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SANGRAMENTOSNA
GRAVIDEZAcadêmica:AnaJúliaBarrosDiniz
Preceptora:MariadoCarmoTolenno
Fevereiro/2012
FaculdadesUnidasdoNortedeMinas–FUNORTEInstutodeCiênciasdaSaúde–ICS
CursoMédico11ºPeríodo–InternatoGinecologiaeObstetrícia
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SangramentosnaGravidez
1ªMetade
Abortamento
GravidezEctópica
DTG
OutrasCausas
2ªMetade
DPP
Placentaprévia
RoturaUterina
RoturadaVasaPrévia
RoturadoSeio
Marginal
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SUMÁRIOPRIMEIRAMETADE
• Abortamento
– Formasclínicas
– IncompetênciaIstmocervical
– Esvaziamentouterino
• GravidezEctópica
• Doençatrofoblásca
gestacional
– Molahidaforme
SEGUNDAMETADE
• DPP
• Placentaprévia
• RoturaUterina
• RoturadeVasaPrévia
• Roturadoseiomarginal
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SANGRAMENTOSDA1ªMETADEDAGRAVIDEZ
CONCEITO:Perdadesanguepelosgenitaisexternosdentrodoreferido
período,oquesempretraduzanormalidade.
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ABORTAMENTO
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DefiniçãoeIncidência
• Interrupção da gestação com feto pesando<500goucomIG<20semanas.
• Abortamento≠Aborto
• Amaioriaocorreantesdas8semanas(~95%)(CORRÊA,MD)
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Eopatogenia
• Anomaliascromossômicas
• Anomaliasuterinas• Distúrbiosendócrinos
• SAAF
• Drogas• Infecções
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FatoresdeRisco
• Idadematerna
• Usodedrogas
• Intervalointergestacionalcurto
• Medicações
• Abortamentosprovocadosprévios
• Baixopesoouobesidadematernos
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FormasClínicas
• Os abortamentos espontâneos podem ser
classificadosemcincogrupos:
– Ameaçadeabortamentoeabortamentoiminente
– Abortamentoinevitável
– Abortamentoemevolução,completoeincompleto
– Abortamentoredo – Abortamentoderepeção
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AmeaçaeAbortamentoIminente
• Ameaçadeabortamento
– Levesangramento+cólicas
– Dor suprapúbica+pressão
pélvica
– Colo:inalterado
• Abortamentoiminente
– Sangramento volumoso +coágulos+cólicas
– ÚterocompavelcomIG
– C o lo : a pa g ad o , c o mpossíveldilatação
1ºTrimestre!
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• AmeaçaeAbortamentoIminente–Conduta:
– Repousorelavo
– Absnênciasexual
– Analgesiaeanespasmódicos
– Apoiopsicológico
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AbortamentoInevitável
– 3formasdeapresentação
– Sangramentovolumoso+coágulos+LAnocanal
– Dilataçãocervical+úterodiminuído
– US: descolamento decidual + hematoma
retrocorial,sacogestacionalirregulareBCF
• Conduta=Esvaziamentouterino
70%=1ªs8sem!!
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AbortamentoemEvolução
– Sangramento+Cólicaspersistentes
– Embrião/feto no canal cervical ou cavidade
vaginal
• Conduta: – Remoçãodoovo+esvaziamentouterino
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AbortamentoCompleto
– Diminuiçãosúbitadosangramentoecólicas
– Úteroinvoluído,colofechado
– US:espessuraendometrial<15mm
• Conduta:
– Observação
Até8sem!
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AbortamentoIncompleto
– Sangramentointermitente
– Úteroamolecido,aumentado,colodilatado
– US:Retençãodacoriodecídua
• Conduta:
– Esvaziamentouterino
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AbortamentoIncompletoInfectado
– ComplicaçãodoAI
– Dor hipogástrica, febre, corrimento vaginal
fédo±sinaisdechoquesépco,peritonite
– Útero amolecido, mobilidade diminuída, coloentreaberto,doràmobilizaçãodocolo
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– Estadiamento
• I:infecçãolimitadaàcavidadeuterina
• II:pelviperitonite
• III:sepse±choque
– US: Restos ovulares e/ou coleções purulentasnofundodesacodeDouglas
• Conduta:
– Fluidoterapia+AnbiócosIV+Cirurgia
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AbortamentoRedo – Sangramentodiscreto;Coloimpérvio
– Regressãodosfenômenosgravídicos
– US: Saco gestacional irregular, alterações davesículavitelina,BCF
• Conduta:
– <12semanas:esvaziamentouterino
– >12semanas:amadurecimentocervical+ocitócitos+curetagem
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AbortamentodeRepeção
• ≥3episódiosconsecuvosdeabortamento.
