SESIÓN CASOS CLÍNICOS
24-11-2011
Insuficiencia
mitral funcional
Mª José Valle Caballero
Tutora: Irene Méndez Santos
Insuficiencia mitral funcional
Regurgitación que se produce a través de la válvula
mitral en ausencia de afectación orgánica de los
elementos que forman el aparato valvular y
subvalvular
•20% pacientes post IAM, 50% miocardiopatía dilatada 1
•Factor predictor de mal pronóstico
•Patología dinámica
•Isquémica – no isquémica
1 Insuficiencia mitral funcional. Fisiopatología e impacto del tratamiento médico y de las técnicas quirúrgicas de reducción
ventricular izquierda Josep Comín et al. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 512-520
Evaluación IMF
Clasificación de Carpentier:
• I: normal (dilatación/ perforación)
• II: prolapso (mixoide o rotura/ elongación músc papilares)
• IIIa: restricción diastólica predominante (reumáticas y
afectación por anorexígenos y valvulopatía lúpica)
• IIIb: restricción sistólica predominante (isquémicas y
secundarias a disfunción ventricular s/t en mcp dilatadas)
Mecanismos responsables
• Pérdida de la forma elipsoidal
• Disfunción de VI
• Disfunción de los músculos papilares
• Dilatación del anillo mitral
• Alteración de la motilidad segmentaria
Ecocardiografía quirúrgica de la válvula mitral Javier G. Castilloet al. Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1169–1181
Mecanismos responsables
Insuficiencia mitral isquémica
• IM que aparece al menos una semana (16 días) tras el IAM
• Movimiento anormal en uno o más segmentos ventriculares
• Enfermedad coronaria significativa en los territorios
disfuncionales
• Velos valvulares y aparato subvalvular mitral estructuralmente
normales
– Significativa con valores menores que la IM orgánica:
• VR 30 ml y ORE > 20 mm2
– RR muerte cardiaca y mortalidad a 5 años: 1, 83 y 1,88
respectivamente1
– 3 veces más riesgo de ingreso en IC
1 Lancelotti et al. Prognostic importance of exercise-induced changes in mitral regurgitation
in patiens with chronic isquemic left ventricular dysfunction. Circulation 2003; 108: 1713-13.
Mecanismos IMI coaptación incompleta
• Tipos de tracción:
– Desplazamiento de ambos músc papilares
(dilatación VI, IAM anterior)
– Desplazamiento de músc posteromedial
(asimétrica)
• Precisa de la distorsión y remodelación
del VI para ser significativa
• Posición de los velos: fuerzas de tracción Vs fuerzas de
cierre
• Aumento de la tracción (tethering)
• Desplazamiento apical de la altura de coaptación (tenting)
• Dilatación VI ↔ dilatación del anillo mitral ↔ aumento VR
• Asincronía septo-pared posterior (QRS > 150ms) EAgricola et al. Ischemic mitral regurgitation: mechanisms and echocardiographic classification.
European Journal of Echocardiography (2008) 9, 207–221
Fuerzas de cierre y fuerzas de tethering
• Disfunción VI IM ligera
• Remodelado localgran IM
– Desplazamiento posterolateral +
APICAL
– Distancia de tethering directamente
proporcional al grado de IM
– Loitering pattern: grado de IM y
ORE mayor en proto y telesístole
que en mesosístole, que es cuando
la presión ventricular es mayor
EAgricola et al. Ischemic mitral regurgitation: mechanisms and echocardiographic classification. European
Journal of Echocardiography (2008) 9, 207–221
Ecocardiografía quirúrgica de la válvula mitral Javier G. Castilloet al. Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1169–1181
El factor anillo
• Dilatación y pérdida de la
morfología en silla de montar
• Mayor afectación en los IAM
anteriores
• Dilatación simétrica1
• Aumento de área anular por
pérdida de la contracción del anillo
1 EAgricola et al. Ischemic mitral regurgitation: mechanisms and
echocardiographic classification. European Journal of Echocardiography
(2008) 9, 207–221
Solis J et al. Ecocardiografía tridimensional. Nuevas
perspectivas sobre la válvula mitral. Rev Esp Cardiol.
2009;62(2):188-98
Asincronía mecánica
• Isquémica:
– Factor coadyuvante al remodelado (tenting +
tethering)
– Mecanismos:
• Movimiento descoordinado de los segmentos que sustentan
los músculos papilares
• Gradiente de presión positivo entre la AI y VI debido a
tiempos de relajación y contracción inadecuados IM
diastólica
• Disminución de las fuerzas de cierre
• No isquémica:
– Reducción de las fuerzas de cierre y aumento del
área de tenting
Componente dinámico
Disminuyen el grado
de IM
• Drogas inotropas
• Anestesia general
(disminuye precarga)
• Terapia diurética
intensiva
Aumenta la IM
• Ejercicio
– Inversamente proporcional a
la reserva contráctil
– Independiente del grado de
IM en reposo
– Gran aumento de IM en
ejercicio condiciona peor
pronóstico, mayor mortalidad
y más ingresos hospitalarios1
1 Lancellotti P et al. Prognostic importance of exercise-induced changes in mitral regurgitation
in patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction. Circulation 2003;108:1713–7.
