Ecole de la SEP Rhône Alpes3ème session - le 12 avril 2014
SEP et Grossesse
Dr Amandine BENOITService de Neurologie A
Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer – Hospices Civils de Lyon – France
Université Claude Bernard Lyon
Grossesse et SEP
Historiquement, 3 périodes :
1. Jusqu’à 1950 : Séries de cas: grossesse contre-in diquée chez les femmes atteintes de SEP car aggravation de la maladie au cours de la grossesse. Pb : Biais de mémorisation et de publication (on se rappelle et on rapporte plutôt les cas difficiles que tous ceux qui se passe bien)
2. Etudes rétrospectives et de petite taille : tendent à montrer une augmentation de fréquence des poussées dans les 3 mois suivant l’accouchement et une élévation significative du nombre de poussées sur « l’année-grossesse »
3. Etudes prospectives => P.R.I.M.S. (1998) +++
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Grossesse et SEP
Etude prospective, multicentrique, dans 12 pays européens, conduite entre Janvier 1993 et Juillet 1995
269 grossesses chez 254 femmes, chacune étant son propre témoin
Analyse sur 227 femmes(1ère grossesse dans PRIMS, enfant vivant à terme)
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Grossesse et SEP
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Grossesse
1 2 3 4 1 2 3 87654321
Tau
x an
nual
isé
de p
ouss
ées
Trimestres Pendant la grossesse
Trimestres Après la grossesse
TrimestresAvant la grossesse
Accouchement
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Grossesse et SEP
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Variables explicatives OR [IC à 95%] p
nb de poussées dans l’année pré-grossesse 1,94 [1,35 – 2,80] < 0,0001
nb de poussées durant la grossesse 1,87 [1,12 – 3,13] 0,02
durée d’évolution de la SEP (années) 1,11 [1,03 – 1, 20] 0,01
Facteurs de risque de poussées après la grossesse :
Grossesse et SEP
Poussées Prédites
Poussées Observées
16
207 160
63
8
8
55
152
Mal Classées
Yes Yes
No No
+
+
-
-
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Prévention des poussées du PP
� Corticothérapie intra-veineuse� Étude lilloise (2004) : 6 bolus mensuels vs placebo : résultats
encourageants mais non statistiquement significatifs
� Immunoglobulines intra-veineuses� Étude israélienne (2004) efficacité des Ig IV mais non confirmée
par essai prospectif (2007)
� Traitements hormonaux� Essai POPARTMUS (progestatif PO + œstrogènes patch)
négatif
� Traitements spécifiques de la SEP� Reprise précoce après l’accouchement : délai d’efficacité trop long
(sauf peut-être natalizumab TYSABRI®)� Intérêt d’un traitement avant la grossesse ? (études controversées :
Hellwig et Golg, 2011 : positif; Portaccio et al, 2011 : négatif )
Grossesse et SEP
0
1
2
3
N° of patients
Mean DSSStandard Deviation
95% Confidence Interval
201
1.11.3
[0.9-1.3]
211
1.31.4
[1.1-1.5]
227
1.61.5
[1.4-1.8]
216
1.71.5
[1.5-1.9]
2011.8
1.6[1.6-2.0]
1612.0
1.7[1.7-2.3]
Trimesters during Pregnancy
Trimesters before Pregnancy
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8
Trimesters after Pregnancy
Grossesse
Accouchement
Mean Confirm
ed Disability (DSS)
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Évolution du handicap
D’Hooghe et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 38-41.
Pas d’enfant
après le début
de la SEP
Au moins 1
enfant après le
début de la SEP
Corrélation des grossesses entre elles
� Objectif : Etudier la corrélation entre deux grossesses successives
de patientes atteintes de SEP en termes d’activité de la SEP au
cours de la grossesse et du post-partum
� Etude franco italienne
� Pas de corrélation entre la survenue d’une poussée au cours ou au
décours d’une première grossesse et la survenue d’une poussée à
la même période au cours de la grossesse suivante
Grossesse et SEP
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
Pregnancy
Delivery
1 2 3 4 1 2 3 875421
Trimesters during Pregnancy
Trimesters after Pregnancy
Trimestersbefore Pregnancy
63
PériduraleOui (42)
Non (180)
Ann
ual R
elap
se R
ate
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Grossesse et SEP
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
DeliveryAllaitement
Oui (124)
Non (86)
1 2 3 4 1 2 3 875421
Trimesters during Pregnancy
Trimesters after Pregnancy
Trimestersbefore Pregnancy
63
Ann
ual R
elap
se R
ate
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Allaitement et SEP
Allaitement en fonction de l’activité de
la SEP dans l’année précédant la
grossesse :
- Pas de poussée n=30
- 1 poussée n=31
- >1 poussée n=15
Grossesse et SEP
269 Grossesses
252 grossesse entièrement suivies
17 perdues de vue avant accouchement
12 fausses couches
227 accouchements enfants vivants
(1ère grossesse dans PRIMS seulement)
3 enfants morts-nés
• durée grossesse : 39.4 semaines, < 36SA : 25 cas
• Poids de naissance : 3.3 kg, < 2.5kg : 7 cas
• Sex ratio : 1.16
• Paires de jumeaux : 8
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Grossesse et SEP
Pas de contre-indication neurologique à un accouchement par voie basse, sauf si SEP évoluée avec déficit moteur important
Pas d’influence de la SEP sur l’enfant : viabilité, poids de naissance, risque de malformations
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
*
Cohorte de 23 patientes, 78 Traitements de reproduction assistéeAugmentation du risque de poussée après traitement.
Mais seulement 39 FIV, recueil des informations par questionnaire, inclusion des patientes seulement par le neurologue traitant
Augmentation du TAP post stimulation
FIV et SEP
FIV et SEP
Analyse du nombre de poussées en post-FIV
Augmentation significative du nombre de poussées ap rès la stimulation ovarienne
Périodes de 2 mois
Period
pre
cedin
g IV
FPer
iod fo
llowing
IVF
Contro
l per
iod
0
1
2
3
Ann
ualiz
ed r
elap
se r
ate
∗ ∗
Test de Wilcoxon
FIV et SEP
Influence du résultat de la FIV sur les poussées
Augmentation significative du nombre de poussées en post stimulation chez les patientes dont la FIV a été un échec
• Échec de FIV • Réussite de FIV
*
FIV et SEP
Influence du protocole utilisé sur le nombre de poussées
Augmentation significative du nombre de poussées ch ez les patientes ayant bénéficiées du protocole « agoniste » de la GnRH
• Protocole Agonistes du Gn-RH • Protocole Antagonistes du Gn-RH
**
FIV et SEP
1- La stimulation ovarienne (dans le cadre de protocoles de FIV)augmente significativement le risque de faire une poussée dans les 3mois suivants.
2- Les échecs de FIV sont un facteur de risque de faire une pousséeen post stimulation.
3- Les protocoles utilisant les agonistes de la GnRH augmententsignificativement le risque de faire une poussée en post stimulation.
•Conseil aux patientes•Conseil aux Gynécologues