Shock hemorrágico por Trauma:
Avances en el manejo de fluidos
Resumen
Una serie de problemas se han planteado acerca de la conveniencia de los principios clásicos de la
reanimación agresiva con cristaloides en estado de shock hemorrágico por trauma. Este número revisa los
avances que han llevado a un cambio en el servicio de urgencias (ED) en los protocolos de reanimación de
estado de shock, incluyendo la literatura reciente sobre el nuevo paradigma para el tratamiento del shock
hemorrágico por trauma, más conocido como la reanimación de control de daños (DCR). Se discuten las
metas y criterios de valoración para la reanimación y una revisión de la elección inicial del fluido, junto con
la coagulopatía del trauma y su manejo, la forma de abordar el shock hemorrágico en la lesión cerebral
traumática (TBI), y el nuevo tratamiento farmacológico para el shock hemorrágico. Las conclusiones
principales incluyen la administración de ácido tranexámico (TXA) para todos los pacientes con hemorragia
no controlada (clase I), la implementación de un protocolo de transfusión masiva (MTP) con relaciones de
productos fijos de la sangre (Clase II), la evitación de grandes volúmenes de cristaloides en reanimación
(Clase III), y el uso apropiado de hipotensión permisiva (Clase III). La elección del fluido para la reanimación
inicial no se ha demostrado que afecte los resultados en el trauma (Clase I).
Presentaciones de casos
En medio de tu turno durante la noche del sábado, eres llamado a ver a un paciente que se conducía él
mismo al hospital con una herida de arma blanca en la parte posterior superior izquierda. El señor de 19
años indica que estaba camino a la iglesia cuando fue abordado por "2 sujetos" que lo apuñalaron "de la
nada". Él dijo, que corrió dentro de su coche mientras intentaba escapar de ellos. Usted encuentra el
paciente despierto, pero de respuesta lenta. Él está hablando y su vía respiratoria aparece permeable. Los
ruidos respiratorios son iguales bilateralmente. Los signos vitales iniciales del paciente son: frecuencia
cardíaca de 140 latidos por minuto, la presión arterial de 80/50 mm Hg, frecuencia respiratoria de 20
respiraciones por minuto, la temperatura de 97 ° F (36,1 ° C), y la SpO 2 de 100% en aire de la habitación. Él
informa sólo de la lesión individual y cuando está completamente desnudo, no se encuentran otros signos de
trauma. Los pulsos periféricos son palpables, y en la inspección cercana, la herida parece estar sangrando
mínimamente. Se notifica al cirujano de trauma. El examen FAST inicial es negativo. Se colocan dos vías
intravenosas de calibre 18, se envía muestras de laboratorio, y se administran 2 L de solución de lactato de
Ringer. La presión arterial se eleva rápidamente a 110/75 mm Hg, y el paciente comienza a quejarse de falta
de aliento. La radiografía de tórax revela una gran hemotórax, y la presión sanguínea del paciente se reduce
a 75/55 mm Hg. Usted comienza a preguntarse si su reanimación inicial puede en realidad ayudar a este
paciente.
Unos 50 minutos más tarde, el EMS llega con un peatón atropellado por un automóvil. EMS afirma que es
hombre de 24 años de edad fue víctima de un accidente de tránsito en el que el conductor retrocedió por
encima de él después de haberlo golpearlo con el coche y tirarlo al suelo. Cuando entras en la habitación del
paciente, se encuentra despierto y enojado, quejándose de dolor en el cuadrante superior derecho. Él está en
una camilla, con un collar cervical, y tiene moretones notables en la parte derecha del pecho y el abdomen.
Su vía aérea es permeable y sus sonidos respiratorios son iguales bilateralmente. Los signos vitales iniciales
del paciente son: frecuencia cardíaca de 125 latidos por minuto, presión arterial de 120/80 mm Hg,
frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, la temperatura de 98 ° F (36,6 ° C), y la SpO 2 de 94%
de aire en la habitación. Para el EMS, el paciente estaba hipotenso a su llegada, con la presión arterial inicial
de 80/40 mm Hg, pero mejoró rápidamente con 2 litros de cristaloides. Una segunda vía de gran calibre IV se
coloca y se envían muestras al laboratorio. El examen FAST revela hemoperitoneo importante. A
continuación, se convierte en diaforético, y la presión arterial es ahora de 75/40 mm Hg. La enfermera le
pregunta si desea 2 litros más de cristaloides ...
Introducción
La reanimación de un estado de shock es una parte central de la práctica de la medicina de
emergencia. Durante muchos años, el gold standard del tratamiento fue la restauración rápida del volumen
circulante con soluciones cristaloides a niveles normales, o incluso a niveles suprafisiológicos. Las
investigaciones realizadas durante los últimos 30 años han mostrado una mejora significativa en el
tratamiento de diversas etiologías de shock, incluyendo el tratamiento del shock séptico, con variaciones en
la terapia temprana, dirigida por metas descritas por primera vez por Rivers et al. Sin embargo, no todos los
tipos de shock son los mismos, y diferentes etiologías requieren diferentes enfoques. Las pérdidas
intravasculares que resultan de un tercer espacio, como en la sepsis o pancreatitis, son principalmente de
agua y electrolitos. Reemplazar estas pérdidas agresivamente con cristaloides antes de que ocurra un daño
irreversible tiene perfecto sentido. En contraste, las pérdidas por hemorragia incluyen agua, electrolitos,
coloides, factores de coagulación, plaquetas y células sanguíneas. Además, hay respuestas inflamatorias e
inmunes a la hemorragia y lesiones en los tejidos que resultan en un tercer espacio, causando pérdidas
adicionales. La complejidad inherente del manejo de estas pérdidas recientemente está empezando a ser
entendido.
Este tema de la Práctica de Medicina de Emergencia se centra en los avances en el conocimiento que deben
cambiar fundamentalmente la forma en que tratamos a los pacientes en estado de shock hemorrágico con
trauma. La mejor evidencia disponible en la literatura sugiere que hay que alejarse de los paradigmas que
han guiado a los médicos de emergencia en el pasado. Las siguientes preguntas proporcionan una guía para
cambiar el panorama:
• ¿Qué es una lesión por reanimación?
• ¿Cuál es el mejor fluido para la reanimación?
• ¿Cuándo debe comenzar la reanimación con líquidos, y una vez iniciado, ¿cuáles deberían ser los
criterios de valoración?
• ¿Cómo debe manejarse la coagulopatía del trauma?
• ¿Cuál es el papel más apropiado de la administración farmacológica?
Los métodos de resucitación estándar actuales son probablemente apropiados para más del 90% de los
pacientes con trauma. Esta crítica está destinada principalmente a atender las necesidades de los pacientes
más gravemente heridos que están en estado de shock hemorrágico. Incluso en los centros académicos
civiles más grandes de trauma, estos pacientes son poco comunes, ya que constituyen sólo el 1% y el 2% de
todas las presentaciones de trauma. No obstante, el shock hemorrágico es una causa prevenible de muerte,
la ejecución de estrategias de tratamiento eficaces para esta pequeña población puede mejorar la
supervivencia global al trauma.
Valoración crítica de la literatura
Se realizó una búsqueda en PubMed utilizando las siguientes combinaciones de palabras clave: shock
hemorrágico, manejo de fluidos, shock, reanimación, solución salina hipertónica, trauma-hemorragia,
reanimación de control de daños, trauma, y coagulopatía. Más de 300 artículos fueron revisados, que
proporcionaron el conocimiento para la posterior revisión de literatura. La Base de Datos de Revisiones
Sistemáticas Cochrane también fue consultada, y la combinación de estos recursos fue la base de esta
revisión basada en la evidencia. Hasta hace poco, la investigación en el tratamiento del shock hemorrágico
fue de dudosa calidad, se limitado a datos en animales, o conducido por opinión de expertos. En particular,
en los Estados Unidos (US), hay dificultades significativas en la realización de ensayos controlados aleatorios
con pacientes de trauma, donde el consentimiento no es fácilmente disponible y que pueden ser parte de
una población vulnerable. Como resultado, la única evidencia de nivel I revisado en este artículo es del
extranjero.
Epidemiología
El control imperativo y el tratamiento de la hemorragia ha sido un reto desde que William Harvey describió
por primera vez el proceso de circulación de la sangre a principios de 1600. El trauma es la causa principal de
muerte para los jóvenes en los EE.UU., y mientras que una lesión del sistema nervioso central es la principal
causa de muerte relacionada con el trauma, la hemorragia representó el 39% de todas las muertes
relacionadas con el trauma en un estudio y sigue siendo la principal causa evitable de muerte relacionada
con el trauma.
La solución salina fisiológica se produjo por primera vez a finales de 1800, y poco después, la reanimación
con cristaloides, ya sea con solución salina normal (NS) o lactato de Ringer (LR) se convirtió en el pilar de la
terapia para el tratamiento de la hemorragia. Los principales tipos de sangre fueron descubiertos en 1900 y
la transfusión fue añadida poco después al arsenal.
Por la Primera Guerra Mundial, los cirujanos empezaron a preocuparse por los posibles efectos negativos de
la reanimación con líquidos.
En un artículo de 1918 frecuentemente citado, Cannon et dijo, "Si la presión se eleva antes de que el
cirujano compruebe cualquier sangrado existente, la sangre que se necesita urgentemente se puede
perder." Este pensamiento también era frecuente durante la Segunda Guerra Mundial, y los artículos de ese
tiempo discuten los peligros de la reanimación con líquidos antes de su control definitivo de la hemorragia.
A partir de la década de 1960, el trabajo iniciado por Fogelman y Wilson y consolidado por Shires y otros,
mostraron que el trauma y la hemorragia condujeron a pérdidas de volumen extracelular más allá de la
sangre perdida y que la adición de cristaloides a la sustitución de la sangre podría conducir a una mejora de
la supervivencia. Como resultado de ello, a mediados de la década de 1960, el enfoque de reanimación con
el cristaloide en gran volumen había llegado a ser popular. A pesar de las preocupaciones anteriores, la pieza
central de la reanimación de la hemorragia se hace con un acceso por vía intravenosa (IV) temprana y la
reanimación agresiva con cristaloides.
