Seguridad del paciente. El
problema de las interacciones
farmacológicas y la
polimedicación en el hipertenso Tomás Ureña Fernández
DS Jaén
Servicio Andaluz de Salud
Han pasado mas de diez años
Seguridad del Paciente
Estratégia básica del Sistema Sanitario
relacionado con la excelencia clínica
Prioridad de la Asistencia Sanitaria y
promovida por la mayoría de las
organizaciones
Seguridad del Paciente
2004 OMS crea la Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente
“Ausencia o reducción, a un nivel
mínimo aceptable, de riesgo de sufrir
un daño innecesario en el curso de la
atención sanitaria.” AMSP/OMS
El conocimiento más importante en el campo de la seguridad del paciente radica en cómo prevenir el daño durante su asistencia.
1.-Crear una cultura de seguridad abierta y justa.
2.-Dirigir y apoyar a los profesionales.
3.-Sistemas de gestión del riesgo.
4.-Promover y facilitar la notificación.
5.-Implicar e informar al paciente.
6.-Aprender y compartir lecciones sobre seguridad.
7.-Implantar soluciones para prevenir daños.
Agencia para la Seguridad del Paciente (USA)
promueve “7 pasos para conseguir una
organización mas segura” 2006
ESTUDIO APEAS
ESTUDIO SOBRE LA SEGURIDAD
DE LOS PACIENTES
EN ATENCIÓN PRIMARIA DE
SALUD
Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los
pacientes en atención primaria de salud. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
48 centros de salud
16 comunidades autónomas
452 profesionales sanitarios de
medicina y enfermería.
datos de 96.047 consultas.
ESTUDIO APEAS
OBJETIVOS Objetivos específicos:
Identificar los sucesos adversos que se derivan
de la asistencia sanitaria en AP, incluyendo tanto
incidentes (sin daño para el paciente) como EA (con
daño).
Estimar la frecuencia de EA asociados a la
asistencia sanitaria en Centros de Salud de
diferentes Comunidades Autónomas en España.
Identificar las características del paciente y
de la asistencia a los pacientes con EA relacionado
con la asistencia sanitaria.
RESULTADOS
La prevalencia de sucesos
adversos fue de 18,63‰
La prevalencia de incidentes fue
de 7,45‰ y la de EA de un
11,18‰
La prevalencia de pacientes con
algún EA es de 10,11‰
Un 6,7% de los pacientes acumuló
más de un EA.
RESULTADOS
El 54,7% (n=606) se consideraron EA leves.
El 38,0% (n=421) moderados.
El 7,3% (n=81) graves.
EA completamente inevitables el 6,7%
poco evitables el 23,1%
claramente evitables el 70,2%
EA leves eran evitables en un 65,3%,
moderados lo eran en un 75,3%
graves en un 80,2%, (p<0,001).
FACTORES CAUSALES
Listado de Problemas Relacionados con los
Medicamentos
Administración errónea del medicamento
Características personales
Conservación inadecuada
Contraindicación
Dosis, pauta y/o duración no adecuada
Duplicidad
Errores en la dispensación
Errores en la prescripción
Incumplimiento
Interacciones
Otros problemas de salud que afectan al tratamiento
Probabilidad de efectos adversos
Problema de salud insuficientemente tratado
Otros
CASO CLINICO
Mujer de 80 años con trastorno cognitivo leve
que hasta hace un año vivía sola, pero ahora
vive cada tres meses en casa de una de sus
tres hijas.
Hipertensa y diabética de mas de 10 años de
evolución.
Lumboartrosis y gonartrosis bilateral.
CASO CLINICO
Se le realiza visita domiciliaria con enfermería
siendo la exploración:
ACR leve disminución de mv tonos arrítmicos con frecuencia ventricular media 85 lpm PA: 110/60.
Abdomen blando y depresible no megalias.
Ligeros edemas maleolares, signos de insuficiencia venosa periférica. Laten pedias.
En la exploración neurológica destaca (Mini mental 20/35), marcha a pequeños pasos.
CASO CLINICO
Comenta la hija (cuidadora principal) que ha decidido quedarse con ella definitivamente.
Suele estar bien, pero por las mañanas está muy floja después de tomarse la medicación y es ya hacia el mediodía cuando se espabila mas.
Durante el año anterior, coincidiendo con estancias en casa de sus hijos ha sido vista por Neurología, Medicina Interna, Reumatología y Cardiología pero, como vivía sola, faltan algunos informes.
CASO CLINICO 3
Se cita para realización de ECG y analítica. Así como para aportar
toda la medicación que toma:
CASO CLÍNICO Tratamiento Actual: Losartán 50 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg Simvastatina 40 mg Manidon Retard 1 c/24 h Insulina Mixtard 30: 30-0-10 Metamizol 575 mg 1/8h Lefosan Semanal 70 mg Gabapentina 300 mg 2 caps/8 h Tramadol/Paracetamol 1/8 h Disgren 1c/24 h Furosemida 1 c/48 horas Alprazolam 1 c/24 h Ibuprofeno 600 mg 1/8h Omeprazol 1/24h Digoxina 1/24h Lactulosa 1/24 h
El 40% de los ancianos institucionalizados y el
25% de los ambulatorios tiene al menos un
fármaco inadecuado
20% de los mayores de 74 años toman 5 ó mas
fármacos
El % de ancianos con mas de 4 fármacos puede
llegar al 75%.
En muchos casos la prescripción inadecuada
parte del médico de familia.
Aten Primaria. 2006;38(9):476-82
Polimedicación
N:339
Edad> 80 años
Jyrkkä et al Drugs Anging 2009 26; 1039-48
Riesgo de mortalidad en ancianos
frágiles
Dependencia
e higiene= 1
punto
Dependencia
en vestirse=
1-3 puntos
Enfermedad
maligna=2
puntos
IC: 3 p
EPOC= 1
punto
IR= 3 puntos
Carey et al JAGS 2008; 56: 68-75
Los medicamentos más
frecuentemente
implicados en los AAM
prevenibles fueron: AINE
y aspirina (32,5%),
diuréticos (15,3%),
antihipertensivos (9,1%) y
digoxina (7,7%).
