbei psychiatrischerKomorbidität,komplexesNebenwirkungsprofilbeachten
Olanzapin 5–10 32–52 Schizophrenie; akute Manie; Phasenprophylaxe
Prothipendyl 40–120 2–3 Dämpfung psychomotorischer Erregungszustände imRahmen psychiatrischer Grunderkrankungen
Chlorprothixen 15–90 8–12 Zur Dämpfung von psychomotorischer Unruhe undErregungszuständen im Rahmen akuter psychoti-scher Syndrome; zur Behandlung von maniformenSyndromen
Levomepromazin 15–30 15–30 Zur Dämpfung psychomotorischer Unruhe und Erre-gungszustände im Rahmen psychotischer Störungen;bei akuten Erregungszuständen bei manischen Epi-soden; zur Kombinationstherapie bei der Behandlungvon schweren und/oder chronischen Schmerzen
aDosierungen für die Indikation Insomnie
Antipsychotika mit Zulassung für dieInsomnie sind Melperon und Pipampe-ron, die insbesondere in der Geriatrieeingesetzt werden. Die Studienlage hier-zu ist allerdings unzureichend, es liegenkeine RCTs oder Meta-Analysen zu die-sem Thema vor. Im Bereich von Schlaf-störungen im Zusammenhang mit psy-chotischen Erkrankungen kommen zu-demQuetiapin,Clozapin,Olanzapinundähnliche Substanzen zum Einsatz. De-ren Einsatz ist bei akuten psychotischenErkrankungenmit Schlafstörungen indi-ziert, jedoch nicht bei isolierten Schlaf-störungen.
3.7.2.4.Antihistaminika.DieinDeutsch-land verfügbaren Antihistaminika zurBehandlung von Insomnien sind in. Tab. 24 dargestellt.
Es liegen frei verkäufliche Substan-zen (z. B. Diphenhydramin, Doxylamin)undverschreibungspflichtigeSubstanzen(z. B. Hydroxizin, Promethazin) vor. DieStudienlage hierzu ist jedoch unzurei-chend, insbesondere liegen keine hoch-wertigen RCTs vor.
3.7.2.5.Phytotherapeutika. InDeutsch-land haben Phytotherapeutika eine lan-ge Tradition und hohe Verkaufszahlen.. Tab.25 fasstdiewichtigstenSubstanzenzusammen.
3.7.2.6. Melatonin. Die deutschen Be-hördenhabenMelatoninalsArzneimittelklassifiziert, was im Gegensatz zur Pra-xis in den USA, den Niederlanden undanderen Ländern steht (Einstufung alsfrei verkäufliches Nahrungsergänzungs-mittel). In Deutschland ist retardiertesMelatonin (Circadin®) für Patienten mitInsomnie mit einem Alter ≥55 Jahrefür einen Behandlungszeitraum von dreiMonaten zugelassen. Darüber hinauswirkt das Antidepressivum Agomelatin(Valdoxan®) agonistisch auf die mela-tonergen MT1- und MT2-Rezeptoren,hat jedoch aufgrund eines erweitertenRezeptorprofils und möglicher uner-wünschter Arzneimittelwirkungen nureine Zulassung für die Behandlung vonEpisoden einer Major Depression. SeitJuli 2015 ist der MT1- und MT2-Rezep-toragonist Tasimelteon (Hetlioz®) mit
dem Status eines Orphan-Arzneimittelsfür die Behandlung einer Schlaf-Wach-Störung mit Abweichung vom 24-Stun-den-Rhythmus bei blinden Menschenohne Lichtwahrnehmung zugelassen[151].
Exkurs: Evidenzbewertung Pharmako-therapie. . Tab. 26 fasst Meta-Analysenzu BZ und BZRA zusammen.
Die durchgeführten Studien, die sichausschließlich mit der Kurzzeittherapie(<4Wochen)befassen, ergebeneindeutigein positives Bild hinsichtlich der Effek-tivität von BZ und BZRA bei Insomnien,d. h. es kommt zu signifikanten positivenVeränderungen von subjektiven und po-lysomnographischen Schlafparametern.
. Tab. 27 fasst Meta-Analysen zu se-dierenden Antidepressiva zusammen.
Zur Wirksamkeit sedierender Anti-depressiva liegen insgesamt nur weni-ge Studien vor. Die ersten beiden Meta-Analysen kommen zu dem Schluss, dassdie Effekte von sedierenden Antidepres-siva schwächer als die Effekte von BZ/BZRA sind. McCleery et al. [136] be-
20 Somnologie 1 · 2017
Tab. 24 Antihistaminika. (Aus [125].)
Wirkstoff EmpfohleneDosierung in mg
HWZ in h Anwendungsgebiete Hinweise zur Verwendung
Diphenhydramin 25–50 3–9 Zur Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen Frei verkäuflich
Doxylamin 25–50 3–6 Zur Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen Frei verkäuflich
Hydroxizin 37,5–75mg 7–20 Angst- und Spannungszustände, Ein- und Durch-schlafstörungen, Urtikaria
Verschreibungspflichtig. Poten-tes Antihistaminikumauch beiPruritus
Promethazin 25–100 10–12 Unruhe- und Erregungszustände im Rahmenpsychiatrischer Grunderkrankungen; wenn the-rapeutische Alternativen nicht erfolgreich waren,bei Übelkeit/Erbrechen und Schlafstörungen beiErwachsenen
Verschreibungspflichtig
Tab. 25 Phytotherapeutika
Wirkstoff Empfohlene Dosierung inmg
HWZ in Stunden Anwendungsgebiete Hinweise zur Verwen-dung
Baldrianwurzel (Valerianaeradix)
z. B. 400–800 (abhängigvon Zusammensetzung undZubereitungsform)
Unklar bei komplexemWirkstoffgemisch
Schlafstörungen, Unruhe-zustände
Frei verkäuflich
Passionsblume (meist Passi-flora incarnata)
Abhängig von Zusammen-setzung und Zubereitungs-form
Unklar bei komplexemWirkstoffgemisch
Schlafstörungen, Unruhe-zustände
Frei verkäuflich
Melissenblätter (Melissaefolium)
Abhängig von Zusammen-setzung und Zubereitungs-form
Unklar bei komplexemWirkstoffgemisch
Schlafstörungen, Unruhe-zustände
Frei verkäuflich
Hopfenzapfen (Lupuli stro-bulus)
Abhängig von Zusammen-setzung und Zubereitungs-form
Unklar bei komplexemWirkstoffgemisch
Schlafstörungen, Unruhe-zustände
Frei verkäuflich
schreiben positive Effekte von Trazodonbei Schlafstörungen im ZusammenhangmitM.Alzheimer.DieMeta-Analyse vonYeungetal. [138]befasste sichausschließ-lich mit niedrig dosiertem Doxepin undzeigt, dass signifikante Effekte auf subjek-tive und polysomnographische Parame-ter in der Kurzzeittherapie nachweisbarwaren.
ZurAnwendung vonAntihistaminikabei Insomnien liegen bislang keineMeta-Analysen und nur ein systematischesRe-viewvor[142].Zudemgibteskeinehoch-wertigen randomisierten kontrolliertenStudien. Vande Griend und Anderson[142] kommen zu dem Schluss, dass An-tihistaminika eine allenfalls mäßige Ef-fektivität bei Insomnien haben und sichrasch eine Toleranz entwickelt. Interes-santerweise jedoch haben auch viele dersedierendenAntidepressiva einen ausge-prägtenantihistaminergenEffekt amH1-Rezeptor, sodass dieser Wirkmechanis-mus als hypnotisch eingeschätzt werdenkann.
Zur Anwendung von Antipsychotikabei Insomnien liegen keine Meta-Analy-sen vor. Es gibt jedoch drei systematischeReviews: Monti und Monti [141] kom-men zu der Schlussfolgerung, dass Anti-psychotika bei Patientenmit Schizophre-nie die Schlafzeit und, in geringerer Stär-ke, den Tiefschlafanteil erhöhen. Cohrs[140]kommtzusehrähnlichenErgebnis-sen. Anderson und Vande Griend [139]bewertendiebislangvorliegendeEvidenzzuQuetiapin inderInsomniebehandlungalsunzureichend, insbesondereunterBe-rücksichtigungdes Spektrumsmöglicherunerwünschter Arzneimittelwirkungen.
. Tab. 28 fasst alle bislang publizier-ten Meta-Analysen zur Wirksamkeitvon Phytotherapeutika bei Insomnienzusammen.
