Proceso de la Trombolisis antes durantey despus en Infarto agudo de miocardio. 06-05-11 06.00 p.m

Proceso de la Trombolisis antes durantey despus en Infarto agudo de miocardio.

Dra. Giovanna Crdenas GarcaMedico Asistente Servicio de Emergencia HNERMSINDROME CORONARIO AGUDODisfuncin miocrdica causada por un desequilibrio entre el flujo sanguneo coronario y los requerimientos miocrdicos, determinados por alteraciones de la circulacin coronariaSndrome Coronario Agudo: ST elevado o nuevo bloqueo completo de rama izquierdaNo ST elevado Angina inestableMuerte sbitaDolor torcico "Clsico" : Precordial Inicio sbito Carcter opresivo Irradia a cuello o brazo izquierdo. Muy intenso Usualmente ms de 1 hora. No calma con nitratosCriterio Diagnostico

Otra sintomatologa:DisneaDiaforesisNauseas vmitosHipotensosASINTOMATICOS 25%Sndrome Coronario Agudo ST Elevado

Sndrome Coronario Agudo ST Elevado o Bloqueo de rama izquierda del Has de Hiss nuevo

SINDROME CORONARIO AGUDOOBJETIVOS:Disminuir el rea de necrosisPrevencin de efectos adversosDesfibrilacin rpida ante FVDiagnostico tempranoTratamiento precozEstabilizacin del SCA complicadoRCPA Lineamientos 2010 Sndrome Coronario AgudoReducir la necrosis miocrdicaPreservar la funcin de Ventrculo izquierdoPrevenir la Insuficiencia CardiacaEvitar complicacionesPrevenir sucesos graves:MuerteIMA no fatalRevascularizacin urgenteTratar las complicaciones, potencialmente mortales:FVTV sin pulsoTaquiarritmias inestablesBradicardias sintomticas

RCPA Lineamientos 2010

Sistemas de Cuidados en SCA STEEducacinIdentificacin precozActivacin de Sistema Emergencias EKG de 12 derivaciones en el Pre-HospitalarioHospitalarioTriajePCI post Paro con FV

ANTES:Cuidado de Emergencia:Rpido diagnsticoEstratificar el riesgo de SCAPrevenir arresto cardiacoDURANTE: Cuidado Temprano:Terapia de Reperfusin (Trombolisis)Limitar extensin y expansin de IMAManejo de complicaciones inmediatas:Falla bombaShockArritmiasCuidado de complicaciones mediante medidas preventivas para disminuir:Progresin de enfermedad coronariaNuevo infartoInsuficiencia cardiacaMuerteDESPUES: Cuidado de Complicaciones subsecuentes

ESTRATEGIAS DE REPERFUSIN EN EL IAM CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST. RECOMENDACIONES ACTUALESDonde ocurre?Hospital con servicio de hemodinmicaHospital sin servicio de hemodinmicaServicio de emergenciaTiempo de evolucin del dolorDisponibilidad inmediata o no de recursos de intervencionismo coronario percutneoPero .El tiempo entre el primer contacto mdico y el inflado del baln se prev < 2 h, es preferible trasladar al paciente para realizar una angioplastia primaria (excepto durante las primeras 2 h de aparicin de dolor torcico u otros sntomas, en que el retraso no debe superar los 90 min). Sin embargo, en caso de prever un retraso > 2 h se recomienda administrar fibrinolisis.Estrategias de reperfusin en el infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST. Visin general y descripcin de conceptos. Situacin actual de la reperfusin farmacolgica en EspaaM. ngeles Espinosaa, Pablo vilaa, Juan Ruiza y Pedro L. SnchezaaServicio de Cardiologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

La angioplastia primaria es el tratamiento de reperfusin ideal en el SCACEST, sta todava no es accesible en condiciones ptimas para la mayora de los pacientes con infarto, por ello se contemplan otras estrategias de reperfusin. Rev Esp Cardiol. 2009;09(Supl.C):3-10 - Vol.09 Nm Supl.C Avances en la reperfusin del infarto agudo de miocardio. Realidad en LatinoamricaEduardo F. MeleaaEx Presidente de la Sociedad Argentina de Cardiologa. Sanatorio Gemes. Buenos Aires. Argentina.Rev Esp Cardiol.2010; 63(Supl.2) :12-9 - Vol.63 Nm Supl.2 DOI: 10.1016/S0300-8932(10)70149-4 En Latinoamrica la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria y particularmente infarto ha descendido en los ltimos aos, la mortalidad hospitalaria contina siendo algo ms alta que en Amrica del Norte y Europa.En Latinoamrica existen centros mdicos con elevados estndares de calidad y sistemas de tratamiento actualizados y eficaces. Las sociedades cientficas han elaborado guas, consensos y normativas de tratamiento del infarto que respetan las pautas universalmente aceptadas, pero pese a ello la terapia de reperfusin sigue siendo infrautilizada.Hay desigualdades educativas, sociales, econmicas y de cobertura mdica que hacen que el acceso a las terapias basadas en la evidencia no sea igual para toda la poblacin.La falta de reconocimiento de los sntomas, las demoras en la presentacin y la escasez de recursos en algunas regiones son problemas que debern resolverse mediante adecuadas campaas de divulgacin, asignacin correcta de los recursos, planes de educacin mdica y formulacin de sistemas de tratamiento sencillos y prcticos que incluyan la atencin del paciente en el lugar ms adecuado para su afeccin y en el menor tiempo posible.Es imprescindible una accin mancomunada de las autoridades sanitarias, las instituciones de salud y las sociedades cientficas. Algoritmo Evaluacin InicialSintomas SCAEvaluacin inicialEKGEstablecer EVMonitoreoLaboratorio AspirinaDG y TTO segn EKGNormalObservacinSeriar: EKG y enzimasTest de EsfuerzoOtros dg.ST deprimidoT invertidaTto antiisquemiaMONAST elevadoBCRI nuevoMONADecidir Tto ReperfusinTrombolisis (30 mint)Angioplasta 1ria (90 mint)