M. J. Otero López et al. Farm Hosp 2006; 30: 161-170
Las personas mayores son uno de los
grupos poblacionales de mayor riesgo de
reacción adversa a medicamentos (RAM).
Su prevalencia media en el anciano es del
30%. La demencia no es un factor de
riesgo independiente de RAM pero, sin
embargo, es la principal situación que
favorece y multiplica todos los factores de
riesgo (polifarmacia, comorbilidad,
prescripción inadecuada, interacción
medicamentosa, edad avanzada y
adherencia terapéutica) J. Gómez-Pavón et al./Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(2):89 –96
Una elevada proporción (4,7%) de ingresos hospitalarios está motivada por RAM potencialmente prevenibles.
Los medicamentos más frecuentemente implicados en los RAM prevenibles fueron: AINE y aspirina (32,5%), diuréticos (15,3%), antihipertensivos (9,1%) y digoxina (7,7%).
Los principales tipos de errores identificados fueron: falta de seguimiento (20,7%), prescripción de medicamento inapropiado (15,7%) o de dosis elevadas (12,0%), falta de tratamiento preventivo (15,7%), falta de adherencia (10,6%) y automedicación inapropiada (10,1%).
Los factores de riesgo de RAM prevenibles fueron: edad 65-74 años (OR = 1,40) o ≥ 75 años (OR = 2,70), automedicación (OR = 15,55), prescripción en atención primaria (OR = 2,88) y uso de medicamentos de margen terapéutico estrecho (OR = 2,40).
M. J. Otero López et al. Farm Hosp 2006; 30: 161-170
Arch Int Med 2000; 160: 283-289
Estudio Media de edad
(años)
Rango de edad
(años)
PAS alcanzada
(mmHg)
EWPHE 73 ≥ 60 150
SHEP 72 ≥ 60 143
STOP 76 70-84 167
MRC 70 65-74 156
Syst-China 67 ≥ 60 151
Syst-Eur 70 ≥ 60 151
Sanchís-Doménech,C;RCV &AP 2011.
Abellán-Alemán et al. Hipertensión 2001.
Estudios HTA en ancianos
Estudio HYVET
N Engl J Med 2008;358.
OBJETIVO:
Evaluar posibles riesgos y
beneficios
del tratamiento
antihipertensivo, en
pacientes de 80 o más años
CRITERIO DE ENTRADA:
PAS >160 mmHg
ENDPOINT PRIMARIO:
AVC mortal y no mortal
(no AIT)
ENDPOINT
SECUNDARIO:
-Mortalidad CV
-Mortalidad por AVC
- Mortalidad por cualquier
causa
- Eventos CV
Estudio HYVET
M.Benítez Gdt HTA semFYC
N Engl J Med 2008;358.
M.Benítez Gdt HTA semFYC
N Engl J Med 2008;358.
M.Benítez Gdt HTA semFYC
N Engl J Med 2008;358.
M.Benítez Gdt HTA semFYC
N Engl J Med 2008;358.
No se incluyeron ancianos frágiles.
Pacientes con muy buena calidad de vida y poca patología
concomitante
El estudio de interrumpió de forma prematura
M.Benítez Gdt HTA semFYC
¿Estatinas en ancianos?
PROSPER study. Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623–30.
N= 5804 70-82 años
¿Podemos burlar la muerte?
La falacia de la muerte burlada ha sido promulgada por los apóstoles de la prevención cardiovascular. En su entusiasmo les ha faltado destacar que escapar a una muerte por infarto de miocardio permite la posibilidad de morir por cáncer, ACV o enfermedad de Alzheimer
Mc Cormick JS, Skrabanek P. Lancet. 1984;2:1455-6
Modelos de una enfermedad no debe aplicarse a los tratamientos
preventivos en las personas mayores
Los tratamientos preventivos en las personas de edad avanzada
pueden seleccionar la causa de la muerte sin el consentimiento
informado del paciente
Cadena del medicamento
Diagnóstico
Indicación
Prescripción
Dispensación
Seguimiento
Desprescripción
Desprescripción
Desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, mostrando sus contradicciones y ambigüedades
Proceso de adaptación, singular con sustitución, reducción o eliminación de fármacos con adicción de otros
Revisar listado de medicamentos activos frecuentemente
Conciliar medicación tras altas, consultas especialidades, traslados otros cupos, etc
Desprescripción
Revisar indicaciones: riesgos/beneficios
Valorar adherencia
Deteccion de efectos adversos
Interacciones, RAM
Quitar medicamentos que ya no se usan
Los que se usan para patologías curadas o no activas
Los que producen efectos adversos o potencialmente los pueden causar
Los de cascadas terapéuticas viciosas
Fundamentos
Poli-
medicación inadecuada
como problema
Ausencia de evidencia
científica de algunos
fármacos
Criterios éticos (no
maleficencia)
Preferencias de los
pacientes
CASO CLÍNICO Tratamiento Actual: Losartán 50 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg Simvastatina 40 mg -esperanza de vida >5años? Manidon Retard 1 c/24 h - estreñimiento crónico- Insulina Mixtard 30: 30-0-10 Metamizol 575 mg 1/8h Lefosan Semanal 70 mg - si osteoporosis Ca+vitD- Gabapentina 300 mg 2 caps/8 h -`poca evidencia- Tramadol/Paracetamol 1/8 h -bajas dosis analgesicos- Disgren 1c/24 h - Anticoagular? FA_ Furosemida 1 c/48 horas - edemas por Insuf. Venosa- Alprazolam 1 c/24 h - riesgo de caidas_ Ibuprofeno 600 mg 1/8h - riesgo de deterioro renal- Omeprazol 1/24h - si se anticoagula, retirar ?- Digoxina 1/24h - ajuste de dosis_ Lactulosa 1/24 h -valorar retirar tras retirar CA-
Los criterios de Beers, han predominado en la literatura
geriátrica desde que fueron descritos en 1991. Ultima
modificación en 2012
los criterios IPET, de origen canadiense formado por
los 14 errores de prescripción más frecuente
criterios MAI, que emplean 10 criterios implícitos en la
prescripción como medida de una adecuada prescripción
criterios STOPP/START
Herramientas para adecuar la prescripción en
ancianos polimedicados
RECOMENDACIONES
Identificar los pacientes con mayor riesgo de RAM:
◦ Polimedicados.