Miocardiopatía dilatada
• Dilatación anular más severa (primer factor)
• Más acusada en el anillo posterior
• Esfericidad ventricular y desplazamiento de los
músculos papilares tenting
• Reducción de la contracción anular
• Asincronía ventricular
• Reducción de la reserva del flujo coronario: mayor flujo
basal
– Mayor sobrecarga de volumen
– Hipertrofia
– Estrés de la pared de VI
• Contractilidad global (Simpson)
• Contractilidad segmentaria (modelo de 17 segmentos)
• Diámetros ventriculares (paraesternal eje largo, DTD y
DTS)
• Índice de esfericidad (apical 4C): eje corto/ largo
• Volumen aurícula izquierda (trazada en apical 4C y 2C)
• Función diastólica
• Asincronía
• Análisis de los velos:
– Descartar otras causas
– Restricción: jet hacia el velo restringido
Evaluación IMF
• Medidas de severidad:
– ORE y volumen regurgitante (PISA o doppler)
– Vena contracta: IM excéntricas
Evaluación IMF
Parámetros severidad
LIGERA
ORGÁNICA
MODERADA
ORGÁNICA
SEVERA
ORGÁNICA
SEVERA
ISQUEMICA
Volumen
regurgitante (ml/lat)
< 30 30-59 > 60 > 30
ORE (mm2) > 20 20-39 > 40 > 20
Fracción
regurgitante (%)
> 30 30-49 ≥ 50
Vena contracta
(mm)
3 3-7 >7
V. pulmonar S>D S<D Inversión S
Otras medidas
• Distancia C-septal
(paraesternal eje largo en
mesosístole)
• Área del anillo mitral
(mesosístole 4C y paraesternal
eje largo)
• Distancia interpapilar (diástole
paraesternal corto en la punta
de los músculos papilares)
• Distancia y área de tenting
(paraesternal eje largo)
Altura y área de tenting
Valores de corte de IM
trivial
• Área 1 cm2
• Altura 6 mm
• Nuevo índice: volumen
de tenting por eco 3D
Diferentes patrones
1. Tethering asimétrico • Retracción del músculo papilar posterior
• Punto de coaptación más posterior
• Retracción del velo anterior: palo de hockey
• IAM inferolaterales
• Anillo no dilatado
• Subgrupos en función del grado de restricción
2. Tethering simétrico • Restricción de ambos velos por afectación ambos papilares
• Punto de coaptación más apical
• Enfermedad multivaso, IAM anterior o múltiples IAM
• Mayor remodelado, mayor dilatación del anillo
• Jet generalmente central
3. Prevalencia de la dilatación/ disfunción • Ligero desplazamiento apical
• Dilatación del anillo
• Jet central o múltiples
• IAM pequeños afectando a regiones inferoposteriores basales
4. Prolapso isquémico • Elongación de músculos papilares por fibrosis post-IAM
• Ruptura de cuerdas tendinosas debido a la elongación y excesiva
tensión
• Más frecuente en IAM posteriores
Comparación de patrones
EAgricola et al. Ischemic mitral regurgitation: mechanisms and echocardiographic classification. European Journal of
Echocardiography (2008) 9, 207–221
ETT de ejercicio
• Durante el ejercicio aumenta el gradiente de presión y la
duración de la sístole
• Los cambios no se correlación con la disfunción per se
ni con el grado de IM en reposo
• Consecuencia del remodelado
• Cambios en ERO pueden ocurrir sin evidencia de
isquemia miocárdica
• ERO en ejercicio se correlaciona con:
– Área de tenting (IAM inferiores)
– Distancia de coaptación (IAM anteriores)
• Influencia favorable de la reserva contráctil:
– 78% aumento de IM
– 22% disminución IM
• Doppler
• PISA
• Vena
contracta
Interés clínico de ETT estrés
• Desenmascarar una IM moderada-severa que es trivial en
reposo:
– Causa de EAP no isquémico
– Cambios con el ejercicio se correlacionan con el descenso de la
capacidad funcional y la limitación al ejercicio
• Valorar la influencia de la reserva contráctil
• Factor pronóstico: aumento de ERO en ejercicio mayor de 13 mm2
predictor de muerte cardiaca, hospitalización y empeoramiento de IC1
Indicaciones: • Pacientes con disnea desproporcionada a su disfunción ventricular
• Pacientes con disfunción ventricular e historia de EAP sin origen
evidente
• Evaluación pronóstica de pacientes con IMF
• Evaluación del tratamiento combinado de revascularización y cirugía
mitral
• Selección de la estrategia quirúrgica óptima
1 Riccardo Bigi et al. Assessing functional mitral regurgitation with exercise echocardiography: rationale and clinical applications.
