St. Gallen, den 04. September 2014
Schlafen Sie gut?!Entwicklung, Umsetzung und Evaluation einesEntwicklung, Umsetzung und Evaluation eines evidencebasierten Beratungsprogramms zur
Schlafförderung bei onkologischen PatientInnen
Onkologische Pflege – Fortgeschrittene Praxis
Jutta Mohr, BScN & Dipl. PGw. Petra RenzStabsstelle des Klinikumsvorstands KV 4, Pflegeforschung, Universitätsklinikum Tübingen
Angaben zum Projekt
Erste pflegerische Interventionsstudie am UKT
Gefördert durch die Ludwig Hiermaier-Stiftung für angewandte Krebsforschung am UKT
Förderdauer: 1 Jahr (März 2012 bis Februar 2013)
2Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT
Gliederung
1. Relevanz der Problematik2 Vorgehen2. Vorgehen3. Evidencebasierte Maßnahmen zur Schlafförderung4 Studienintervention4. Studienintervention5. Ergebnisse6 Diskussion6. Diskussion7. Fazit8 Literatur (Auswahl)8. Literatur (Auswahl)
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT3
1. Relevanz der Problematik
Prävalenz von Schlafstörungen: g30 – 75% der onkologischen PatientInnen
(Berger et al. 2009, Dirksen & Epstein 2008, Demiralp, Olflaz & Komurcu 2010, Price et al. 2009)
In Form von Ein- und Durchschlafstörungen (Davidson et al. 2001)
Auswirkungen auf Fatigue, Schmerzen, Lebensqualität (Dirksen & Epstein 2008, Beck, Dudley & Barsevick 2005, Page et al. 2006)
Prävalenzerhebung zum Symptomerleben onkologischer PatientInnen am UKT (Herbst 2010):onkologischer PatientInnen am UKT (Herbst 2010):
Schlafstörungen bei 58% der Befragten Rangfolge: 3. Platz
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT4
1. Relevanz der Problematik
Behandlung von Schlafstörungen1. Pharmakologisch
• Wirksamkeit bei Langzeitanwendung nicht evident (Epstein & Dirksen 2007)
• Oft mit Nebenwirkungen und WechselwirkungenOft mit Nebenwirkungen und Wechselwirkungen (Clark et al. 2004)
2. Non-pharmakologisch• Verlässliche dauerhafte Schlafverbesserung
(Irwin, Cole & Nicassio 2006)
Keine Nebenwirkungen• Keine Nebenwirkungen (National Institut of Health 2005)
5Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT
2. Vorgehen
FragestellungFragestellung
Welche pflegerischen Maßnahmen zur Schlafförderung bei onkologischen PatientInnen sindSchlafförderung bei onkologischen PatientInnen sind effektiv und wirksam?