• PrimárioouSecundário• Riscodeabortamentosubsequente
• Causas
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AbortamentodeRepeção
• Abordagem:
– Cariópo
– Perdasno2ºtrim:excluiralteraçõesmulerianas
– PesquisarSAAF
– Descartar:insuficiênciadocorpolúteo,DMe
reoidopaas
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IncompetênciaIstmocervical
• Falênciadosistemaoclusivouterino
• 13% dos abortamentos de repeção no 2ºtrimestre(CORRÊA,MD)
• Mecanismosdeinterrupçãodagravidez:
– Dilataçãoistmocervical
– Contaminaçãodasmembranas
hp://colunainconnenciaistmocervical.blogspot.com/2010/12/ecografia-diagnosco-iic.html
2ºTrimestre
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IncompetênciaIstmocervical
• Fatorespredisponentes:
– Amputaçõesaltasdocoloprévias
– Dilataçõesrudesdocoloparacuretagem
– Partosanterioreslaboriosos
– Fatorescongênitos:dielesbestrol
– Contraçõesuterinasanômalas
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IncompetênciaIstmocervical
• Diagnósco
HISTÓRIACLÍNICA
DuranteaGravidez ForadaGravidez
ExameFísico
+US
Testedavelade
Hegar±
Histeroscopia
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IncompetênciaIstmocervical• Tratamento
– Cerclagemelevaoudeurgência.
• Contra-indicações
– Dilatação>4cm
– Malformaçõesfetaisincompaveiscomavida
– Infecçãocervicalouvaginalpurulenta – RPMO
– IG>24semanas
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hp://www.cerclagem.com.br/page_43.html
hp://www.cerclagem.com.br/relato_de_caso_14.html
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EsvaziamentoUterino
• <12semanas:curetageme/ouAMIU
• >12semanas:expulsãofetal+curetagem
• Sefornecessáriadilatação:
Laminárias.WilliamsObstetrics
DilatadordeHegarWilliamsObstetrics
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Ocitocina
• Ttocirúrgicos:Curetagem,AMIU
• Ttoclínico:ocitocina,misoprostolVG
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GRAVIDEZECTÓPICA
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IntroduçãoeIncidência• Oovoseimplantaesedesenvolveforada
cavidadeuterina:
• Importantecausademortematerna(13%-EUA)
edeproblemasparaaferlidade
Tubária–98,3%
Ovariana–0,15%
Abdominal–1,4%
CanalCervical–0,15%
hp://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/gestantes/gravidez-nas-trompas.php
(CORRÊA,MD)
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FatoresdeRisco
• Idadematerna
• Cirurgiatubáriaanterior
• GE/abortamentoprévio
• DIP
• Alteraçõesanatômicas
tubárias
• Exposiçãoao
dieleslbestrol
• Tabagismo
• Reproduçãoassisda
• Hiperouhipoavidadedo
ovo
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GravidezTubária
• LocalizaçãomaisfrequentedaGE.
• Sintomasiniciaisinespecíficos;podeevoluircomroturatubária
• Sintomasclássicos: – Dorabdominal,amenorréiaesangramentovaginal
Ampular–79,6%
Fimbrial–6,2%
Cornual–1,9%Ístmica–12,3%
hp://fatalidades-fulidades.blogspot.com/2007/12/gravidez-tubria.html
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GravidezTubária
• Possíveisevoluções:
– Morteereabsorçãodoembrião
– Abortamentotubário
– Roturatubária
– Evoluçãoparaotermo
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GravidezTubáriaANAMNESE • Atrasomenstrual
• Dorpersistenteembaixoventre• Sangramentogenitalleve
EXAMEFÍSICO • Massaanexialpalpável• Doràpalpaçãodoúteroeanexos• ÚteromenorqueoesperadoparaIG• Seruptura=instabilidadehemodinâmica• SinaisdeLaffont,CulleneProust
US • Sacogestacionalextrauterino• Massaanexialheterogêneaseparadadoovário• Líquidolivrenapelve
• Sinaldoanelaodoppler
CULDOCENTESE • Hemoperitônio=sangueescuro+coágulos
D.HORMONAL • β-hCG=níveismenores,estáveisoudiminuindo• Progesterona<5ng/ml
LAPAROSCOPIA • Diagnóscaeterapêuca
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RadiolBras.2010Mar/Abr;43(2):125–132
RadiolBras.2010Mar/Abr;43(2):125–132
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GravidezTubária
• Diagnóscodiferencial
ANEXITE • Dorabdominaldifusa+Hipertermia+secreçãovaginalpurulenta
• VHSaumentadoedetestesdegravidez(+)
TORÇÃOCISTOOVARIANO
• Úterodetamanhonormal+massacísticaemumdosanexos
• β-hCGnegativo
ROTURAFOLÍCULOOVARIANO
• Úteronãogravídico+massaspélvicas• Culdocenteseàpodeser(+)!