La American Trauma Life Support® (ATLS®) recomienda 2 litros de cristaloides en infusión, y como opción
máxima se ha extrapolado de manera que "... ahora es común que a todos los pacientes de trauma (no sólo
los pacientes en estado de shock) se les infundan con 2 o más litros de solución de LR.”
A principios de la década de 1980, nuevas preocupaciones se desarrollaron acerca de los efectos
secundarios de la infusión de cristaloides a gran volumen. Algunos estaban relacionados con los efectos
inmunológicos de la hemorragia y de los fluidos seleccionados para la reanimación. Otros se basan en las
complicaciones asociadas con el tiempo y el volumen de la reanimación con líquidos. En un estudio sin
precedentes por Bickell et al en 1994, 598 pacientes hipotensos con lesiones penetrantes del torso fueron
asignados al azar a cualquier reanimación con líquidos ya sea estándar o retrasado. Los resultados del
estudio mostraron que la supervivencia fue del 62% para los que recibieron la reanimación inmediata con
líquidos y el 70% en el grupo de reanimación retardada (P = 0,04). Por otra parte, sólo el 23% del grupo de la
reanimación retardada con líquidos ha tenido complicaciones postoperatorias, mientras que el 30% del
grupo estándar tenía complicaciones (P = 0,08), la duración de la hospitalización media fue menor en el
grupo de reanimación retardada. Los resultados de este estudio fueron muy debatidos, tanto por sus
conclusiones y debido a los problemas metodológicos.
Estas controversias clínicas en desarrollo llevaron a la Oficina de Investigación Naval a solicitar en 1988 que
el Instituto de Medicina (IOM) lleve a cabo una revisión de las estrategias de la reanimación con líquidos. Las
recomendaciones formuladas en el informe de la IOM han impulsado la investigación en la última década y
han producido avances en la comprensión tanto de la hemorragia y su tratamiento.
Las directrices actuales de cuidado de trauma militar de Estados Unidos sugieren restringir la reanimación
con líquidos sólo a los pacientes en estado de shock, muy limitada en volumen, y en casos
específicos. Debido a que la gran mayoría de los conocimientos sobre la hemorragia está relacionada con el
trauma o relacionados al trauma, los investigadores siempre han mirado las estadísticas de víctimas
militares de combate para evaluar la calidad de las medidas de reanimación. Es un gran desafío sacar
conclusiones sobre de las técnicas de reanimación a través de diferentes décadas y tipos de conflictos, los
datos históricos siguen siendo algunos de nuestras más valiosas ventanas en la evolución del tratamiento de
la hemorragia.
En general se acepta que la tasa de personas que murieron en acción (KIA) es un indicador de la letalidad de
las armas utilizadas y la eficacia de las contramedidas (por ejemplo, chalecos antibalas). Los fallecidos por
heridas (DOW) generalmente se han usado para medir la efectividad de la atención médica de bajas en
combate, y la tasa de letalidad (CFR) se utiliza para medir la letalidad general del entorno del campo de
batalla. Algunos autores observaron que el porcentaje de KIA y el porcentaje DOW cambiaron un poco entre
la Segunda Guerra Mundial y la Guerra de Vietnam y se utiliza esto como evidencia de que el enfoque
predominante no fue efectivo en la reanimación con líquidos agresivos en Vietnam. Otros han mirado a la
mejora de la CFR en recientes conflictos y sugirieron que son responsables de las mejoras significativas en el
sistema de atención de trauma.
La evaluación de los datos de la Tabla 1 sugiere que es probable la reciprocidad entre las tasas de KIA y
DOW en el conflicto más reciente. La mejor explicación de esto es probable que las víctimas más
gravemente lesionadas que, en el pasado, habrían muerto antes de llegar a un tratamiento médico
definitivo (KIA) ahora están siendo resucitados de manera más efectiva en el campo y se transportan con
mayor rapidez a los hospitales de campaña, donde las lesiones son consideradas demasiado grandes para el
salvamento, y el cambio de su clasificación a DOW. Es probable que el aumento de las tasas de DOW serían
aún mayor si no fuera por las mejoras en la resucitación inicial, la atención quirúrgica y de cuidados críticos
desde la Guerra de Vietnam.
Son estas mejoras en la reanimación inicial más relevantes para los médicos de emergencia. Por desgracia,
esta evolución en la calidad de la atención se ha aplicado de manera limitada o fragmentaria en la atención
de trauma civil y menos aún en el tratamiento de la hemorragia a partir de fuentes no traumáticas.
Tabla 1. Comparación, por el conflicto, De Muerto En Acción, murió por heridas, y taza de
letalidad (a partir de 2006).
Segunda Guerra Mundial Guerra de Vietnam Total de guerras en Irak /
Afganistán Muerto en acción,% 20.0 20.0 13.8 Murió por heridas,% 3.5 3.2 4.8 Tasa de letalidad 19.1 15.8 9.4
Etiología y fisiopatología
Se han discutido muchos de los enfoques modernos en esta revisión, estos se basan en la idea de la
Resuitacion en control de daños (DCR). Esta es una estrategia de tratamiento usada por primera vez en el
ejército y ahora se utiliza en la atención del trauma civil, que se enfoca en las condiciones que exacerban la
hemorragia. Los elementos más comúnmente concebidos de esta filosofía es la hipotensión permisiva, la
minimización de la reanimación con cristaloides, el control de la hipotermia, la prevención de la acidosis, y el
uso de TXA y de la proporción fija para la transfusión de productos sanguíneos para reducir al mínimo la
coagulopatía. La lógica y la evidencia con respecto a cada una de estas terapias, y otros, es tema de esta
revisión.
Lesiones de reanimación
En el contexto de un traumatismo, aumenta la permeabilidad capilar, que conduce a una pérdida de fluido
intravascular al espacio intersticial. Además, la acidosis que resulta de un trauma significativo deteriora la
función cardiaca. El tratamiento de estos pacientes con grandes volúmenes de cristaloides puede conducir a
la inflamación celular y la disfunción resultante. Los estudios en animales sugieren que la administración de
cristaloides se asocia con aumento de la activación de neutrófilos y el aumento de marcadores
inflamatorios. Esta respuesta inflamatoria puede crear un círculo vicioso en el que "... la sobrecarga de
líquidos y la reposición de líquidos y empeoramiento del edema. " Este ciclo fue pensado inicialmente para
una lesión de reperfusión, pero ahora se ha llegado a entenderse como la lesión de reanimación. (Ver
Figura 1.)
En la guerra de Vietnam, fue descrita por primera vez la lesión pulmonar aguda que se caracteriza por
aumento de la permeabilidad capilar pulmonar y la inflamación por su entidad clínica. A veces llamado "Da
Nang de pulmón", después de que el hospital de campaña de la marina de guerra en Vietnam, donde fue
visto con frecuencia, llegó más tarde a ser conocido como el síndrome de dificultad respiratoria del adulto
(SDRA). Aunque nunca se ha comprobado definitivamente que a volumen el cristaloide causa SDRA en la
reanimación, la relación es muy preocupante.
En la reanimación a mayor volumen de cristaloide hay otros efectos nocivos, incluyendo complicaciones
gastrointestinales y cardíacas, aumento de las presiones compartimentales en las extremidad, y
alteraciones de la coagulación.
El síndrome abdominal compartimental es la única complicación que claramente ha demostrado ser un
resultado de cristaloides a un gran volumen en la reanimación. El síndrome abdominal compartimental
primario, que resulta de una intensa lesión abdominal directa, se ha entendido desde hace años. El
síndrome abdominal compartimental secundario ocurre en pacientes sin ningún tipo de lesión abdominal
subyacente, tiene la mortalidad superior al 50%, y está claramente relacionada a las estrategias agresivas
con líquidos en la reanimación.
Diagnóstico Diferencial La evaluación del paciente en estado de shock requiere una evaluación rápida de la etiología. A pesar de que
se asume que la hipotensión es causada por la hemorragia en pacientes con trauma (hasta que se
demuestre lo contrario), es muy importante evaluar y tratar al paciente por otras causas potenciales de
hipotensión, incluyendo neumotórax, taponamiento pericárdico, contusión miocárdica y shock
neurogénico. Las lesiones del paciente también deben ser vistas a la luz de su condición fisiológica
subyacente. La posibilidad de que el paciente puede verse afectado por una mala función cardiaca basal,
alcohol, drogas, medicamentos, diátesis hemorrágica, u otras condiciones significativas deben ser
considerados. (Véase el cuadro 2.)
Atención prehospitalaria
Hay 3 objetivos críticos de la atención pre-hospitalaria para el paciente traumatizado en estado de shock
hemorrágico. El primer objetivo es detener la hemorragia y minimizar aún más la pérdida de sangre (es
decir, envolver una pelvis inestable o aplicando presión directa sobre una herida sangrante en lugar de
cubrir ineficazmente con un vendaje voluminoso). El segundo objetivo es transportar rápidamente al
paciente a un centro de trauma en el que pueda recibir el tratamiento definitivo. El tercer objetivo es iniciar
medidas de reanimación necesarias para mantener el estado mental y los pulsos periféricos sin retrasar el
transporte. La Organización Mundial de la Salud tuvo un consenso de expertos el 2005, sobre la atención
prehospitalaria del paciente traumatizado y encontró poca evidencia de que las intervenciones
prehospitalarias avanzadas fueran superiores a intervenciones básicas. Dos ensayos recientes apoyan la
minimizando de tiempo de atención prehospitalaria mediante la limitación de las intervenciones que
requieren mucho tiempo.
