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Lic. Ariel Alejandro PalaciosResponsable OperativoSeguridad del Paciente
Hospital Universitario Austral
JORNADA DE INFORMTICA Y SEGURIDAD DEL PACIENTE PARA ENFERMERA
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Libertad de lesiones accidentales; asegurar laseguridad de los pacientes involucra elestablecimiento de sistemas operativos y procesosque minimicen la probabilidad de errores ymaximicen la probabilidad de interceptarlos cuandoocurran.
Instituto de Investigaciones Epidemiolgicas. Academia Nacional de Medicina. Glosario de Trminos (en lnea)Disponible en: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/glosario.asp. Accedido el 281207
Qu es Seguridad del Paciente (SP)
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1
10
100
1000
10000
100000
1 10 100 1000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000
Vidasperdidaspor
ao
Actividades
peligrosas
(>1/1000)
Actividades
regulares
Actividades
muy seguras
(
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44.000 a98.000
muertes
Erroresmdicos
1 avin cada2 das
Eventosevitables
1. Kohn LT, Corrigan JM, Donalson MS. To err is human: building a safer health system. Committe onQuality of Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC). National Academy Press; 1999.
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Leape, Lucian. Harvard School of Medicine. 2000
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Leatherman and McCarthy, Quality of Health Care in the United Stated: A Chartbook, 2002 Patient Safety
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Beneficio en SaludBeneficio en Salud
ExplicaPredice
Cambia
ExplicaPredice
Cambia
Previene
DetectaDetieneRevierte
Dao en SaludDao en Salud
TratamientoDiagnsticoTratamientoDiagnstico
Menor daoEl mejor
cuidadoen salud
No solo pensar en los beneficios Tambin tener en cuenta los riesgosNo solo pensar en los beneficios Tambin tener en cuenta los riesgos
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Impacto de la no Seguridad del Paciente
sobre la Salud Pblica
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10 facts on patient safety
Hecho 1: Problema de salud pblica mundial
Hecho 2: En pases desarrollados 1 de cada 10 pacientes es
daado a causa de errores y eventos adversos
Hecho 3: El riesgo de adquirir una infeccinintrahospitalaria en los pases en vas de desarrollo es 20veces mayor que en los pases desarrollados
Hecho 4: 1.4 millones de personas en el mundo sufren deinfecciones adquiridas en los centros de salud
Hecho 5: Al rededor del 50 % del equipamiento biomdicode los pases en vas de desarrollo no funciona o funcionaparcialmente.
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10 facts on patient safety
Hecho 6: En algunos pases la proporcin de inyecciones colocadas conjeringas o agujas reutilizadas sin esterilizar alcanza el 70% causando 1.3millones de muertes (HIV, HVB, HVC)
Hecho 7: Al rededor de 100 millones de personas en el mundorequieren cada ao de una intervencin quirrgica. Los problemasasociados a la seguridad quirrgica representan la mitad de los eventos
adversos evitables que concluyen en muerte o discapacidad.
Hecho 8: Entre 6 y 29 billones de dolares se gastan de ms a causa delos cuidados no seguros (prolongacin de internacin, infeccionesintrahospitalarias, juicios, etc)
Hecho 9: las industrias con alta percepcin del riesgo (como laaearonutica y la nuclear) poseen record de procesos seguros:probabilidad de 1/1000000 de que un pasajero resulte daado. En la
salud esa probabilidad aumenta a 1/300.
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10 facts on patient safety
Hecho 10: Las experiencias de lospacientes acerca del cuidado de susalud, son el corazn delmovimiento de la Seguridad del
Paciente
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DISTINTOS TIPOS DE ERRORDISTINTOS TIPOS DE ERROR
Errores de diagnostico y tto.
Fallas en equipos medicos.
Infecciones intrahosp. O postquirurgicas
Transfusiones sanguineas equivocadas.
Errores en la prescripcion y administracion demedicamentos.
Errores en la identific. Del paciente.
Errores en el sitio quirurgico o cirugia en elpaciente equivocado.
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DISTINTOS TIPOS DE ERRORDISTINTOS TIPOS DE ERROR
Errores en la seguridad del paciente internado
(cadas, quemaduras, traumatismos, suicidios,robo de recin nacido).
Errores en los procesos
Errores administrativos
Casi error
Errores latentes (en procesos, ambiente y
estructuras fsicas)
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Experticia...
Conocimiento...
Experiencia...
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Es
suficiente?
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Son suficientes?