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GravidezTubária
• Tratamento: – Condutaexpectante:
• β-hCHem24he48h+USsemanal
– Clínico:
• Metotrexato,50mgIM+β-hCHanteseno4ºe7ºdia
ÍNDICEDEELITO-CAMANO
PARÂMETROS 0 1 2
β-hCH >5000 1500-5000 <1500
Imagem Embriãovivo Aneltubário Hemossalpinge
Diâmetro >3cm 2,6-3cm <2,5cm
Doppler Riscoelevado Riscomédio Riscobaixo
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GravidezTubária
• Tratamentocirúrgico
– VideolaparoscopiaouPfannesel
– Laparotomiamediana
– Tromparotaounãodesejaengravidarnovamente
• Salpingectomiatotalouparcial
– Trompaíntegra+desejodeengravidar• Salpingostomialinear
• Salpingectomia parcial com anastomose termino-
terminal
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DOENÇATROFOBLÁSTICAGESTACIONAL–MOLAHIDATIFORME
DoençaTrofobláscaGestacional:
• Molahidaforme
• Molahidaformeinvasora
• Coriocarcinoma• Tumortrofobláscodesíoplacentário
• Miscelânea
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IntroduçãoeIncidência
• Degeneração trofoblásca após gestação
tópicaouectópica.
• Ocidente:1:1000a1:2000gestações
• Molahidaforme – Completa
– Parcial
hp://anatpat.unicamp.br/lamgin29.html
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FatoresdeRisco
• Idadematerna
• Molahidaforme
• Inferlidade
• Outros
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MolaCompleta
• de elementos fetais; maior frequência de
apias
• Degeneraçãohidrópicadasvilosidadescoriônicas• Somentecromossomospaternos
23x 46xx
46xx
46xx23x
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MolaParcial
• Ó v u l o n o r m a l f e c u n d a d o p o r 2espermatozóidesou1espermatozóidediplóide
• Duaspopulaçõesdevilosidades
• Fetosemprepresente
23x
69xxy
69xxy23x
23y 23y
23x23x
Rev.chil.obstet.ginecol.v.75n2Sanago2010
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ManifestaçõesClínicas
• Sangramento intermitente + Útero grande,
indolor
• Hiperêmesegravídicaà26%doscasos• HAeproteinúriaà20%doscasos
• Eliminaçãodevesículasà“cachosdeuva”
• Complicações
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Diagnósco
• US
– MHC:Ecosamorfos+embrião±cistostecaluteínicos
– MHP:Ecosdispersos+embrião/feto+cordãoumbilical
• β-hCG
– MHC:>100-200000mUI/ml
– MHP:≤100000mUI/ml(10%>)
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RadiolBras.2010Mar/Abr;43(2):125–132
MOLAPARCIAL
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hp://eurp.books.officelive.com/20100102.aspx
J.Bras.Patol.Med.Lab.vol.47no.2RiodeJaneiroApr.2011
hp://anatpat.unicamp.br/pecasgin32.html RadiolBras.2010Mar/Abr;43(2):125–132
MOLACOMPLETA
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CompletaXParcial
CARACTERÍSTICA COMPLETA PARCIAL
Clínica Abortamentoespontâneo
Abortamentoretidoouespontâneo
IG 16-18semanas 18-20semanas
US Ecosamorfosintrauterinos
Ecosdispersosplacentários+feto
CistosTecaluteínicos Comuns Raros
Tamanhouterino GrandeparaIG PequenoparaIG
Complicações Frequentes Raras
β-hCG ++++ +
Comportamento 8-29%àTTG <5%àTTG
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Conduta
• Avaliarcomplicações
• Imunoglobulina
• Esvaziamentouterino – Vácuoaspiração
– Histerectomia
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ControlePós-molar
• β-hCG semanal até 3 dosagens consecuvas
negavasàmensalaté6-12meses• US:nãoéronadeacompanhamento
• Rxdetórax
• Contracepção
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RiscoParaDoençaPersistente
• Molainvasoraoumetástases
• Sinaisdehiperplasiadotrofoblasto
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RiscoParaDoençaPersistente
• QTx:
– EstadioIouIIbaixorisco=Mono-QTx
– EstadioIIaltorisco,IIIouIV=Poli-QTx
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SANGRAMENTOSDASEGUNDA
METADEDAGRAVIDEZ
Tais gestações apresentam elevados índices de prematuridade e
mortalidade,qdocomparadosagestaçõessemsangramento.