Un estudio canadiense prospectivo multicéntrico, de 9.405 pacientes mostró un aumento de la mortalidad
en el campo en intervenciones con ATLS®, cuando se compara con "cargar y correr." En un estudio
retrospectivo, Seamon et al estudiaron 180 víctimas de trauma penetrante que se sometieron a ED
toracotomía e informaron que el único predictor independiente de mortalidad fue el número de
procedimientos prehospitalarios. Para cada procedimiento, el riesgo de muerte aumentó 2,63 veces (odds
ratio [OR] 0,38, 95% intervalo de confianza [IC], 0,18 a 0,79; p<0,0096). Sin embargo, estos hallazgos no son
susceptibles de ser aplicables en entornos estrechos, remotos, o militares. Las directrices actuales ofrecen
varias recomendaciones de nivel II que son principalmente aplicables a las zonas con tiempos de transporte
relativamente cortos. La primera recomendación significativa es que no se debe obtener un acceso vascular
en el campo, ya que retrasa la llegada a la atención definitiva. La segunda recomendación principal es que
mientras que el acceso se puede obtener en el camino, la administración de líquidos debe limitarse a
"mantener la vena abierta."
Figura 1. El círculo vicioso de la Administración de Fluidos
Evaluación del Departamento de Emergencia
Cuando el paciente con trauma llega al triage, debe ser evaluado con rapidez, ya sea para evitar que entre
en shock o posea riesgo de shock. La enseñanza clásica de la ATLS® divide el shock hemorrágico en
categorías basadas en el porcentaje de volumen perdido de sangre y espera que acompañen a los signos
vitales y características fisiológicas. (Ver Tabla 3)
Tabla 2. Diagnóstico diferencial para el shock En Trauma
Diagnóstico diferencial para el shock En Trauma
Etiologías del Shock en trauma Claves asociadas al examen físico
Hemorragia/ pérdida de volumen Presión de pulso limitada, disminución del
sangrado externo sin intervención
Neumotórax a tensión Tráquea desviada, ruidos respiratorios
unilaterales ausentes, venas del cuello
distendidas, presión de pulso limitada, pulso
paradójico
Taponamiento pericárdico Venas distendidas del cuello, ruidos cardíacos
apagados, presión de pulso limitada, pulso
paradójico
Hemorragia
Reposicion de liquidos
Infalmacion
Filtracion por tejidos
Hipotensión
Contusión miocárdica La taquicardia es desproporcionada en relación
con otras lesiones, electrocardiograma y
enzimas cardíacas anormales
Shock neurogénico Lesión espinal por encima de T6, bradicardia,
extremidades calientes
Un gran estudio observacional reciente intentó evaluar este dogma, y lo encontró muy lejos de la realidad.
Para los pacientes con pérdida de sangre estimada mayor que 40% (shock de clase 4), la frecuencia cardíaca
media fue de 95 (rango intercuartil 80-114), y la presión arterial sistólica media (SBP) fue de 120 (rango
intercuartil 98-140). En otro estudio reciente, la mortalidad de los pacientes con traumatismo cerrado de
edad avanzada con SBP inicial de 120 era más del 12%. Por lo tanto, mientras que las anomalías de signos
vitales pueden indicar que un paciente está en shock, los signos vitales normales no son suficientes para
excluir esta posibilidad. Factores tales como el mecanismo de la lesión, (con especial atención a los patrones
de lesión predominante locales), lesión simultánea en la cabeza, y la edad del paciente deben ser
considerados en el cálculo inicial en el triage.
En los pacientes con trauma se debe revisar inmediatamente su vía aérea, la respiración y la circulación
(ABC), con la evaluación primaria orientada a la identificación de la etiología del shock. En la mayoría de los
centros de trauma, la identificación de un paciente en estado de shock hemorrágico dará lugar a la
activación de equipo de trauma y el cálculo de los recursos, incluida la sangre, cirujanos, y la sala de
operaciones. En los centros que no están equipados para manejar con regularidad los pacientes en shock
hemorrágico traumático, se debe hacer una evaluación rápida de los recursos frente a las necesidades. Si no
hay suficiente personal disponible en el momento oportuno, se debe prever la transferencia al lugar de
atención definitiva. Las fuentes de sangrado deben ser controladas, cuando sea posible (por ejemplo, la
presión directa a un vaso sangrante), minimizado cuando sea práctico (por ejemplo, envolviendo una pelvis
inestable), y localizarlas rápidamente (por ejemplo, a través de la evaluación de la concentración y la
ecografía del trauma [FAST] o radiografía de tórax), de modo que cuando la atención definitiva este
disponible, se puede dirigir de manera apropiada.
Estudios diagnósticos
Pruebas de Laboratorio
Una discusión detallada de las pruebas de laboratorio en el trauma está más allá del alcance de este
artículo. En general, los pacientes de trauma con riesgo de shock hemorrágico requieren lo siguiente:
• Conteo sanguíneo completo
• Tipo de sangre y pruebas cruzadas (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT) y proporción del tiempo de
protrombina del paciente a un normal (INR)
• Panel metabólico básico (Chem 7)
• Los estudios toxicológicos, entre ellos el nivel de alcohol y examen de drogas, según corresponda
• Prueba de embarazo, según corresponda
• El nivel de lactato y déficit de bases (por lo general, ambos pueden determinarse a partir de una
gasometría)
Ultrasonido de cabecera
El examen FAST es adecuado para todos los pacientes de trauma con shock hemorrágico; se prefiere el
FAST extendido (EFAST), que evalúa también neumotórax y hemotórax. Esta modalidad ha reemplazado
esencialmente al lavado peritoneal diagnóstico (LPD) en la mayoría de centros. Ver la edición de marzo de
2011, de la Práctica de Medicina de Emergencia, "Un enfoque basado en la evidencia a la ecografía de
emergencia" para obtener más información sobre el examen de FAST.
Radiografía diagnóstica y escaneo con tomografía computarizada
La radiografía de tórax es fundamental en la evaluación de pacientes con trauma y puede identificar
rápidamente un hemotórax, neumotórax, contusiones pulmonares, lesiones del mediastino, o anormalidad
ósea significativa. Radiografías de columna cervical y pelvis también se deben obtener en los pacientes
apropiados. Las radiografías cervicales en pacientes con shock hemorrágico tienen poco valor. En general, la
tomografía computarizada (TC) no tiene ningún papel en la evaluación inicial o la reanimación de pacientes
traumatizados en estado de shock hemorrágico.
Tabla 3. Clases de Shock según la designación de la ATLS®
Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
Pérdida de sangre, % < 15% 15%-30% 30%-40% >40%
Ritmo cardíaco, pulsaciones por
minuto
<100 >100 >120 >140
Presión sanguínea, mm Hg Normal Normal Disminuido Disminuido
Presión de pulso Normal o aumentado Disminuido Disminuido Disminuido
Frecuencia respiratoria,
respiraciones por minuto
14-20 20-30 30-40 >35
Estado mental Poco ansioso Ligeramente
ansioso
Ansioso,
confundido
Confundido, letárgico
Tratamiento
¿Qué liquido es el mejor para la resucitación?
Tremblay et al indicaron que "... el fluido óptimo para la reanimación es el que combina la expansión de
volumen y capacidad de transportar oxígeno a la sangre, sin la necesidad de pruebas cruzadas o el riesgo de
transmisión de enfermedades. Además, podría restaurar y mantener la composición normal y la distribución
de los compartimentos de los líquidos del cuerpo". Teniendo esto un paso más allá, el fluido ideal sería
combinar todas esas cosas con efectos positivos inmunológicos y de coagulación, duradero, portátil y
barato. Ninguna de las opciones de fluidos disponibles en la actualidad se acerca a este ideal. La
reanimación estándar del trauma definido por el curso ATLS® incluye solución LR por infusión. El Lactato de
Ringer fue creado en la década de 1930 por Hartmann en un intento de hacer una solución de Ringer que
produzca un efecto beneficioso sobre la acidosis. El lactato se metaboliza en el hígado, produciendo ya sea
piruvato o CO 2 y H 2 O. En cualquier caso, no hay liberación de hidróxido, que se convierte rápidamente en
bicarbonato, ofreciendo así un tampón fisiológico contra la acidosis.
Teniendo en cuenta que esto representa la terapia estándar, esencialmente todos los ensayos durante los
últimos 20 años relacionados con la elección de fluidos han comparado alternativas a LR.
El LR convencional es una mezcla racémica que contiene 2 estereoisómeros de lactato: D-lactato y L-lactato.
El L-lactato es un producto de la función celular normal, y pequeñas concentraciones se encuentran en el
suero. El D-lactato se produce ya sea por microorganismos o de cuerpos cetónicos, y si se administra sola, se
sabe que produce alteraciones neurológicas. Es importante destacar que, varios autores han demostrado
que la eliminación de isómero-D en resultados de LR convencionales tuvo disminuciones significativas en
mediadores de la inflamación y la reducción de la muerte celular apoptótica. Estos conceptos eran centrales
a la recomendación de 1999 por la IOM al eliminar D-lactato de fluidos de resucitación.
Aproximadamente el 7% de las muertes traumáticas son causadas por la insuficiencia de órganos,
típicamente una insuficiencia multiorgánica o SDRA. Por lo tanto, la mortalidad por hemorragia puede estar
directamente relacionada tanto con el desangramiento y los procesos inflamatorios e inmunológicos
resultantes. En otras palabras, el trauma es una enfermedad inmune. Las primeras investigaciones por Rhee
et al mostraron que la elección del fluido afectada significativamente la función inmune y que LR, en
particular, aumenta la activación de neutrófilos. Interesantemente, la administración de LR Incluso en
ausencia de hemorragia aumenta de la activación de neutrófilos. Numerosos investigadores han
demostrado que el LR estándar se asocia con aumento de la expresión de la E- y P-selectina e ICAM-1, que
se han asociado con la lesión de reperfusión relacionada con neutrofila. Del mismo modo, la apoptosis y el
daño celular inducido por hemorragia parecen ser afectados por la elección del fluido, el LR se asocia con
aumentos en el daño celular. Investigaciones significativas se han dirigido a identificar o bien alterar o
modular la respuesta inmunitaria a la hemorragia mediante la variación de los tipos de fluido utilizados en la
reanimación. En particular, la solución salina hipertónica (HTS) y solución salina hipertónica-dextrano (HTS)
han sido ampliamente estudiados. Además, NS, albúmina y otros coloides sintéticos también se han
propuesto como alternativas a LR.