Insgesamt liegen vier Meta-Analy-sen zur Thematik Phytotherapie beiInsomnien vor. Alle Arbeiten kom-men zu der Schlussfolgerung, dass diemethodische Qualität der vorliegen-den Studien sehr schlecht ist und dassdementsprechend weitere Studien erfor-
derlich sind. Die Meta-Analysen zeigenkeine, bzw. allenfalls eine sehr geringeÜberlegenheit von Baldrian gegenüberPlacebo. Unerwünschte Wirkungen tre-ten bei Baldrian hingegen kaum auf.Eine chinesische Meta-Analyse zur chi-nesischen pflanzlichen Medizin (CHM)kommt zu der Schlussfolgerung, dassdie CHM in Bezug auf subjektive Schlaf-parameter Placebo überlegen sei undgleichwertig zu Benzodiazepinen. Aller-dings betonen die Autoren die schwacheQualität der Originalstudien, die zu-dem in chinesischen Fachzeitschriftenauf Chinesisch veröffentlicht wurdenund somit durch die Leitlinienautorennicht in Bezug auf ihre Qualität einge-schätzt werden können. Die EuropeanMedicines Agency (EMA: siehe http://www.ema.eu-ropa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/general/general_content_000208.jsp) spricht allerdingsaufgrund von „well established use“oder „traditional use“ eine Empfeh-lung für folgende Phytotherapeutika zurBehandlung von Schlafstörungen aus:
Somnologie 1 · 2017 21
LeitlinieTab.26
Meta-An
alysen
(MA)zurW
irksamkeitvonBZ
/BZRAbeiInsom
nien
Autor
Jahr
Referenz
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Stud
iena
nzah
l/Anzah
lPat
Interven
tion
Stud
iene
nd-
punk
teEff
ekta
ufStud
iene
nd-
punk
teEviden
zgrad
derE
inzel-
stud
ien
Q
Now
ell
etal.
1997
[133]
International
MA
Prim
äre
Insomnie
22/
n=1894
Benzod
iazepin+
Zolpidem
vs.Place-
bo Kurzzeitb
ehandlun
g
SOL,NOA,TST,SQ
Sign
ifikanteBesserun
gder
Schlafparameter
1b14
Holbrook
etal.
2000
[131]
International
MA
Prim
äre
Insomnie
45/
n=2672
BZ+Zopiclon
vs.Placebo
Kurzzeitb
ehandlun
g
SOL,TST,UAW
a)Sign
ifikanteBesserun
gderSchlafparam
eter
b)Erhö
hteUAW
1b15
Dün
dar
etal.
2004
[129]
International
MA
Insomnie
24/
n=3909
BZvs.Z-Sub
stan-
zen
Kurzzeitb
ehandlun
g
SOL,TST,NOA,
WASO
,SQ,UAW
a)KeinUnterschied
zwi-
schenSubstanzklassen
b)UAW
nichtgut
beurteilbar
wegen
schlechterDatenqu
a-lität
1b13
Glassetal.
2005
[130]
International
MA
Insomnie/
>60
J24/
n=2417
BZ+Z-Substanzen
vs.Placebo
Kurzzeitb
ehandlun
g
SQ,SOL,TST,NOA,
UAW
a)Sign
ifikanteVerbesserung
derSchlafparam
eter
b)Erhö
htes
Risiko
vonUAW
1b16
Buscem
ietal.
2007
[128]
International
MA
Chronische
Insomnie
105/n=5582
BZ+Z-Substanzen/
Antidepressiva
SOL+sekund
äre
Outcomes,UAW
BZun
dZ-Substanzen
sind
effektiv;m
ehrU
AWmit
VerumalsP
lacebo
1b15
Huedo
-Medina
etal.
2012
[132]
International
MA
Insomnie
13/n
=4378
Z-Substanzen
(Zol-
pidem,Zaleplon,
Eszopiclon
)
SOL/PSG+sekun-
däreOutcomes
Leichteun
dsign
ifikante
Verbesserung
ensubjektiver
undob
jektiverSchlaflatenz
1b16
Winkler
etal.
2014
[134
International
MA
Insomnie
31/n
=3820
BZ,BZRA,Antide-
pressiva,M
elaton
inPolysomno
-graphische
Pa-
rameter+subjek-
tiveParameter
BZun
dBZ
RAhabensign
ifi-
kanteEffekteaufsub
jektive
undob
jektiveOutcomes;
schw
ächereEffektefürA
nti-
depressiva
1b15
BZBenzodiazepin,BZ
RABenzodiazepinrezeptoragonist,EMAEarly
Morning
Awakening,MAMeta-An
alyse,NOANu
mberofA
wakenings,Q
Quorom-Index:0–17,SESleepEffi
ciency,SOLSleepOnsetLatency,
SQSleepQuality,TSTTotalSleep
Time,UAW
UnerwünschteArzneimittelwirkung,WAS
OWakeTimeAfterSleep
Onset
22 Somnologie 1 · 2017
Tab.27
Meta-An
alysen
(MA)zurW
irksamkeitvonsedierendenAn
tidepressivabeiInsom
nien
Autor
Jahr
Referenz
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Stud
iena
n-zahl/
Anzah
lPa
t
Interven
tion
Stud
iene
nd-
punk
teEff
ekta
ufStud
iene
nd-
punk
teEviden
zgrad
derE
inzelstu-
dien
Q
Buscem
ietal.
2007
[135]
International
MA
Chronische
Insomnie
105/n=873
BZ+Z-Substanzen/
Antidepressiva
SOL
Antidepressivaschw
ä-chereEffektealsB
Z/Z-
Drugs
1b15
Winkleretal.
2014
[137]
International
MA
Insomnie
31/n
=3820
BZ,BZRA,Antidepres-
siva,M
elaton
inPolysomno
graphi-
sche
undsubjekti-
veParameter
BZ/BZRAhabensign
i-fikanteEffekteaufob-
jektiveun
dsubjektive
Outcomes/schwächere
EffektefürA
ntidepressiva
1b15
McCleary
etal.
2014
[136]
International
MA
Insomniebei
M.Alzheimer
5/n=313
Trazod
on,M
elaton
in,
Ramelteon
SOL;TST,WASO
,SE
Trazod
onverbessertTST
undSE
1b16
Yeun
getal.
2015
[138]
International
MA
Insomnie
9/n=1983
Niedrigdo
siertes
Doxepin
Subjektiveun
dob
jektiveParame-
ter
Kleine
bism
ittlereEffekt-
stärkenfürD
urchschlafen
undSchlafdauer,aber
nichtfürEinschlafen,
Kurzzeitb
ehandlun
g
1b12
EMAEarly
Morning
Awakening,MAMeta-An
alyse,NOANu
mberofAwakenings,Q
Quorom-Index:0–17,SESleepEffi
ciency,SOLSleepOnsetLatency,SQ
SleepQuality,TSTTotalSleep
Time,WAS
OWakeTime
AfterSleep
Onset
Baldrianwurzel (Valerianae radix), Pas-sionsblume (meist Passiflora incarnata)und Melissenblätter (Melissae folium).
Die metaanalytische Literatur zurWirksamkeit von Melatonin bei Insom-nien ist in . Tab. 29 dargestellt.
Die vorliegenden Meta-Analysen lie-fern kein einheitliches Bild hinsichtlichder Wirksamkeit von Melatonin (in denUSA rezeptfrei erhältlich; in Deutsch-land und Europa verschreibungspflich-tig)bzw.desMelatoninrezeptoragonistenRamelteon (in den USA als Medikamentzugelassen).
Buscemi et al. [149] weisen auf eineVerkürzung der Einschlafzeit hin, eben-so die Arbeit von Ferraciolo-Oda et al.[152]. Die Arbeit zu Ramelteon belegtpositive Effekte auf subjektive und ob-jektive Einschlafzeiten [155]. Kuriyamaet al. [154] fanden ebenso für Ramelteonsignifikante Effekte auf die Einschlafzeitund die Schlafqualität, ordnen die Ef-fekte aber im klinischen Sinn als geringein. Einige der Arbeiten widmen sichauch der Frage der unerwünschten Arz-neimittelnebenwirkungen und kommenzu dem Schluss, dass Melatonin diesbe-züglich unproblematisch ist.
Die spezifische Situation der Schicht-arbeit muss bei der Pharmakotherapieder Insomnie berücksichtigt werden. Biszur ausreichenden Behandlung und Re-missionkannbeimoderatenbis schwerenInsomnien eine Schichtunfähigkeit, zu-mindest für einzelne Schichtenbestehen.
3.7.3. Weitere Therapiemöglich-keitenZum Bereich dieser Therapien werdenfolgende Behandlungsverfahren gezählt:Achtsamkeit, Akupunktur, Aromathera-pie, Bewegung, Homöopathie, Hypno-therapie, Lichttherapie, Massage, Medi-tation, Musiktherapie, Öl, Reflexzonen-massage, Yoga/Tai Chi/Chi Gong.
Exkurs: Evidenzbewertung weitereTherapiemöglichkeiten. Meta-Analy-sen und systematische Reviews zu denweiteren Therapieverfahren der Insom-nie sind in . Tab. 30 dargestellt.
Die Evidenz für die Wirksamkeit die-ser Therapien bei Insomnien ist geringbzw. aufgrundder zumTeil unzureichen-den Datenlage schwierig einzuschätzen.
Somnologie 1 · 2017 23
LeitlinieTab.28
Meta-An
alysen
(MA)zurW
irksamkeitvonPhytotherapeutikabeiInsom
nien
Autor
Jahr
Referenz
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Stud
iena
n-zahl/Anzah
lPa
t
Interven
tion
Stud
iene
nd-
punk
teEff
ekta
ufStud
iene
nd-
punk
teEviden
zgrad
derE
inzel-
stud
ien
Q
Bent
etal.
2006
[143]
International
MA
Insomnie
16/n
=1093
Baldrianvs.Placebo
Kurzzeitb
ehandlun
gSQ
,SOL
a)MäßigeBesserun
gder
SQ b)KeineBesserun
gandererSchlafparam
eter
c)SchlechteStud
ienq
ua-
lität
1b13
Fernandez-
San-
Martin
etal.