◦ Ancianos.
◦ Pluripatológicos.
◦ Anticoagulados.
Para ello es preciso contar con un censo de todos los polimedicados (5 o más fármacos) mayores de 60 años, tenerlos identificados en la historia clínica informática y realizar las prescripciones mediante la misma (evitan malas interpretaciones), acompañado de instrucciones de administración.
Revisar la medicación en pacientes nuevos cada 6 meses y después cada 12 además de cada vez que se cambie la medicación.
Eliminación de los medicamentos definidos como VINE en todo paciente medicado
RECOMENDACIONES
Calcular la función renal usando la fórmula de Cockcroft-Gault (Diraya) o las ecuaciones del estudio MDRD y ajustar dosis consecuentemente.
GPC: En la terapia cardiovascular en el paciente mayor, debido al incremento de la incidencia de EA, requieren una monitorización más frecuente:
◦ En la terapia anticoagulante, el objetivo es mantener el INR efectivo más bajo posible y monitorizar regularmente el INR y las evidencias de hemorragias (Clase I, nivel B).
◦ Monitorizar la función renal y estado electrolítico antes y durante el tto con diuréticos o IECA (Clase I, nivel B).
◦ Monitorización de la hipotensión ortostática en pacientes mayores que tomen más fármacos cardiovasculares (betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA´s, diuréticos, nitratos y otros) especialmente en combinación con antidepresivos, antipsicóticos y antiparkinsonianos, mediante la medida de la PA tumbado y de pie (sentado si no lo tolera) además de interrogar al paciente (Clase I, nivel B).
◦ Monitorizar la frecuencia cardíaca y el agravamiento del fallo cardíaco con betabloqueantes, diltiazen y verapamilo (Clase I, nivel B).
Guía de la buena prescripción:
1. Revisión periódica. Discutir y acordar cambios con los
pacientes
2. Suspender medicamentos no indicados
3. Prescribir fármacos si hay indicación clara
4. Evitar fármacos potencialmente peligrosos en ancianos
(benzodiacepinas, anticolinérgicos, antidepresivos, etc.)
5. Dosis recomendadas
6. Simplificar régimen terapéutico
7. Tratamientos no farmacológicos
8. Limitar el número de prescriptores
9. Considerar el coste del fármaco a la hora de prescribir
10.Usar ordenadores y otras herramientas que disminuyan los
errores de prescripción
11.Detectar reacciones adversas
Listado de Problemas Relacionados con los
Medicamentos
Administración errónea del medicamento
Características personales
Conservación inadecuada
Contraindicación
Dosis, pauta y/o duración no adecuada
Duplicidad
Errores en la dispensación
Errores en la prescripción
Incumplimiento
Interacciones
Otros problemas de salud que afectan al tratamiento
Probabilidad de efectos adversos
Problema de salud insuficientemente tratado
Otros
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Se producen cuando los efectos de uno o más fármacos se modifican por la presencia de otro fármaco, un fitoterápico, un alimento o bebida o sustancia ambiental.
Se clasifican, según su origen, en: FARMACOCINÉTICAS: interferencia en los
procesos de Absorción, Distribución, Metabolismo o Excreción del fármaco
FARMACODINÁMICAS: a nivel de la unión fármaco-receptor, cuando los fármacos actúan en el mismo receptor o en diferentes con efectos contrarios o sumativos
48
La incidencia de las interacciones
fluctúa entre el 3% para los pacientes
que toman pocos fármacos y más del
20% para los que reciben entre 10 y
20 principios activos .
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN EL
PACIENTE HTA CON RCV
1.-Nies AS. Principles of therapeutics. En: Hardman JG, Limbird LE, editors.
Godman & Gilman`s. The pharmacological basis of therapeutics. New York:
MacGraw-Hill,2001.p.45-66.
2.- Weideman RA, McKinney WP, Bernstein IH. Predictors of potential drug
interactions. Hosp Pharm.1998,33:835-40.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN EL
PACIENTE HTA CON RCV
Más del 50% de los pacientes necesitan asociar 2 o más antihipertensivos para controlar sus cifras de PA
elevado porcentaje de hipertensos son de edad avanzada, lo que hace que la polimedicación sea habitual.
40% y el 60% de los pacientes tratados no logran alcanzar las cifras tensionales esperadas.
puede deberse a interacciones entre los antihipertensivos y otros fármacos que reducen su eficacia.
1._ Chobanian AV, Bakris GL, Black HR,Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The
Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure: JNC 7 Report. JAMA 2003,289:2560-72.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN EL
PACIENTE HTA CON RCV
Fármaco Efecto farmacológico
CYP3A4 Metabolitos
INDUCTOR
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN EL
PACIENTE HTA CON RCV
Fármaco Efecto farmacológico
CYP3A4 Metabolitos
Inhibidor
Posible RAM
Interacciones farmacodinámicas
Antagonismo: la acción de un fármaco es disminuida o abolida por la presencia de otro que actúa sobre el mismo receptor:
-Competitivo
-No competitivo
-fisiológico
IECA+AINES disminuye efecto hipotensivo
Sinergismo: aumenta la acción de un fármaco cuando se administra conjuntamente con otro. Tanto en efectos terapéuticos como en los adversos:
Antihipertensivos+sildenafilo Hipotensión
IECA+espironolactona Hiperpotasemia
53
Interacciones farmacodinámicas
De antihipertensivos: - potenciación del efecto antihipertensivo por ADT, mirtazapina, fenotiazinas, BZD, fenobarbital, diuréticos, hierbas medicinales diuréticas
- disminución del efecto antihipertensivo por descongestivos, anfetaminas, efedrina, IMAO’s, ergotamina, venlafaxina, estrógenos
- Riesgo de pico hipertensivo por altas dosis o superposición del uso de propranolol con metildopa o clonidina
54
Interacciones del jugo de pomelo La inhibición del CYP3A4 puede provocar
riesgo de toxicidad de: Sinvastatina y atorvastatina Ciclosporina y tacrolimus Dihidropiridinas Benzodiazepinas y buspirona Carbamazepina
Jugo de pomelo induce el metabolismo de
CYP1A2 y reduce [losartán] Incrementa concentraciones de
felodipino.