Beantwortung nach der EBN-Methode„Evidence-based Nursing ist die Integration der
d i b i h f li h B l i diderzeit besten wissenschaftlichen Belege in die Pflege.“ (Behrens, Langer 2010)
6
(Behrens, Langer 2010)
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT
2. Vorgehen
LiteraturrechercheRecherche in Datenbanken: Medline, Pubmed, PsychInfo und CinhalSuchbegriffe (Auswahl): g ( ) neoplasm, Cancer Sleep disturbance, insomnia, sleep disorder
i i t ti nursing intervention non-pharmacological therpay, behavior therpapy
E b i d R h h 6 R f t diErgebnis der Recherche: 6 ReferenzstudienAus Kanada, USA und SchottlandUnterschiede in
Art der Erkrankung Zeitpunkt der Erkrankung Einzelberatung versus Gruppenprogramm g pp p g
7Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT
2. Vorgehen
Kritische Auswertung der Studien (EBN-Raster)GlaubwürdigkeitGlaubwürdigkeitAussagekraftAnwendbarkeit
EvidencegradeEvidencegrad
1 Übersichtsarbeiten oder einzelne randomisiert kontrollierte Studien
2 Übersichtsarbeiten oder2 Übersichtsarbeiten odereinzelne Kohortenstudien
3 Übersichtsarbeiten odereinzelne Fall-Kontroll-Studieneinzelne Fall-Kontroll-Studien
4 Fallserien5 Expertenmeinung
8Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT
(Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Behrens, Langer 2010)
3. Evidencebasierte Maßnahmen zur Schlafförderung
Verhaltenstherapeutische KombinationsprogrammeM ß h I h lt E i Q llMaßnahme Inhalt Evi-
denceQuellen
Stimuluskontrolle Verbindung Bett mit Schlaf 1b Berger et al. 2009; Epstein & Dirksen 2007;Epstein & Dirksen 2007; Savard et al. 2005; Espie et al. 2008; Davidson et al. 2001; Quesnel et al. 2003
Schlafrestriktion Reduktion der (wach) im Bett verbrachten Zeit
1b
Schlafhygiene Gesunde Verhaltensweisen 1bSchlafhygiene Gesunde Verhaltensweisen zur Schlafförderung
1b
Schlaftagebuch 1bEntspannung PME, Imagination etc. 1b Berger et al. 2009;
Espie et al. 2008; Davidson et al. 2001
Symptomkontrolle 1b Espie et al. 2008Symptomkontrolle 1bSteigerung der körperl. Aktivität
1b Espie et al. 2008; Davidson et al. 2001; Quesnel et al. 2003
S d t l 2005
9
Kognitive Therapie PsychotherapeutischeAnsätze
1b Savard et al. 2005; Espie et al. 2008; Quesnel et al. 2003
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT
3. Evidencebasierte Maßnahmen zur SchlafförderungStimuluskontrolle
Stimuluskontrolle = Das Bett mit Schlafen inStimuluskontrolle = Das Bett mit Schlafen in Verbindung bringen
(1) Gehen Sie nur zu Bett, wenn Sie müde sind.
(2) Verlassen Sie das Bett, wenn Sie nicht schlafen können. ( ) ,
(3) Nutzen Sie das Bett nur zum Schlafen und zu sexuellen Aktivitäten (z.B. kein Lesen, kein TV). ( )
(4) Stehen Sie jeden Morgen zur selben Zeit auf.
(5) Schlafen Sie nicht tagsüber(5) Schlafen Sie nicht tagsüber.
(6) Schauen Sie nachts nicht auf die Uhr.(vgl Morin & Espie 2004)(vgl. Morin & Espie 2004)
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT10
3. Evidencebasierte Maßnahmen zur SchlafförderungSchlafrestriktion
Schlafrestriktion = Durch Verkürzung der im BettSchlafrestriktion = Durch Verkürzung der im Bett verbrachten Zeit wird der Schlafdruck erhöht und somit eine bessereund somit eine bessere Schlafeffizienz erreicht
Geschlafene Zeit pro Nacht x 100 % S hl f ffi iGeschlafene Zeit pro Nacht x 100Bettliegezeit pro Nacht
= % Schlafeffizienz
Ziel: Schlafeffizienz ≥ 85%
(vgl Morin & Espie 2004)
