Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Fortbildungsveranstaltung 19. Juni 2014
Dr. med. Michael SulzOAmbFKlinik für Gastroenterologie/HepatologieKantonsspital St. Gallen
Screening/ Überwachung bei chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Was soll ich als Hausarzt/Hausärztin bei meinen Patienten mit IBD screenen?
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Ziele meines Vortrags
Wichtige Screening- Engramme für die klinische Betreuung Ihrer Patienten mit M. Crohn und Colitis
Förderung der Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Gastroenterologen in Praxis und Spital
Für Spezialisten: Teilen Sie Ihr Wissen über Screeningempfehlungen dem Zuweiser einfach und klar mit
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Themenübersicht
Infektiologisches & Impfungen Screening vor Therapie
Knochen
Speziell: Kinder
Malnutrition
Malignomscreening
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
ECCO Guidelines
BSG Guidelines
S 3-Leitlinien
Wichtige Guidelines
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
CAVE: Impfstatus von IBD-Patienten
Melmed et al, Am J Gastro. 2006;101:1834-40. 2006
28%
45%
9%
86% früher od. aktuellimmunsupprimiert
Hauptgründe für fehlende Impfung: 50% Unkenntnis 18% Angst vor NW
L.A.( USA) GI outpatient clinic
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Screening des Impfstatus Ihres IBD-Patienten
Prüfen des Impfstatus (Impfausweis), zu Beginn der Erkrankung
Checkliste
https://www.ecco-ibd.eu/images/6_Publication/6_3_ECCO%20Guidelines/MASTER_OI_Consensus_UpdateCheckList_OI_guidelines_2014.pdf
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Screening des Impfstatus Ihres IBD-Patienten
Prüfen des Impfstatus (Impfausweis), zu Beginn der Erkrankung
Checkliste für Impfungen!
CAVE: Impfungen werden gerade auch im Verlauf vergessen
Immunmodulatorische/supprimierende Therapie sehr häufig im Verlauf der Erkrankung nötig 80% a.F. Steroide, 40% Thiopurine, ca. 20% Biologika
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.
Übersicht Impfempfehlungen für IBD-Patienten (SGG- CH)
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Empfohlene Impfungen
Diphterie, Tetanus, Pertussis (alle 10 Jahre)
HPV (drei Dosen für Frauen 9-26 Jahre)
Influenza (jährlich)
Pneumokokken (1. Dosis 19-26j, 2. Dosis 5 Jahre später)
Hepatitis A (2 Dosen)
Hepatitis B (3 Dosen)
Meningokokken (nur Asplenie)
MMR (cave: Lebendimpfung und TNF-AK)
Varizellen (cave: Lebendimpfung und TNF-AK)
Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Virus-Screening für IBD-Patienten (ECCO) I
Hepatitis C (ECCO OI 3A) sicher vor Beginn mit einem Immunmodulator
HCV Ig G, wenn positiv: HCV-RNA
HIV (ECCO OI 3F) Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose
Unbedingt vor Beginn einer immunsupprim. Therapie (erhöhte Infektionsrisiko)
Mehrfache HIV-Tests im Verlauf bei Risikopatienten
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Screening latente Tuberkulose (ECCO OI )
Erhöhtes Risiko einer Reaktivierung einer latenten TB und schwererer Verlauf unter anti TNF-Therapie (ECCO OI 4A)
Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose IBD
Immer vor Beginn einer anti TNF-Therapie
Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.
Anamnese + Röntgen Thorax + Quantiferon TB-Gold (Serum)
Screening:
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Labor-Screening vor /während Therapie
5-ASA: Kreatinin 1x/Jahr
Steroide: 25-OH Vitamin D; Glukose, Lipide
AZA/6-MP: BB mit absolutem Diff erste 4 Wochen, dann
monatlich bis 6 Monate, dann alle 2-3
Monate, LFTs, (TPMT* vor Therapie)
MTX: BB und LFTs (alle 2 Wochen für 1 Monat,
dann einmal pro Monat bis 6 Monate, dann
alle 3 Monate)
Biologika: Vor Therapie Hep A, B, C; alle 3 Monate, LFTs,
BB *TPMT = Thiopurinmethyltransferase
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Screening Knochendichte /Osteoporose
Hoch aktuelles Gesundheitsproblem 200 000 Frakturen/Jahr infolge Osteoporose in UK Gesundheitskosten UK: ca. 1 Mia. Pfund
IBD Patienten sind eine Ihrer Risiko-Patientengruppe!
