SEMIOLOGIA SPLINEI

Splina, considerat "ganglionul numrul 1 al corpului", este cel mai mare organ limfatic, ce prezint o structur sinusoidal complex, cu multiple funcii, nc insuficient precizate. n sinusoide, eritrocitele mbtrnite, incluziile intra-celulare i anomaliile membranare vor fi corectate de macrofagele splenice. Splina realizeaz rspunsul specific imun umoral i captarea din circulaie a bacteriilor ncapsulate (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Neisseria meningitidis).

Topografic, splina este situat n hipocondrul stng, n loja anatomic descris clasic de Constantinescu, axul ei lung fiind proiectat pe coasta a X-a, limita superioar la coasta a IX-a i inferioar la coasta a XI-a pe linia medioaxilar. Splina normal nu determin modificri ale hipocondrului stng la inspecie i palpare. La percuie se poate delimita o zon de matitate, ntre axilara medie i axilara posterioar, ce corespunde superior coastei a IX-a i inferior coastei a XI-a, al crei ax vertical poate fi de 8-9 cm. Numai splina mrit de volum poate fi palpabil. Palparea splinei se poate realiza prin metode monomanuale i bimanuale.Metodele monomanuale, simpl i prin acroare Bolnavul este poziionat n decubit lateral drept, cu braul stng deasupra capului i umrul stng cobort n fa, membrele inferioare cu fiexia gambei pe coaps i a coapsei pe bazin. Examinatorul, situat n spatele bolnavului, acroeaz cu mna stng rebordul costal i invit bolnavul s inspire profund. n aceste condiii, o splin mrit va fi accesibil palprii prin polul su inferior. Polul superior al splinei nu este accesibil palprii. In splenomegaliile de grad 2-5, splina este uor accesibil palprii i n situaia n care aceasta din urm se practic cu bolnavul n decubit dorsal. Metoda Middleton de palpare a splinei se realizeaz pe bolnavul n decubit dorsal, cu coapsele n semiflexie pe bazin i genunchii ndeprtai, cu braul stng al bolnavului flectat i introdus sub hipocondrul stng. Examinatorul, situat de partea stng a bolnavului, palpeaz prin acroare mono sau bimanual polul inferior al splinei, invitnd bolnavul s inspire profund. Clasificarea Hackett, acceptat de OMS, descrie 6 grade de splenomegalie: gradul 0 - absena splenomegaliei; gradul I - splenomegalie palpabil Ia rebord; gradul II - splenomegalie ce atinge orizontala trecut la jumtatea distanei dintre ombilic i rebordul costal; gradul III - splenomegalie ce depete limita de mai sus, ajungnd la orizontala ce trece prin ombilic; gradul IV - splenomgalie ce ajunge la o linie orizontal ce trece la jumtatea distanei dintre ombilic i simfiza pubian; gradul V - splina depete linia orizontal ce trece la jumtatea distaneidintre ombilic i simfiza pubian.