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT
(vgl. Morin & Espie 2004)
11
3. Evidencebasierte Maßnahmen zur SchlafförderungSchlafhygiene
Schlafhygiene = Gesunde Verhaltensweisen, die den Schlaf fördern(A hl)
Maßnahme Inhalt Evi-dence
Quellen
(Auswahl)
dence1 Basis-
informationenWissen über Schlaf 1b Epstein & Dirksen 2007;
Savard et al. 2005; Espie et al. 2008; Davidson et al 2001Davidson et al. 2001
2 Zubettgeh-ritual
Regelmäßig gleiche Abfolge von Handlungen vor dem Schlafengehen
1b Savard et al. 2005; Espie et al. 2008; Quesnel et al. 2003
Schlafengehen3 Koffein,
NikotinVermeidung von Koffein und Nikotin vor dem Schlafen
1b Epstein & Dirksen 2007; Savard et al. 2005; Espie et al. 2008
4 E Ni ht h i B tt h 1b S d t l 20054 Essen Nicht hungrig zu Bett gehen 1b Savard et al. 2005; Espie et al. 2008
5 Medien Vor dem Schlafengehen kein Fernsehen oder Surfen im Internet
5 Riemann 2004, Zulley 2008Fernsehen oder Surfen im Internet y
12Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT
3. Evidencebasierte Maßnahmen zur SchlafförderungEntspannungp g
Entspannung = Maßnahmen zur Reduktion der p gkörperlichen Spannung oder aufdringlicher Gedanken(Morin et al. 2006)
Maßnahme Inhalt Evi-dence
Quellendence
1 PME Progressive Muskelentspannung nach Jacobson
1b Davidson et al. 2001; Savard et al. 2005; Quesnel et a. 2003
2 Weitere Entspannungsmethoden
nicht näher beschrieben 1b Berger et al. 2009; Espieet al. 2008; Davidson et al. 2001
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT13
3. Evidencebasierte Maßnahmen zur SchlafförderungSchlaftagebuch
„Selbst-Assessment“„Selbst Assessment tägliche Dokumentation von Schlafquantität &- qualität Schlafquantität & qualität Schlafeffizienz & schlaffördernder Maßnahmen
fördert die Wahrnehmung des eigenen Schlafeseigenen Schlafes
Der Erfolg der Maßnahmen k lb t b t ilt d !kann selbst beurteilt werden!
(vgl. Morin & Espie 2004)
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT14
4. Studienintervention
Quelle: www.toonpool.de
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT15
4. Studienintervention
1. Kommunikative Maßnahmenschlafbezogenes Erst- und Re-Assessmentstrukturierte Beratung anhand Informationsbroschüre
2. Instrumentelle MaßnahmenSchlaftagebuchgEntspannungsmaßnahmen: PMR und Entspannungsmusik mittels mp3/CDmp3/CD
Jutta Mohr , Petra Renz © Pflegedirektion des UKT16
4. StudieninterventionStudiendesign
StudiendesignP k i i i ll
Pat. Information & Einwilligung
1. Tag:Stationäre Aufnahme
Prospektives quasi-experimentelles prä-post Design mit Kontrollgruppe
StationärStudienaufnahme
2. Tag: WA: Basisberatung anhand Infobroschüre
Patient:Entspannung
Patient:Schlaftagebuch
Studienablauf Beratung nach individuellem
Bedarf, persönlich oder telefonisch4.-5. Tag:
Bei Bedarf
WA: Modul Beratung anhand Infobroschüre
WA: Modul Entlassung
WA: Modul Entlassung
WA: Modul Beratung anhand Infobroschüre
Bedarf, persönlich oder telefonisch
Hauptzielvariable
NachstationärEntlassung
WA: Modul Beratung anhand Infobroschüre
48-72h WA: Modul nachstationäre Beratung
Tag vor E WA: Modul Entlassung
subjektive Schlafqualität (PSQI)
Messzeitpunkte:
WA: ModulNachstationäre Beratung
28.Tag
Bei Bedarf:Mind alle 14 Tage
Messzeitpunkte: Tag der Studienaufnahme Nach 4 Wochen Nach 8 Wochen
56. Tag
STUDIENABSCHLUSS
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT18
5. ErgebnisseStudienpopulation