Interacciones farmacocinéticas
Por metabolismo: Por inducción del citocromo P450 3A4, 2C9, 2D6:
fenobarbital, carbamazepina, oxCBZP, fenitoína, primidona, rifampicina, griseofulvina, hipérico, dexametasona, prednisona, alcohol crónico, tabaco
reducen el efecto de: estrógenos, ACO,
digital, ADT, IRSS, BZD, propranolol, corticoides, teofilina, vit.D, fibratos, AINES, sulfonilureas, anticoag. orales, propoxifeno, losartán, amiodarona, ciclosporina, tamoxifeno
56
DIURETICOS
La mayoría parecen ser de naturaleza farmacodinámica, debidas a los efectos combinados del diurético y del otro fármaco:
-hipotensión
-hiperpotasemia
57
DIURÉTICOS DEL ASA + AINE
Los AINE reducen efectos antihipertensivos y
diuréticos de los diuréticos.
Los diuréticos aumentan el riesgo de IRA
inducida por AINE.
58
DIURÉTICOS TIAZIDICOS +
Calcio/Vit. D:
Hipercalcemia y alcalosis metabólica ya que
reducen excreción urinaria de calcio.
Ginko biloba:
Incremento de la PA.
AAS:
Reduce efecto antihipertensivo.
59
HIDROCLOROTIAZIDA INTERACTUA CON:
60
MEDICAMENTO EFECTO MANEJO
CARBONATO DE CALCIO Síndrome de la leche alcalina Evitar ingesta excesiva de calcio en cualquier forma (antiácidos) mientras haya tratamiento con hidroclorotiazida. Si es necesaria la terapia con calcio, vigilar sus concentraciones plasmáticas y función paratiroidea.
DIGITAL Toxicidad por digital Vigilar concentraciones de potasio y restituirlo si se requiere.
ENALAPRIL Hipotensión postural Iniciar con dosis bajas de inhibidor de la ECA por la tarde y vigilar la tensión arterial.
GLIPIZIDA Disminuye la eficacia de glipizida Vigilar estrechamente glucemia central, así como electrólitos.
LISINOPRIL Hipotensión postural en la primera dosis
Iniciar con una dosis muy baja del inhibidor de la ECA en la tarde y vigilar la tensión en las cuatro horas siguientes; después vigilar peso, edema por dos semanas antes de ajustar dosis.
LITIO Toxicidad por litio Dar dosis bajas de litio y cuantificar concentración de litio cinco a siete días antes y después del tratamiento
HIDROCLOROTIAZIDA INTERACTUA CON:
METILPREDNISOLONA Hipocaliemia y arritmias Vigilar cifras de potasio estrechamente.
PREDNISONA Hipocaliemia y arritmias cardiacas
Determinar cifras de potasio sérico estrechamente.
PROPRANOLOL Hiperglucemia, hipertrigliceridemia
Evitar en pacientes con diabetes e hipertrigliceridemia; si no, vigilar lípidos y glucemia.
TRANDOLAPRIL Hipotensión postural Iniciar con la menor dosis de los inhibidores de la ECA por la noche y vigilar tensión arterial, peso, edema y diuresis.
TRIAMTERENO Hipocaliemia y arritmias cardiacas
Vigilar concentraciones de potasio.
61
FUROSEMIDA INTERACTUA CON:
62
ACETILSALICÍLICO, ÁCIDO Bloqueo del efecto diurético de la furosemida
Evitar dosis mayores a 650 mg/día
ALIMENTOS Disminuyen las concentraciones de furosemida
Dar furosemida en ayunas.
DIGITOXINA Toxicidad por digitoxina Vigilar concentraciones de potasio y magnesio.
IBUPROFENO Disminuye la eficacia diurética y antihipertensiva
Vigilar tensión arterial, peso y uresis diaria, o edema.
LITIO Toxicidad por litio Vigilar concentraciones de litio 5 a 7 días después de iniciar o suspender furosemida; reducir dosis de litio.
NAPROXENO Hipercaliemia, disminuye la eficacia diurética, nefrotoxicidad
Vigilar tensión arterial, cambios de peso, uresis, concentraciones de potasio y creatinina.
PROPRANOLOL Hipotensión, bradicardia Vigilar función cardiaca y tensión arterial.
TEOFILINA Concentraciones alteradas de teofilina
Vigilar concentraciones séricas de teofilina y ajustar dosis.
Espironolactona interactua con:
63
Medicamento Efecto Manejo
ARGININA Hipercaliemia letal Vigilar concentraciones de potasio antes de iniciar arginina.
DIGOXINA Toxicidad por digoxina Monitoreo de las concentraciones de digoxina y disminuir dosis.
PRUEBA DE DIGOXINA
Valores elevados de digoxina falso positivo
Realizar la prueba días después de haber ingerido la espironolactona.
ENALAPRIL Hipercaliemia Aunque las elevaciones de potasio son transitorias; vigilar elevación persistente, sobre todo en insuficiencia renal, diabéticos o ancianos.
Espironolactona interactuando con:
64
Medicamento Efecto Manejo
IBUPROFENO Hipercaliemia, disminuye la eficacia diurética, nefrotoxicidad
Vigilar tensión arterial, cambios de peso, uresis, concentraciones de potasio y creatinina.
LISINOPRIL Hipercaliemia Aunque los incrementos de potasio son transitorios, determinar sus concentraciones sobre todo en insuficientes renales y ancianos. Debe indicarse a los pacientes que disminuyan el potasio de su
alimentación.