Pathomechanismen:
Malnutrition Reduzierte Skelettmuskelmasse Physische Inaktivität Inflammatorische Zytokine Glucokortikoide
BSG guidelines 2007
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Hohe Prävalenz von Osteopenie bei IBD-Patienten
Frei P et al. Digestion 2006
88 Patienten mit IBD und DEXA scan55 CD, mean 39 J, 30 UC, mean 44 J, Krankheitsdauer 8.5 +/- 7 J
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Red flags: Risikofaktoren für Frakturen
Hohes Risiko (RR > 2)
Nicht-modifizierbar: Alter >70 Frühere osteoporot. Fraktur
Modifizierbar:
Kontinuierliche Aktivität der IBD
BMI <20 kg/m2 oder < 40 kg
Gewichtsverlust > 10%
Physische Inaktivität
Steroide > 3 Monate
BSG guidelines 2007
≥ 2 RF DEXA Scan
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Screenen wir unsere Patienten auf Osteopenie/Osteoporose?
Percentage of patients (on corticosteroids for more than 3 months) offered DEXA scan.
Poster presentation: Clinical: Therapy & observation (2014)Rana et al. 2014 , Swindon, United Kingdom, Bath, United Kingdom, Middlesbrough, United Kingdom
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
AGA Technical Review OsteoporosisIn Gastrointestinal Disease
Gastroenterology 2003
DEXA
T-score >-1
T-score-2.5 bis -1
Osteopenie
T-score <-2.5Osteoporose
Prävention:- Calcium 1-1.5 g/d- Vitamin D- Bewegung- Rauchen beenden- Alkohol meiden
Prävention und :- DEXA in 2 Jahren wdh.- Biphosphonate bei langerSteroidmedikation erwägenDEXA in 1 J. wdh.
Prävention und:- Andere Ursachen ausschliessen*- Biphosphonate- Calcitonin / Raloxifen oder- Überweisung zu Spezialisten
WK-Fraktur (unabh. von DXA)
*Blutbild, Serumcalcium, alk Phos, Kreatinine, 25-OH-vitamin D, Proteinelektrophorese, Testosteron (Männer)
DEXA-Scan: Und dann?
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Kinder: Knochenscreening1
1 Rufo PA et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:93-1082 Dubner SE, Shults J, Baldassano RN, et al. Gastroenterology. 2009; 136:123–30.3 Lewiecki EM, Gordon CM, Baim S, et al. International Society for Clinical Densitometry 2007Adult and Pediatric Official Positions. Bone. 2008; 43:1115–21.
Empfehlung: DEXA scan Ganzkörper und lumbale WS zum Zeitpunkt der Diagnose der IBD (gemäss International Society of Clinical Densitometry3
CAVE: Vermeiden der Begriffe «Osteopenie» oder «Osteoporose»
10-40% aller Kinder mit IBD: Signifkant reduzierte Knochendichte2
Vit D Spiegel (25-OH) 1x/Jahr im Frühjahr empfohlen
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Für alle, die Kinder mit IBD betreuen1:
Wachstumsdynamik beobachten! Grösse, Gewicht (BMI)
Regelmässige Untersuchung von: Oropharynx (Aphten auch asymptomatisch) Perianalregion (Fissuren, Fisteln; ca. 20% a.F. bei CD; auch okkult) Lungenauskultation (bis zu 20% patholog. Lungenfunktion)2
1 Rufo PA et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:93-1082 Bernstein CN, Wajda A, Blanchard JF. Gastroenterology. 2005; 129:827–36.3 Mintz R, Feller ER, Bahr RL, et al. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2004; 10:135–9.
Haut (immunsupprimierte Kinder: Risiko des NMSC) Augen (Routine beim Haz/Kinderarzt; alle 2 Jahre ophthalmolog. Kontrollen)3
Tanner-Stadien: Adäquate Entwicklung?
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Malnutrition in IBD ist häufig
Lochs H, ESPEN 2010 The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Mikronährstoffe unterhalb des Referenzbereichs bei Crohnpatienten in Remission
Filippi et al, IBD 2006
Proportion der Patienten mit CD in Remission
Plasma Konzentrationen der Mikronährstoffe unterhalb der Referenz
54 Patienten mit CDin Remission
25 gesunde Kontrollen
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD
Zink 40-50% der CD Patienten haben tiefe Zn-Serumwerte CAVE: Schlechte Korrelation mit dem totalen Zinkspeicher Risikofaktoren: Stomien, Fisteln und Durchfall Symptome: schlechte Wundheilung, Acrodermatitis, Dysgeusie,
Alopezie, Depression, Diarrhoe und Glukoseintoleranz Substituiere mit oralem Zink 15mg/d
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD
Zink 40-50% der CD Patienten haben tiefe Zn-Serumwerte CAVE: Schlechte Korrelation mit dem totalen Zinkspeicher Risikofaktoren: Stomien, Fisteln und Durchfall Symptome: schlechte Wundheilung, Acrodermatitis, Dysgeusie,
Alopezie, Depression, Diarrhoe und Glukoseintoleranz Substituiere mit oralem Zink 15mg/d
Eisen Mangel bei 66% Patienten mit UC und 25-40% mit CD Sekundärer chronischer Blutverlust Manifestiert als mikrozytäre Anämie Behandelt mit iv Supplementation
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Vitamin D & IBD
Richtlinien empfehlen Messung von 25(OH)D Spiegel bei IBD-Patienten – und die Substitution
bei Mangel
Wichtig für den Knochen bei IBD-Patienten (Risiko für Osteoporose bei Vitamin D Mangel)
Vitamin D könnte auch wichtig sein zur Beeinflussung der IBD-Aktivität – Vitamin D hat immunmodulierende Effekte