Interventionsgruppe Kontrollgruppe N=58 N= 29
Vergleichbar bei Alter Geschlecht Art der Therapie Art der Therapie Dauer stationärer Aufenthalt Einnahme Schlafmedikamente
UnterschiedeMehr Frauen mit ChemotherapieMehr Frauen mit Schlafmedikamenten
Frauen mit einem kürzeren stationären AufenthaltFrauen mit einem kürzeren stationären Aufenthalt
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT20
5. ErgebnisseHauptzielvariable subjektive Schlafqualität (PSQI)
Subjektive Schlafqualität gesamtj q g
Gruppe Messzeitpunkt 1
Messzeitpunkt2
Messzeitpunkt 312
14
t 1Mittelwert ±
SD
2Mittelwert ±
SD
3Mittelwert ±
SD
PSQI gesamt KG: n=29 11 52± 3 84 10 55± 3 95 9 00± 4 748
10
12
wer
te
PSQI gesamt KG: n 29 11,52± 3,84 10,55± 3,95 9,00± 4,74
IG: n=58 11,12± 3,07 9,66 ± 3,62 8,31± 3,77
T-test t= 0,52; p= 0 60
t= 1,06; p= 0 29
t= 0,74; p= 0 464
6
8
PSQ
I-Gea
mtw Kontrollgruppe
Interventionsgruppe
0,60 0,29 0,46
Mittelwertdifferenz PSQI-GesamtMZP1 – MZP 3
KG: n=29 2,52± 3,24
IG: n=58 2,81± 3,740
2
4
T-test t= -0,63; p= 0,72; 95%CI: -1,91; 1,3301 2 3
Messzeitpunkte
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT21
5. ErgebnisseHauptzielvariable subjektive Schlafqualität (PSQI)
S bj k i S hl f li ä b i P i i Ch h iSubjektive Schlafqualität bei Patienten mit Chemotherapie
14
10
12
6
8
PSQ
I KG CTx (n=7)IG CTx (n=52)
2
4
01 2 3
Messzeitpunkte
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT22
6. Diskussion
Wer hat tendentiell profitiert?1. PatientInnen mit Chemotherapie
2. PatientInnen mit Strahlentherapie
3. Tagesklinische PatientInnen
Was war gut?Was war gut?1. Schlafstörungen als relevantes Pflegeproblem thematisiert
2. Mehrmalige Beratung nach individuellem Bedarf
3. Einbezug der PatientInnen in Zielvereinbarungen unter Berücksichtigung der RessourcenBerücksichtigung der Ressourcen
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT24
6. Diskussion
Was ist zu verbessern?Was ist zu verbessern?
1 M ß h k t1. Maßnahmen konsequenter umsetzen
( S )(z.B. Stimuluskontrolle)
2. Studientreue ↔ Praxisorientierung:
P ti tI kli t l i h itli hPatientInnenklientel uneinheitlichRekrutierungszeitraum verlängern
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT25
6. Diskussion
Maßnahmen im stationären Bereich:
Sofort umsetzbar:
Maßnahmen im stationären Bereich:
Symptomkontrolle
Infusionen Längerfristig (Wünsche!):
Licht, Lärm, Luft
Eigenes Kissen
Aufenthaltsraum, Speiseraum (Bett nicht als Mittelpunkt des KH- Aufenthaltes)g
Spätmahlzeit
Entspannung
des KH- Aufenthaltes) Entspannungsanleitung
(z.B. PME) und musik über Radio Entspannung
Bewegung
Notizbuch
-musik über Radio
Notizbuch
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT26
7. Fazit
Man kann (meistens) etwas tun gegen Schlafstörungen!g
1 G l h it1. Gelassenheit
2 Entspannung2. Entspannung
3. Geduld
Quelle: Cheezburger.com
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT27
Vielen DankUniversitätsklinikum Tübingen
KompetenzVielen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit!
mit HerzKompetenz
www.uniklinikum-tuebingen.de
AktuellSchlafförderung bei PatientInnen mit Leukämie, gefördert durch die José
Carreras-Stiftung
PublikationenRenz, P., Mohr, J. (2013): Schlafförderung bei onkologischen Patienten. Schlaf 4,
S. 243-247.
Renz P Mohr J (2013): Schlafförderung bei onkologischen PatientenRenz, P., Mohr, J. (2013): Schlafförderung bei onkologischen Patienten. Onkologische Welt 1 (14), S. 25-29.
