Seguro Familiar de Salud (SFS)
del Sistema Dominicano de Seguridad Social
III curso sobre Financiamiento a la Seguridad Social Del 8 al 12 de septiembre del 2003
Santiago de Chile
Seguridad Social y Agenda NacionalSeguridad Social y Agenda Nacional
Reducir la pobreza y revalorizar el capital humano Orientar los recursos hacia el desarrollo
nacional sostenible, Fortalecer la capacidad competitiva del país
para enfrentar los retos de la globalización, Preservar la paz laboral, saldar una deuda
social de más de medio siglo y avanzar en la construcción de una sociedad más solidaria y equitativa.
Salud: Metas al 2004Salud: Metas al 2004
Proteger a 5 millones de dominicanas/os en el Seguro Familiar de Salud, pasando del 16% actual al 55% del total de la población.
Eliminar las exclusiones, limitaciones y discriminaciones actuales mediante un plan básico de salud obligatorio para todas las ARS y PSS, públicas y privadas.
Erradicar la doble cotización de las empresas y los trabajadores.
Cuántos cuentan con Cuántos cuentan con seguro de salud?seguro de salud?
El 84% de las familias carece de seguro de salud, con grandes diferencias regionales. (ESU). “En 2 de cada 3 hogares donde hubo internamiento fue necesario utilizar sus ahorros, tomar prestado, vender o empeñar”. (ESU). Las mujeres son las más desprotegidas: en el IDSS, sólo el 27%; en las igualas y seguros privados, el 42%. Los que pagan seguros privados reciben un servicio más continuo, pero carecen de cobertura suficiente. (OCT). Una de las causas de quiebra de las microempresas es la ausencia de un sistema de seguridad social. (OCT).
Prestaciones integrales SDSS
• Seguro Familiar de Salud
• Estancias Infantiles
• Seguros de Riesgos del Trabajo
• Seguro de Vejez, Discapacidad y
Sobrevivencia
• Servicios Sociales para Envejecientes
Beneficiarios: todos los dominicanos/as
Los/as asalariados/as Familiares: cónyuges e hijos menores 18 años y 21
años si son estudiantes (solteros) Empleados privados eliminando el tope de exclusión Empleados públicos del Gobierno Central y los
Municipios Otros familiares, opcional, cubriendo su costo
Los trabajadores/as por cuenta propia Profesionales y técnicos especializados Trabajadores y dueños de microempresas Empleados a domicilio Chiriperos
La población más pobre y vulnerable Discapacitados Desempleados Indigentes
Costo del Seguro Familiar de Salud(Porciento del salario cotizable maximo 10 SMN) (Art. 140)
Partidas Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5
Seguro Familiar de Salud 9.0 9.5 10.0 10.0 10.0
Cuidados de salud de las personas 8.53 9.03 9.43 9.43 9.43
Estancias infantiles 0.10 0.10 0.10 0.10 0.10
Susidios 0.30 0.30 0.30 0.30 0.30
Operación de la SISALRIL 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07
Distribución del aporteAfiliado 2.7 2.85 3.0 3.0 3.0
Empleador 6.3 6.65 7.0 7.0 7.0
Solidaridad Social
Milton Rey gana RD $ 2,700.00 Cotiza (3%): RD $ 81.00 Su patrono aporta(7%) 189.00 Total 270.00El tiene mujer y 3 hijos:Costo protección salud 906.00 Aporta sólo 81.00Recibe un Subsidio de 825.00 Empleador 189.00 Seguridad Social 630.00Subsidio/salario 30%
0
100
200
300
400
500
600
Afiliado Empresa Solidaridad
La Solidaridad Social:
Columna Vertebral del SDSS !!. Costo PBS, RD180.00 Percapita
Mayor costo, mayor protección
La entrada en vigencia de la Ley de Seguridad Social implicará un incremento del costo total del sistema
De un 11.9% actual se elevará en 5 años al 21.2% La causa de este cambio reside en que la Ley ofrece
mayores prestaciones a cada dominican@ y residentes legales: Protege a los familiares Incluye un seguro de vida Contempla pensión a los sobrevivientes Multiplica las estancias infantiles Eleva la indemnización Generaliza la solidaridad social
Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art. 118)
Finalidad La protección integral de la salud
física y mental del afiliado y de su familia
Alcanzar una cobertura universal sin exclusiones
Garantizar acceso regular de los grupos sociales mas vulnerables
Velar por el equilibrio financiero
Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art. 119)
Riesgos que cubre: Promoción de la salud Prevención y tratamiento de las enfermedades La rehabilitación del enfermo El embarazo, el parto y sus consecuencias
Excluye: Accidentes de tránsito, Accidentes de trabajo, y Enfermedades profesionales
¿CÓMO FUNCIONA EL ¿CÓMO FUNCIONA EL SEGURO FAMILIAR DE SEGURO FAMILIAR DE
SALUD?SALUD?EL EMPLEADOR REGISTRA A SUS TRABAJADORES EN LA TESORERÍA
LA TESORERÍA LE ASIGNA UN CÓDIGO UNICO A CADA BENEFICIARIO
LOS AFILIADOS ESCOGEN AL ASEGURADOR Y PROVEEDOR DE SU PREFERENCIA
PSS 1
PSS 2ARS A
PSS 3 PSS 4
PSS a
PSS b
PSS d
ARS B
PSS c
Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art.120)
Selección familiar de los servicios El SDSS garantizará la libre elección familiar de la
ARS y PSS Cambios una vez por año de ARS y/o PSS Conservacion temporal de los servicios de salud:
Cuando el afiliado quede privado de un trabajo remunerado, durante sesenta días conservara junto a sus dependientes el derecho a las prestaciones en especie, solicitando durante eses periodo una evaluación de su situación a fin de determinar en cual de los otros Regímenes califica junto a sus familias
Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art. 123)Beneficiarios del Régimen Contributivo
El trabajador afiliado El pensionado el Régimen Contributivo El cónyugue Los hijos menores de 18 años Estudiantes hasta los 21 años Hijos discapacitados sin límite de edad Los padres si dependen solamente del afiliado
Seguro Familiar de Salud (SFS) (Art.