2010
[144]
International
MA
Insomnieu.a.
18/n
=1317
Baldrianvs.Placebo
SQKeineEffekteaufquanti-
tativeParameter,m
äßi-
geBesserun
gderSQ
1b16
Leachand
Page
2015
[145]
International
MA
Insomnie
14/n
=1602
Baldrian,Kamille,Kava,
Wuling
SOL,SE,TST,SQ
KeineEffekte
1b13
Nietal.
2015
[146]
China
MA
Insomnie
76/n
=7240
Chinesischepfl
anzliche
Medizinvs.Placebo
vs.
BZ
PSQI,CG
ICH
MbesseralsP
lacebo,
schlechteStud
ienq
uali-
tät
1b14
CGIC
linicalGlobalImpressio
n,CH
MChineseHe
rbalMedicine,EM
AEarly
Morning
Awakening,MAMeta-An
alyse,NOANu
mbero
fAwakenings,Q
Quorom-Index:0–16,SESleepEffi
ciency,SOLSleepOnset
Latency,SQ
SleepQuality,TSTTotalSleep
Time,WAS
OWakeTimeAfterSleep
Onset
Hinsichtlich achtsamkeitsbasierter Ver-fahren („mindfulness“) liegt eine Meta-Analyse vor [165], dieHinweise gibt, dassmöglicherweisemitdiesenVerfahrenpo-sitive Effekte auf subjektive Schlafpara-meter, aber nicht auf objektiv messbareSchlafparameter zu erzielen sind.
Es ergeben sich einige Hinweise füreineWirksamkeit von Akupunktur [159,168, 175], allerdings kann diese Evidenznicht als gesichert gelten. Die Bewertungdieser Studien wird zudem dadurch er-schwert, dass bei einigen Meta-Analy-sen ausschließlich in chinesischer Spra-che publizierte Originalstudien verwen-det wurden. Eine unzureichende Quali-tät der Originalstudien wird zudem vonden Autoren der Meta-Analysen selbstbetont.
Hinsichtlich der Aromatherapie liegteine Meta-Analyse [163] vor, die zwareine hoch signifikante Schlafverbes-serung berichtet, die allerdings aus-schließlich auf in koreanischer Sprachepublizierten Studienmit Stichproben ausKorea basiert, sodass eine Übertragbar-keit fraglich bleibt.
Hinsichtlich Bewegung („exercise“)liegt eine Meta-Analyse aus den USA[166] vor, die positive Effekte berichtet.
Für die Homöopathie ergeben sichin einem systematischen Review [160]„Trends“, jedoch keine signifikantenSchlafverbesserungen, die Studienqua-lität wird als mangelhaft bewertet. Einweiteres systematisches Review [162]konstatiert ebenfalls schlechte Studien-qualität (insbesondere kleine Fallzahlen)und mangelnde Wirksamkeit.
Die Hypnotherapie wird ebenfalls ineinerMeta-Analyse [167] untersuchtmitHinweisen auf eine „potenzielle“ Wirk-samkeit.
Für die Lichttherapie zeigt eine Meta-Analyse [171]„kleinebismäßigeEffekte“.
Drei Studien zur Musiktherapie [161,164, 172] sprechen für einen möglichenpositiven Effekt, die Studienqualität derOriginalstudien ist jedoch mangelhaft.
Die Verabreichung ätherischer Ölewurde in einem systematischen Review[170] untersucht mit der Schlussfolge-rung, dass diese bei leichten Schlafpro-blemen helfen könnten.
EineweitereMeta-Analyse zurReflex-zonenmassage aus Korea [169] berich-
24 Somnologie 1 · 2017
Tab.29
Meta-Analysen(M
A)un
drand
omisiertkontrollierteStud
ien(RCT
)zurWirksamkeitvonMelaton
inbeiInsom
nien
Autor
Jahr
Referenz
Land
Stud
ien-
typ
Popu
lation
Stud
iena
n-zahl/
Anzah
lPa
t
Interven
tion
Stud
iene
nd-
punk
teEff
ekta
ufStud
iene
nd-
punk
teEviden
z-grad
derE
in-
zelstudien
Q
Brzezinski
etal.
2005
[148]
International
MA
Verschiedene
Popu
la-
tioneninkl.Insom
nie
17/n
=284
Melaton
in0,3–40
mgvs.
Placebo
SOL,TST,SE
SOL↓;TST↑;SE↑
1b9
Buscem
ietal.
2005
[149]
International
MA
Prim
äreSchlafstörun
g14/n
=425
Melaton
in1–5mgvs.
Placebo
SOL,WASO
,TST,SE,SQ,
UAW
SOL↓;besteEffektebei
sleepph
asedelay
1b14
Buscem
ietal.
2006
[150]
International
MA
Sekund
äreSchlafstö-
rung
+Schlafrestrikti-
on
15/n
=524
Melaton
in1–10
mgvs.
Placebo
SOL,UAW
KeinEffektaufSO
LKeineUAW
1b14
Braametal.
2009
[147]
International
MA
Schlafprob
lemebei
intellektuellerD
ys-
funktio
n
n=9/183
Melaton
in0,5–9mgvs.
Placebo
SOL,TST,NOA
SOL↓;TST↑;NOA↑
1b14
Geijlswijk
etal.
2010
[153]
International
MA
Verzög
erteSchlafph
a-se
n=9/317
Melaton
in0,3–5mgvs.
Placebo
DLM
O,SOL,
TST
PhaseadvanceDLM
O,
verbessertSchlaf
1b13
Ferraciolo-
Oda
etal.
2013
[152]
International
MA
Prim
äreSchlafstörun
g19/n
=1683
Melaton
in1–ca.10mg
vs.Placebo
SOL,TST,SQ
MäßigeEffekteaufdie
Schlafkontinuität
1b14
Liuun
dWang
2012
[155]
International
MA
Chronische
Insomnie
8/n=4055
Ramelteon
4–32
mgvs.
Placebo
SOL
PositiveEffekteaufsub
-jektive/ob
jektiveSO
L/keineUAW
1b15
McCleery
etal.
2014
[156]
International
MA
InsomniebeiM
.Alz-
heim
er5/n=313
Trazod
on,M
elaton
in,
Ramelteon
SOL;TST,WA-
SO,SE
KeineEvidenzfürM
ela-
tonin/Ramelteon
1b16
Kuriyam
aetal.
2014
[154]
International
MA
Insomnie
13/n
=5812
Ramelteon
SOL,TST,SQ
SOL↓;SQ↑;Effekte
klinisch
gerin
g1b
13
Zhangetal.
2015
[157]
International
MA
Schlafstörun
genbei
neurod
egenerativen
Erkrankung
en
9/n=370
Melaton
inPSQI
PositiveEffekteaufPSQ
Iun
dRB
D1b
14
DLM
ODimLightM
elatoninOnset,M
AMeta-An
alyse,NOANu
mberofAwakenings,PSQ
IPittsburgherSleepQualityIndex,QQuorom-Index:0–17,SESchlaffefizienz,SOLSleepOnsetLatency,SQ
SleepQuality,
TSTTotalSleep
Time,UAW
UnerwünschteArzneimittelwirkung,WAS
OWakeTimeAfterSleep
Onset
↓erniedrigt,↑erhöht
Somnologie 1 · 2017 25
LeitlinieTab.30
WeitereTherapieverfahrenfürInsom
nie
Autor
Jahr
Referenz
Land
Stud
ien-
typ
Popu
lation
Stud
iena
n-zahl/Anzah
lPa
t
Interven
tion
Stud
iene
nd-
punk
teEff
ekta
ufStud
iene
nd-
punk
teEviden
zgrad
derE
inzelstu-
dien
Q
Achtsamkeit
Kanenetal.
2015
[165]
International
MA
„Sleep
dis-
turbances“
16/n
=575
MBT,M
BCT,MBSR&Yoga
SE,TST,W
ASO
,SO
LPositiveEffekteaufsub
-jektiveSchlafparameter,
nichtaufob
jektive
1b–3b
15
Akupunktur/Akupressur
Chen
etal.
2007
[158]
International
MA
Insomnie
(prim
ärun
dsekund
är)
6/n=673
AurikuläreAkup
unktur
TST,redu
ction
ofinsomnia
PositiverEffektd
erAku-
punktur,schlechteStu-
dienqu
alität
1b16
Cheuketal.
2012
[159]
China
MA
Insomnie
33/n
=2293
Akup
unkturvs.Keine
Be-
hand
lung
vs.Pseud
oaku-
punktur
PSQI
Nicht
interpretie
rbar
wegen
schlechterStu-
dienqu
alität
1b–3b
17
Yeun
getal.
2012
[175]
International
MA
Insomnie
(prim
ärun
dsekund
är)
40/n
=4115
Akup
unktur,Reflexolo-
gie,Ohrakup
ressurvs.
Schu
lmedizin/Sham/
Schlafhygieneschulun
g/Musiktherapie/
Routinebehandlun
g
PSQI,Effektra-
te,GHQ-28,
STAI,AIS,BDI,
sleepdiary
Akup
unkturminimal
besseralsS
ham;O
hr-
akup
ressurvs.Sham
fragwürdige
Ergebn
isse;
jede
Interventio
nbesser
alsR
outin
ebehandlun
g
1b17
Lanetal.