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Vtolo Fabin. Presentacin: Administracin de riesgos en organizaciones de salud
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Errar es humano,pero ms humano es echarle la culpa a otro
Les Luthiers
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R
iesgo
Da
o
CulturaInstitucional
Ambiente
seguro
Entrenamiento
Trabajo enequipo
Comunicacin
Tecnologa
Barrerasvisuales
auditivasMecnicas
Diseo deprocesos
Recursos
Se requieren 4.5 errores en un sistema para que ocurra un accidenteSe requieren 4.5 errores en un sistema para que ocurra un accidente
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CULTURA DE SEGURIDAD
Cultura donde el personal posee un pensamiento permanentey activo sobre los factores que inducen a errores.
Es una cultura abierta que anima a las personas a que hablen
sobre sus errores.
En las organizaciones con cultura de seguridad, el personal
aprende de los errores y cmo corregirlos.
Committe of Experts of Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to
patient and medication safety. (on line) Disponible enhttp://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/pdf/COE_patient_and_medication_safety_gl.pdf. Accedido el12-02-08
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Modelo que explica el error humano teniendo como premisa
bsica que los humanos son falibles y los errores esperables.
Los errores se ven como consecuencias y no como causas,
teniendo sus orgenes bsicamente en factores sistmicos.
Como respuesta se trata de cambiar las condiciones en las quetrabajan las personas.
La idea central es la de las defensas (escudos del sistema);
cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quin se
equivoc, sino como y por qu las defensas fallaron (modelo del
queso suizo de Reason).
Modelo centrado en el sistema
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Las claves de este modelo se resumen en las siguientesafirmaciones:
los accidentes ocurren por mltiples factores,
existen defensas para evitar los accidentes,
mltiples errores "alineados" permiten que los accidentes
o eventos adversos ocurran,
la revisin del sistema permite identificar cmo los fallos
atraviesan" las defensas.
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Iniciativas mundiales y argentinas de
Seguridad del Paciente
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Pacientes por la Seguridad del Paciente
Taxonoma
Invesitacin en Seguridad del Paciente
Soluciones
Reporte y aprendizaje
Actividades tcnicas
Desafos globales
World Alliance for Patient Safety. WHO. Disponible enhttp://www.who.int/patientsafety/en/
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"La mejora de la atencin de la salud es quiz el logroms importante de la Humanidad en los ltimos cienaos"
En muchos casos, la mejor manera de proteger losavances obtenidos consiste en mejorar la seguridad del
paciente en dispensarios y hospitalesLee Jong-Wook
Director General de OMS
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Papel de EnfermerPapel de Enfermera en la Seguridada en la Seguridadde los Pacientesde los Pacientes
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Seor: te pido que la enfermera no se equivoque en
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Por qu es importante que enfermeradesarrolle papeles activos en las estrategias deSeguridad del Paciente?
Qu roles puede/debe asumir el profesional deEnfermera dentro de la Seguridad del Paciente?
Papel de Enfermera en
Seguridad del Paciente
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La Seguridad del Paciente
NO ES una prioridad
Es una condicin previa
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Ries
go
Dao
CulturaInstitucional
Ambienteseguro
Entrenamiento
Trabajo enequipo
Comunicacin
Tecnologa
Barrerasvisualesauditivas
Mecnicas
Diseo deprocesos
Recursos
Se requieren 4.5 errores en un sistema para que ocurra un accidenteSe requieren 4.5 errores en un sistema para que ocurra un accidente
MIOTTO WRIGHT, MARIA DA GLORIA. LA CONTRIBUCION DE LA ENFERMERIA FRENTE AL FENOMENO DE LAS DROGAS Y LA VIOLENCIA EN AMERICA LATINA: UN PROCESO DECONSTRUCCION. Cienc. enferm. [online]. dic. 2002, vol.8, no.2 [citado 14 Octubre 2008], p.09-19. Disponible en la World Wide Web: . ISSN 0717-9553.
Visin Holstica
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Gestin del cuidado
Valoracinde Enfermera
Prescripcinmedica
Problemas deColaboracin
Diagnsticosde Enfermera
Stndares de Cuidados
Interdependientes
Planes de Cuidados
EstandarizadosCuidados
TiempoPersonal asignadoInsumos
Costos CalidadModelo Bifocal. Adaptacin de Lic. Mara del Carmen Martnez
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ROL ASISTENCIAL
COLABORANDO EN LA RECOLECCIN DE DATOS
DIEANDO ESTRATEGIAS DE SP
Rol de Enfermera en Seguridad del
Paciente (SP)
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International Council of NursesICN Advancing Nursing and
Health World Wide1899 - 2008
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Primeros pasos en Seguridad...
B d l
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Buscando el norte...