LITIO Toxicidad por litio Vigilar concentraciones de litio cinco a siete días antes y después de suspender el diurético; disminuir la dosis de
litio.
TRIAMTERENO Hipercaliemia Contraindicado.
VALSARTÁN Hipercaliemia Vigilar potasio.
Enalapril interactua con:
65
Medicamento Efecto Manejo
ACETILSALICÍLICO, ÁCIDO Disminuye la efectividad del enalapril
Evaluar los riesgos contra los beneficios de la combinación.
ALOPURINOL Espasmo coronario anafiláctico y síndrome de Stevens-Johnson, erupción
Vigilar datos de hipersensibilidad.
ESPIRONOLACTONA Hipercaliemia Aunque las elevaciones de potasio son transitorias; vigilar elevación persistente, sobre todo en insuficiencia renal, diabéticos o ancianos.
HIDROCLOROTIAZIDA Hipotensión postural Iniciar con dosis bajas de inhibidor de la ECA por la tarde y vigilar la tensión arterial.
INTERFERÓN ALFA DOS Anormalidades sanguíneas (granulocitopenia, trombocitopenia)
Vigilar con biometría hemática completa.
TRIMETOPRIMA Hipercaliemia Vigilar sobe trodo potasio en ancianos y nefrópatas.
Trandolapril interactua con:
66
Medicamento Efecto Manejo
ACETILSALICÍLICO, ÁCIDO
Disminuye eficacia de trandolapril
Valorar riesgo beneficio.
CICLOSPORINA
Insuficiencia renal aguda
Vigilar función renal.
LITIO Toxicidad por litio Vigilar concentraciones de litio y datos de toxicidad.
Ramipril interactua con:
67
Medicamento Efecto Manejo ACETILSALICÍLICO, ÁCIDO Disminuye el efecto
antihipertensivo y natriurético Vigilar tensión arterial, función cardiovascular y eficacia de inhibidor de la ECA.
ALOPURINOL Reacciones de hipersensibilidad
Vigilar reacciones de hipersensibilidad.
CICLOSPORINA Insuficiencia renal aguda Vigilar función renal.
LITIO Toxicidad por litio Vigilar datos de litio y sus concentraciones; disminuir dosis.
NAPROXENO Disminuye efectos antihipertensivos y natriuréticos
Vigilar tensión arterial, función cardiovascular y eficacia de inhibidor de la ECA.
Bloqueadores beta adrenérgicos interactuan con: Medicamento Efecto Manejo
AMLODIPINO Hipotensión y/o bradicardia.
Monitoreo de la función cardiaca, principalmente en pacientes predispuestos a presentar insuficiencia cardiaca.
DIGOXINA Bloqueo A-V o toxicidad por digoxina
Vigilar ECG y concentraciones séricas de digoxina y ajustar dosis.
DILTIAZEM Hipotensión, bradicardia, alteraciones de conducción A-V
Vigilar función cardiaca; ajustar dosis del betabloqueador.
METFORMINA Hipo-hiperglucemia, hipertensión
Vigilar glucemia central; usar bloqueadores cardioselectivos como atenolol, metoprolol.
AMIODARONA Hipotensión, bradicardia, insuficiencia cardiaca
Vigilar la función cardiaca de manera estrecha, sobre todo en sujetos con síndrome del nodo enfermo; o en bloqueo A-V parcial.
VERAPAMILO Hipotensión, bradicardia Vigilar función cardiaca, sobre todo en cardiópatas.
TAMSULOSIN Respuesta hipotensora exagerada a la primera dosis de alfabloqueador
Iniciar el alfabloqueador con la dosis más baja, antes de dormir y vigilar la tensión arterial.
68
Atenolol interactua con:
69
Medicamento Efecto Manejo
AMIODARONA Hipotensión, bradicardia o arresto cardiaco.
Amiodarona debe ser utilizada con precaución en pacientes que reciben beta bloqueadores, particularmente si se sospecha de una causa subyacente de disfunción del nodo sinusal como bradicardia o sindrome del seno enfermo, o si existe un bloqueo parcial AV.
CALCIO Disminución de la eficacia de atenolol.
Administrar atenolol dos horas antes o seis horas después de la ingesta de productos que contengan calcio, aluminio o magnesio.
DIGOXINA Bloqueo AV y posible toxicidad por digoxina.
Monitoreo electrocardiográfico, vigilar concentraciones de digoxina. Posible ajuste de dosis.
DILTIAZEM Hipotensión, bradicardia, alteraciones de la conducción AV.
Monitoreo de la función cardiaca, principalmente en pacientes predispuestos a presentar insuficiencia cardiaca.
VERAPAMILO Hipotensión, bradicardia. Monitoreo de la función cardiaca, principalmente en pacientes predispuestos a presentar insuficiencia cardiaca.
Interacciones de los ARA II
La incidencia de hiperpotasemia aumenta si se asocian a
diuréticos ahorradores de K, IECA o heparina.
Candesartan, eprosartan, olmesartan y telmisartan no se
metabolizan por el P450.
Telmisartan aumenta digoxinemia (20-49%). Disminuye
concentraciones de warfarina.
70
Losartán interactua con:
71
Medicamento Efecto Manejo
FLUCONAZOL Disminuye la conversión del losartán a su metabolito activo: E-3174
Vigilar estrechamente la tensión arterial.
LITIO Aumenta el riesgo de toxicidad por litio
Vigilar debilidad, tremor, sed excesiva, confusión. Vigilar concentraciones de litio en plasma.
RIFAMPICINA Disminuye la eficacia del losartán
Vigilar la tensión sanguínea y ajustar dosis de losartán
Valsartán interactua con:
72
Medicamento Efecto
Manejo
AMILORIDA Hipercaliemia Vigilar potasio
ESPIRONOLACTONA Hipercaliemia Vigilar potasio
TRIAMTERENO Hipercaliemia
Vigilar potasio
Amlodipino interactua con:
73
Medicamento Efecto Manejo
AMIODARONA Bloqueo atrioventricular. El uso simultaneo de amiodarona y bloqueadores de los canales de calcio debe ser evitado en pacientes con sindrome del seno enfermo o bloqueo AV parcial(atrioventricular).
BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS
Hipotensión y/o bradicardia.
Monitoreo de la función cardiaca, principalmente en pacientes predispuestos a presentar insuficiencia cardiaca.
CICLOSPORINA Toxicidad por ciclosporina (colestasis, parestesia, disfunción renal)
Vigilar las concentraciones de amlodipino y si se requiere reducir dosis.
RIFAMPICINA Disminuye la eficacia de amlodipino.
Monitero de la eficacia de amlodipino. Puede ser necesario incrementar la dosis de amlodipino.
Amlodipino interactua con:
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Medicamento Efecto Manejo
FLUCONAZOL Aumento de las concentraciones séricas de amlodipino; y de su toxicidad (hipotensión, ruborización, cefalea, edema periférico, fatiga)
Vigilar toxicidad por bloqueador de los canales de calcio disminuir la dosis del calcio-antagonista.
ITRACONAZOL Incremento en las concentraciones plasmáticas de amlodipino y toxicidad (mareo, hipotensión, cefalea, edema periférico).
Monitoreo del paciente para detectar signos de toxicidad. Considere reducir la dosis de amlodipino o retirar uno de los agentes.
JUGO DE POMELO Aumento de las concentraciones séricas de amlodipino.
Indicar al paciente que no debe tomar jugo de toronja; cambiarlo por otro jugo.
Nifedipino interactua con:
75
Medicamento Efecto Manejo
CIMETIDINA Aumentan las concentraciones de nifedipino
Vigilar tensión arterial, frecuencia cardiaca, disminuir dosis de nifedipino un 30 a 40%.
DIGOXINA Toxicidad por digoxina Vigilar síntomas de toxicidad por digoxina.
FLUCONAZOL Toxicidad por nifedipino (fatiga, hipotensión, ruborización, cefalea, edema periférico)
Vigilar datos de toxicidad y reducir dosis de nifedipino o suspender uno o ambos fármacos.
IBUPROFENO Aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal
Vigilar datos como melena, debilidad, hemorragia.
JUGO DE POMELO Hipotensión grave, bradicardia, isquemia cardiaca, aumento de los efectos vasodilatadores adversos
Usar mejor jugo de naranja.
RIFAMPICINA Disminuye la eficacia de nifedipino
Vigilar eficacia clínica; aumentar la dosis de nifedipino.
Aliskiren
Interacciones:
El uso simultáneo de aliskiren con los inhibidores potentes de la
gpP como la ciclosporina, quinidina o verapamilo, está contraindicado
por aumento de la biodisponibilidad de aliskiren. Debe utilizarse con
precaución en pacientes tratados con inhibidores moderados de la gpP,
como el ketoconazol o la claritromicina, así como con los inductores de
esta proteína (hipérico, rifampicina).
Estos últimos pueden disminuir la biodisponibilidad de aliskiren.
En pacientes tratados concomitantemente con furosemida hay
que considerar una posible pérdida de eficacia del diurético, que
puede requerir ajuste de dosis, así como el riesgo de hiperpotasemia
junto a diuréticos ahorradores de K+ o suplementos de potasio.
No se descarta la interacción con zumo de pomelo.
76
Interacciones alcohol-fármacos
AUMENTA EFECTO HIPOTENSIVO DE LOS
ANTIHIPERTENSIVOS
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RECOMENDACIONES GENERALES
Vigilar a pacientes que tomen fármacos con estrecho margen terapéutico: anticoagulantes.
antihipertensivos.
digitálicos
hipoglucemiantes
anticonvulsivos
inmunosupresores
Recordar los fármacos inductores e inhibidores enzimáticos.
Conocer farmacología básica como mínimo de fármacos de uso habitual.
Los ancianos y bebés tienen disminuida la función hepática y renal por lo que son más susceptibles de tener interacciones.
Prestar atención a las interacciones en la absorción, en la biotransformación y a nivel de farmacodinamia.
Evitar el consumo de pomelo e hipérico.
Reflejar en la Historia el consumo de plantas medicinales.
78
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN EL
PACIENTE HTA CON RCV
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN EL
PACIENTE HTA CON RCV
CASO CLINICO
Manuel tiene 75 años. Es hipertenso desde hace 10 años. Está en tratamiento con Valsartan + Hidroclorotiazida. Sus cifras de control son 138/78 mm Hg.
Presenta molestias de rodilla derecha que habitualmente trata con Paracetamol 1g/8 horas.
Diagnosticado de HBP desde hace 2 años en tto por urología con Finasteride.
Hace 3 años tuvo un episodio con desviación de la comisura bucal y le pusieron en urgencias AAS 300 mg con Esomeprazol como protector gástrico.
Diagnosticado de Insuficiencia Cardiaca toma bajo prescripción de Cardiología Carvedilol 12,5 mg/12hy Furosemida.20 mg/24h
CASO CLINICO
En el último seguimiento en consulta hace tres meses
refiere encontrarse bien. Se practica un ECG
detectándose una HVI por presentar un Criterio de
Cornell de 29 mm y alteraciones ST-T en v4-v6 con
sobrecarga sistólica de VI. Ritmo sinusal FC: 80 lpm.
Exploración: Peso 78 Kg IMC 27 Kg/m², ACR normal; I
T B: 1,1 y 1,2.
Analítica: Glu: 98mg/dl; Cr: 1,1 mg/dl. ClCr: Normal.
Ac Urico: 7 mg/dl. Resto dentro de la normalidad
CASO CLINICO
Acude a consulta refiriendo que desde hace dos semanas se encuentra mas cansado. Le cuesta mas trabajo subir las cuestas y además le duele mas la rodilla. El lo achaca a que ha ido a visitar a su hija que vive en Jaén donde hay muchas cuestas y desde entonces empeoró. Por lo que ya no da tantos paseos.