2015
[168]
China
(eineStud
ieausU
SA)
MA
Schlechte
Schläfer
15/n
=1429
AurikuläreAkup
unktur
vs.ShamAkupu
nkturvs.
Placebo
Respon
serate
PSG,STB
„Positiver“Effektd
erAkup
unktur,schlechte
Stud
ienq
ualität
1b–3b
16
Arom
atherapie
Hwangun
dShin
2015
[163]
Korea
MA
Verschiedene
Zielgrup
pen
12/n
=704
Aromatherapievs.Kon
trol-
leSchlafstörun
gHochsignifikanteSchlaf-
verbesserung
1b–3b
15
Bewegung
Kredlow
etal.
2015
[166]
International
MA/SR
89%Pro-
band
enoh
neSchlafstörun
-gen,11
%mit
Schlafstörun
-gen
66/n
=2836
Akuteun
dregelm
äßige
Bewegun
gSchlafzeit,
Schlafla-
tenz,Anzahl
Erwachen,
Einschlafzeit,
Durchschla-
fen,Schlafeffi
-zienz
PositiveEffektesowoh
lvonakuteralsa
uch
regelm
äßigerBewegun
g
1b17
Homöopathie
Coop
erun
dRelto
n2010
[160]
International
SRInsomnie
4/n=199
Individu
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SOL,TST,SQ
etc.
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1b–2b
–
26 Somnologie 1 · 2017
Tab.30
WeitereTherapieverfahrenfürInsom
nie(Fortsetzung
)
Autor
Jahr
Referenz
Land
Stud
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Stud
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n-zahl/Anzah
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dien
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Ernst
2011
[162]
International
SRInsomnie
6/n=263
Individu
alisierteHom
öopa-
thievs.Placebo
TST,SQ
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KeineEffekte,schlechte
Stud
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1b–2b
–
Hypnose
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2015
[167]
International
MA
Insomnie
6/n=218
Hypno
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SOL,TST,
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Hypno
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SOL,schlechteStud
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1b–2b
15
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2016
[171]
International
MA
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53/n
=1154
Lichttherapie
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Kleine
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14
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2009
[161]
International
MA
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Insomnie
5/n=170
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Wangetal.
2014
[172]
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10/n
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2015
[164]
International
MA
Insomnie
6/n=340
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2014
[170]
International
SR„Sleep
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15/n
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Ätherisches
Öl
Verschiedene
Outcomes
ÄtherischeÖlekönn
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beileichtenSchlafpro-
blem
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1b–3b
–
Reflexzonenmassage
Leeetal.
2011
[169]
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MA
Verschiedene
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44/n
=1860
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Schm
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Schlaf
GuteEffektstärkefür
Schlaf
1b–3b
14
Yoga/TaiChi/C
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Wangetal.
2016
[173]
International
MA
Insomnie
17/n
=1880
MMvs.W
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PSQI,SQ
Zunahm
ederSchlafqua-
lität,schlechteStud
ien-
qualität
1b13
Somnologie 1 · 2017 27
Leitlinie
Tab.30
WeitereTherapieverfahrenfürInsom
nie(Fortsetzung
)
Autor
Jahr
Referenz
Land
Stud
ien-
typ
Popu
lation
Stud
iena
n-zahl/Anzah
lPa
t
Interven
tion
Stud
iene
nd-
punk
teEff
ekta
ufStud
iene
nd-
punk
teEviden
zgrad
derE
inzelstu-
dien
Q
Wuetal.
2015
[174]
International
MA
Insomnie
(>60
Jahre)
14/n
=1225
MMvs.Kon
trollgrupp
ePSQI
VerbesserteSchlaf-
qualität,heterogene
Stud
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1b15
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system
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IPittsburgherSleepQualityIndex,QQuorom-Index:1–17,SOLSleep
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SleepQuality,UAW
UnerwünschteArzneimittelwirkung,WAS
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VSHVSHSleepScaleofSnyder-Halpem,TST
TotalSleep
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IBeckDepressionInventory,TAUTreatm
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tet gute Effektstärken für Schlaf, wobeiauch hier wieder anzumerken ist, dassprimär koreanische Studienmit koreani-schen Stichproben eingeschlossen wur-den, was eine Generalisierbarkeit ein-schränkt.
Hinsichtlich Verfahren wie Yoga, TaiChiundChiGong liegenzweiMeta-Ana-lysen vor [173, 174], die allerdings beidemangelnde Studienqualität bei mäßigernachgewiesenerWirksamkeit attestieren.
Zusammenfassend gibt es im Bereichder weiteren Therapieverfahren für In-somnien eine Vielzahl unterschiedlicherTherapieansätze mit sehr unterschied-lichen postulierten Wirkmechanismen,die jedoch bislang kaum methodisch ad-äquat untersucht wurden.
3.7.4. Langzeittherapie vonInsomnien mit HypnotikaDie bislang dargestellte Literatur befasstesich mit der Kurzzeittherapie (<4 Wo-chen) von Insomnien mit pharmakolo-gischen Hypnotika. Klinisch relevanterist jedoch die Langzeitbehandlung, danachAbsetzenvonHypnotikadie Insom-nie meist wieder zurückkehrt. . Tab. 31fasstStudienzusammen,diedieLangzeit-einnahme (mindestens 12 Wochen) vonHypnotikauntersuchthaben. In. Tab.32sind die unerwünschten Arzneimittel-wirkungen dargestellt, die in diesen Stu-dien beobachtet wurden.
Zusammenfassend zeigen alle Lang-zeitstudien, dass die Wirksamkeit derHypnotika gegenüber Placebo auchüber längere Zeiträume hinweg erhaltenbleibt, dass die Effekte jedoch mit derZeit abnehmen und das Risiko der kör-perlichenGewöhnungmit zunehmenderAnwendungsdauer steigt (siehe 2.7.5).Dabei ist jedoch zu beachten, dass dieSubstanzen Eszopiclon, Zolpidem SR,Ramelteon und Suvorexant in Deutsch-land nicht erhältlich bzw. zugelassensind. Die in Deutschland verfügbarenBZ und BZRA sind hier nur für dieKurzzeitbehandlung zugelassen.
3.7.5. Risiken und Neben-wirkungen der Insomnie-behandlungVor Beginn einer psychotherapeutischenund/oder pharmakotherapeutischen Be-handlung der Insomnie sind erwachse-
ne Patienten umfangreich über zu er-wartende Risiken und Nebenwirkungenaufzuklären. Es ist jeweils für die indivi-duelle Konstellation des Patienten der zuerwartende Therapieerfolg gegen even-tuelle Nebenwirkungen abzuwägen. Da-bei ist zu berücksichtigen, dass auch eineNichtbehandlung der Insomnie mit Ri-siken einhergeht (siehe oben).
In Bezug auf die KVT-I ist das Ne-benwirkungspotential bislang wenig er-forscht. Langjährige klinische Erfahrungin der Behandlung von Erwachsenenzeigt, dass die Bettzeitrestriktion alsein Teilaspekt der KVT-I mit transienterhöhter Müdigkeit und Schläfrigkeitsowie mit objektiv eingeschränkter Vigi-lanz einhergeht (siehe auch [203, 204]).Dementsprechend ist die Schlafrestrik-tionstherapie nur uneingeschränkt zuempfehlen, wenn während der initialenPhase keinen potenziell gefährlichenTätigkeiten (z. B. Autofahren) nachge-gangen wird. Ähnliche Effekte könnenauch bei der Stimuluskontrolle auftreten,da auch diesem Verfahren letztendlichein partieller Schlafentzug zugrundeliegt.
In Bezug auf Hypnotika treten eineVielzahl unerwünschter Nebenwirkun-gen auf, v. a. Hangover-Effekte, nächtli-che Verwirrtheit und Stürze, Toleranz,Rebound und Abhängigkeit (siehe z. B.[192–194, 196, 210]).