Solución salina normal
La solución salina normal se sigue utilizando con frecuencia (y en muchas instituciones, indistintamente),
con LR para la reanimación del shock hemorrágico. Desde hace tiempo se sabe que causa acidosis
hiperclorémica, especialmente cuando se administra en grandes volúmenes. Recientemente, un estudio
realizado por Todd et al compararon la resucitación con LR y NS en un modelo porcino de hemorragia no
controlada. Animales reanimados con NS tuvieron significativamente mayor requerimiento de volumen (p =
0,04), fueron más acidóticos (P <0,01), y tenían niveles más bajos de fibrinógeno (P = 0,02), lo que sugiere
una mayor coagulopatía dilucional. No hay estudios significativos que comparan directamente NS con LR
para la reanimación del shock hemorrágico. En las instalaciones que continúan utilizando NS como el
cristaloide primario en el trauma, las estrategias que promueven la transición temprana de NS a LR en la
reanimación puede evitar la acidosis potencial, coagulopatía, hipotermia que a lo largo se considera la tríada
letal de trauma.
Vía clínica para la reanimación En shock hemorrágico
Paciente en shock hemorragico
Detener el sangrado
Miminizar el tiempo consumido en intervenciones
prehospitalarias (Clase II)
Iniciar protocolo de transfusión masiva con una rápida adquisición de los productos sanguíneos en PRBC fijo: FFP:
proporción de plaquetas (Clase II) (Véase el texto)
• Considerar también: Líquido más cálido (Clase III) y Sistema de autotransfusión Cell Saver (Clase II)
Temporizar con pequeño volumen de LR de tipo L, 250-500 ml hasta
que los productos estén disponibles o se resucite (Clase III)
¿Los productos sanguíneos disponibles inmediatamente?
Trasfundir paciente
Objetivo de la reanimación:
SBP 70-90 mm Hg o estado
mental normal y pulsos
periféricos (Clase III)
NO ¿Lesion de
cabeza? SI
Objetivo de la reanimación:
Normotension
(Clase III)
NO SI
Administrar ácido tranexámico (Clase I) Dosis
de carga 1 g más de 10 minutos, a
continuación, la infusión de 1 g más cada 8
horas
La Albúmina y otros coloides
La controversia sobre el uso de cristaloides frente a los coloides para la reanimación se ha debatido durante
más de 60 años. Uno de los beneficios teóricos de los coloides en la reanimación de la hemorragia es la
disminución del volumen requerido en comparación con LR. Las estimaciones varían, pero algunos
investigadores afirman que tomaría 3 veces más LR para lograr la misma expansión del volumen plasmático
como con 5% de albúmina.
La segunda ventaja principal de los coloides es la durabilidad de expansión del volumen plasmático. Por
último, se ha demostrado que la albúmina no causa la activación de neutrófilos en comparación con LR.
Las grandes revisiones sistemáticas realizadas a finales de 1990 que comparan la reanimación con coloide y
cristaloide, reportaron diferentes resultados. Schierhout et al informaron de un aumento del riesgo
absoluto de mortalidad del 4% (IC del 95%, 0% -8%) en el grupo tratado con coloides. Por otro lado, Choi et
al no encontró diferencias en la mortalidad para todos los pacientes, pero el análisis de subgrupos de
pacientes con trauma mostró significativamente una peor mortalidad en el grupo de coloides (riesgo relativo
[RR] 0,39; IC del 95%, ,17-0,89). Tanto los autores y sus posteriores comentarios observaron que los estudios
subyacentes eran de calidad relativamente baja. Un estudio publicado en 2004, comparó la solución salina
versus albúmina en evaluación de fluidos (SAFE). El estudio comparó 4% de albúmina en NS. En este estudio,
6.997 pacientes fueron asignados al azar y no se registraron diferencias significativas en el riesgo de muerte
(RR 0,99; IC del 95%, 0,91-1,09). La incidencia de insuficiencia orgánica, días en unidad de cuidados
intensivos (UCI), días de hospitalización, días de ventilación, y los días de la terapia de reemplazo renal
también eran todas similares.
Los autores concluyeron que la albúmina y solución salina deben considerarse "equivalente" en una
población heterogénea de pacientes en la UCI. Otra conclusión importante del estudio SAFE era que la
relación de volumen intravascular requerido con albúmina en comparación con NS fue sólo 1,4: 1. En ese
momento, los voceros declararon que aunque la albúmina es probablemente igual de segura en
comparación con la solución salina, igual ofrecen poco beneficio. Una revisión de Cochrane publicada en
2007, que incluía los datos del ensayo SAFE, concluyeron que en pacientes con traumatismos, quemaduras o
cirugías, los coloides no se asocian con reducciones en la muerte, en comparación con cristaloides y declaró,
además, que su uso no se puede justificar, ya que son más caros. Un análisis de subgrupos del ensayo SAFE
publicado en 2007 encontró un aumento de la mortalidad en los pacientes con TBI que fueron reanimados
con 4% de albúmina (RR 1,63; IC 95%, 1.17 a 2.26; p = 0,003). Una posible explicación es que la coagulopatía
dilucional dio lugar a mayores tasas de transfusión de hematíes concentrados (PRBCs) en los 2 primeros días
posteriores a la aleatorización.
Traslado al quirófano o
sala de angiografía)
NO
¿Se logro controlar la hemorragia definitiva?
SI Trasferir a
UCI
Teniendo en cuenta que este aumento de la mortalidad proviene de un análisis de subgrupos, se debe tratar
de sospechar algo. Sin embargo, parece razonable evitar la administración de albúmina en pacientes con
lesión cerebral traumática.
Una reciente revisión Cochrane comparó soluciones coloides para la reanimación con líquidos incluyendo
dextrano 70, almidones hidroxietil, gelatinas modificadas, albúmina, y la fracción de proteínas
plasmáticas. En la revisión de 70 ensayos, no se encontraron diferencias significativas de mortalidad, y los
revisores no pudieron llegar a conclusiones claras sobre la efectividad de diferentes coloides. La calidad de
los datos subyacentes era lo suficientemente mala, sin embargo, los revisores no pudieron o bien descartar
o detectar diferencias clínicamente significativas entre los diferentes coloides.
Solución salina hipertónica
La solución salina hipertónica (HTS) se utilizó primero para la reanimación de una hemorragia en
1980. Además de la expansión de volumen, se ha demostrado que tienen efectos inmunológicos. En un
estudio en animales, HTS restaura la función de las células T que había sido suprimida por la hemorragia y se
encontró que era protectora de una posterior sepsis. El entorno hipertónico parece tener un efecto directo
sobre la respuesta citotóxica de los neutrófilos polimorfonucleares, particularmente cuando se administra
tempranamente posthemorragico. En 2004, una revisión Cochrane no presentó diferencia de mortalidad
entre cristaloides hipertónicos, isotónicos, y medio isotónico, pero informó de que los intervalos de
confianza fueron demasiado amplios para excluir diferencias significativas. A pesar de los beneficios
potenciales de la HTS, preocupaciones con respecto a la hipernatremia y hipercloremia persistieron. Estas
preocupaciones llevaron a los investigadores a desarrollar y probar combinaciones de HTS. El estudio
reciente más grande de pacientes con shock hemorrágico incluye un brazo junto con HTS y se discute a
continuación. La solución salina hipertónica hace tiempo también se ha utilizado como tratamiento para el
aumento de la presión intracraneal, y en la última década ha habido un creciente interés en las soluciones
hipertónicas como tratamiento temprano para lesión cerebral traumática. En 2004, Cooper et al informaron
de los resultados de un ensayo controlado aleatorio Doble ciego de 229 pacientes con TBI grave (Coma en
escala de Glasgow [GCS] sobre <9) que también eran hipotensos. Los pacientes fueron asignados al azar a
una rápida administración en bolo de 250 ml de solución salina al 7,5%, o de LR. No se plantearon
restricciones sobre la administración de líquidos. No hubo diferencia significativa en el resultado
neurológico, ya sea, sobre la base de la escala extendida de Glasgow (GOSE), (P = 0,45) o la mortalidad (RR
0,99; IC del 95%, 0,76 a 1,30; P = 0,96). Curiosamente, a pesar del aumento de los efectos hemodinámicos
que se esperarían en el grupo de HTS, ambos grupos terminaron recibiendo el mismo volumen total de
fluido prehospitalario, una mediana de 1,25 L.
Definiciones de clase de evidencia
Cada acción en la sección de vías clínicas de Práctica de Medicina de Emergencias recibe una
puntuación en base a las siguientes definiciones. Clase I
• Siempre aceptable,
seguro
• Definitivamente útil
• Probado en la
eficacia y efectividad
Nivel de evidencia:
• Uno o más grandes
estudios prospectivos
están presentes (con
raras excepciones)
• meta-análisis de
alta calidad
• Resultados de
estudio
consistentemente
positivos y
convincente
Clase II
• Seguridad, aceptable
• Probablemente útil
Nivel de evidencia:
• En general, los niveles
más altos de evidencia
• Los estudios no
aleatorios o
retrospectivos: histórico,
cohorte o estudios de
casos y controles
• Prueba controlada
aleatoria menos solidas
• Los resultados
consistentemente
positivos
Clase III
• Puede ser aceptable
• Posiblemente útil
•Considerado
opcional o
tratamientos
alternativos
Nivel de evidencia:
• Generalmente
pruebas con niveles
bajos o intermedios
• En serie de casos,
estudios en animales,
paneles de consenso
• De vez en cuando los
resultados positivos
Indeterminado
• Continua área de
investigación
• No hay recomendaciones
hasta que nuevas
investigaciones
Nivel de evidencia:
• Evidencia no está
disponible
• Estudios Superiores en
progreso
• Los resultados son
inconsistentes,
contradictorios
• Los resultados no fueron
convincentes
Modificado
significativamente a partir
de: Los Comités de Atención
Cardiovascular de
Emergencia de la Asociación
Americana del Corazón y los
representantes de los
consejos de reanimación de
ILCOR:
Cómo desarrollar
directrices basadas en la
evidencia para Cuidado
cardiaco de emergencia:
Calidad de la evidencia y
las Clases de
Recomendaciones;
también: Anónimo.