Renz, P., Mohr, J., Klump, C. (2013): Entwicklung eines evidencebasiertenBeratungsprogrammes zur Schlafförderung bei onkologischen PatientenBeratungsprogrammes zur Schlafförderung bei onkologischen Patienten. Pflegewissenschaft 15 (10), 522-537.
KontaktDipl. PGw Petra Renz, [email protected]
Jutta Mohr, BSc Pflege, [email protected]
U i ität kli ik Tübi Pfl di kti St b t ll Pfl f hUniversitätsklinikum Tübingen, Pflegedirektion, Stabsstelle Pflegeforschung, Hoppe-Seyler-Str. 6, 72076 Tübingen
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT29
8. Literatur (Auswahl)
Bamberger G C (2010) Lösungsorientierte Beratung (Vol 4) Weinheim Basel: BeltzBamberger, G. C. (2010). Lösungsorientierte Beratung (Vol. 4). Weinheim, Basel: Beltz.
Behrens, J., & Langer, G. (2010). Evidence-based Nursing and Caring (3. Aufl.). Göttingen, Bern, Wien, Oxford, Prag, Kopenhagen, Stockholm, Paris, Amsterdam, Toronto, Cambridge: Hans Huber.
Berger, A. M., Kuhn, B. R., Farr, L. A., Lynch, J. C., Agrawal, S., Chamberlain, J., & Von Essen, S. G. (2009). Behavioral therapy intervention trial to improve sleep quality and cancer-related fatigue. Psycho-oncology, 18(6), 634-646.
Davidson, J. R., Waisberg, J. L., Brundage, M. D., & MacLean, A. W. (2001). Nonpharmacologic group treatment of insomnia: a preliminary study with cancer survivors. Psycho-oncology, 10(5), 389-397.
Doenges M. E., Frances Moorhouse, M. & Geissler-Murr, A. C. (2002). Pflegediagnosen und Maßnahmen (3. Aufl.). Bern, Göttingen, Toronto, Seattle: Hans Huber.
M G Fi t I Fi h J P l T Ri D R d b k A Sitt H & S ttl H (H ) (2009) S3 L itli iMayer, G. Fietze, I., Fischer, J., Penzel, T., Riemann, D., Rodenbeck, A., Sitter, H. & Settler, H. (Hrsg.). (2009). S3-Leitlinie Nichterholsamer Schlaf / Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafförderung (DGSM). Somnologie, 13, 4-160.
Morgan, K., & Closs, J. S. (Hrsg.). (2000). Schlaf Schlafstörungen Schlafförderung. Bern Göttingen Toronto Seattle: Hans Huber.
Morin C. M. & Espie. C. A. (2003). Insomnia - A Clinical Guide to Assessment and Treatment. New York: Kluwer Academics / Plenum p ( )Publishers.
National Institutes of Health. State of the Science Conference statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia inAdults, June 13-15, 2005. (2005). Sleep, 28(9), 1049-1057.
Page, M. S., Berger, A. M., & Johnson, L. B. (2006). Putting evidence into practice: evidence-based interventions for sleep-wakedisturbances [Review] Clinical journal of oncology nursing 10(6) 753 767disturbances. [Review]. Clinical journal of oncology nursing, 10(6), 753-767.
Renz, P., Mohr, J. & Klump, C. (2013): Entwicklung eines evidencebasierten Beratungsprogrammes zur Schlafförderung bei onkologischen Patienten. Pflegewissenschaft 15 (10), 522-537.
Savard, J., Simard, S., Ivers, H., & Morin, C. M. (2005). Randomized study on the efficacy of cognitive-behavioral therapy for insomnia secondary to breast cancer, part I: Sleep and psychological effects. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 23(25), 6083-6096.
Jutta Mohr, Petra Renz © Pflegedirektion des UKT30