RCultura
I tit i l
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Riesgo
Da
o
Institucional
Ambienteseguro
Entrenamiento
Trabajo enequipo
Comunicacin
Tecnologa
Barrerasvisuales
auditivasMecnicas
Diseo deprocesos
Recursos
Se requieren 4.5 errores en un sistema para que ocurra un accidenteSe requieren 4.5 errores en un sistema para que ocurra un accidente
C it d S id d d l P i t
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Comit de Seguridad del Paciente
Director mdico
Sub- Director Mdico
Representante de Direccin de
Enfermera
Sub-Jefe de Unidad Coronaria
Jefa de Laboratorio
Sub-Jefa de Farmacia
Representante de Clnica Mdica
Jefe de Obstetricia
Neonatlogo
Responsable operativo de SP
Jefa de Quirfano
Anestesista
Jefe de Ciruga
ESTRATEGIAS
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ESTRATEGIAS
Dimensin
Externa
Dimensin
Interna
Dimensin Interna: 1 Etapa
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Instalar la Seguridad del Paciente en la
agenda pblica del personal
Favorecer el reporte de incidentes
y la cultura de Seguridad
Dimensin Interna: 1 Etapa
Estrategias de la 1 Etapa
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Establecimiento de polticas
Estrategias de la 1 Etapa
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HOJA DE REPORTES ANTIGUA
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Estmulo de la Cultura
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Estmulo de la Cultura
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Ateneos Charlas
Reuniones
Caminatas de Seguridad
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Caminatas de Seguridad
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Anlisis de Eventos Centinelas
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Ri
esgo
Dao
CulturaInstitucional
Ambienteseguro
Entrenamiento
Trabajo enequipo
Comunicacin
Tecnologa
Barrerasvisualesauditivas
Mecnicas
Diseo deprocesos
Recursos
Se requieren 4.5 errores en un sistema para que ocurra un accidenteSe requieren 4.5 errores en un sistema para que ocurra un accidente
PRESENTACIN DEL CASO
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Reporte telefnico:
Paciente con protocolo de insulinoterapia.
No se realiza control de glucemia x 3 horas.
La paciente realiza episodio de hipoglucemia severaseguida de asistolia.
Se realizan maniobras de reanimacin con xito.
Establecimiento de normativas
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PROCESO: Traslado intrahospitalario de pacientesSeptiembre de 2007 Actualizada: Marzo de 2008
PROCESO: Identificacin de PacientesJulio de 2008
Dimensin Interna: 2 Etapa
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Continuidad
Compromiso de lderes
Trabajar sobre errores
potencial
p
Estrategias de la 2 Etapa
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Nueva hoja de reportes
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Atraccin de Champions
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Anlisis de Causa Raz
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Tiene sus orgenes en la psicologa industrial
Aproximacin al anlisis del error de manera
retrospectiva
Es muy empleado para investigar los accidentes
industriales graves: nucleares o de aviacin.
Ruiz Lpez P.; Rodrguez Salinas C.; Alcalde Escribano J. Anlisis de causas raz. Unaherramienta til para la prevencin de errores. Rev. Calidad Asistencial. 2005; 20(2):71 - 8
PRESENTACIN DEL CASO
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ESQUEMA DE FLUJO DE INFORMACINEVENTO CENTINELA: CUERPO EXTRAO RETENIDO
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Uso de gasas luego
delcierre del conteo
Fraccionamiento
de gasas
Uso general de
lebrillode instrument.
Uso de gasas delcampo por partede anestesistas
Pase de guardiade inst. y circul.
Pase de insty circul endiferentesmomentos
Falta decomunicacin
efectiva entreinstrument y
circul.
Falta decomunicefectiva
entre instcircul y ciruj
Conteo controlde gasas
Imposibilidadde realizar
conteoal momento
del pasede guardiapor partede instum
Pase deconteo
parcialpor partede circu
lante
Utilizangasas del
campo
Las gasasde ellos sonidnticas a
las delcampo Qx
Falta decontrol de
gasasutilizadasSe utilizan
gasas luego
del cierrede conteo De una sola
gasa seobtienen
varios trozos
Lebrillo deCx es utilizadopor tcnicos,
inst, cirujanos
y anestesistas
Falta deregulacingeneral del
modo de usode lebrillos
Cuerpoextrao
retenido(oblito)
Estmulo y apoyo a iniciativas...
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Farmacia
Enfermera UCI
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Laboratorio
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Mediadores de procesos de mejora
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WalkRounds TM
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Dimensin Externa
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El futuro prximo...
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Reflexiones finales
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La Seguridad del Paciente se est convirtiendo enuna prioridad de salud pblica mundial
En Seguridad del Paciente, el papel de losprofesionales de Enfermera es multifactico y no se
limita slo a la recoleccin de datos
La inclusin de profesionales de Enfermera no solose hace necesaria sino que es fundamental a la horade disear un programa de Seguridad del Paciente
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Trabajemos unidos para brindar Cuidados ms Seguros
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GraGraasas