Schockraumkonzept MHH
Forum Notfallmedizin, 17.03.2012Prof. Dr. F. Hildebrand, Dr. H.-P. Reiffen
Hannoversches Notfallsymposium17.03.2012
Bedeutung der frBedeutung der früühen hen PolytraumaPolytrauma--VersorgungVersorgung
Minuten Stunden Wochen
Zerebrale Zerebrale MassenblutungMassenblutung
HHäämato/Pneumothoraxmato/Pneumothorax
AbdominaltraumaAbdominaltrauma
BeckentraumaBeckentrauma
MODS
Sepsis
AsphyxieAsphyxie
Freie Ruptur Freie Ruptur grossergrosserGefGefäässesse
Fulminantes SHTFulminantes SHT
Hoher zervikaler Hoher zervikaler QuerschnittQuerschnitt
Ca. 60% der versterbenden Patienten erliegen in den ersten 24h nach Trauma ihren Verletzungen
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Golden Golden HourHour of of ShockShock((CowleyCowley RA, RA, DunhamDunham CM (1982))CM (1982))
… bei Klinikaufnahme verstrichen
Traumaregister der DGU:Mommsen, Injury 2011
ADAC-Luftrettung (21 Standorte)Schlechtriemen, Unfallchirurg (2002):
Präklinische Gesamtzeit 59 min- 1013 SHT III°: 47% - 839 Polytrauma: 36%
67 min
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PrPrääklinikklinikErschwerte BedingungenErschwerte Bedingungen
• Rettung eines polytraumatisierten Patienten erschwert durch:- schwierige Auffindesituation (Unzugänglichkeit, äussere
Gefahren, …)
- Vielzahl beteiligter Personen - Komplexität der Verletzungsmuster
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PrPrääklinikklinikWelche Probleme kWelche Probleme köönnen gelnnen gelööst werden? st werden?
A: Atemwege
B: Beatmung
C: Kreislauf
Blutstillung
D: SHT
E: Hypothermie
!!!!!
!!
X(X)(X)
Problem ? Lösung ?
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WorkWork and Goand Go
• Lebensrettende Massnahmen und schnellstmöglicher
Transport in ein Traumazentrum, weil
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WorkWork and Go:and Go:
• sich viele Probleme nur in der Klinik lösen lassen
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SchockraumSchockraum-- Bindeglied zwischen Bindeglied zwischen prprääklinischerklinischer und klinischer Behandlungund klinischer Behandlung
• Fortführung von Reanimationsmaßnahmen
• Frühzeitige Diagnose und
prioritätenorientierte Behandlung
lebensbedrohlicher Verletzungen
• Rasches Erfassen der
Gesamtbelastung/relevanten Verletzungen
• Festlegung Behandlungsabläufe
*Hannoversches Notfallsymposium17.03.2012
Was wir wissen mWas wir wissen mööchten chten ……• Bei Voranmeldung (via RLS oder Traumatelefon):• Grobes Verletzungsmuster, Hämodynamisch stabil/instabil• Intubiert Ja/Nein/steht noch aus• Benötigte Disziplinen (UCH, ANÄ, NCH, ACH, HTG, PÄD, PHW,
MKG…)
• Bei Übergabe:• Verletzungsmechanismus / Unfallhergang• bekannte / vermutete Verletzungen• initialer GCS / Extremitätenbewegungen• bisherige Volumengaben• bisherige Medikamentengaben• Besonderheiten aller Art
• Umlagerung:• höchstens mit Laken, nicht mit Vacuum-Matratze etc.
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Fachdisziplinen im Schockraum Fachdisziplinen im Schockraum
Gross T et al. Interdisziplinäres Schockraummanagement, Chirurg 2005
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Wer ist beteiligt?Wer ist beteiligt? 4x RD
3x ZNA
3x UCH
3x ANÄ
2x RAD 1x ADM
1x PAT
NCH, ZMK, ACH,HTTG
20 + 120 + 1H
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Taktische RaumordnungTaktische Raumordnung
RöRö
Sono
CatoNaWa
Mat.