Cardiovascular Ultrasound 2009, 7:57
Indicaciones: • Pacientes con disnea desproporcionada a su disfunción ventricular
• Pacientes con disfunción ventricular e historia de EAP sin origen
evidente
• Evaluación pronóstica de pacientes con IMF
• Evaluación del tratamiento combinado de revascularización y cirugía
mitral
• Selección de la estrategia quirúrgica óptima
Riccardo Bigi et al. Assessing functional mitral regurgitation with exercise echocardiography: rationale and
clinical applications. Cardiovascular Ultrasound 2009, 7:57
Opciones terapéuticas
• Revascularización precoz en IMI
• Tratamiento médico:
– ACC y betabloqueantes son predictores
independientes de mayor supervivencia en pacientes
con IMI y disfunción sistólica1
– Tto cardiopatía isquémica y disfunción sistólica
• Resincronización:
– Mejora las fuerzas de cierre, acerca los tiempos de
activación de los papilares, mejora el remodelado
inverso
– Efecto también en ejercicio
1 Wu AH et al. Impact of mitral valve annuloplasty on mortality risk in patients with mitral regurgitation and left ventricular
systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2005;45:381–7.
Resincronización • Reduce el grado de IM pero no la elimina puede disminuir el
remodelado inverso
• La presencia de IM disminuye las probabilidades de respuesta a la
TRC1
1 Diaz-Infante E et al. Predictors of lack of response to resynchronization therapy. Am J Cardiol 2005;95:1436–40.
IMF no isquémica
– Si ORE > 0.2 cm2:
• mejora de la IM y de la sincronía
• no mejora de la clase funcional ni el remodelado inverso
– Predictores de mejora del grado de IM:
• diferencia mayor de 110 ms de Strain entre la pared anterior
y posterior
• IM no severa
– Retraso de 30 ms entre la contracción de los
músculos papilares predice una IM con VR de al
menos 20 ml y puede ser un predictor de IM
moderada que responda a la TRC
Cirugía
• ¿A quién, cuándo y qué técnica?
• Morbi-mortalidad perioperatoria
– Experiencia del cirujano
– Estado clínico y hemodinámico del paciente
– Comorbilidades previas
• Antes de que se produzca un deterioro irreversible de la
función de VI (dificultad en esta evaluación):
– Severa, con/ sin síntomas
– Moderada y sintomática
• No existen evidencias de ensayos aleatorizados de
estos pacientes
Cirugía
ESC Guidelines, Eur. Heart J. 2007
Técnicas quirúrgicas
• Anuloplastia:
– Anillo rígido / flexible
– Completo / parcial (banda posterior)
• Reconstrucción con o sin anuloplastia
• Implantación de prótesis con preservación del aparato
subvalvular
• Implantación de prótesis con preservación de uno o los
dos velos (generalmente el posterior)
• Sustitución valvular
• Cirugía de remodelado ventricular
Ecocardiografía quirúrgica de la válvula mitral Javier G. Castilloet al. Rev Esp Cardiol.
2011;64(12):1169–1181
Predictores de recurrencia prequirúrgicos
• Área de tenting sistólica > 2,5 cm2 (1,6 cm2 por ETE)
• Altura de tenting sistólico > 11 mm
• Distancia de coaptación ≥ 10 mm
• Distancia interpapilar > 20 mm
• Diámetro anular mitral > 37 mm
• Jet no posterior
• Acinesia ventricular
• Angulación del velo posterior > 45º
• Índice de esfericidad sistólica > 0,7
• Excesiva dilatación de VI:
- DTDVI > 65 mm
- DTSVI: > 51 mm
ETE intraoperatoria: IM mínima
Tenting residual <8mm
(ideal 0)
Sustitución Vs Reparación • Sustitución y reparación: igual efectividad en cuanto a grado de IM
postCia
• Menor morbilidad postoperatoria en reparación excepto en
pacientes con alto riesgo
• Sustitución:
– Pacientes con mayor comorbilidad (alto riesgo)
– Miocardiopatía evolucionada en la que no se espera remodelado
inverso tras la reducción de la sobrecarga de volumen
– Jets complejos
– Fallo en la reparación
– Tethering muy marcado
• Supervivencia a 5 años con ambas técnicas del 50%1,2
• En pacientes con miocardiopatía dilatada y reparación mitral: resultados similares al transplante a corto plazo, peores resultados a largo
plazo (supervivencia a 1 y 3 años del 84 y 80%)
1Gillinov AM, Wierup PN, Blackstone EH, et al. Is repair preferable for ischemic mitral regurgitation? J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;122:1125–1141.
2Grossi EA, Goldberg JD, LaPietra A, et al. Ischemic mitralvalve reconstruction and replacement: comparison of long-term survival and complications.J
Thorac Cardiovasc Surg. 2001;122:1107–1124.
Otras técnicas
• Mitraclip
• Implantación valvular transcatéter
• Anuloplastia percutánea
• Anuloplastia externa: coapsys
Conclusiones
Insuficiencia Mitral Funcional
• Enfermedad valvular cuyo origen se encuentra en el
ventrículo izquierdo
• Necesario una definición adecuada de la enfermedad de
base
• Pocas evidencias con respecto a quién y cuando
intervenir
• Si se realiza cirugía, la anuloplastia es habitualmente la
primera opción quirúrgica
• La TRC + tratamiento médico pueden ser beneficiosas
en pacientes no candidatos a cirugía
Muchas gracias