127)
Prestaciones del Régimen Contributivo En especie:
1. Plan Básico de Salud
2. Servicios de estancias infantiles En dinero:
1. Subsidios por maternidad
2. Subsidios por enfermedad
Plan Básico de Salud (PBS) (Art. 129)
Instauración gradual y progresiva Promoción de la salud y medicina preventiva Atención primaria: Servicios ambulatorios,
emergencias, farmacéuticas ambulatorias Atención especializada ambulatoria,
hospitalizacion, medicamentos, cirugía Tratamientos complejos y de alto costo Exámenes diagnósticos Atención odontológica pediátrica y preventiva Fisioterapia y rehabilitación Prestaciones complemetarias
Prestaciones farmacéuticas ambulatorias (Art. 130)
El PBS cubrirá el 70% del precio del medicamento a nivel del consumidor
El beneficiario aportará el 30% del mismo
Estancias Infantiles (Art. 134)
Atenderán a los hijos de los trabajadores desde los 45 días de nacido hasta cumplir los 5 años
Alimentación apropiada a su edad Servicios de salud materno-infantil Educación pre-escolar Actividades de desarrollo psico-social Recreación Atención a cargo del IDSS
Subsidio por enfermedad (Art. 131)
No profesional por incapacidad temporal A partir del cuarto día hasta un límite de
26 semanas Cotización 12 meses anteriores 60% del salario cotizable – atención
ambulatoria 40% salario cotizable – atención
hospitalaria
Subsidio por maternidad (Art. 132)
Tres meses del salario cotizable Cotizar mínimo 8 meses de los 12
anteriores a la fecha del parto Subsidio para lactancia equivalente al
15% del salario a hijos de trabajadoras con salario cotizable inferior a 3 SMN.
Se libera al enmpleador del pago del subsidio por maternidad, pues lo cubre el SDSS, a traves de la SISALRIL.
ARS: principales funciones ARS: principales funciones
Administradora deRiesgos de Salud
ARSOrganizar la red de proveedores
Asumir el aseguramiento
Evaluar su modelo de atención
Monitorear y supervisar
Contratar y pagar a los proveedores
Rendir informes regulares
PSS, Caracteristicas y Funciones
Las PSS, son personas fisicas legalmente facultadas legalmente para proveer los beneficios del PBS.
Entidades publicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personeria juridica, dedicada a la provision de servicios ambulatorios, de diagnosticos, hospitalarios y quirurgicos
De acuerdo a la Ley General de Salud (Ley 42-01)Seran habilitadas por SESPAS
Médico primario
Laboratorio
ClínicaEspecialista
Organización del cuidado de la saludNiveles de atención
Farmacia
Hospitalizacion General y Complejo
Existira un sistema de referencia y contra-referenciaen los distitntos niveles de atencion
Línea Autoridad de las PSS
SUPERINTENDENCIA DE SALUDY RIESGOS LABORALES - SISALRIL
ADMINISTRADORAS RIESGOS DE SALUD YSEGURO NACIONAL DE SALUD – ARS – SNS
PRESTADORAS SERVICIOS DE SALUD - PSS
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL
Del empleador (Arts. 144 y 145)
Responsable de la inscripción del afiliado Notificar los salarios efectivos o los cambios de
estos Retener los aportes Remitir las contribuciones a la Tesorería de la
Seguridad Social Responsables de daños y perjuicios “La misma responsabilidad corresponderá al
gerente de la empresa o director de la institución”
Deberes y Derechos de los afiliados Llevar una vida que propicie la conservacion de
la salud, Participar en los programas preventivos Utilizar los servicios con criterio de economia y
responsabilidad social. Suministrar informacion cierta, clara y completa
sobre su estado de salud. Denunciar cualquier anomalia en perjuicio de los
usuarios del sistema o de sus instituciones. Observar todas las recomendaciones orientadas
a prevenir accidentes del trabajo y/o enfermedades profesionales.
I
II III
IV
V
VI
VII
VIII
0
Región Cero: Julio ,2003 Distrito Nacional y Monte Plata Región I: Septiembre, 2003 San Cristóbal, Azua, Peravia y Ocoa. Región II: Enero, 2004 Santiago, Espaillat y Puerto Plata. Región III: Noviembre, 2003 Duarte, Salcedo, Samaná y María Trinidad Sánchez Región IV: Noviembre 2002 Barahona, Bahoruco, Pedernales e Independencia. Región V: Marzo, 2003 San Pedro de Macorís, La Romana, El Seybo, Hato Mayor y La Altagracia. Región VI: Mayo,2003 San Juan de la Maguana y Elías Piña. Región VII: Julio, 2003 Valverde, Santiago Rodríguez, Dajabón y Montecristi. Región VIII: Enero, 2004 La Vega, Sánchez Ramírez y Monseñor Nouel
Regiones donde iniciara gradualmente el SDSS
IV
1. Región IV2. Región V3. Región VI4. Región VII5. Región 06. Región I7. Región III8. Región II9. Región VIII
El Regimen Contributivo inicia el 1ero. De Febrero del 2003