Tto antiisquemiaB bloqueadoeresNitratosAnalgesiaNormalAlta (8-12h)SCAUnidad Critica (UCE/UCI/UDT)Evaluacin inicialEKGAcceso EVMonitorLab. biomarcadoresRx TraxNitratos SLMorfina 3 - 5 mgAspirina 160-325mgClopidrogel 300-600 mgOxgeno cbn 3 lt/mintTROMBOLISIS:. 3 vias EV. Equipo de paro. Antiarritmicos. ClNa 9 0/00< 30 mint.10 mint.Primeras 24 horas

. Actividad limitada. Monitoreo. Heparina infusin. Nitratos EV 24-48h. AAS indefinidamente. B bloqueadores. Inhibidores de ECA

RCPA Lineamientos 2010 Cambios en el tratamiento general inmediato (incluidos oxgeno y morfina) 2010 (nuevo): En ausencia de dificultad respiratoria no es necesario administrar oxgeno adicional a los pacientes si la saturacin de oxihemoglobina es igual o superior al 94%. La morfina debe administrarse con precaucin a los pacientes con angina inestable.CLASIFICACION DE KILLIP-KIMBALLClaseIncidencia Mortalidadaproximadaaproximada

I no ICC 30% 5%

II moderadaICC rales bilatS3 40% 15-20%

IIIfranco EAP 10% 40%

IVS.cardioge-nico 20% 80%Manejo Temprano de STEMINOSIPracticar fibrinolisisNOPCI o fibrinolisisSITransferir al centro con PCI y/o desarrollar la PCIPracticar fibrinolisis y soporte cardiopulmonar apropiado y transferir a centro cardiaco terciarioNOSITiene el paciente clase Killip 3 4 u otras caractersticas de IMA de alto riesgo?Desarrollar PCI tan pronto como sea posibleEst la PCI disponible dentro de los 60 minutos del momento de la fibrinolis?Contraindicacin de fibrinolisis?SINOEvaluar:Tiempo desde el inicio de los sntomasRiesgo de IM (paciente y ECG)Riesgo de fibrinolisisTiempo hasta fibrinlisis o PCIIndicacin de ReperfusinEst la PCI disponible dentro de los 60 minutos del momento de la fibrinolis?Angioplastia Primaria o FibrinolisisPuerta Baln < 90 minsChoque CardiognicoRiesgo de SangradoInsuficiencia CardiacaEdad > 75 aosSntomas > 3 horasTransporte prolongadoPuerta baln > 90 minSntomas de < 3 horasAngioplastia PrimariaFibrinolisisTrombolisisCLASE 1Elevacin ST + de 1 MV en 2 derivaciones contiguasTiempo evol. 0-6 hsEdad < 75 aos (+75 A. clase IIb)Brihh reciente + Clnica de IAMThe American Journal of Cardiology. 2006;98(12A)TrombolisisEfectiva en las primeras 2 3 horasProtocolo establecido, puede ser aplicado por paramdicos , enfermeras, mdicos en pre hospitalarioInfarto Agudo al MiocardioTROMBOLISISContraindicaciones absolutasEVC hemorrgico previoEVC < de 1 aoNeoplasia intracraneal conocidaSangrado activo internoSospecha de diseccin artica The American Journal of Cardiology. 2006;98(12A)Contraindicaciones relativas a los FibrinolticosHTA no controlada (180/110)Otra patologia intracerebral.Anticoagulantes: INR >2-3 o ditesis hemorrgica.Trauma reciente (2-4semanas)RCP prolongada (>10 minutos) y potencialmente traumtica.Ciruga mayor ( 90 KgRegmenes FibrinolticosReadministracin agentes trombolticosStreptoquinasa y anisteplase producen anticuerpos persisten por 10 aosLa readministracin incrementa el riesgo de hemorragias como complicacinComplicaciones de TrombolisisFactores PredictoresAccidentes Cerebro Vasculares 3.9/1,000ACV hemorragicos menores 4-13%