Percuia splinei Prezena splinei evideniaz la indivizii sntoi o zon de matitate cu contur oval, situat ntre coasta a IX-a i a XI-a pe linia axilara medie. Adeseori, sonoritatea gastric i a unghiului stng al colonului estompeaz matitatea splenic. Perceperea unei matiti splenice crescute se asociaz unei splenomegalii evidente la palpare.Ascultaia splinei Ascultaia direct sau indirect, cu ajutorul stetoscopului plasat pe aria de proiecie a splinei la nivel toracic i abdominal poate releva: frecturi peritoneale-infarcte splenice propagarea unui suflu sistolic - stenoza, anevrismul sau compresiunea arterei splenice fistulele arterio-venoase splenice determin perceperea unor sufluri cu caracter continuu, ce pot fi ascultate n hipocondrul stng, cu propagare larg la baza hemitoracelui stng. Simptomatologia sindromului splenomegalic Simptomatologia este predominent tributar afeciunii care genereaz splenomegalia. Splenomegaliile au ca simptomatologie comun: senzaia de greutate n hipocondrul stng i de saietate precoce datorit compresiunii stomacului dureri n hipocondrul stng instalate brusc ce sugereaz infarctul splenic. Anemia, infecia i sngerrile mucoaselor pot apare izolate sau asociate, fiind produse de pancitopenie. Cauzele splenomegalieiBoli inflamatorii: boli ale esutului conjunctiv: lupusul eritematos diseminat sindromul Felty artrita reumatoid poliarterita nodoas sarcoidoza, amiloidoza. Boli infecioase acute i cronice: hepatitele virale acute; mononucleoza infecioas; endocarditele infecioase; febra tifoid; septicemiile; bruceloza, tuberculoza miliar, luesul; malaria, kala-azar, schistosomiaza. Boli limfoproliferative: boala Hodgkin; limfoamele; leucemia limfatic acut i cronicBoli mieloproliferative leucemiile mieloide acute i cronice; policitemia vera; metaplazia mieloid cu mielofibroz; trombocitemia esenial. Anemii hemolitice: prin defect de membran a eritrocitului: sferocitoza i eliptocitoza ereditar; prin defecte calitative i cantitative n sinteza hemoglobinei, enzimopatii ereditare: talasemia, siclemia, deficitul n glucoza 6 fosfat dehidrogenaz i piruvatkinaz Splenomegalii congestive: tromboza sau compresiunea venei porte sau splenice; sindromul Budd Chiari; boala veno-ocluziv hepatic; ciroza hepatic; pericardita constrictiv; insuficiena cardiac cronic congestiv. Tezaurismoze: glicogenoze i mucopolizaharidoze; boala Gaucher, Niemann Pick i Hand Schuller Christian; boala Letterer Sive. Splenomegalia tumoral: chist parazitar (chistul hidatic) i neparazitar; splina metastatic (rar); sarcomul splenic; hematomul splenic cu evoluie n 2 sau 3 timpi. Acromegalia Splenomegalia enorm este caracteristic pentru: malaria cronic kala-azar leucemia mieloid cronic metaplazia mieloid cu mielofibroz boala Gaucher. Investigaia diagnostic Ecografia abdominal i computer tomografia simpl i cu substan decontrast dau informaii asupra dimensiunilor exacte ale splinei, structurii acesteia(chiti, tumori, infarcte, abcese). Rezonana magnetic nuclear este de utilitate maxim n diagnosticultrombozei splenice i portale. Studiul frotiului periferic de snge leucocitoz - infeciile bacteriene, leucemia mieloid limfocitoz - leucemia limfatic cronic aspecte particulare ale hematiilor - sferocitoza, siclemie, talasemie metaplazia mieloid cu mieloscleroz. Splenomegalia congestiv se nsoete adesea de hipersplenism mono, bi sau pancitopeniant. Studiul sngelui medular evideniaz: hiperplazia seriei mielocitare n sindroamele mieloproliferative; hiperplazia seriei limfocitare n sindroamele limfoproliferative; abundena de celule blastice n leucemia acut; mduva hiperplazic pe una sau mai multe linii, n contrast cu celelalte, ncitopenia periferic; fibroz n metaplazia mieloid cu mieloscleroz; mase PAS pozitive n amiloidoz; macrofage ncrcate cu lipide n boala Gaucher i dislipidoze. Explorarea izotopic cu technetiu 99 este util n obinerea scintigramei splenice, iar studiul cu eritrocite marcate cu crom 57 i a duratei de via a plachetelor evideniaz sechestraia exagerat a acestor elemente n splin. Markeri biochimici ai afeciunilor splenice: FAL (fosfataza alcalin leucocitar) este crescut n sindroamele mieloproliferative, cu excepia leucemiei mieloide cronice; creterea fosfatazei alcaline serice este sugestiv pentru infiltraia ficatuluin sindroamele limfoproliferativej mieloproliferative i metastaze; vitaminemia B12 este crescut n sindroamele mieloproliferative, n specialn leucemia mieloid cronic i policitemia vera; electroforeza proteinelor serice arat hipergamaglobulinemie n splenomegaliile infecioase (malaria, kala-azar, bruceloza, sarcoidoza, boli de colagen, ciroza hepatic; acidul uric are valoare crescut n sindroamele limfo i mieloproliferative.

Exagerarea funciei splenice (hipersplenismul) n hipersplenism, combinaii variate ale anemiei, leucopeniei i trombocitopeniei coexist cu celularitatea crescut a mduvei osoase. De obicei, anemia este moderat, cu hemoglobina ntre 9 i 11 g/dl, trombocitopenia ntre 90 000 i 30000/mm3 i leucopenie de 3000/mm3. Absena modificrii globulelor roii dup splenectomie sugereaz prezena splinelor accesorii. Plachetele, globulele i reticulocitele cresc pn la un maximum ntre a 5-a i a 14-a zi postoperator, pentru ca ulterior s se menin la valorile maxime ale normalului. Scderea funciei splenice (hiposplenismul sau asplenia)Cauze: absena congenital; splenectomia; anemia cu celule falciforme ce determin autosplenectomie prin infarcte splenice repetate; boala celiac, colita ulceroas; boala Crohn (30% din cazuri); iradiere; boala grefei contra gazdei. Elemente caracteristice: corpii Howell Jolly, corpii Heinz; scderea fragilitii osmotice; risc crescut de infecii prin bacterii ncapsulate (50% Streptococcus pneumoniae); - riscul maxim de infecie este prezent la copiii sub 2 ani i n primii doi ani de la splenectomie.

7