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Erhöhtes Krebs-Risiko für IBD Patienten
population-based control study Dänemark
Über 30 Jahre (1978-2010)
772 Fälle unter 13,756 mit CD
2331 Fälle unter 35,152 Patienten mit UC
Kappelman, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:265–273
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Risikofaktoren für IBD Patienten:
Alter bei Diagnose IBD < 20 J
Kappelman, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:265–273
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Sinnvolles Krebs-Screening bei IBD Patienten
Risiko der Haut-Neoplasien bei immunsupprimierten Patienten
V.a. Plattenepithel-Karzinome
Datenlage v.a. aus der Transplantations- Medizin bekannt
V.a. bei Purinantagonisten und Calcineurin-Inhibitoren (Prograf)
Unter Azathioprin: deutlich erhöhte Sensitivität gg. UV-A
Empfehlung: Patienten mit Kombination von zwei Immunsuppressiva: Sonnenschutz und 1 x jährlich dermatologische Untersuchung
DGVS: S3-Leitlinie IBD Perrett CM,Walker SL, O’Donovan P et al. Azathioprine treatment photosensitizeshuman skin to ultraviolet A radiation. Br J Dermatol 2008; 159: 198–204
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.
Metaanalyse: 116 internationalen Studien bzgl. CRC Risiko bei CU Patienten Kumulatives Risiko bzgl. CRC:
2% für 10 J, 8% für 20 J, 18% für 30 J
Erhöhtes Kolonkarzinom-Risiko bei Pat. mit Colitis ulcerosa
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Dauer der IBD Erkrankung
Besonders hohes Risiko: Alter < 20 J bei IBD Diagnose
Extensive Erkrankung (Pancolitis)
Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
positive Familienanamnese für sporadische CRC
Farraye FA, Odze R, Eaden J, Itzkowitz S. Diagnosis and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2010; 138:746-774.
Wichtige Faktoren mit Einfluss auf das CRC Risiko
Strikturen im Kolon bei Colitis und/oder
Multiple post-entzündliche Pseudopolypen
Entzündung ist Risikofaktor für die Progression zur
kolorektalen Neoplasie
ECCO Statement 9 B + C
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Zu welchem Zeitpunkt sollte CRC Screening durchgeführt werden?
ECCO Statements 9 H – I: Festlegen des individuelles CRC Risiko Profils
Intervall Surveillance Koloskopie: Alle 1–2 Jahre (high-risk) oder
Alle 3–4 Jahre (low-risk)
Nach dem 8. Jahr nach erster Manifestation sowohl bei extensiver als auch bei linksseitiger Kolitis
Gert Van Assche, et al for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Special situations. Journal of Crohn's and Colitis (2012)
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden?
ECCO Statement 9H
Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den ausgebildeten Endoskopiker mit höherer Detektionsrate von neoplastischen Läsionen
“Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance
Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63–92
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden?
ECCO Statement 9H
Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den ausgebildeten Endoskopiker mit höherer Detektionsrate von neoplastischen Läsionen
“Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance
Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63–92
CHROMOENDOSCOPY
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden?
ECCO Statement 9H
Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den ausgebildeten Endoskopiker mit höherer Detektionsrate von neoplastischen Läsionen
“Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance
Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63–92
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Chromoendoscopy Finds More Dysplasia
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Take home messages
ImpfstatusChecklisteSwissMedWeekly
QuantiferonCBC mit DiffLeberwerte
Risikogruppe!DEXA ScanAllg. Prävention
Wachstums-dynamik!Tannerstadien
Risikogruppe für Malnutr.OH-Vit D, Fe, Vit B12,FolsäureSubstitution!
Dermakontrolle 1 x/Jahrv.a. unter Immunsu-PressivaSurveillancekoloskopieNach Risikoprofil
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
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Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.
21–30 Jahre Metaanalyse: 116 internationalen Studien bzgl. CRC Risiko bei CU Patienten Kumulatives Risiko bzgl. CRC:
2% für 10 J, 8% für 20 J, 18% für 30 J
Erhöhtes Kolonkarzinom-Risiko bei Pat. mit Colitis ulcerosa
OR
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Virus-Screening für IBD-Patienten (ECCO) I
Hepatitis C (ECCO OI 3A) sicher vor Beginn mit einem Immunmodulator HCV Ig G, wenn positiv: HCV-RNA
Hepatitis B (ECCO OI 3B) Zum Zeitpunkt der Diagnose Anti-HBc-Ag, HBsAg, anti-HBs
HIV (ECCO OI 3F) Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose Unbedingt vor Beginn einer immunsupprim. Therapie (erhöhte Infektionsrisiko) Mehrfache HIV-Tests im Verlauf bei Risikopatienten