„hinter Glas“
„Pat. Aufnahme“
„Anrichte“
Schaltaum
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Taktische Raumordnung, gelebtTaktische Raumordnung, gelebt
1 klin. Untersuchung
2
1
5 Röntgen
3
3 Ultraschall
5
4
4 Blutentnahme2 Anästhesie
*Hannoversches Notfallsymposium17.03.2012
Ziel:Stabilisierung zur weiteren Diagnostikund definitiven Versorgung o. Verlegung
„Treat first what kills first“:
• Systematisches Vorgehen im Schockraum
• Schnelle Notfalldiagnose und -behandlung
• Verminderung der Fehlerwahrscheinlichkeit
ATLS Manual 2008
SchockraumSchockraumATLSATLS--AdvancedAdvanced Trauma Life Support Trauma Life Support
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Systematisches Vorgehen im Schockraum
• A (Airway) - Atemwege und HWS-Protektion
• B (Breathing) – Beatmung
• C (Circulation) – Kreislauf
• D (Disability) – Neurologische Funktion
• E (Enviroment) – Kontrolle Körpertemperatur
SchockraumSchockraumATLSATLS--AdvancedAdvanced Trauma Life Support Trauma Life Support
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Anpassung des Protokolls in SonderfAnpassung des Protokolls in SonderfäällenllenAkute
Einklemmung?Akute
Blutung?
präop
postop
• Sono pos.• Instabiler RR• Hb < 9 mg/dl
• GCS < 10• Pupillendifferenz• Verschlechterung• intubiert & sediert
*Hannoversches Notfallsymposium17.03.2012
SchockraumSchockraum-- ABABCDECDE--SchemaSchemaAtmung und Beatmung (A= Airway, B= Breathing
and ventilation)
Beatmung mit FiO2 1,0:1. Atemhubvolumina: 6-8 ml/kg KG 2. Beatmungsdruck: 20-30 cmH2O3. PEEP: ≥5 cmH2O4. Frequenz: 12-15/Minute
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SchockraumSchockraum-- AABBCDECDE--SchemaSchema
Beatmung (B= Breathing and ventilation)Thoraxdrainage bei Pneumo- und Hämatothorax
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SchockraumSchockraum-- ABCCDE--SchemaSchemaKreislauf (C= Circulation and hemorrhage control)
• Kreislaufstabilisierung durch Blutstillung (Druckverbände, Beckenschlinge/ -zwinge)
• Volumengabe• Ziel der Kreislaufstabilisierung:
1. RRsys > 90mmHg, bei SHT > 120 mmHg2. Herzfrequenz < 100/Minute
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Anästhesiologische Aufgabenteilung
FA
Ass
Pfl
•• ggf. ggf. IntubationIntubation•• ÜÜberwachung der Beatmungberwachung der Beatmung•• PupillenkontrollePupillenkontrolle•• Gabe von NarkotikaGabe von Narkotika
•• ZugZugäänge legennge legen•• VolumenmanagementVolumenmanagement•• OrganisationOrganisation
•• Versucht beiden Versucht beiden ÄÄrztenrztengerecht zu werden gerecht zu werden ……
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SchockraumSchockraum-- ABABCCDEDE--SchemaSchema
Kreislauf (C= Circulation and hemorrhage control)• Ausnahmesituation:
- Bei unstillbarer Blutung vermehrter Blutverlust durch Volumensubstitution
- Permissive Hypotonie (systol. RR 70-80 mmHg, MAP
> 50 mmHg) bis zur chirurgischen oder interventionellenBlutstillung
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AnästhesiologischesProcedere
BeatmungOK ?
NeinNein
JaJa
- ggf. Intubieren- Tubuslage optimieren- Beatmungsmodus anpassen- Indikation für Thoraxdrainage?
Radial-arterie links
möglich?
JaJa
NeinNein - A. femoralis seldingern 18G- ZVK oder Largebore in V. femoralis
Hämo-dynamisch
stabil?
JaJa
NeinNein
- Largebore (femoral, subclavia)- ggf. pVk‘s- A. femoralis 18 G Seldingerkath. - Blut bestellen- Indikation für Thoraxdrainage?