Ein Abhängigkeitspotential von BZund BZRA ist unumstritten. Präzise An-gaben zur Höhe des Risikos für eineAbhängigkeitsentwicklung können je-doch aufgrund des Fehlens empirischerDaten nicht getroffen werden. Aktuellspricht der Suchtreport Deutschland vonetwa einer Million Menschen mit Ben-zodiazepinabhängigkeit in Deutschland[197]. Eine offene Frage ist allerdings,wie schnell bei welchen Patienten mitwelcher spezifischen Substanz Abhän-gigkeit induziert wird. Hallfors und Saxe[191] konnten in einer Meta-Analy-se zeigen, dass Substanzen mit kurzerHalbwertszeit schneller Abhängigkeitinduzieren. Soldatos und Kollegen [207]wiesen darauf hin, dass Substanzen mitkurzer Halbwertszeit schneller Toleranz-und Rebound-Effekte auslösen als Sub-stanzen mit längerer Halbwertszeit. EineMeta-Analyse zu kognitiven Effekten
28 Somnologie 1 · 2017
Tab. 31 Placebokontrollierte Studien zur LangzeiteinnahmevonHypnotika (mindestens 12Wochen)
Autor Jahr Referenz Stichproben Substanz Behandlungsdauer
Krystal et al. 2003 [177] N = 593(ESZ)N = 195(PLA)
3mg Eszopiclone (39,5 % drop-out)Placebo (43,3 % dropout)
6 Monate
Perlis et al.„intermittent dosing“
2004 [182] N = 98 (ZOLP)N = 101 (PLA)
10mg Zolpidem (18,4 % drop-out)Placebo (20,7 % dropout)
12 Wochen
Roth et al. 2005 [185] N = 471(ESZ) Open label ext.ESZ: 17,8% dropoutPLA: 22,5 % dropout
6 + 6 Monate
Walsh et al. 2007 [187] N = 548 (ESZ)N = 280 (PLA)
3mg Eszopiclone (37% drop-out)Placebo (52% dropout)
6 Monate
Krystal et al. „intermit-tent dosing“
2008 [178] N = 669(ZOLP)N = 349 (PLA)
12,5mg Zolpidem SR (35,3 %dropout)Placebo (47,6 % dropout)
24 Wochen
Mayer et al. 2009 [180] N = 227 (RAM)N = 224 (PLA)
8mg Ramelteon (30% dropout)Placebo (21,4 % dropout)
6 Monate
Ancoli-Israel et al. 2010 [176] N = 194(ESZ)N = 194(PLA)
2mg Eszopiclone (24,2 % drop-out)Placebo (elderly) (23,7 % drop-out)
12 Wochen
Krystal et al. 2010 [179] N = 159 (DOX)N = 81 (PLA)
1/3mg Doxepin (10% dropouts)Placebo (14% dropouts)
12 Wochen
Roehrs et al. 2011 [184] N = 17 (ZOLP)N = 16 (PLA)
5/10mg Zolpidem (17,6 % dro-pouts)Placebo (12,5 % dropouts)
12 Monate
Randall et al. 2012 [183] N = 60 (ZOLP)N = 65 (PLA)
10mg Zolpidem (26,7 % dro-pouts)Placebo (27,6 % dropout)
8 Monate
Uchimura et al. 2012 [186] N = 164 (ESZ)N = 161 (ESZ)
1/2/3mg Eszopiclone (ca. 15%dropout)
24 Wochen
Michelson et al. 2014 [181] N = 522 (SUV)N = 259 (PLA)
30/40mg Suvorexant (38%dropouts)Placebo (37% dropouts)
12 Monate
nach dem Absetzen von Langzeit-Ben-zodiazepingebrauch weist darauf hin,dass die Effekte bei einigen Patientenlänger als 6 Monate anhalten [188]. Ha-jak et al. [190] wiesen zudem darauf hin,dass auch unter Zolpidem und ZopiclonAbhängigkeit auftritt. Sun et al. [209]wiesen einen statistisch signifikantenZusammenhang zwischen Zolpidemge-brauch und Suizid bzw. Suizidversuchenbei Patienten mit und ohne psychiatri-sche Komorbidität nach.
Joya et al. [195] untersuchtendieHäu-figkeitdesAuftretensvonInfektionenun-ter Einnahme von Eszopiclon, Ramelte-on, Zaleplon und Zolpidem und kamenzu dem Schluss, dass signifikant mehrleichte Infektionen unter Eszopiclon undZolpidem im Vergleich zu Placebo auf-traten.
Die Frage der Fahrtüchtigkeit spieltauch eine wichtige Rolle bei der Ein-nahme vonBenzodiazepinen.Hierzu lie-gen drei Meta-Analysen vor [189, 206,211]. Verster et al. [211] konnten zeigen,dass unter Benzodiazepinen und Zopic-lon eine Beeinträchtigung der Fahrtüch-tigkeit auftritt. Rapoport et al. [206] undDassanayake et al. [189] zeigten einenZusammenhang zwischen Benzodiaze-pingebrauch und Unfallhäufigkeit. EineKombination von Alkohol und Benzo-diazepinen erhöht das Unfallrisiko da-rüber hinaus dramatisch. Ebenso wurdefür trizyklische Antidepressiva und fürOpioide ein erhöhtes Unfallrisiko nach-gewiesen.
Akute kognitive Effekte von Zopic-lon, Zolpidem, Zaleplon und Eszopiclonwurden von Stranks und Crowe [208]metaanalytisch untersucht. Dabei wurde
gezeigt, dass Zolpidem und Zopiclon ne-gative kognitive Effekte am Tag nach derEinnahme haben.
Eine bislang in der Literatur kon-trovers diskutierte Frage ist die, obBenzodiazepine die Mortalität erhö-hen. Palmaro et al. [205] führten eineAnalyse zweier großer Kohortenstudi-en in Frankreich und Großbritanniendurch und zeigten, dass die gelegentli-che Einnahme von Benzodiazepinenmiteiner Erhöhung der Mortalität assoziiertwar. Hierbei wurde insgesamt eine sehrgroße Stichprobe von 90.000 Patientenin England und fast 60.000 Patienten inFrankreich untersucht.
Am intensivsten hat sich bislang derUS-amerikanische Autor Kripke mit derFrage beschäftigt, ob die Einnahme vonBZ und BZRA zu einer erhöhten Morta-lität führt. Dabei wurden insbesondere
Somnologie 1 · 2017 29
Leitlinie
Tab. 32 Langzeiteinnahme vonHypnotika –UAW
Autor Toleranz MissbrauchAbhängigkeit
Rebound Andere UAW
Krystal et al. Nein Nein Nein (keine detail-lierte Analyse)
Moderat
Perlis et al. Nein Nein Nein Moderat
Roth et al. Nein Nein Nicht angegeben Moderat
Walsh et al. Nein Nein Nein – fraglich Moderat
Krystal et al. Nein Nein Nein – fraglich Moderat
Mayer et al. Nein Nein Nein – fraglich Moderat
Ancoli-Israelet al.
Nein Nein Nein – fraglich Moderat
Krystal et al. Nein Nein Keine Moderat
Roehrs et al. Nein Keine Dosiseska-lation
Keine Angaben Keine Angaben
Randall et al. Nein Nein Keine Angaben Keine Angaben
Uchimura et al. Nein Nein Nein – fraglich Moderat
Michelson et al. Nein Nein Nein – aber stärkerunter SUV!
Moderat – cave:Hypersomnie!
Alle Angaben lt. Autoren!
die Register der American Cancer Socie-ty ausgewertet [198–202]. Dabei zeich-net sich jedoch kein klares Bild ab – soscheint die Insomnie nicht mit einer er-höhtenMortalität verbunden zu sein, dieKombination der Insomnie mit Schlaf-mitteleinnahme jedoch schon.
3.7.6. Schnittstellen Insomnie-managementIn der Hausarztpraxis sind Schlafstörun-genmit1,5 %undRang15einrelativhäu-figerBeratungsanlass (Content-Berichts-band 20081). Unter den 45- bis 64-Jäh-rigen nehmen sie Platz 11 ein (1,8 %)und erreichen bei den über 75-Jähri-gen mit 2,0 % den gleichen Rangplatz.Hierbei werden nicht nur die chroni-schen Störungen angesprochen, die Ge-genstand dieser Leitlinie sind, sondernauch vorübergehende oder antizipierteSchlafprobleme (z. B.bei schwerenBelas-tungssituationen, vor Fernreisen). Auchfür die kurzfristigen Probleme könnendie Hinweise aus der vorliegenden Leit-linie hilfreich sein. Bei längerfristigenStörungen empfehlen wir auch auf derhausärztlichen Ebene die Vorgehenswei-se und Beachtung der Hinweise, die inden. Tab. 4, 7, 8, 10, 11, 13, 14, 15 und 16
1 http://www.content-info.org/public/berichtsband/CONTENT_Berichtsband_1.pdf
genannt sind. Lässt sich damit die Stö-rung nicht befriedigend einordnen oderbehandeln, so ist eine Überweisung anentsprechend qualifizierte Kollegen in-diziert, wobei man sich an der vermu-teten Hauptursache und lokalen Gege-benheiten orientieren sollte.. Tab. 9 gibtHinweise, wann eine Polysomnographieindiziert ist. Umgekehrt sollten andereFachgruppen bei Personen mit Insom-nie frühzeitig die Kooperation mit demHausarzt anstreben, denn es handelt sichmeist um eine persistierendeDispositionbei häufig erheblicher Ko- oder Multi-morbidität.
4. Empfehlungen
Die Empfehlungen zur Diagnostik undTherapie von Insomnien sind in. Tab. 33dargestellt.
Im Vergleich zur 2009 publiziertenLeitlinie haben sich keine gravierendenÄnderungen ergeben. Zusammenfas-send lässt sich konstatieren, dass diekognitive Verhaltenstherapie die Be-handlungsmethode der Wahl für chro-nische Insomnien bei Erwachsenen ist.Eine Gleichwertigkeit zwischen KVT-Iund BZ bzw. BZRA besteht im Bereichder Kurzzeitbehandlung akuter Insom-nien. Für die KVT-I gilt jedoch, dass sienicht nur akut, sondern auch langfristigwirksam ist.