Directrices para la
reanimación
cardiopulmonar y
cuidados cardíacos de
emergencia. Comité de
Emergencia Cardiac Care
y Subcomités, la
Asociación Americana
del Corazón. Parte IX.
Garantizar la eficacia de
la atención cardíaca de
emergencia nivel
comunitario. JAMA.
1992; 268 (16): 2289-
2295.
Esta vía clínica tiene por objeto complementar, y no sustituir, el juicio profesional y se puede cambiar en función de las necesidades
individuales del paciente. El incumplimiento de esta vía no representa una violación de la norma de atención.
Solución Salina hipertónica con dextrano
La combinación de la solución salina hipertónica con dextrano (HSD) para iniciar la reanimación con líquidos
fue descrita por primera vez por Kramer et al y Maningas et al en 1986 y mostró promesa como un fluido
para la reanimación. La formulación actualmente aceptada de HSD es 7,5% de NaCl y 6% de dextrano 70.
Desde 1986, ha habido un gran número de estudios clínicos y experimentales que buscan en la reanimación
la utilización de HSD. Uno de los primeros meta-análisis comparando HSD con cristaloides isotónicos mostró
una tendencia hacia una mejor supervivencia con HSD pero no alcanzó significación (RR 1,20 favoreciendo a
HDS, IC del 95%, 0,94-1,57). Recientemente, un estudio doble ciego controlado aleatorio de HTS en
comparación con placebo (NS) mostró que HDS embota la activación de neutrófilos y redujo la producción
de mediadores inflamatorios. Los autores sugieren que el uso de HDS podría atenuar la disfunción
multiorgánica post-trauma. Un modelo en animales expresó su preocupación sobre el aumento del riesgo
de hemorragia con HTS, pero esto parece ser dependiente de la dosis. Recientemente, Bruttig et al
demostraron que la velocidad de infusión era el elemento crítico en la limitación de la hemorragia. El
Consorcio de Resultados de Resucitación (ROC) intentó determinar definitivamente si la resucitación
temprana con HTS o HSD podría conducir a una reducción de la mortalidad. En un ensayo clínico doble
ciego, aleatorizado y controlado de 3 brazos, comparó un bolo de 250 ml de solución salina al 7,5% (HTS) se
contra 7,5% de solución salina con un 6% de dextrano 70 (HSD) y placebo como el fluido inicial dado a los
pacientes con shock hemorrágico en el entorno extrahospitalario. El resultado primario fue la supervivencia
a los 28 días. Los resultados secundarios incluyeron requerimientos de fluido y sangre en las 24 horas
iniciales, la incidencia de SDRA, disfunción multiorgánica, y las infecciones nosocomiales. El estudio se
esperaba inicialmente para inscribir a más de 3.700 pacientes, pero fue detenido a principios por su
inutilidad en el marco de una tendencia hacia el aumento de la mortalidad en los brazos de HTS y HSD. La
mortalidad a los 28 días (74,5% HDS, el 73% HTS, y 74,4% NS) y todas las medidas de resultado secundarias
fueron los mismos en los 3 grupos del estudio. Los autores postularon que porque no había restricción de
líquidos después de la administración del fluido estudio, la mortalidad temprana puede haber estado
relacionada con el exceso de reanimación. Esta es una conclusión totalmente probable, porque los pacientes
que recibieron soluciones hipertónicas recibieron volúmenes totales similares a los pacientes que recibieron
solución isotónica, y el total de los promedios de volumen prehospitalario fueron más de 1 L en los 3
brazos. La solución hipertónica salina con dextrano también ha sido evaluada como un tratamiento
temprano potencial para la lesión cerebral traumática. Trabajos recientes sugieren que en los pacientes con
TBI grave, la administración temprana de HSD puede conducir a mejores biomarcadores séricos de lesión
cerebral. La ROC llevó a cabo un amplio estudio de los pacientes con TBI simultáneas con el juicio por un
shock hipovolémico y con los mismos grupos de tratamiento. Estos incluyen 250 ml en bolo de NS, HTS, o
HSD prehospitalaro. Los resultados primarios fueron GOSE y mortalidad. El estudio se terminó antes de
tiempo por su inutilidad. El análisis de los datos de los 1.331 pacientes que fueron asignados al azar no
mostró diferencias en GOSE ( P = 0,55) o la mortalidad a los 28 días (74,3% HSD, el 75,5% HTS, y 75,1%
NS). Una vez más, a pesar de los efectos hemodinámicos mayores anticipados de HTS y HDS, no hubo
diferencia en el volumen total de fluido dado entre los 3 grupos. En este momento, no hay evidencia para
sugerir que cualquiera de HTS o HSD proporciona un beneficio significativo en el tratamiento temprano de
los pacientes con lesión cerebral traumática. En resumen, los datos actuales no han logrado demostrar que
cualquier cristaloide o coloide es superior a LR para la reanimación de pacientes en estado de shock
hemorrágico. Los estudios más grandes, hasta la fecha, se han visto obstaculizados por el tratamiento
estándar actual, donde a los pacientes se les da rutinariamente grandes volúmenes de cristaloides en
adición al fluido de estudio. Sin embargo, parece apropiado continuar el uso del LR como la elección del
fluido inicial para pacientes en shock hemorrágico. Dado que el isómero-L de LR tiene menos consecuencias
inflamatorias e inmunes y es igualmente disponible y precio similar a LR racémica, es probablemente la
opción de fluido más adecuado para pacientes en shock hemorrágico. Además, debido a que HSD ha
demostrado ser casi equivalente, también es razonable considerar su uso en entornos específicos, en
particular donde la portabilidad es primordial. La conclusión es que la elección del fluido inicial para la
reanimación del shock hemorrágico, probablemente, tiene poco impacto en la morbilidad o la mortalidad.
El tiempo y los objetivos de la resucitación de un Shock hemorrágico Se ha reconocido desde la Primera Guerra Mundial que la reanimación en la ausencia de control de la
hemorragia puede ser perjudicial. La práctica estándar cambió, sin embargo, después de los estudios
seminales que se realizaron en la década de 1950 por Wiggers y otros mostraron que la reanimación
agresiva con líquidos podría mejorar la supervivencia en modelos animales. Estos fueron en gran parte los
estudios realizados en animales que habían sido desangrados a un volumen fijo o de presión arterial.
Entonces el sangrado se detuvo y el animal fue resucitado. Este modelo se conoce comúnmente como la
hemorragia controlada, y es similar a lo que podría ser visto, después de la cirugía, en pacientes
traumatizados.
El principal problema con este modelo es que la mayoría de los pacientes en shock hemorrágico se
presenten al servicio de urgencias con una hemorragia no controlada. Hemorragia no controlada significa
que el sangrado esta en curso o se puede reiniciar si la coagulopatía empeora o se eleva la presión
arterial. Los defensores de la resucitación agresiva con cristaloides sugieren que los beneficios teóricos de la
normalización - o incluso supranormal – de la presión sanguínea y el aporte de oxígeno son claros. Estos
beneficios incluyen el reembolso de la deuda de oxígeno, el despacho de la acidosis, y la corrección del
déficit de líquido extracelular. Sin embargo, la evidencia más reciente, (principalmente en modelos de
hemorragia no controlada) sugiere que la reanimación precoz o agresiva puede conducir al desprendimiento
de coágulos blandos y coagulopatía dilucional, con el resultado de un aumento de la hemorragia y la
mortalidad. La mayor parte de la literatura sobre la tasa de fluido y el momento proviene de los datos en
animales.
Un estudio reciente informó que el tratamiento demasiado agresivo con líquidos aceleró la lesión
hepatocelular, mientras que otro sugirió que las tasas más lentas de la reanimación con líquidos llevaron a
mejoras en la inmunidad celular. Numerosos estudios han demostrado que la reanimación inmediata con
líquidos provocó un aumento en la tasa, el volumen y la duración de la hemorragia. Aún más estudios han
demostrado mejoras en la mortalidad con regímenes lentos de reanimación, retrasos, o al limitar la
administración de líquidos. Una revisión sistemática de los ensayos con animales en 2003 encontró que la
reanimación con líquidos excesiva puede ser perjudicial en algunas situaciones y que la reanimación con
hipotensores reduce la riesgo de muerte en todos los ensayos en los que se investigó. Antes de analizar los
datos de las estrategias de reanimación restrictivas en humanos, hay que señalar que todas las estrategias
que permitan la hipotensión están absolutamente contraindicadas en pacientes con lesión cerebral
traumática. Se ha demostrado que incluso solo un episodio de hipotensión provoca una duplicación de la
mortalidad en esta población de pacientes. Aunque sigue habiendo cierto debate sobre el tema, en este
momento, cualquier tratamiento en TBI que resulte en hipotensión para el paciente está
contraindicado. Dos estrategias ligeramente diferentes han sido propuestas para prevenir la interrupción de
coágulos y coagulopatía dilucional. El primero es el retraso de la reanimación, donde se retiene líquido hasta
que el sangrado se controla de manera definitiva. El segundo es la hipotensión permisiva, donde se da el
fluido, pero el punto final de resucitación es algo menos que la normotensión. El estudio en humanos más
grande del retraso de la reanimación se realizó en 1994 por Bickell et al. Este ensayo controlado aleatorio de
598 pacientes hipotensos (prehospitalario PAS <90) demostraron una mejoría en la mortalidad del 70% al
62% con la reanimación retardada ( P = 0,04) en comparación con la reanimación tradicional. Esta estrategia
también tiene un estudio sin trauma para apoyarlo. En 1986, Blair et al informaron de que la incidencia de
resangrado se redujo en los pacientes con hemorragia digestiva que fuese retenido con transfusión
temprana ( P <0,01). Con una relativa escasez de datos en humanos, una revisión de Cochrane llegó a la
conclusión de que no había pruebas a favor o en contra de la reanimación temprana de volumen en la
hemorragia no controlada. La controversia sobre la estrategia de reanimación retardada continúa. Los datos
actuales sugieren que los pacientes con trauma que llegan rápidamente a un centro con atención inmediata
pueden beneficiarse de una estrategia de reanimación retardada.