En la exploración física la PA es 154/88 mmHg ACR normal tonos rítmicos a 100 lpm Peso: 80 Kg.
No ha dejado de tomar su medicación.
CASO CLINICO
¿Que harías?
1. Aumentar la dosis del Beta-bloqueante.
2. Añadir un diurético ahorrador de K.
3. Derivar a Cardiología.
4. Insistir en dieta y ejercicio (para perder peso y
controlar la PA).
5. Evaluar causas desencadenantes de empeoramiento
de la IC.
CASO CLINICO
Factores Precipitantes o causa de exacerbación de la IC:
◦ Mala adherencia al tratamiento (fármacos/medidas generales)
◦ Dieta inadecuada (exceso de sal –evitar comprimidos efervescentes- alcohol,...)
◦ HTA mal controlada
◦ Tromboembolismo pulmonar
◦ Infecciones/fiebre
◦ Deshidratación (vómitos, diarrea)
◦ Arritmias (fibrilación auricular rápida u otras)
◦ Isquemia miocárdica (nueva o agravada)
◦ Uso de fármacos inapropiados
◦ Anemia
◦ Nueva cardiopatía
Al insistir sobre algunas de estas causas, el
paciente reconoce que había iniciado por su
cuenta un tratamiento con Aspirina® debido a
que el dolor de pierna se había incrementado.
CASO CLINICO
Insuficiencia Cardíaca. Fármacos que deben
evitarse o utilizarse con precaución:
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e inhibidores
de la ciclooxigenasa (COX).
Agentes antiarrítmicos de clase I (quinidina, flecainida)
Antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem y derivados de la dihidropiridina de corta acción (Nifedipino) .
Antidepresivos tricíclicos.
Corticoides.
Litio.
Glitazonas
CASO CLINICO
Los AINES producen interacción
farmacodinámica con los antihipertensivos
Pueden producir incremento de la PA y disminuir el efecto del antihipertensivo
El efecto se puede deber a la disminución del flujo renal y de la filtración glomerular junto a retención de Na
Se han descrito con diuréticos, B-bloqueantes e IECA. No parecen significativas con Antagonistas del Ca y ARA-2 (salvo Losartán)
La Aspirina, incluso a dosis antiagregantes puede interaccionar con los antihipertensivos
CASO CLINICO 2 Interacciones de AINES con
Antihipertensivos:
En España:
Paracetamol 1 gr. = 552 mg Na+
4 x día = 2.208 mg Na +
más de 5 gr de sal/día
Todas las presentaciones
Efervescentes no solo de
paracetamol (comprimidos
o sobres) contienen sodio
(calcio, acetilcisteina, ibuprofeno,
ranitidina, etc.)
Britisth Medical Journal 2006; 332:1133
CASO CLINICO 2 Recomendaciones AINES con antihipertensivos
coxib y AINE: eventos cardiovasculares
SEGURIDAD CARDIOVASCULAR DE LOS AINE
Ibuprofeno: la administración de
dosis de 1800 mg /día puede
asociarse con aumento del riesgo de
episodios aterotrombóticos. Para
dosis 1200 mg /día, los estudios
epidemiológicos no han demostrado
incremento de riesgo.
McGettigan P & Henry D.. JAMA. 2006;296(13):1633-1644
SEGURIDAD CARDIOVASCULAR DE LOS AINE
Naproxeno: la administración de 1000
mg /día implica menor riesgo de
episodios aterotrombóticos en
comparación con los coxibs. En
contraposición, los estudios
epidemiológicos han establecido una
asociación de naproxeno con mayor
riesgo gastrointestinal que diclofenaco e
ibuprofeno.
McGettigan P & Henry D.. JAMA. 2006;296(13):1633-1644
Asociación de AINE y ácido acetilsalicílico
En 2006, la U.S Food and Drug Administration emitió una alerta en la que advertía que Ibuprofeno puede interferir con el efecto antiagregante del AAS. Esta interacción se ha descrito en pacientes que hacen un uso continuo de este AINE y toman la forma de liberación inmediata (sin cubierta entérica) del AAS.
Como puede darse potencialmente con otros AINE, se recomienda evitar la asociación AINE+AAS y, en casos estrictamente necesarios, someter al paciente a una estrecha vigilancia.
http://www.fda.gov/CDER/Drug/InfoSheets/HCP/ibuprofen_aspirinHCP.htm
Todos los coxibs están contraindicados
en pacientes con enfermedad isquémica
cardíaca, hayan presentado un accidente
isquémico cerebral, tengan insuficiencia
cardíaca de grado II-IV o enfermedad
arterial periférica.
Debe prestarse especial precaución si los
pacientes presentan factores de riesgo
cardiovasculares como hipertensión arterial,
hiperlipidemia, diabetes mellitus, o bien, son
fumadores
SEGURIDAD CARDIOVASCULAR DE
LOS AINE
Insuficiencia cardíaca y AINES
Incremento de riesgo de IC en:
Ancianos (RR=1.3;IC95% 1.1-1.6)
Pacientes con IC establecida (RR=8.6, IC95% 5.34-13.84)
Tratamiento con antihipertensivos (RR=3.76; IC95% 2.7-5.24)
Otros: Diabéticos IR
National Prescribing Service. Analgesic options for pain relief. NPS NEWS. 2006.. Am J Epidemiol 2006;164:881–889.
Nefrotoxicidad y AINES
Los nuevos consumidores de AINE tienen un mayor riesgo de IRA (RR=2.5; IC95% 1.61-2.60) respecto a los no expuestos
duplicándose el riesgo durante el primer mes de tratamiento con cualquier AINE y cuadruplicándose con el uso de AINE de más de una categoría
Schneider V, Le´vesque LE et al. Association of Selective and Conventional Nonsteroidal Antiin.ammatory Drugs with Acute
Renal Failure: A Population-based, Nested Case-Control Analysis. Am J Epidemiol 2006;164:881–889. DOI: 10.1093/aje/kwj331.