Unsere Empfehlungen decken sich imWesentlichen mit den gerade veröffent-lichten Leitlinien des American Collegeof Physicians zur Insomniebehandlungbei Erwachsenen [212] – auch dort wirddie KVT-I als Methode der ersten Wahlgesehen: „ACP recommends that all adultpatients receive cognitive-behavioral ther-apy for insomnia (CBT-I) as the initialtreatment for chronic insomnia disorder.“
5. Anhang A Leitlinienreport/Literaturrecherche
1. Geltungsbereich und Zweck
Begründung für die Auswahl desLeitlinienthemasDie vorliegende Leitlinie Nicht erholsa-mer Schlaf/Schlafstörungen – Kapitel In-somnie (AWMF-Register-Nr. 0603-003)ist eine Fortschreibung der im Jahr2009 von der Deutschen Gesellschaftfür Schlafforschung und Schlafmedizinpublizierten S3-Leitlinie Nicht erholsa-mer Schlaf/Schlafstörungen [1]. Da dasschlafmedizinische Wissen inzwischeninDiagnostikundTherapie soanUmfangzugenommen hat, wurde vom Vorstandder DGSM beschlossen, Updates derLeitlinie in Teilkapiteln vorzunehmen.Die vorliegende Leitlinie stellt nun dieFortschreibung der Leitlinie von 2009für den Teilbereich Insomnien dar. ImKapitel 2. dieser Leitlinie ist ausführlichdargestellt, warum Insomnien relevantim Rahmen der Versorgung sind.
Zielorientierung der LeitlinieDie Leitlinie konzentriert sich spezi-fisch auf das Thema Insomnie, d. h.Ein- und/oder Durchschlafstörungen,frühmorgendliches Erwachen und da-mit verbundene Beeinträchtigungen derTagesbefindlichkeit bzw. Leistungsfä-higkeit am Tage. Ziel der Leitlinie istes, den aktuellen Stand der Forschungzum Thema Insomnie generell darzu-stellen unter den Aspekten Ätiologieund Pathophysiologie, diagnostischeKlassifikationssysteme, diagnostischesVorgehen, Epidemiologie, Gesundheits-risiken, Kosten und Behandlung. DasThema Behandlung der Insomnie stehtim Vordergrund der Leitlinie, und zudiesem Thema wurde eine ausführliche
30 Somnologie 1 · 2017
Tab. 33 Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie von InsomnienDiagnostik Die Diagnostik soll eine umfassende Anamnese inklusive einer Abklärung
körperlicher und psychischer Erkrankungen, eine körperliche Untersuchungsowie den Einsatz von Schlaffragebögen und Schlaftagebüchern umfas-sen (A)
Nach Substanzen, die den Schlaf stören, soll gezielt gefragt werden (A)
Die Aktometrie kann eingesetzt werden, um Bett- und Schlafenszeiten überden gesamten Tag zu erfassen (C)
Die Polysomnographie soll bei begründetem Verdacht zum Ausschluss orga-nischer Schlafstörungen (periodische Beinbewegungen im Schlaf, schlafbe-zogene Atmungsstörungen) verwendet werden (A)
Die Polysomnographie sollte bei weiteren begründeten Indikationen(. Tab. 9) durchgeführt werden (B)
Therapie Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnien (KVT-I)
Die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnien soll bei Erwachsenen je-des Lebensalters als erste Behandlungsoption für Insomnien durchgeführtwerden (A)
Pharmakologische Interventionen
Eine medikamentöse Therapie kann angebotenwerden, wenn die KVT-Inicht hinreichend effektiv war oder nicht durchführbar ist
Benzodiazepinrezeptoragonisten
Benzodiazepinrezeptoragonisten sind im kurzzeitigen Gebrauch (3–4 Wo-chen) effektiv in der Behandlung von Insomnien (A)
Die neuen Benzodiazepinrezeptoragonisten sind gleichwirksamwie dieklassischen Benzodiazepinhypnotika (A)
Eine generelle Empfehlung zur Langzeitbehandlung von Insomnien mitBenzodiazepinrezeptoragonisten kann aufgrund der Datenlage und mögli-cher Nebenwirkungen/Risiken derzeit nicht ausgesprochenwerden (B)
Sedierende Antidepressiva
Die Kurzzeitbehandlung von Insomnienmit sedierenden Antidepressiva isteffektiv, wobei Kontraindikationen zu Beginn und im Verlauf geprüft werdensollen (A). Eine generelle Empfehlung zur Langzeitbehandlung von Insom-nienmit sedierenden Antidepressiva kann aufgrund der Datenlage undmöglicher Nebenwirkungen/Risikenderzeit nicht ausgesprochen werden (A)
Antipsychotika
In Anbetracht der unzureichenden Datenlage für Antipsychotika in derIndikation Insomnie und angesichts ihrer Nebenwirkungen wird ihre Ver-wendung in der Insomniebehandlung nicht empfohlen (A). Eine Ausnahmestellen gerontopsychiatrische Patienten dar, bei denen ggf. niedrigpotenteAntipsychotika als Schlafmittel gegeben werden können (C)
Melatonin
Aufgrund von geringer Wirksamkeit bei dieser Indikation wird Melatoninnicht generell zur Behandlung von Insomnien empfohlen (B)
Phytopharmaka
Für Baldrian und andere Phytopharmaka kann aufgrund der unzureichen-den Datenlage keine Empfehlung zum Einsatz in der Insomniebehandlunggegeben werden (B)
Weitere Therapiemöglichkeiten
Interventionenwie z. B. Achtsamkeit, Akupunktur, Aromatherapie, Bewe-gung, Homöopathie, Hypnotherapie, Lichttherapie,Massage, Meditation,Musiktherapie,Öl, Reflexzonenmassage, Yoga/Tai Chi/Chi Gong können auf-grund der schlechten Datenlagemomentan nicht zur Insomniebehandlungempfohlen werden (B)
Literaturrecherche und anschließen-de Evidenzbewertung durchgeführt. DieLeitlinie möchte demklinischenAnwen-der eineOrientierungandieHandgeben,welche Therapieverfahren pharmakolo-gischer und nichtpharmakologischer Artevidenzbasiert sind und welchen Evi-denzgrad diese Verfahren haben. Daraussollen klinisch relevante Entscheidungengetroffen werden können.
PatientenzielgruppeDie Patientenzielgruppe sind Erwachse-ne, die an einer Insomnie leiden, wie siez. B. über die ICD-10 definiert ist. DieLeitlinie wendet sich nicht nur an Pati-enten, die aneinemSubtypder Insomnie,wie etwa der nichtorganischen Insomnie,leiden, sondern auch an diejenigen, diean einer komorbiden Insomnie, z. B. imRahmen einer psychischen oder körper-lichen Erkrankung, leiden. Die Leitlinieist für den Alltagsbereich ab 18 Jahreneinsetzbar, Literatur, die sich an die Ziel-gruppe von Kindern und Jugendlichenwendet, wurde im Rahmen dieser Leitli-nie nicht analysiert. Die Patientengruppebesteht aus Männern und Frauen.
VersorgungsbereichDie Leitlinie berücksichtigt alle interna-tional verfügbare Literatur, wendet sichjedoch in erster Linie an den deutschenSprachraum. Sie wendet sich an Ärz-te verschiedener Fachrichtungen undpsychologische Psychotherapeuten, dieMenschen mit Insomnie behandeln. DieLeitlinie wird in einer deutschenFassungin der Zeitschrift der DGSM Somnologiepubliziert werden und bei der AWMFim Register eingereicht werden. Zudemist daran gedacht, eine Kurzfassung ineiner englischsprachigen Fachzeitschrifteinzureichen, da die Leitlinie aktuellsicherlich die beste Übersicht über denStand der Evidenz zur Insomniebehand-lung enthält.
Anwenderzielgruppe/AdressatenDie Anwenderzielgruppe sind Ärzte ver-schiedener Fachrichtungen und psycho-logische Psychotherapeuten, die Men-schen mit Insomnie behandeln. UnterdenÄrzten der primäreAdressat sind dieSchlafmediziner, die in der DeutschenGesellschaft für Schlafforschung und
Somnologie 1 · 2017 31
Leitlinie
Weitere Literaturstellen anderer Recherchen:
n = 303
Anzahl Literaturstellen:
Pub Med n = 161
Cochrane Library n = 53
n = 517 Literaturstellen
Ausgeschlossen
wg. Duplikat/ Irrelevanz
n = 451
ausgeschlossen
n = 4
3 x wg. Doppelpublikation
1 wg. Originalsprache chinesisch
n = 517 “gescreente ” Literaturstellen
n = 66 Volltextliteraturstellen verfügbar
n = 62 Literaturstellen für Leitlinie
Abb. A.18 PRISMA-Flow-Diagramm–Literaturrecherche Leitlinie Insomnie
Schlafmedizin organisiert sind. Darüberhinaus sind es Fachärzte für Psychiatrieund Psychotherapie, Psychosomatik undNervenheilkunde, Neurologen, Allge-meinmediziner, Ärzte für Naturheilkun-de und Phytotherapie sowie Arbeits-und Umweltmediziner. Damit sind dieärztlichen Fachgruppen abgebildet, dieerwachsene Patienten mit Insomnie be-handeln. Besonderer Wert wurde daraufgelegt, die Deutsche Gesellschaft fürAllgemeinmedizin mit einzubeziehen,da erfahrungsgemäß der Allgemeinarzt/Hausarzt die erste Anlaufstelle für Men-schen mit insomnischen Beschwerdendarstellt.
Von Patientenseite sind die Adressa-ten Patienten mit Insomnie, wie sie inden gängigen Diagnosesystemen, etwadem ICD-10, definiert werden. Dabeisind nicht nur Patienten mit Subtypender Insomnie, wie etwa die nichtorgani-sche Insomnie, angesprochen, sondernauch solche mit Insomnien im Rahmenanderer psychischer oder körperlicherErkrankungen, da belegt werden konn-te, dass die meisten Therapieverfahrenauch bei diesen Formen von Insomniewirksam sind bzw. dort sogar bevorzugteingesetzt werden.