Fuera de este pequeño subgrupo, la estrategia de reanimación tardía no tiene suficientes pruebas para
apoyar su implementación.
La discusión de la reanimación hipotensora es más complicada que del retraso en la reanimación.
Con el fin de describir una estrategia de reanimación limitada, es necesario definir los puntos finales para
determinar la estrategia. El estado de la perfusión se suele evaluar mediante parámetros de todo el cuerpo,
tales como el estado mental, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, y los pulsos palpables. Algunos datos
sugieren que estas medidas se correlacionan mal con la perfusión tisular. Otros parámetros, como el déficit
de base y lactato, se recomiendan para guiar la reanimación de los pacientes que han recibido el control de
la hemorragia definitiva. En el único ensayo controlado aleatorio en seres humanos, Dutton et al optaron
por dirigirse a una PAS de 70 mm Hg. Ellos escogieron la presión arterial como su punto final de reanimación
porque es fácilmente disponible y ya se utiliza típicamente para conducir la terapia de fluidos en la práctica
estándar. Utilizaron una técnica de bolos de 250 a 500 ml para tratar valores de hipotensión. Por desgracia,
encontraron que la presión arterial tiende a fluctuar con los bolos, por lo que es difícil de mantener con
precisión el valor deseado. Como resultado, para los 110 pacientes a los que asignaron al azar, el promedio
PAS fue 100 mm Hg en el protocolo restringido y 114 mm Hg en la cohorte estándar ( P <0,001). La
supervivencia fue igual al 92,7%, con 4 muertes en cada grupo. En el único estudio de su tipo, Sondeen et al
investigó la presión arterial que era necesaria para inducir nuevas hemorragias en los cerdos con una lesión
vascular. Encontraron un punto de resangrado confiable a un PAS de 94 mm Hg y una MAP de 64 mm
Hg. Teniendo en cuenta estos resultados, no es de extrañar que había poca diferencia encontrada en el
estudio de Dutton et al. Poniendo todo esto junto, es probable que sea razonable intentar dirigirse a un PAS
entre 70 y 90 o un MAP de alrededor de 65. Los estudios recientes en humanos han usado resultados
distintos de la mortalidad en el contexto de la disminución del uso de cristaloides. En un ensayo de terapia
restrictiva versus el uso de fluido perioperatorio liberal, el Grupo de fluidos restringido tuvo complicaciones
pulmonares significativamente más bajos y una tendencia hacia una menor mortalidad. La incidencia de
SDRA se observó a disminuir de manera significativa en un estudio de observación de 5 años de 1913 los
principales pacientes de trauma. Los autores no afirman la causalidad, sino que postulan que la
implementación de las estrategias de protección pulmonar y una disminución significativa en la
administración de líquidos temprana de 3,9 L y 3,2 L ( P <0,001) pueden ser factores de esta mejora.
Las directrices militares actuales de Estados Unidos sugieren que los mejores indicadores de shock
hemorrágico son estado mental anormal (en ausencia de la LCT) y el pulso periférico débil o ausente. En
esencia, este está diseñado para identificar a los pacientes que son profundamente hipotensos y que
requieren una intervención inmediata. Por otra parte, los fluidos no se recomiendan en pacientes que no
cumplen con estos criterios. Para los pacientes que cumplen los criterios de shock, el ejército recomienda un
solo bolo de Hextend ™, que se puede repetir una vez después de 30 minutos si no hay respuesta o la
respuesta es transitoria. Hextend ™ es una solución equilibrada de cristaloides / coloides que no tiene un
gran apoyo. Fue elegido por razones tácticas más de cristaloides con el entendimiento de que HTS no está
disponible actualmente.
El ejército israelí opera con frecuencia en ambientes con tiempo de transporte y los recursos parecidos los
actuales Directores Ejecutivos civiles estadounidenses. Sus directrices prohíben la reanimación con líquidos
agresivos en estado de shock hemorrágico no controlado. Recomiendan además un enfoque de "cargar y
correr" en los pacientes con menos de 1 hora de tiempo de transporte. En resumen, para la gran mayoría de
los pacientes con hemorragia no controlada, no hay evidencia de nivel I para la orientación; Sin embargo, la
mejor evidencia disponible apoya la siguiente:
• Es fundamental reconocer que la reanimación con líquidos para el paciente en estado de shock
hemorrágico se debe individualizar.
• Resucitar pacientes con TBI a normotensión tan rápidamente como sea posible.
• Cuando el control de la hemorragia se ha logrado en el servicio de urgencias, el objetivo de la
reanimación es normalizar los parámetros fisiológicos como la presión arterial y la frecuencia
cardiaca sino que también debe estar dirigida a la disminución de lactato y normalizar el déficit de
bases.
• Los pacientes con trauma penetrante en el pecho o el abdomen para quienes la atención definitiva
está disponible de inmediato pueden beneficiarse de retraso en la reanimación.
• Las mejores recomendaciones actuales son para resucitar pacientes traumatizados sólo hasta el
punto en el que tienen buen estado mental y pulsos periféricos que se corresponden con una PAS
de alrededor de 80 mm Hg. Este enfoque representa una parte de lo que se ha denominado
DCR. (Para obtener más información, consulte la sección "Etiología y Fisiopatología").
Manejo de Riesgos para Errores en shock hemorrágico traumático
"El paciente dijo que podía no estar
embarazada." Todas las mujeres en edad fértil que
son hipotensas deben tener una
prueba de embarazo realizada para
excluir un embarazo ectópico roto. 2. "El paciente podría estar
sangrando, pero está estable todo el
tiempo que está recibiendo fluidos." La resucitación no es un sustituto para
el control de la hemorragia definitiva. 3. "Esta víctima de trauma se paralizó,
por lo que debe estar en estado de
shock neurogénico." En víctimas con hipotensión por
trauma se debe descartar shock
hemorrágico definitivamente. 4. "Ella estaba sangrando a
cabo. Tuve que hacer frente a la
primera ". La atención traumatológica va ABC por
una razón. No hay nada de malo en
hacer frente a la circulación temprano,
pero la vía aérea y la respiración son lo
primero. 5. "He leído esta cosa impresionante
sobre hipotensión permisiva. Pensé
que era el camino a seguir para todo
el mundo". La hipotensión permisiva está
contraindicada en pacientes con lesión
cerebral traumática. 6. "Yo sé que puedo conseguir que la
presión arterial de la paciente vuelva
a la normalidad si yo le doy una
7. "El manejo del trauma es un libro
de cocina. Usted debe hacer lo mismo
para todo el mundo y esperar a que la
caballería llegue". Esta es una abdicación de la
responsabilidad y significa que no
estamos maximizando la oportunidad
del paciente para su supervivencia. 8. Los productos sanguíneos "son
peligrosos y este chico está
ligeramente hipotenso. Yo sólo voy a
dar 2 L de cristaloides y ver qué
pasa. Yo sé que el sangrado parará
eventualmente". No reconocer el shock hemorrágico e
iniciar el tratamiento dejará su
paciente muy por detrás de la bola 8. 9. "Leí que la terapia dirigida a
objetivos sobre principios para la
sepsis y vi las directrices de la guía p
araSobrevivir a la Sepsis. Es evidente
que el tratamiento adecuado para el
shock es de 6 litros de cristaloides
empíricamente". El tratamiento de shock debe ser
adaptado a la etiología de la
conmoción y al paciente específico. Grandes volúmenes cristaloide en la
reanimación se desalienta en estado
de shock hemorrágico. 10. "Este señor mayor tuvo sincope y
no está claro el por qué. Sospecho
que su presión arterial está bajo la
línea". Considere la posibilidad de sangrado
infusión rápida." Está contraindicada la normalización
de la presión arterial en pacientes que
tienen sangrado en curso.
gastrointestinal y la ruptura del
aneurisma como etiologías de la
hipotensión y síncope. El tratamiento
temprano apropiado y el control de la
hemorragia endoscópica o quirúrgica
ayudará a este paciente.
Manejo de coagulopatía de trauma Para los pacientes gravemente heridos, se ha reconocido por mucho tiempo la tríada letal de hipotermia,
acidosis y coagulopatía. La cirugía de control de daños, que obtuvo una amplia aceptación en la década de
1990, surgió de la necesidad de minimizar estos factores y ha tenido éxito en la reducción de la mortalidad
en los pacientes con lesiones graves. En 2002, MacLeod et al informaron que el 28% de los pacientes con
trauma eran coagulopáticos a su llegada a la bahía de trauma y que TP y TTP anormales fueron predictores
independientes de mortalidad, con un odds ratio ajustado de 1,35 para el TP (IC del 95%, 1,11 a
1,68; P <0,001) y 4,26 para PTT (IC del 95%, 3,23 -5,63; P . <0,001) (Ver Figura 2.)