Listado de Problemas Relacionados con los
Medicamentos
Administración errónea del medicamento
Características personales
Conservación inadecuada
Contraindicación
Dosis, pauta y/o duración no adecuada
Duplicidad
Errores en la dispensación
Errores en la prescripción
Incumplimiento
Interacciones
Otros problemas de salud que afectan al tratamiento
Probabilidad de efectos adversos
Problema de salud insuficientemente tratado
Otros
CASO CLINICO
Mujer de 57años con antecedentes de
hipertensión, dislipemia, polineuropatía
hereditaria, sacroileítis bilateral y dispepsia; en
tratamiento crónico con atorvastatina, lactato
de magnesio, oxcarbazepina, cleboprida más
dimeticona y esomeprazol
doi:10.1016/j.aprim.2008.10.014
CASO CLINICO
Desde 10días antes el tratamiento crónico
incluía bisoprolol y Dorken® (clorazepato
dipotásico, y clorhidrato de piridoxina) por
crisis hipertensiva y ansiedad; a los 2 días de
tratamiento apareció un cuadro de lesiones
cutáneas con edema, eritema y prurito en las
extremidades y el escote.
CASO CLINICO
CASO CLINICO
Tras suspender el bisoprolol y el Dorken® los
síntomas mejoraron. A los 2 días se
reintrodujo el bisoprolol por una nueva crisis
hipertensiva, con reaparición del mismo
cuadro cutáneo a las 24h, en la misma
localización pero con mayor intensidad y
extensión de las lesiones.
CASO CLINICO
Ante la sospecha de RAM a bisoprolol, se decidió
retirarlo de nuevo, y se pautó tratamiento con
antihistamínicos y corticoides orales con una mejoría
progresiva de las lesiones. A los 22 días se objetivó la
persistencia de lesiones residuales en ambas
extremidades inferiores y se dispuso del resultado de
la biopsia realizada, cuya histopatología era
compatible con EFM
doi:10.1016/j.aprim.2008.10.014
CASO CLINICO
¿Porque es una RAM a
Bisoprolol?
¿Qué debemos hacer?
CASO CLINICO
Las RAM más frecuentes del bisoprolol son
náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, fatiga,
mareo, cefalea, frialdad periférica y
entumecimiento de extremidades. Aunque raras,
se han descrito prurito, rubefacción y erupción
cutáneos, y en casos aislados, psoriasis y alopecia
CASO CLINICO
Según el algoritmo de causalidad del Sistema
Español de Farmacovigilancia, existe una relación
de plausibilidad definida entre la toma de bisoprolol
y la aparición del EFM:
Secuencia temporal compatible;
Mejoría con la retirada del fármaco
Reexposición positiva, y
No hay evidencia de causa alternativa que
justifique la reacción adversa.
CASO CLINICO
Se deben notificar todas las RAM desconocidas o
anecdóticas, ya que lo que no se conoce no se
diagnostica, y con la notificación se permite conocer
mejor el perfil de toxicidad de un medicamento
determinado.
El diagnóstico precoz evita daños al paciente y gastos
injustificados
CASO CLINICO
Como notificar RAM
Farmacovigilancia:
Actividad de salud pública que tiene por objeto
la identificación, cuantificación, evaluación y
prevención de los riesgos asociados al uso de
los medicamentos una vez comercializados
CASO CLINICO
Como notificar RAM
CASO CLINICO
Qué y como notificar
CASO CLINICO
Qué y como notificar
• Deben de notificarse TODAS las sospechas de RAM
asociadas a cualquier tipo de medicamento (prescripción
o publicitarios), incluyendo vacunas, radiofármacos,
plantas medicinales, fórmulas magistrales y
medicamentos homeopáticos.
• TODAS las notificaciones GRAVES de cualquier
fármaco.
• TODAS las notificaciones que contienen RAM
inesperadas
• TODAS las notificaciones por medicamentos de
reciente comercialización
CASO CLINICO
Qué y como notificar
CASO CLINICO
Qué y como notificar
https://ws027.juntadeandalucia.es/cs/farmacovigilancia/notifica.asp
El propósito fundamental de un sistema de notificación es aprender de la experiencia.
existen similitudes y patrones de riesgo que pueden perderse si los incidentes no se registran y analizan.
Un Sistema de Notificación hace referencia a un proceso de mejora mediante diseños de estrategias preventivas que minimicen los sucesos adversos.
Estrategias:
Notificación de eventos adversos
Prescripción adecuada de fármacos: un abordaje
en 8 pasos.
Evaluar y definir claramente el problema del paciente.
Especificar el objetivo terapéutico,
Seleccionar el tratamiento farmacológico apropiado,
Iniciar el tratamiento con los detalles apropiados y considerar tratamientos no farmacológicos,
Dar información, instrucciones y precauciones,
Revisar el tratamiento regularmente
Considerar el coste del fármaco a la hora de prescribir
Usar ordenadores y otras herramientas que disminuyan los errores de prescripción
Listado de Problemas Relacionados con los
Medicamentos
Administración errónea del medicamento
Características personales
Conservación inadecuada
Contraindicación
Dosis, pauta y/o duración no adecuada
Duplicidad
Errores en la dispensación
Errores en la prescripción
Incumplimiento
Interacciones
Otros problemas de salud que afectan al tratamiento
Probabilidad de efectos adversos
Problema de salud insuficientemente tratado
Otros
Cuidado con nombres similares en
prescripciones manuales
Seguridad en el uso de
medicamentos Usar medicamentos seguros y diseñar
sistemas de utilización de medicamentos
seguros, provistos de medidas necesarias
para reducir al máximo los errores o
garantizar que, si estos ocurren, no
alcancen y llegue a causar daño a los
pacientes
Seguridad es:
Reducir el riesgo de daño innecesario
asociado a la atención sanitaria a un
mínimo aceptable mediante nuestra
capacidad para:
Implantar prácticas seguras explorando
nuevas fórmulas
Desarrollando modos que permiten
aprender de la experiencia
Compartiendo progresos y mejoras
Castillo de Santa Catalina, Jaén Muchas gracias por su atención