TRAUMATISMO CRANEALPEDIÁTRICO: PROTOCOLO Y EVIDENCIA CIENTÍFICA
David Muñoz SantanachServicio de Urgencias. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona
Objetivos
1. Presentar los distíntos protocolos de actuación diagnóstica frente al TCE pediátrico
2. Presentar la experiencia con el Protocolo del Hospital Sant Joan de Déu
Introducción
¨ TCE pediátrico
¤ Mayor frecuencia de lesión intracraneal (LIC)
¤ Primera causa de muerte y discapacidad en niños > 1 año
en los países desarrollados
¨ Distribución bimodal (< 2 años y pubertad)
¨ 3-5% de consultas a Urgencias
¨ 90% TCE leve
Introducción
TCE grave (GCS ≤ 8) Neuroimagen (TC) siempre
TCE moderado (GCS 13-9) Neuroimagen (TC) siempre
TCE leve (14-15) Alto riesgo de LIC Neuroimagen (TC) siempre
Riesgo moderado de LIC Neuroimagen (TC) a veces
Bajo riesgo de LIC Neuroimagen (TC) nunca
Introducción
TCE grave (GCS ≤ 8) Neuroimagen (TC) siempre
TCE moderado (GCS 13-9) Neuroimagen (TC) siempre
TCE leve (14-15) Alto riesgo de LIC Neuroimagen (TC) siempre
Riesgo moderado de LIC Neuroimagen (TC) a veces
Bajo riesgo de LIC Neuroimagen (TC) nunca
Introducción
TCE grave (GCS ≤ 8)
TCE moderado (GCS 13-9) Neuroimagen (TC) siempre
TCE leve (14-15) Alto riesgo de LIC
Riesgo moderado de LIC Neuroimagen (TC) a veces
Bajo riesgo de LIC Neuroimagen (TC) nunca
Historia clínica y exploración física
Introducción
TCE grave (GCS ≤ 8)
TCE moderado (GCS 13-9) Neuroimagen (TC) siempre
TCE leve (14-15) Alto riesgo de LIC
Riesgo moderado de LIC Neuroimagen (TC) a veces
Bajo riesgo de LIC Neuroimagen (TC) nunca
Menores de 2 años
Radiografía de cráneo*Solicitar 3 proyecciones
Rx normal Fractura en Rx
TAC oEcografía**
Asintomático Sintomático o exploraciónneurológica anormal
Remitir con normasa domicilio
*En los niños de bajo riesgo (trauma banal, sin signos ni síntomas dos horas después del trauma y mayores de 6 meses puede obviarse la radiografía)**En función de la permeabilidad de la fontanela anterior y de la visualización Ecográfica de las estructuras intracraneales en un determinado paciente
Protocolo HSJD(2011)
Radiografía de cráneo
¨El 2% de los niños con TCE tiene una fractura de cráneo
¨La fractura de cráneo aumenta el riesgo de lesión intracraneal
¨En nuestro medio se sigue recomendando la radiografía de cráneo en algunos casos de TCE leve en menores de 2 años
Traumatismo craneal
Radiografía de cráneo
¨Difícil de interpretar
¨Baja sensibilidad para el diagnóstico de LIC
¨Radiación ionizante no despreciable
¨La ausencia de fractura no descarta una LIC
Traumatismo craneal
Traumatismo craneal leve
Traumatismo craneal leve
Traumatismo craneal leve
Escalas clínicas de valoración
Escalas clínicas de valoración
Escalas clínicas de valoración
Escala PECARN
Objetivo: Elaborar y validar unas reglas de decisión para detectar los niños con un riesgo muy bajo de lesiones cerebrales traumáticas clínicamente importantes para quienes la TC podría ser innecesaria
Estudio prospectivo de niños menores de 18 años con un traumatismo craneal
Dos grupos distintos (menores o mayores de 2 años)
Escala PECARN
Lesión intracraneal clínicamente
importante
• Muerte por TCE
• Neurocirugía
• Intubación > 24 h
• Ingreso > 2 noches por lesiones en
la TC
Escala PECARN
Escala PECARN
Menores de 2 años• Estado mental normal• Ausencia de cefalohematoma (a excepción de frotal)• Ausencia de disminución nivel de consciencia o inferior a 5 s• Ausencia de fractura palpable• Ausencia de mecanismo alta energía• Actitud normal según los padres
VPN 100% (IC95%: 99,7-100%)S 100% (IC 95%: 86,3-100%)E 53,7% (IC 95%: 51,6–55,8%)
Escala PECARN
Mayor o igual a 2 años• Estado mental normal• Ausencia de disminución nivel de consciencia• Ausencia de vómitos• Ausencia de mecanismo alta energía• Ausencia de signos de fractura de base de cráneo• Ausencia de cefalea intensa
VPN 99,9% (IC95%: 99,7-99,9%)S 96,8% (IC 95%: 89,0-99,6%)E 59,8% (IC 95%: 58,6-61,8%)
¨ Mecanismo de alta energía
¤ Accidente de coche con eyección o muerte de otro pasajero o vueltas de campana
¤ Atropello de peatón o ciclista sin casco por vehículo a motor
¤ Caídas > 90cm para menores 2 años o > 150cm para mayores
¤ Contusión con objeto de alta energía
Escala PECARN
Escala PECARN
Acad Emerg Med. 2012;19:801-7
Escala PECARN
Scand J Trauma Resusc Emerg Med.2016;24:98
Escala PECARN
Escala CHALICE
Escala CHALICE
Datos de la historia
• Disminución de consciencia > 5 min
• Amnesia de > 5 min
• Somnolencia excesiva
• ≥ 3 vómitos tras el TCE
• Sospecha de mecanismo no accidental
• Convulsiones post TCE
Datos de la exploración
• GCS < 14 o GCS < 15 en < 1 año
• Sospecha de lesión penetrante, depresión
craneal o fontanela tensa
• Signos de fractura de base de craneo
• Focalidad neurológica
• Cefalohematoma > 5 cm en < 1 año
Datos del mecanismo
• Accidente de tráfico con velocidad > 40
m/h
• Precipitación > 3 m
• Contusión directa por objeto a alta
velocidad
Datos del mecanismo
• Accidente de tráfico con velocidad > 40
m/h
• Precipitación > 3 m
• Contusión directa por objeto a alta
velocidad
S à 98% (IC95%: 96-100)E à 87% (I95%: 86-87)
Escala CATCH
Escala CATCH
Escala CATCH
Escala CATCH
Escala CATCH
Escala CATCH
Escala CATCH
Escala CATCH
4 signosS à 97.9% (IC95%: 97,8-97,9)E à 70.2% (I95%: 70,1-70,3)
7 signosS à 98,1% (IC95%: 90,8-98,2)E à 50.0% (I95%: 50,0-50,1)
Escala APHIRST
Nuestra experiencia...