- ZVK V. subclavia links- ggf. pVk‘s- Transport vorbereiten
Radialispuls tastbar RRsys > 90mmHg
Carotispuls tastbar RRsys > 60mmHg
Sonst RRsys RRsys < 60mmHg
*Hannoversches Notfallsymposium17.03.2012
SchockraumSchockraum-- ABCABCDDEE--SchemaSchemaNeurologie (D= Disability and neurological status)
• In der Priorität nach Sicherung von Atemwegen,
Beatmung und Kreislauf, weil so sekundäre
Schädigungen des ZNS verhindert werden
• GCS prädiktiv für weiteren Verlauf
• Beurteilung der peripheren Neurologie
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SchockraumSchockraum-- ABCABCDDEE--SchemaSchemaNeurologie (D= Disability and neurological status)
• Verminderter Bewußtseinszustand im Verlauf:1. unzureichende zerebrale Oxygenierung
2. inadäquate zerebrale Perfusion
3. direkte zerebrale Schädigungen
• CAVE: Hypoglykämie, Medikamente, Drogen
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SchockraumSchockraum-- ABCDABCDEE--SchemaSchemaExposition (E=Exposure)
• Entkleidung zur Basisuntersuchung nötig (Aufschneiden der Kleidung reicht)
• Vermeidung einer Hypothermie (u.a. durch frühe Blutungskontrolle)
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ApparativeApparative DiagnostikDiagnostik imim SchockraumSchockraum
Morrison PouchMorrison Morrison PouchPouch
PerisplenischPerisplenischPerisplenisch
Douglas PouchDouglas Douglas PouchPouch
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FASTFAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma
ApparativeApparative DiagnostikDiagnostik imim SchockraumSchockraum
ThoraxThoraxThorax BeckenBeckenBecken
ExtremitätenExtremitExtremitäätenten ExtremitätenExtremitExtremitäätentenHWSHWSHWS
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ApparativeApparative DiagnostikDiagnostik ((imim SchockraumSchockraum))
CCT, CT HWS, Thorax, Abdomen, Wirbelsäule, Becken, ggf. Mittelgesicht und Extremitäten
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Koniotomie
Thoraxdrainagen
Venae sectio
Thorakotomie
BeckenzwingeC-Verletzung
Hämodynamisch instabil
Katechoaminbedarf
Hb < 8mg/l
NotfalleingriffeNotfalleingriffe imim SchockraumSchockraum
*Hannoversches Notfallsymposium17.03.2012
„„KonfliktpotentialKonfliktpotential““ im Schockraum im Schockraum
Gross T et al. Interdisziplinäres Schockraummanagement, Chirurg 2005
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Negative bewertete Aspekte an der Negative bewertete Aspekte an der interdisziplininterdisziplinäären Zusammenarbeitren Zusammenarbeit
• Ungenügendes Zeitmanagement
• Mangelnder Informationsfluss zwischen den
Fachdisziplinen
• Nicht eingenommene Leitungsfunktion des
Teamleaders
• Fehleranfälligkeit technischer Geräte
• Ungenügende Ausbildung einzelner BeteiligterGross T et al. Interdisziplinäres Schockraummanagement, Chirurg 2005
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Positiv bewertete Aspekte an der Positiv bewertete Aspekte an der interdisziplininterdisziplinäären Zusammenarbeitren Zusammenarbeit
• Verantwortung im eigenen Fachbereich
• Kommunikation im eigenen Fachbereich
• Zufriedenheit mit der eigenen Ausbildung
• Einsatz der technischen Ressourcen
Gross T et al. Interdisziplinäres Schockraummanagement, Chirurg 2005
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Zufriedenheit mit AblZufriedenheit mit Ablääufen im Schockraumufen im Schockraum
• Abhängig von:
1. Fachdisziplin (Chirurgen und Radiologen zufriedener
als Anästhesisten)
2. Leitungsfunktion (Leitende Ärzte und Oberärzte
zufriedener als Assistenzärzte)
3. Hohe Verletzungsschwere (Zeitmanagement ,
Zufriedenheit , Gesamtabläufe )
Gross T et al. Interdisziplinäres Schockraummanagement, Chirurg 2005
HHannoversches Notfallsymposium17.03.2012
Horizontale Kommunikation zwischen den Horizontale Kommunikation zwischen den Fachdisziplinen Fachdisziplinen
Burkhardt M et al. Interdisziplinäre Teamarbeit, Intensivmed 2007
• Effizienteste Form der interdisziplinären
Zusammenarbeit (kooperativ und kollegial)
*Hannoversches Notfallsymposium17.03.2012
Schlussfolgerung:Schlussfolgerung:
• Koordination der Fachdisziplinen und Personengruppen erfordert Höchstmaß an gegenseitiger Abstimmung
• Kommunikationsfähigkeit und –bereitschaft bei täglich wechselnder Zusammensetzung im Schockraum essentiell
• Verbessertes Outcome durch strukturierte Behandlungs- und Untersuchungsabläufe mit regelmäßigen Training
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Schockraumzirkel Schockraumzirkel
• Treffen 4x/Jahr zur Fallanalyse und ggf. Verbesserung der Abläufe
• übersehene, fehlinterpretierte, unvollständige Diagnostik
• verspätete Therapie, versäumte Maßnahmen
• Abweichung von Standards & Zielgrößen,
unrealistische (Zeit)Vorgaben?
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