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DESCOLAMENTOPREMATURODAPLACENTA
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IntroduçãoeIncidência
• SeparaçãodaplacentaemgestaçãocomIG>20semeantesdaexpulsãofetal
• 1-2%dasgestações+20%ocultos(CORRÊA,MD)
• 3formasclínicas
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FatoresdeRisco
• Usodedrogas
• Estadoshipertensivos
• Idade,paridade
• Gestaçãomúlpla• Corioamnionite,RPMO,Polidramnia
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Fisiopatologia1)Sangramento
• Sangramento no interior da decídua à
HematomaretroplacentárioàDescolamento
abrupto + “cratera”à
Aumento da áreadescolada + extravasamento sanguíneo +
aumentodocoágulo
Círculovicioso!!
• Áreadescolada≥50%=Mortefetal
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Fisiopatologia2)HipereHipotoniaUterina
• Sangue=irritante!àcontrações+hipertonia
• Hipotonia
• ÚterodeCouvelaire
WilliamsObstetrics
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Fisiopatologia3)Coagulopaa
• Consumodefatoresdecoagulação+Fibrinólise
• Coáguloretroplacentário+CIVD
• F i b r i n o g ê n i o s é r i c o d i m i n u í d o +trombocitopenia
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Classificação
• I:Dxpós-parto=coágulosformandoacratera
• II:Sangramentoleve+Hipertonia+Sofrimento
fetal• III: Sangramento importante + sofrimento/
mortefetal
• IV:Hemorragiaretroplacentária+descolamento
degrandeárea+hipertonia+mortefetal.
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Diagnósco
• Clínico:
– DorAbintensaesúbita
– Sangramentointenso+coágulos – Taquissistolia–hipertoniauterina
– DiminuiçãooudoBCF
• US:
– Coáguloretroplacentário
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Tratamento
• Amniotomia
• Fluidoterapia
• Resoluçãodagestação
• Monitorização
• Transfusões
• Complicações
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PLACENTAPRÉVIA
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IntroduçãoeIncidência
• Implantação da placenta sobre o oriciocervicalinterno
• Principal causa de sangramento no 3º
trimestre.
• Ocorre em até 1% das gestações quealcançamo3ºtrimestre.
Apósa28ªsemana!
Cl ifi ã
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Classificação
Marginal
Parcial
Completa
hp://accessmedicine.net/search/searchAMResultImg.aspx?rooerm=placenta+previa&rootID=26389&searchType=1
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Patogenia
• Alteraçõesdadecíduabasal
• “Procura” de melhores condições para anutriçãofetal
• Inserçõesheterotrópicasdocordãoumbilical
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FatoresPredisponentes
• Mulparidade
• Idade
• Curetagensanteriores• Gravidezgemelar
• Alteraçõesuterinas
• Cesarianasanteriores
• Ovohipoavo
• Tabagismo
Diagnósco
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Diagnósco
• Sangramentovermelhovivo,indolor,deinícioe
cessarsúbitos
• Finaldo2ºouaolongodo3ºtrimestre
• Toquevaginal=C.I.
• US±Dopplerfluxometria
hp://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/OBGYN/Placentaprevia1.htm
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DiagnóscoDiferencialCARACTERÍSTICA DPP PP
Início Súbitoegrave Insidioso,progressivo
Hemorragia Única,dolorosa Visível,intermitente,indolor
Dor Presente
Sangue Escuro Vivo(rutilante)Anemia +gravedoqueaparenta Proporcionalàperdadesangue
Sofrimentofetal Graveeprecoce Outardio
Hipertonia Típica
Hipertensão Típica Rara
Amniotomia Nãoalterahemorragia Diminuihemorragia
Metrossístole Diminuiahemorragia Aumentaahemorragia
USG Dispensável ConfirmaoDx
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Tratamento
>37Semanas• Interrupçãodagravidez
• Cesariana
• ViavaginalàPPmarginal+apresentaçãocefálica
<37semanas• Internação
• Repousorelavo
• CIcoitoetoque• Corcoterapia+tocolícos
SN
• SuplementaçãodeFee
Ácidofólico
VerIG!!
Intensidadedosangramentoe
condiçõesmaternas!!