2. Zusammensetzung derLeitliniengruppe: Beteiligung vonInteressensgruppen
Repräsentativität der Leitlinien-gruppe: Beteiligte BerufsgruppenDie Kerngruppe der Autoren und desSteering-Komitees der Leitliniengrupperekrutiert sich aus den Bereichen Schlaf-medizin (DGSM), Psychiatrie und Psy-chotherapie (DGPPN) sowie Neurologie(DGN). Zusätzlich wurden die Fach-gesellschaften für Allgemeinmedizin,Naturheilkunde, Phytotherapie, Phar-mako- und Toxikologie sowie Arbeits-und Umweltmedizin mit einbezogen,darüber hinaus die Fachgruppe Klini-sche Psychologie und Psychotherapie derDeutschen Gesellschaft für Psychologie.Somit handelt es sich um ein interdiszi-plinäres Projekt innerhalb der Medizinund ein interprofessionelles Projekt, daauch die Fachgruppe der Psychologeneinbezogen wurde. Unseres Erachtensdecken die genannten Fachgruppen dieFachgebiete der Medizin und Psycholo-gie ab, in denenMenschenmit Insomniebehandelt werden.
Repräsentativität der Leitli-niengruppe: Beteiligung vonPatientenZur Mitarbeit an der Leitlinie wur-den zwei Patientenverbände einbezogen,die Selbsthilfegruppe Ein- und Durch-schlafstörungen sowie der Bundesver-band Schlaf-Apnoe und SchlafstörungenDeutschland e. V. Damit ist unseres Er-achtens eine adäquate Vertretung vonPatientenverbändenanderLeitlinienent-wicklung gewährleistet.
3. Methodologische Exaktheit
4 Recherche, Auswahl und Bewertungwissenschaftlicher Belege (Evidenz-basierung)
Formulierung von SchlüsselfragenDie Schlüsselfrage der vorliegenden Leit-linie ist,wiewirksamverschiedeneThera-pien pharmakologischer und nichtphar-makologischer Art bei Insomnien sind.Dabeiwurde imHinblickaufdiepharma-kologischen Therapien eine Einengungauf die Substanzen vorgenommen, die inDeutschland verfügbar sind, d. h., Sub-stanzen wie etwa neue Orexinrezeptor-antagonisten, die weder in Deutschlandnoch in Europa zugelassen sind und beidenen es auch nicht absehbar ist, ob siehier jemals zur Zulassung gebracht wer-den, wurden in die Analyse nicht miteinbezogen.
Die Fragestellung der Leitlinie bezogsich somit auf die Wirksamkeit verschie-dener Therapieformen bei Insomnien.
Im Bereich der pharmakologischenTherapien wurde hierbei gesucht nach:Benzodiazepinen, Benzodiazepinrezep-toragonisten, Antidepressiva, Antipsy-chotika, Antihistaminika, pflanzlichenTherapien, Phytotherapie, Melatonin,komplementären alternativen Therapi-en, Homöopathie.
Im Bereich der Psychotherapie wurdegesucht nach Schlafhygiene, Entspan-nung, Mindfulness, Verhaltenstherapie,kognitive Therapie, kognitive Verhal-tenstherapie, Stimuluskontrolle, Schlaf-restriktion, Psychotherapie.
Nach Ansicht der Autoren sind damitalle in Deutschland verfügbaren Thera-pien zur Insomnie abgedeckt.
32 Somnologie 1 · 2017
Verwendung existierenderLeitlinien zum ThemaWie schon weiter oben aufgeführt, han-delt es sich bei dieser Leitlinie um eineFortschreibung der 2009 publiziertenLeitlinie zum Thema Nicht erholsamerSchlaf/Schlafstörungen [1]. Diese Leitli-nie basierte auf einer Literaturrecherche,die bis 2007 durchgeführt worden war.Im vorliegenden Update wurden diedort erfassten Studien übernommenund zusätzlich Studien einbezogen, dievon 2007 bis Dezember 2015 erschienenwaren (auch im Status „epub“).
Systematische LiteraturrechercheFür die Suche nach relevanten Studienzum Thema Insomnietherapie wurdeeine Literaturrecherche in den Daten-banken PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) und Cochrane Library(www.cochranelibrary.com) durchge-führt. Dies war für die 2009 publizierteLeitlinie bereits bis April 2007 gesche-hen. Für die vorliegende Leitlinie wurdeder erste Suchfilter auf „Meta-Analysis“gesetzt, wie auch bei der 2009 publi-zierten Leitlinie. Für Gebiete, in denenkeine Meta-Analysen vorlagen, wurdensystematische Reviews oder qualita-tiv hochwertige RCTs („randomizedcontrolled trials“) in die Analysen miteinbezogen.
Eine entsprechende Literaturrecher-che wurde ausschließlich für das Kapi-tel 3.7. Behandlung der Insomnien durch-geführt.
Der Analysezeitraum wurde von1966 bis Dezember 2015 gewählt. Ineinem ersten allgemeinen Schritt derLiteraturrecherche wurden die beidenobengenanntenDatenbanken (PubMed/Cochrane Library) nach den Stichwör-tern „insomnia“ und in Verbindung mit„treatment“ durchsucht.
Spezifisch: Im Bereich der Psychothe-rapie wurde das Keyword insomnia inVerbindung mit folgenden anderen Be-griffen gesucht: sleep hygiene, relaxation,mindfulness, behavior therapy, cognitivetherapy, cognitive behavioral therapy, sti-mulus control, sleep restriction, psycho-therapy.
Spezifisch: Im Bereich der medi-kamentösen Therapie wurden neben in-somnia folgende Suchbegriffe eingesetzt:
placebo, benzodiazepines, benzodiaze-pine receptor agonists, sedating antide-pressants, antipsychotics, neuroleptics,antihistaminics, herbal therapies, phyto-therapeutics, melatonin, complementaryalternative therapies, homoeopathy.
InderLiteraturrecherchewurdenaus-schließlich Arbeiten berücksichtigt, dieauf Deutsch oder Englisch abgefasst wa-ren.
Neben der oben genannten Literatur-recherchewurde nochdie FachzeitschriftSleep Medicine Reviews per Hand nachentsprechenden Meta-Analysen durch-sucht. Hier wurden alle Jahrgänge derZeitschrift bis Dezember 2015mit einbe-zogen, darüber hinaus wurden Arbeitenmit einbezogen, die bereits epub oder inpress waren.
Das Ergebnis dieser Recherche ist imnachfolgen PRISMA-Diagramm darge-stellt (Abb. A.1).
Auswahl der EvidenzEs wurden ausschließlich Meta-Analy-sen indieEvidenzbewertungeinbezogen.Lagen keine Meta-Analysen vor, wurdeauf systematischeReviewsoderqualitativhochwertige RCTs zurückgegriffen.
Bewertung der EvidenzDie Bewertung der Evidenz aus den Me-ta-Analysen wurde mit Hilfe der Quo-rom-Checkliste vorgenommen [213].Der Gesamtscore wird jeweils in denEvidenztabellen in letzter Spalte aufge-führt (siehe auch ESM).
Erstellung von EvidenztabellenDie Evidenz zu den verschiedenen The-menbereichen wurde in Tabellen zu-sammengefasst, wobei hier Autoren,Jahr, Land der Publikation, Studien-typ, Population, Studienanzahl, AnzahlPatienten, Intervention, Effekte auf Stu-dienendpunkte und Evidenzgrad derEinzelstudien sowie Quorom-Score dar-gestellt wurden. In der Spalte Effekte aufStudienendpunkte wurden in Freitextdie Ergebnisse zusammengefasst.
4. Formulierungder Empfehlungenund strukturierte Konsensfindung
Formale Konsensfindung:Verfahren und DurchführungBezüglich der Leitlinie wurden einSteering-Komitee/Herausgebergremiumsowie eine Autorenliste erstellt. DerVorstand der DGSM hatte Dieter Rie-mann damit beauftragt, Entsprechendesin die Wege zu leiten. Der Vorstandder DGSM hat das Steering-Komitee/Herausgeberschaft und die Autoren ge-billigt, die sich zusammensetzen ausExperten der DGSM, DGPPN und Neu-rologie. Diese Gruppe an Steering-Ko-mitee-Mitgliedern und Herausgebernsowie Autoren hat im Wesentlichen dieLeitlinie erstellt. Eine erste Version derLeitlinie wurde in einem Steering-Komi-tee und Autorentreffen auf dem DGSM-Kongress in Mainz diskutiert unter Hin-zuziehung von PDDr. Sitter als externenExperten und Vertreter der AWMF.Darauf aufbauend wurde ein weitererZeitplan erstellt. Unter Autorenschaftvon Dieter Riemann wurde Anfang 2016die Leitlinie weitergeschrieben und wei-tergeführt, dann intern an alle Autorenversandt. Das daraus resultierende Feed-back wurde wiederum in die Leitlinieeingearbeitet. Die Leitlinie wurde dannAnfangMaianallebeteiligtenFachgesell-schaften bzw. deren Vertreter versandt.Am 03.06.2016 fand in Frankfurt einTreffen statt, bei dem die Leitlinie for-mal diskutiertwurde.Die Leitliniewurdewährend der gesamten Entwicklung vonderAWMFbegleitet.DieAbstimmungenin den Konsensuskonferenzen erfolgtenach dem nominalen Gruppenprozessund wurde durch Herrn PD Dr. Sittermoderiert.