Edad avanzadaBajo pesoSexo femeninoPrevio ACVHipertensin Prevenir TVP y TEP (17 - 38%) Prevenir embolismo arterial por trombo mural Reduccin de recurrencia temprana o extensin de IMA (14-30%) Disminuir reoclusin temprana y muerte post Trombolisis exitosa Prevenir recurrencia tarda de IMA y muerte

Terapia Anti-trombotica en el IMAHeparina : Infusin -- SCHeparina de bajo peso molecularAspirina 160 - 325 mg/diaWarfarina (INR 2-3)TPTKBolo Cese de Cambio de la(seg) Dosis (UI) Infusin (mn) velocidad de infusin (mL/h)

120 0 60 -4Protocolo Para el Uso de Heparina En IMA (Hirish)INFUSION : Heparina 25,000 UI en Concentracin: Dextrosa 5% AD 500 ml. 50 UI/ ml. Analgesia al momento del Dx de IMA.- ansiedad. Sulfato de morfina droga de eleccin en IMA. - Dosis pequeas repetidas: 2 a 5 mg. c/5-30 mn. - Bloquea descarga simptica eferente a nivel del SNC produce dilatacin venosa y arterial perifrica disminuye pre y post carga. En IMA inf. se recomienda: Meperidina 30-100 mg EV (propiedad vagoltica) Analgesia en IMA1. Base: - FC - Prolongan la distole - Flujo coronario al miocardio injuriado pero no al daado irreversiblemente. - demanda de O2 del miocardio.2. Objetivos: - Administrados en las primeras horas del IMA. Dao miocrdico o la mortalidad - Admin. despus de un IMA establecido. Riesgo de reinfarto o la mortalidad.Uso de Beta Bloqueadores en el IMA"Absolutas" : - F.C. < 60 x- Signos de hipoperfusin perifrica. - Bloqueo AV I, II tipo 1 y 2., y Bloqueo AV III' - EPOC severo. Relativas - Historia de asma. - Enf. vascular perifrica severa. - Uso actual de calcio antagonistas. - Diabetes mellitus insulino dependiente.Uso de Beta Bloqueadores en el IMAContraindicacionesSITIO DE ACCION EFECTO RESULTADO

Sistema venoso Dilatacin venosa Precarga

Circulacin coronaria Dilatacin en arterias O2 coronarias miocardio. Flujo sang. colateral

Sistema vascular Resist. Vasc. Post-cargaarterial

Circulacin pulmonar Vasodilatacion Pre-carga.Nitratos en IMAMecanismos y Efectos Clnicos de las Terapias Complementarias para Pacientes que Tienen Infarto Miocrdico con Elevacin STAGENTEMECANISMOEFECTO CLNICOAspirina

Tienopiridinas (clopidogrel, ticlopidina)Inhibidores de Glicoprotena IIb/IIIa

Heparina no fraccionadaHeparina de bajo peso molecular

Inhibidores directos de trombina

Beta-bloqueadores

Inhibidores ECA

Nitroglicerina IV

Inhibidores de HMG CoA Reductasa

Magnesio

Bloqueadores del canal de calcio

Warfarina

Infusin de potasio glucosa-insulinaAntiplaquetario

Antiplaquetario

Antiplaquetario

AntitrombnicoAntitrombnico

Antitrombnico

Disminuye la demanda de oxgeno miocrdica (FC, PA)

Vasodilatador (PA)Previene el remodelamiento VIVasodilatador venoso, arterial, coronario (PA, precarga)HipolipemianteAnti-inflamatorioProtector miocrdicoAntiarrtmicoReduce la demanda de oxgeno miocrdica (FC, PA)

Anticoagulante oral

Modulador metablicoMejora la supervivenciaReduce el reinfarto, ACVRecomendado en pacientes alrgicos a aspirinaReduce muerte, IM, ACV en SCA NSTEReduce IM, complicaciones isqumicas luego de PCI primarioReduce muerte o IM en SCA NSTE de alto riesgoReduce muerte y IM en era prefibrinolticaReduce eventos cardiacos en SCA NSTE versus heparina no fraccionadaRecomendada en trombocitopenia inducida por heparinaMejora la supervivenciaReduce magnitud del infarto, arritmias ventriculares, isquemia recurrenteMejora la supervivenciaReduce la insuficiencia cardiaca, disfuncin VISin efecto en supervivenciaDisminuye la isquemias recurrenteDisminuye futura muerte CV e IMPuede reducir eventos isqumicos tempranosTerapia de torsades depointesPuede mejorar los resultados de reperfusinSin beneficio sobre supervivenciaPosible uso en pacientes intolerantes a beta-bloqueadores sin ICC o disfuncin VIReduce el riesgo emblico con fibrilacin atrialTrombo VI o disfuncinPuede mejorar el almacenamiento y consumo de energa intracelular en miocardio