Figura 2. La coagulopatía
Varios mecanismos explican cómo los pacientes pueden llegar al servicio de urgencias con coagulopatías. La
primera es la lesión del tejido que desempeña un papel directo en el desarrollo de una coagulopatía. El daño
tisular inicia tanto la coagulación y vías fibrinolíticas y puede resultar en un consumo de plaquetas y factores
de coagulación. La coagulopatía se ha demostrado que está estrechamente relacionada con la gravedad de
la lesión y parece estar causada por hipoperfusión y resultando en hiperfibrinolisis, hemodilución, que
puede ser un producto fisiológico del relleno vascular, la administración de cristaloides, e incluso la
transfusión de concentrados de hematíes, es también una causa importante de coagulopatía en víctimas de
shock hemorrágico. La hipotermia es común en los pacientes de trauma, e incluso la hipotermia leve puede
tener efectos nocivos significativos en función de las plaquetas y de la actividad del factor de
Hemorragia
Reposición de líquidos
Inflamación
Dilución
Hipotermia
Acidosis
Consumo de plaquetas y
otros factores
Daño del tejido
Shock
Hipoperfusión
Hiperfibrinolisis
Coagulopatía
coagulación. Una intervención sencilla para ayudar a prevenir o tratar la hipotermia es el uso de un fluido
más caliente. La acidemia es casi universal en estado de shock hemorrágico y además del deterioro de la
función de las proteasas plasmáticas. En modelos animales, invirtiendo la acidosis con bicarbonato no
parece ser suficiente para revertir la coagulopatía causada por acidosis.
Entendiendo que la coagulopatía de trauma ya está presente en muchos pacientes a su llegada al servicio de
emergencias, el manejo de los impactos del tratamiento de la coagulopatía en estado de shock hemorrágico
ya no es responsabilidad sólo del cirujano y el intensivista, pero iniciar el tratamiento también está dentro la
competencia del médico de emergencia. Este tratamiento es una parte esencial de lo que ha llegado a ser
conocido como DCR. El tratamiento estándar del shock hemorrágico agudo como se define por la ATLS®
sigue la infusión de cristaloides con concentrados de hematíes, pero desalienta el uso rutinario de plasma,
plaquetas y crioprecipitados. La administración de productos de la sangre no es una intervención
benigna. Los efectos adversos incluyen infección, inmunidad celular deprimida, hipercalemia, hipocalcemia,
la toxicidad del citrato, y transfusión equivocada. También se ha demostrado que las estrategias de
transfusión liberales pueden resultar en aumento de la mortalidad en algunos pacientes críticamente
enfermos. En 2003, Hirshberg et al analizaron directrices masivas de transfusión mediante una simulación
por ordenador y se encontró que los protocolos existentes subestimaron la dilución de factores de
coagulación en pacientes severamente sangrantes. Recomendaron relaciones de 1: 1,5 para el plasma y
1:.1,25 para las plaquetas. Teóricamente, si la aplicación de esta relación tuviera éxito, disminuiría el
sangrado y tal vez disminuiría la necesidad de transfusión y mejoraría la mortalidad.
Un número de estudios han reportado mejoras significativas en la supervivencia de los pacientes que fueron
reanimados con un plasma fresco congelado (FFP) -a- relación PRBC de 1:.1. Snyder et al desafió estos
hallazgos, sin embargo, hay que señalar que la mayor parte de la mejora de la mortalidad estaba dentro de
las primeras 24 horas y representa un sesgo de supervivencia. Otro estudio no encontró ningún beneficio
específico de manera similar a la proporción 1:1 en los pacientes que sobrevivieron al ingreso en la UCI. La
medida en que la relación del producto de la sangre es responsable de las mejoras en la supervivencia sigue
siendo poco clara, pero la mayoría de los protocolos actuales parecen tener proporciones cercanas a las
recomendadas por Hirshberg. Varios estudios recientes han sugerido que la implementación de un plan de
mediano plazo con relación a la transfusión puede mejorar la mortalidad en tasas que fueron atribuidos
previamente a un mayor uso del plasma.
Existen 3 ensayos de casos y controles naturales recientes en los pacientes tratados con un plan de mediano
plazo de reciente aplicación, fueron seguidos de forma prospectiva y se compararon con los controles
históricos coincidentes. Cotton et al encontró una reducción significativa en la mortalidad de los pacientes
cuya reanimación se hizo de acuerdo con el plan de mediano plazo (RR 0,26; IC del 95%, 0,12 a 0,56; P =
0,001). Además, si bien hubo aumentos en los productos sanguíneos utilizados antes de la admisión en la
UCI, el total de uso de CUB ( P= 0,695) y la FFP (0,595) fue similar y el uso de cristaloides se redujo
significativamente ( P = 0,002). Dente et al informaron mejoras significativas en la mortalidad de 36% a 17%
( P= 0,008) y la disminución significa uso de cristaloides de 9,2 L a 6,9 L ( P = 0,006).
Riskin et al informaron asimismo de disminución de la mortalidad de 45% a 19% ( P = 0,02). Este estudio
también informó tiempos significativamente más rápidos para pruebas cruzadas de primera con glóbulos
rojos, PFC y plaquetas. Dada esta evidencia, se recomienda la implementación de un plan de mediano plazo
en cada institución que trata a los pacientes con shock hemorrágico. Para un resumen de MTP, véase la
Tabla 4.
Duchesne et al informaron el primer estudio de DCR en la literatura civil en 2010. Este estudio retrospectivo
de 196 pacientes encontró una mejoría significativa en la mortalidad a los 30 días de 73,6% a 54,8% ( P <
0,009), y, después de ajustar por factores de confusión, se encontró un odds ratio de muerte de CI 0,19
(95%, 0,05 a 0,33; P = 0,005) a favor de DCR sobre reanimación convencional. No es sorprendente que los
pacientes DCR recibieron significativamente más FFP y plaquetas y significativamente menos cristaloides. De
hecho, la media de volumen de cristaloides dado en el servicio de urgencias disminuyó de 4,7 L a 1,1 L ( P =
0,0001). Un número de otras terapias han avanzado para hacer frente a la coagulopatía y reducir al mínimo
la necesidad de transfusión. Una reciente revisión de Cochrane del factor VIIa recombinante para el
tratamiento de la hemorragia no encontró mejoría en la mortalidad y no se recomienda su uso. Por otra
parte, una revisión Cochrane sobre el rescate celular, o autotransfusión, concluyó que no había pruebas
suficientes para apoyar su uso en algunas circunstancias. Aunque hay relativamente pocas indicaciones
potenciales para los pacientes en shock hemorrágico, una clara oportunidad para considerar este enfoque es
para pacientes con un gran hemotórax.
Hay 3 principales recomendaciones relativas para el manejo de la coagulopatía en trauma:
• Comience el tratamiento de la coagulopatía asociada a trauma tan pronto como el paciente llegue a
urgencias.
• Implementar un plan de mediano plazo que minimice los retrasos en la administración de
productos sanguíneos se debe dar en una proporción fija.
• Mientras DCR requiere más estudios, la literatura temprana es muy prometedora.
El papel del ácido tranexámico en shock hemorrágico En el 2010, el ensayo de doble ciego aleatorio prospectivo de alta calidad controlado con placebo CRASH-2
se llevó a cabo para evaluar TXA para el tratamiento de la hemorragia significativa. El ácido tranexámico es
un antifibrinolítico que inhibe tanto la activación del plasminógeno y la actividad de plasmina y se había
demostrado previamente que reduce el sangrado en pacientes sometidos a cirugía electiva. En este estudio,
20.211 pacientes de 40 países fueron asignados al azar para recibir ya sea la atención estándar o TXA, 1
gramo de más de 10 minutos seguido de una infusión de 1 g más de 8 horas. La mortalidad en el grupo de
tratamiento se redujo de 16,0% a 14,5% (RR 0,91; IC del 95%, 0,85 a 0,97; P = 0,0035), y el riesgo de muerte
por sangrado se redujo de 5,7% a 4,9% (RR 0,85; 95 % CI, 0,76 a 0,96; P = 0,0077). Por otra parte, no hubo
diferencias en los episodios de oclusión vascular. El ácido tranexámico es de bajo costo, y una revisión
reciente calculó un costo de 6.300 dólares por vida salvada sobre la base de su administración a todas las
bajas militares que recibieron productos sanguíneos. En base a esta evidencia, se recomienda el uso de TXA
en pacientes con hemorrágia. Una estrategia razonable es dar TXA a todos los pacientes con hemorragia no
controlada que requieren transfusión.
Tabla 4. Ejemplos de protocolos de transfusión masiva Protocolo Características principales Riskin et al Definición de transfusión masiva: la anticipación que se requerirán >10
unidades de concentrados de hematíes en la reanimación
• ¿Quién puede activar el protocolo: cualquiera
• PFC: relación CUB: 1: 1.5
• Dado en paquetes de 6 unidades, 4 unidades de concentrados de
hematíes FFP, y 1 unidad de plaquetas de aféresis
Cotton et al Definición de transfusión masiva: cirujano a cargo piensa que el
paciente necesitará >10 unidades de sangre
• ¿Quién puede activar el protocolo: cirujano a cargo
• PFC: relación CUB: inicialmente ~ 1: 2,5; posteriormente, 1: 1,5
• Dado en paquetes. Paquete inicial: 10 unidades de concentrados de
hematíes, 4 unidades de FFP, y 2 unidades de plaquetas de un solo
donante. Todos los paquetes siguientes: 6 unidades PRBCs, 4 unidades
de FFP, y 2 unidades de plaquetas de un solo donante
Dente et al Definición de transfusión masiva:> 10 unidades de concentrados de
hematíes anticipados en 24 horas
• ¿Quién puede activar el protocolo: ED, cirugía, anestesia, UCI
• PFC: relación CUB: 1: 1
• Dado en paquetes de 6 unidades, 6 unidades de concentrados de
hematíes FFP; 1 unidad de plaquetas de aféresis dados con cada otra
entrega de paquetes
Abreviaturas: ED, servicio de urgencias; FFP, plasma fresco congelado; UCI, unidad de cuidados
intensivos; Concentrados de hematíes, glóbulos rojos empaquetados.
Circunstancias Especiales
Como se señaló anteriormente, la reanimación hipotensor no está indicada en pacientes con TBI. También,
si el control de la hemorragia definitiva es posible en el servicio de urgencias (por ejemplo, herida de arma
blanca), los pacientes deben ser reanimados a la normotensión con un gol de normalización de lactato en
base al déficit. Una consideración cuidadosa se debe dar a los pacientes con función plaquetaria anormal o
coagulopatía. Si bien estas cuestiones deben abordarse en los pacientes con trauma que están en estado de
shock hemorrágico, hasta la fecha, ningún método ideal ha sido dilucidado.