Berücksichtigung von Nutzen,Nebenwirkungen und anderenrelevanten OutcomesIm Vordergrund der Leitlinie stand dieBeurteilung der therapeutischen Effekteverschiedener therapeutischerVerfahrenpharmakologischer und nichtpharma-kologischer Art bei Insomnien. Ebensowerden in der Leitlinie basierend meistauf Meta-Analysen Nebenwirkungenund andere relevante Outcomes disku-tiert, allerdings nicht einer so strikten
Somnologie 1 · 2017 33
Leitlinie
Evidenzbewertung unterworfen, wie dasfür die Therapieeffekte galt.
Formulierung der Empfehlungenund Vergabe von Evidenzgradenund/oder EmpfehlungsgradenImRahmen der Leitlinie wurden für the-rapeutische Verfahren eindeutige Emp-fehlungen auf der Basis von Evidenzoder Evidenzgraden formuliert. Dieseorientierten sich am üblichen Vorgehen(s. auch . Tab. 1 und 2 der Leitlinie).
5. Externe Begutachtung undVerabschiedung
PilottestungEine Pilottestung für die Bereiche Haus-ärztliche Praxis/Schlafmedizin, Psychi-atrie & Psychotherapie, PsychologischePsychotherapie undNeurologie wird vonden Fachvertretern innerhalb der Leit-linienautorenschaft im ersten Halbjahr2017 entwickelt.
Externe BegutachtungVorschläge: Prof. Dr. Gerd Glaeske,Professor für Arzneimittelversorgungs-forschung, Universität Bremen
Prof. Dr. Winfried Rief, Professor fürKlinische Psychologie und Psychothera-pie, Universität Marburg
Prof. Dr. Ulrich Hegerl, Professor fürPsychiatrie und Psychotherapie, Univer-sität Leipzig
Verabschiedung durch dieVorstände der herausge-benden Fachgesellschaften/OrganisationenNach dem Konsensustreffen am03.06.2016 in Frankfurt gehenwir davonaus, dass die herausgebenden Fachge-sellschaften die Leitlinie verabschiedenund ihr zustimmen. Aktuell (04.02.2017)haben alle beteiligten Fachggesellschaf-ten und Patientenverbände die Leitlinieoffiziell konsentiert.
6. Redaktionelle Unabhängigkeit
Finanzierung der LeitlinieDie Leitlinie wurde ausschließlich durchMittel der Deutschen Gesellschaft fürSchlafforschung und Schlafmedizin fi-nanziert. Dies betrifft insbesondere Rei-
sekosten für die Teilnahme am Leitlini-entreffen in Frankfurt. Darüber hinauswurden keinerlei finanzielle Mittel ge-währt – die Autoren der Leitlinie habendie Arbeit an der Leitlinie ausschließ-lich imRahmenihrerDienstvergütungendurchgeführt.
Darlegung von und Umgang mitpotenziellen InteressenkonfliktenFür die Leitlinie wurden die von derAWMFzurVerfügunggestelltenTabellenfür Interessenskonflikte ausgefüllt (s.An-hang B). Dies betrifft ausschließlich dieander Leitlinie beteiligtenMitglieder desSteering-Komitees und Autoren.
7. Verbreitung und Implemen-tierung
Konzept zur Verbreitung undImplementierungWird Anfang 2017 entwickelt: sobald dieLeitliniebeiderAWMFakzeptiert istundin der Somnologie erscheint, wird vonder DGSM eine Pressekonferenz abge-halten, mit dem Ziel, die LL der Öffent-lichkeit vorzustellen. Kurzfassungen derLL werden in den Verbandsorganen allerbeteiligten Fachgesellschaften veröffent-licht (Hausarzt, Nervenarzt, etc.)
Unterstützende Materialien für dieAnwendung der LeitlinieNach Akzeptanz durch die AWMF wer-den vom engeren LL-Team ausführlicheMaterialien für die Anwendung in derPraxis entwickelt, die sich auf den je-weiligenHintergrund(DerHausarzt, DerFacharzt, etc.) konzentrieren. Die Mate-rialien beinhalten Handreichungen zurDiagnostik und Therapie von Insomni-en.
Diskussion möglicher organisa-torischer und/oder finanziellerBarrieren gegenüber der Anwen-dung der LeitlinienempfehlungenDie größte Problematik wird in derflächendeckenden Anwendung der kog-nitiven Verhaltenstherapie (KVT-I) inder klinischen Praxis gesehen. Um diesumzusetzen, bedarf es einer großen An-strengung aller Beteiligten. Die KVT-Iwird bislang meist nur in spezialisier-ten Settings (Hochschulambulanzen,
spezialisierte Schlaflabore, niedergelas-sene Psychiater und Psychotherapeuten)angeboten. Die Erarbeitung einer „Haus-arzt“-Version ist geplant und soll umge-setzt werden, ebenso wie die Erstellungtelemedizinisch basierter Behandlungs-angebote.
Messgrößen für das Monitoring:Qualitätsziele, Qualitätsindikato-renEine realistische Messgröße für den Er-folg der LL wäre eine erhöhte Patienten-zufriedenheit mit den angebotenen The-rapien und eine Reduktion der Verord-nung von insbesondere BZ/BZRA.
8. Gültigkeitsdauer undAktualisierungsverfahren
Datum der letzten inhaltlichenÜberarbeitung und StatusDie Leitlinie soll nach Akzeptierungdurch AWMF und Drucklegung in derSomnologie drei Jahre gültig sein.
AktualisierungsverfahrenDie Leitlinie wird nach Ablauf von dreiJahren(ca.2020)voneinerAGderDGSMaktualisiert.
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Glossar
ACP American College of Physi-cians
AKT Aktographie
AWMF Arbeitsgemeinschaft derWissenschaftlichenMedizini-schen Fachgesellschaften
BSD Bundesverband Schlafap-noe und SchlafstörungenDeutschland e.V.
BZ Benzodiazepine
BZRA Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten
CGI Clinical Global Impression
CHM Chinese Herbal Medicine
cKVT-I computerisierte kogniti-ve Verhaltenstherapie fürInsomnien
CREB cAMP response element-binding protein
CT Computertomographie
DEGAM Deutsche Gesellschaft fürAllgemeinmedizin
DEGS1 Studie zur Gesundheit Er-wachsener in Deutschland
DLMO Dim Light MelatoninOnset
DGAUM Deutsche Gesellschaft fürArbeits- und Umweltmedizin
DGN Deutsche Gesellschaft fürNeurologie
DGNHK Deutsche Gesellschaft fürNaturheilkunde
DGPPN Deutsche Gesellschaft fürPsychiatrie und Psychothe-rapie, Psychosomatik undNervenheilkunde
DGPs Deutsche Gesellschaft fürPsychologie
DGSM Deutsche Gesellschaft fürSchlafforschung und Schlaf-medizin
DSM Diagnostic and StatisticalManual of the AmericanPsychiatric Association
EEG Elektroenzephalogramm
EKG Elektrokardiogramm
EMA Early Morning Awakenings(morgendliches Erwachen)
GABA Gamma-Aminobuttersäure
GPT Gesellschaft für Phytothera-pie
Glossar
HWZ Halbwertszeit
ICD International ClassificationofDiseases
ICSD International ClassificationofSleep Disorders
ISI Insomnia Severity Index
KVT-I Kognitive Verhaltenstherapiefür Insomnien
MA Meta-Analyse
MM MeditativesMovement
MRT Magnetresonanztomographie
NOA Number of awakenings (An-zahl nächtlichen Erwachens)
PLMS Periodische Beinbewegun-gen im Schlaf
PRISMA Preferred Reporting Itemsfor Systematic Reviews andMeta-Analyses
PSG Polysomnographie
PSQI Pittsburgher Schlafqualitäts-index
PTBS Posttraumatische Belas-tungsstörung
Q Quorom-Index
RCSQ Richards-Campbell SleepQuestionnaire
RCT Randomisierte kontrollierteStudie
REM Rapid Eye Movement
SE Schlafeffizienz
SF-A Schlaffragebogen-A
SOL Sleep onset latency (Ein-schlaflatenz)
SQ Schlafqualität
SR Systematischer Review
SRT Sleep restriction therapy(Bettzeitrestriktion)
SSRI Selektive Serotonin-Wieder-aufnahmehemmer
TST Total Sleep Time (Schlafdau-er)
UAW Unerwünschte Arzneimittel-wirkung
VAS Visuelle Analogskala
WASO Wake after sleep onset(Wachzeit nach dem Ein-schlafen)
Somnologie 1 · 2017 35
Leitlinie
6. Anhang B Darstellung derInteressenkonflikte
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36 Somnologie 1 · 2017
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Somnologie 1 · 2017 37
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Korrespondenzadresse
Prof. Dr. D. RiemannZentrum für Psychische Erkrankungen,Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie,Medizinische Fakultät, Universität FreiburgHauptstr. 5, 79104 Freiburg, [email protected]
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Somnologie 1 · 2017 39
Leitlinie
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