SCHLAGANFALL
Schlaganfall in Deutschland
• Mehr als 250.000 Menschen /Jahr• Viele unter 60 Jahre alt und berufstätig• Dritthäufigste Todesursache insgesamt• Teuerste Ursache von Pflegebedürftigkeit• Mehr als 1,5 Millionen nach Schlaganfall
dauerhaft behindert und pflegebedürftig
Ischämie
ICB
SABSVT
Arten des ischämischen Schlaganfalls:
• Embolisch– Kardial– Arterio-arteriell– paradox
• Hämodynamisch– Stenosen– Low flow state
• Venöse Stase (oft hämorrhagisch)
Perfusion
min
zytotoxisches Ödem
klinisches Defizit
vasogenes Ödem
dissoziierter Zelltod
Nekrose
Reperfusion - injury
Ischämischer Hirninfarkt
CT bei akutem Hirninfarkt
CBF TTP
Hyperakut (<6h):
normal in ca. 60%
Abnahme des kortikomedullären Kontrastes
Verstreichen der äußeren Liquorräume
„hyperdense artery sign“
CT der hyperakuten cerebralen Ischämie
Akut (>6h):• beginnende Hypodensität• territoriale Hypodensität• Raumforderung
CT der akuten zerebralen Ischämie
Subakut (>3 Tage):• demarkierte Hypodensität und Blut/Hirn Schrankenstörung• evtl. hämorrhagische Transformation und Raumforderung
KM
CT der subakuten zerebralen Ischämie
Ischämie im CCT
• Dense media sign
• Verlust der Mark-Rinden-Differenzierung
• Zytotoxisches Ödem -> Hypodensität
• Schrankenstörung
• Möglichkeit der Gefäßdarstellung und der Perfusionsmessung
Diffusionsgewichtete MRT
• Bewegung von Protonen -> relative Phasenverschiebung der transversalen Magnetisierung
• T2-assoziierte Signalabschwächung• Sehr starke Gradienten • Ungerichtete Bewegung in allen
Raumrichtungen: freie oder isotrope Diffusion • In Geweben Diffusion durch inter- und
intrazelluläre Strukturen eingeschränkt: anisotrope Diffusion
Empfindlichstes Nachweisverfahren in der Akutphase !
0,5
_
S/S00
b
1000500
1
0
0
ADC-map
DWI
Infarktkern
<10ml/100g/min
Penumbra
12 - 20ml/100g/min
Oligämie
20 - 70ml/100g/min
Perfusion
PENUMBRA =
TISSUE AT RISK
Potentiell zu rettendes Hirngewebe !!!
TIME IS BRAIN
Was kann man machen ?
• Nichts
• Medikamentöse Lyse intravenös– rTPA– Urokinase
• Intraarterielle Lyse
• Thrombusextraktion
MTT TTP DWI b=1000
Konzept des Missmatch!
Hintergrund – IV Lyse
KontraindikationenZeitliches Limit 3(-6)h Basilaris und Karotis-T auch länger
->50% gute klinische Ergebnisse nach systemischer Lyse mit tPA (NINDS-Trial)
Subgruppe der Patienten mit schwerem Schlaganfall nur in 8% gute Ergebnisse
IA Thrombolyse
Mikrokatheter-Sondierung und Injektion von:
Pro-Urokinase (9 mg über 2 h)
Urokinase (1.25 million IU über 2 h)
r-TPA (0.9 mg/kg bis 90mg gesamt über 2 h)
GP IIb/IIIa
PROACT IIia Pro-Urokinase for mca stroke < 6h
randomized, doubleblind multicenter trial JAMA 1999, 282: 2003-11
Pro-Urokinase (9 mg IA over 2 hours)
+ Low-dose Heparin Low-dose Heparin
Patients 121 59
Recanalisation (mostly partial) 66% 18% (p<0.001)
ICH with neurological
worsening 24h
10.9% 3.1% (p=0.06)
Rankin score 0-2 after 90 days
40% 25% (p=0.04)
Mortality 25% 27% (ns)
Interventional Management of Stroke Study (04/2004)
IV Dose: 0.6 mg/kg, 15% bolus, followed by30min Infusion up to 60mg total dose
->DSA: thrombus ?
IA Dose: up to 0.3 mg/kg or 22mg for 2h max
No increased incidence of ICH (16% vs. 21% in NINDS t-PA), more effectiv but no difference after 90 days
(MRS 0 oder 1)
Combination of IV and IA Thrombolysis - Bridging
i.a. Thrombektomie
• Guider (6/8 F)• Thrombuspassage
Draht/Mikrokath.• Draht ex• Device distal des
Thrombus freisetzen• Rückzug des
Mikrokath.• …unter Aspiration an
Guider
iv – ia – kissing pCRs
41yo male, loss of conciousness around 11.oo
am, basilar artery thromboembolic occlusion
comatose on arrival
Systemic lysis with rTPAwithout noticeable effect
13.15h – DSA, left VA
Penetration of the thrombusinocculation with 10mg rTPA during withdrawal
kissing pCRs 2/4/20 in each P1
full reperfusion after 40 minutes
very few DWI-lesions in pons and thalamus –
no neurological deficit
the next day…