An Pediatr (Barc). 2016 Nov 8.[Epub ahead of print]
Nuestra experiencia...
Nuestra experiencia...
Nuestra experiencia...
¿Riesgo LIC?
Alto Bajo*Moderado
Alta domicilio
° TAC
TCE leve
Ingreso NCIR
Ingreso PED 12-24h
Fx aislada Normal
¿Empeoramiento?
Si No
*Riesgo moderado: la neuroimagen depende de la experiencia del médico, empeoramiento de lossignos/síntomas en la observación, edad < 3 m, preferencia de los cuidadores y presencia de unoo varios criteriosˀObservación: < 3 m, coagulopatía, portadores válvula LCR o TCE nocturno: 12 h°TAC: La ecografía cerebral es alternativa si fontanela abierta y riesgo moderado
LIC
UCIP
ˀObservación 6-12 h
Protocolo HSJD(2014)
Objetivo
Determinar si el cambio de protocolo ha implicado:
1. Una disminución en la capacidad de detección de
lesiones intracraneales (LIC) en la visita inicial de
Urgencias
2. Cambios en la solicitud de pruebas de imagen e ingresos
An Pediatr (Barc). 2016 Nov 8.[Epub ahead of print]
Nuestra experiencia...
¨ Estudio retrospectivo, descriptivo-observacional¨ Se establecen 2 periodos:
¨ Criterios inclusión:¤ < 2 años con TCE leve (Glasgow lactantes 14/15) de < 24h
¨ Criterios exclusión:¤ Politraumatismo¤ Remitidos con exploraciones realizadas¤ Reconsultas
Periodo 11/11/11-30/10/12
Periodo 21/11/13-30/10/14
Implantación nuevo protocolo
1/11/12-30/10/13
Nuestra experiencia...
An Pediatr (Barc).2016 Nov 8.[Epub ahead of print]
Nuestra experiencia...
Periodo 1(n=807)
Periodo 2(n=736)
p
Fractura craneal 35 (4,3) 4 (0,5) <0,001
LIC 3 (0,4) 2 (0,3) 1
LICCI 2 (0,2) 1 (0,1) 1
à Ningún nuevo caso de LIC a la evolución
An Pediatr (Barc).2016 Nov 8.[Epub ahead of print]
Nuestra experiencia...
An Pediatr (Barc). 2016 Nov 8.[Epub ahead of print]
Periodo 1(n=807)
Periodo 2(n=736)
p
Estancia Hospitalaria (I) 36,4 (17,8-46,3) 15,7 (12,9-19,6) <0,001
Estancia Urgencias (n=1453) 1,8 (0,8-3,2) 2 (1,2-3,7) <0,001
Nuestra experiencia...
¨ La indicación de Observación clínica como alternativa a laradiografía de cráneo ha permitido:
¤ Una disminución importante de las pruebas de imagenrealizadas y de los ingresos en los lactantes con TCE levesin objetivarse una disminución en la fiabilidad diagnósticade LIC en la valoración inicial de Urgencias
¤ La reducción de irradiación al paciente y un uso másracional de los recursos sanitarios
An Pediatr (Barc). 2016 Nov 8.[Epub ahead of print]
Nuestra experiencia...
Conclusiones
Una última pregunta… ¿UCIP?
Una última pregunta… ¿UCIP?
Una última pregunta… ¿UCIP?
Una última pregunta… ¿UCIP?
Conclusiones
¨ La indicación de neuroimagen en el TCE pediátrico viene determinada por el riesgo de lesión intracraneal
¨ Existen diversas escalas clínicas que ayudan a establecer el riesgo de lesión intracraneal en el TCE pediátrico
Conclusiones
¨ La anamnesis y exploración física son esenciales para establecer la indicación de TC en el TCE
¨ La observación hospitalaria es una alternativa a la neuroimagen en los niños con TC leve y riesgo moderado de lesión intracraneal