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Complicações
Maternas
• Hemorragia
• Choque• Infecção
• Óbito
Fetais
• Prematuridade
• RPMO
• Apresentaçõesanômalas
• Mortalidadeperinatal=10-20%
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ROTURAUTERINA
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IntroduçãoeIncidência
• Rompimentoparcialoutotaldomiométrio
• Frequência é inversamente proporcional à
qualidade da assistência pré-natal, e
principalmente,duranteoparto.
• 0,05%dasgravidezes(CORRÊA,MD)
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FatoresdeRisco
• Cirurgiasetraumasuterinos
• Malformaçãocongênita• Malformaçõesuterinas
• Hipercontralidadeuterina
Cesariana
Induçãodoparto
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ClassificaçãoeClínica
• IminênciadeRoturaUterina
• RoturaUterinaParcial
• RoturaUterinaTotal
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Momentos...
NaGravidez
• EspontâneaouTraumáca
• 2 massas no abdome:
útero + feto com BCF
inaudível
• Laparotomia + ATB +Hemotransfusão
NoParto
• EspontâneaouProvocada
• Enfraquecimentodaparedeuterina
• Partoobstruído
• Localderotura
• Roturacomplicada
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Tratamento
• Idenficaçãorápida=“Prevenção”
• Intervençãocirúrgicaimediata=laparotomia
– Rafiauterina
– Histerectomia
Dorabruptaeintensa+Choquehipovolêmico+ParadanoTP+Elevaçãodaapresentaçãofetal
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ROTURADAVASAPRÉVIA
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Introdução
• Rotura de vasos fetais
das membranas que
atravessam a região do
oriciointerno
• Poucocomum
• Frequentementelevaaoóbitofetal
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QuadroClínicoeFatoresdeRisco
• Risco de rotura dos VP qdo da amniotomia ou
amniorrexeàexsanguinação+sofrimentofetal
=Riscodevida!!
• FatoresdeRisco
– Inserçõesmarginaisdocordãoumbilical
– Placentasbilobadas
– Placentassuscenturiadas
– Placentadelocalizaçãobaixa
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Diagnósco
• US + doppler à Rastreamento de VP naspctescom:
– Placentaçãobaixa**
– Placentabilobada,suscenturiada – Gravidezporreproduçãoassisda
Rev.Bras.Ginecol.Obstet.vol.23no.7RiodeJaneiroAug.2001 hp://drugster.info/medic/term/vasa-previa/
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Conduta
• Prognósco pior quando a veia umbilical é
acomeda
• Interrupçãodagestação(CESARIANA)naspctes
com≥36semanas
– Roturademembranas,TP,sangramentovolumoso
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ROTURADOSEIOMARGINAL
I d ã
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Introdução
• Causa frequente de hemorragia no 3ºtrimestre
• Formado pela borda periférica do corpoplacentário, que circunda a placenta,coletandosanguevenosomaterno.
ó
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DiagnóscoeTratamento
• Sangramento vaginal indolor, vermelho vivo,
depequenamonta,connuo
• US:FazoDxdiferencialcomPP
• PodeevoluircomDPP
• TTO:Omesmodaplacentaprévia
f ê
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Referências• Noçõesprácasdeobstetrícia/MárioDiasCorrêa,VictorHugodemELO,Regina
Amélia L. P. de Aguiar, Mario Dias Corrêa Junior, editores. 14ª ed. – BeloHorizonte:COOPMED,2011
• WilliamsObstetrics/Cunningham,F.Gary-Leveno,KennethJ.-Bloom,StevenL.-Hauth,JohnC.-Rouse,DwightJ.-Spong,CatherineY.23ªed,2010.
• Protocolodoacolhimentocomclassificaçãoderiscoemobstetríciaeprincipaisurgênciasobstétricas/SecretariaMunicipaldeSaúdedeBelhoHorizonte,2010
• AssistênciaPré-natal:ManualdeOrientação/FEBRASGO,2000
• ANDRADE, Jurandyr Moreira de. Mola hidaforme e doença trofobláscagestacional.Rev.Bras.Ginecol.Obstet.,RiodeJaneiro,v.31,n.2,Feb.2009.
• RIOS, Lívia Teresa Moreira.Anormalidades do primeiro trimestre da gravidez:ensaioiconográfico.RadiolBras.2010Mar/Abr;43(2):125–132.
• JUAREZ AZPILCUETA, Arturo; ISLAS DOMINGUEZ, Luis; DURAN PADILLA, MarcoAntonio. MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL CON FETO VIVO DEL SEGUNDOTRIMESTRE.Rev.chil.obstet.ginecol.,Sanago,v.75,n.2,2010.
• hp://www.cerclagem.com.br
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OBRIGADA!