Controversias e innovaciones Un problema crítico logístico con DCR en la mayoría de los centros, es que se necesita una cantidad
significativa de tiempo para descongelar el tipo específico de FFP. Mientras se espera, la reanimación
continúa, empeorando la coagulopatía. El Ejército de Estados Unidos ha abordado esta cuestión en varias
formas. En muchas situaciones, que están utilizando sangre fresca total proporcionada por los donantes
"para caminar." Por razones obvias (incluyendo miedo a la infección y las cuestiones logísticas), este
enfoque no es factible en centros civiles. Centros militares ocupados también mantienen con frecuencia un
stock de plasma descongelado de tipo donante universal AB. Dado que se descongela plasma que tiene sólo
una vida útil de 5 días, arriesgar la escasa sangre tipo AB probablemente sólo sea plausibles en los centros
más concurridos.
Se ha observado que las mujeres son más tolerantes a un trauma mayor y menos propensas a sepsis y fallo
multiorgánico después de un traumatismo. Generalmente se cree que las hormonas sexuales son el
principal contribuyente a esta diferencia. Se ha demostrado que el estrógeno tiene un efecto saludable en
los sistemas cardiovascular, hepático, y el sistema inmunológico, así como mejorar la supervivencia después
de la hipotensión prolongada en modelos animales.
Con base en esta evidencia, el Consorcio de Resultados de Resucitación está llevando a cabo pruebas piloto
para evaluar si el estrógeno aumenta la mortalidad en la hemorragia. El "santo grial" de la reanimación del
shock hemorrágico es el desarrollo de un sustituto de la sangre. Hasta la fecha, ninguno de los intentos ha
tenido éxito. Se han propuesto un número de otras terapias para el shock hemorrágico y demostrar al
menos algunos beneficios potenciales en modelos animales, incluyendo la vasopresina en dosis bajas, el
ácido valproico, y androstenediol. Estas terapias no sólo no han sido demostradas, pero principalmente no
han sido probadas.
Disposición
Todos los pacientes en shock hemorrágico deben ser transferidos a la sala de operaciones, ingresados en la
UCI, o transferido a una instalación con capacidades adecuadas.
Resumen
El shock hemorrágico continúa siendo una causa principal de muerte en todo el mundo. Los avances en el
manejo, proporcionan el potencial para disminuir la morbilidad y la mortalidad.
Hay pocos estudios bien diseñados que proporcionan evidencia de Nivel I sobre la cual basar las
recomendaciones; Sin embargo, hay un creciente cuerpo de estudio que admite las siguientes
prácticas. (Para Nivel de Evidencia definiciones)
• La atención prehospitalaria para pacientes en shock hemorrágico se dirige a un transporte rápido a la
atención definitiva. Se recomienda que los servicios médicos de emergencia eviten procedimientos que
requieren mucho tiempo en el campo (nivel de evidencia II).
• La elección del fluido no ha demostrado que afectan los resultados en el trauma (Nivel de evidencia
I). Ventajas teóricas apoyan el uso de la solución de LR de tipo L (Nivel de evidencia III ).
• Evite la reanimación con cristaloides de gran volumen (nivel de evidencia III).
• Para la hemorragia no controlada en ausencia de lesión cerebral traumática, orientar la reanimación a un
PAS entre 70 y 90 mm Hg o estado mental normal y pulsos periféricos palpables (nivel de evidencia III).
• Se recomienda que todos los hospitales que se anticipen a la atención de pacientes con shock hemorrágico
tengan un plan de mediano plazo con proporciones fijas (Nivel de evidencia II).
• Dar TXA a todos los pacientes con hemorragia no controlada que requieren transfusión (Nivel de evidencia
I).
Conclusiones de casos
El paciente que fue apuñalado en la espalda superior estaba en estado de shock hemorrágico exacerbado por
la reanimación a la presión normal de la sangre, y, posiblemente, la hemodilución, con cristaloides. Usted
activado el plan de mediano plazo y se inserta un tubo en el pecho, que drena 1.500 ml de sangre
inmediatamente. Usted debia considerar una auto transfusion, tenías uno disponible. A La paciente se le
administro una dosis de TXA y, en re-evaluación, aún estaba despierta, con pulsos periféricos
palpables. Además la administración de cristaloides se evitó, la presión arterial del paciente mostró una
tendencia hacia abajo, y los pulsos periféricos se convirtieron en filiformes. Las primeras entregas de
concentrados de hematíes y FFP se administran al paciente a través de un fluido más caliente, con la mejora
de la presión arterial de 90/60 mmHg. El cirujano llegó y estuvo de acuerdo en llevar al paciente a la sala de
operaciones. Debido a que el paciente era cálido y su coagulopatía se había abordado, le trasladaron a
cirugía y fue dado de alta del hospital al día 4.
El segundo paciente, que fue víctima de un traumatismo cerrado, también estaba en estado de shock
hemorrágico con hemoperitoneo. Usted otra vez activado el plan de mediano plazo y dio al paciente una
dosis de TXA. La consulta quirúrgica se retrasó antes por el paciente. Los productos sanguíneos fueron
llevados a la cabecera del paciente, y la administración de cristaloides fue estrictamente limitado. La presión
arterial del paciente se mantuvo estable alrededor de 80/50 mm Hg, y él continuó en estado de alerta, con
buenos pulsos periféricos. Exámenes iniciales de laboratorios llegaron y mostraron una hemoglobina normal,
pero TP elevados. Usted decidió transfundir suavemente 2 unidades de concentrados de hematíes y 2
unidades de FFP a través de un fluido más caliente. Estos trajeron la presión arterial del paciente hasta
100/60 mmHg y la frecuencia cardiaca hasta 100 latidos por minuto. El paciente se mantuvo estable hasta la
consulta quirúrgica. Debido a su estabilidad demostrada, se sometió a una tomografía computarizada, que
mostró una lesión de grado 3 de hígado con un rubor. Fue llevado a la sala de angiografía y su lesión
hepática se embolizó. El paciente se controló en la UCI y le fue bien, nunca requirió de una operación. Fue
dado de alta después de 1 semana del hospital. Al final de su ocupado turno, reflexionó sobre la atención
excepcional que fue capaz de proporcionar a estos 2 pacientes en estado crítico. En contraste con el "libro de
cocina" que se les dio para cuidar de los pacientes de trauma como un residente, fueron capaces de
gestionar la complejidad de sus problemas con brillantez. En manos menos capaces, a estos pacientes no les
podrían haber ido tan bien. También resolvió llamar a su director local de EMS para discutir una
actualización de sus protocolos.
Referencias
La medicina basada en la evidencia requiere una evaluación crítica de la literatura basada en la metodología
del estudio y el número de sujetos. No todas las referencias son igualmente robustas. Los resultados de un
gran ensayo prospectivo, aleatorizado y ciego deberían tener más peso que un informe del caso.
Para ayudar al lector a juzgar la solidez de cada referencia, la información pertinente sobre el estudio, tales
como el tipo de estudio y el número de pacientes en el estudio, se incluirá en negrita después de la
referencia, donde esté disponible. Además, las referencias más informativos citados en este documento,
según lo determinado por el autor, se observaron con un asterisco (*) al lado del número de la referencia
Preguntas CME
Las Pérdidas intravasculares del tercer espacio en la sepsis son en gran parte los líquidos y
electrolitos. Todos los siguientes también se pierden en la hemorragia EXCEPTO:
a. Los factores de coagulación
b. Las células sanguíneas
c. Coloides
d. Las plaquetas
e. Tono vascular
2. Principales postulados del DCR incluyen todo lo siguiente EXCEPTO:
a. Hipotensión permisiva
b. Reanimación agresiva cristaloide
c. Relación de la transfusión fijo
d. El control de la hipotermia
e. Prevención de la acidosis
3. En el estudio de Seamon y otros, cuál de las siguientes fue un predictor independiente de mortalidad en
los pacientes que fueron sometidos a una toracotomía ED?
a. Número de procedimientos prehospitalarios
b. Puntuación de gravedad de la lesión
c. Edad
d. Sexo
e. Mecanismo de lesión
4. El IOM recomienda quitar el D-isómero de la solución LR porque se asocia con todo lo siguiente
EXCEPTO:
a. El aumento de mediadores inflamatorios
b. La muerte celular apoptótica
c. Trastornos neurológicos cuando se administran solos
d. Potencial para causar edema
5. Los grandes ensayos de la ROC que esperaba para determinar el mejor líquido para la reanimación
inicial se interrumpió de forma anticipada para:
a. Inutilidad
b. La falta de financiación
c. Problemas metodológicos
d. Peores resultados neurológicos
6. Las estrategias de hipotensión o retraso de reanimación están contraindicados en cuál de los siguientes
pacientes?
a. Las lesiones penetrantes torácicas
b. El trauma directo
c. TBI
d. Los adultos jóvenes.
7. Aproximadamente, ¿qué porcentaje de los pacientes con trauma llegan a urgencias con coagulopatía
(PT anormal o PTT)?
a. 2%
b. 12%
c. 28%
d. 40%
e. 55%
8. La coagulopatía de trauma es causado por todo lo siguiente EXCEPTO:
a. Acidosis
b. Dilución
c. Lesión tisular directa
d. Hipotermia
e. La administración temprana de FFP
9. Aplicación de un protocolo de transfusión masiva con relación a una transfusión fija se ha demostrado
que mejora la mortalidad y también:
a. Disminuir significativamente el uso de cristaloides
b. Disminuir el uso de FFP
c. Disminuir el uso de plaquetas
d. Aumentar el uso de cristaloides
10. ¿Cuál de los siguientes se ha demostrado que mejora la mortalidad en pacientes con sangrado?
a. HTS
b. TXA
c. LR
d. La vasopresina
e. El ácido valproico
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