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ACLS

Dr. Jesús Antonio Campuzano ChacónUrgenciólogo

Síndrome Coronario AgudoSCA

Dr. Jesús Antonio Campuzano chacon

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Objetivos de aprendizaje

Al finalizar este caso deberá ser capaz de:

Discutir el diagnóstico diferencial de molestia torácica que amenazan la vida.

Aplicará el algoritmo de SCA para el uso inicial de fármacos.

Aplicar el algoritmo de SCA para realizar estrategias de reanimación inicial y el triage de pacientes con muerte cardiaca súbita a centros donde se realiza angioplastia primaria.

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Objetivos de aprendizaje

Continuación:

Explicar la identificación temprana de pacientes con SCA.

Explicar la estratificación del riesgo de paciente con SCA.

Explicar el tratamiento inicial del paciente con SCA.

Explicar acciones, indicaciones, precauciones, contraindicaciones, dosis, y administración de: oxígeno, aspirina, nitroglicerina, morfina y heparinas

Describir las guías para las estrategias de reperfusión

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Introducción

Los síndromes coronarios agudos (SCA), y en particular el IAM es la causa principal de muerte en los países desarrollados y no desarrollados.

El proveedor de SVCA/ACLS debe tener el conocimiento básico para evaluar y estabilizar al paciente con SCA, utilizará el algoritmo de SCA como guía para la estrategia clínica

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IntroducciónEl ECG de 12 derivaciones inicial se usa en todos los casos de SCA para clasificar al paciente en 3 categorías:

ECG con elevación del ST. ECG con depresión del ST. ECG no diagnóstico o normal.

Siendo el IMEST con estrategias de reperfusión dependientes de tiempo el principal objeto de estudio en este caso.

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Introducción

Los componentes fundamentales del SCA son:

Identificación, evaluación y triage de la molestia torácica.

Tratamiento inicial del posible SCA

Énfasis en la reperfusión precoz del paciente con SCA/IMEST.

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Fisiopatología del SCA/IMEST

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Algoritmo de Síndromes Coronarios Agudos

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Síntomas que sugieren isquemia o infarto

• Evaluación y Atención por el SEM y Preparación Hospitalaria:• Supervise y siga el ABC dela reanimación Prepárese para administrar RCP y Desfibrilación• Administre Aspirina y considere el uso de oxígeno, nitroglicerina y morfina si fuera necesario• Obtenga un ECG de 12 derivaciones; si existe elevación de ST: -Notifíquelo al hospital receptor con transmisión o interpretación; anote hora de inicio y primer contacto medico• El hospital notificado deberá movilizar los recursos hospitalarios para responder al IMEST• Si considera la fibrinólisis prehospitalaria, use la lista de comprobación de fibrinolíticos.

Evaluación del servicio de emergencias concurrente (<10 minutos)

• Compruebe los signos vitales; evalúe la saturación de oxigeno

• Obtenga un acceso IV• Realice una breve exploración física e historia

clínica dirigida• Revise y complete la lista de comprobación para

uso de fibrinolíticos, y verifique las contraindicaciones

• Obtenga los niveles iniciales de marcadores cardiacos, estudios iniciales de electrolitos y coagulación

• Realice una radiografía de tórax portátil (<30 min)

Tratamiento general inmediato en el servicio de urgencias

• Si saturación de O2 < 94%, inicie con oxígeno a 4l/min, ajuste la dosis

• Aspirina, entre 160 y 325 mg (si no la ha administrado el SEM)

• Nitroglicerina por vía sublingual o aerosol• Morfina por vía IV si las molestias no remiten

con la nitroglicerina

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Algoritmo de Síndromes Coronarios Agudos

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Manejo del SCA:El algoritmo

Descripción General del Algoritmo

El algoritmo de los síndromes coronarios agudos describe los pasos para evaluar y tratar a un paciente que presenta síntomas que sugieren un SCA.

El personal del SEM en un ámbito extrahospitalario puede realizar acciones inmediatas:

Administración de oxígeno, aspirina, nitroglicerina, morfina (MONA).

Obtención inmediata de un ECG de 12 derivaciones

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Descripción General del AlgoritmoEn función de los resultados del ECG, debe notificar al servicio de urgencias y completar una lista de comprobación para el tratamiento fibrinolíticos.

El tratamiento posterior se realiza tras la llegada al hospital.

El personal de urgencias debe revisar el ECG de 12 derivaciones extrahospitalario, si no se ha realizado, adquirir un ECG de 12 derivaciones de forma prioritaria (en un plazo menor a 10 minutos)

Categorizar a los pacientes de acuerdo al análisis del ST

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Categorización de paciente de acurdo al análisis del ST o la presencia de Bloqueo de Rama Izquierda nuevo.

De acuerdo a 3IMEST

Angina inestable/IMSEST de alto riesgo

Angina inestable de riesgo intermedio/bajo

Las recomendaciones terapéuticas son especificas para cada grupo.

En caso de SCA se hará énfasis en la reperfusión precoz del paciente con IMEST, enfatizando el cuidado inicial y el triage rápido para la terapia de reperfusión.

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Consideraciones Importantes

El algoritmo de los SCA proporciona las guías generales que se aplican al triage inicial de pacientes en función a los síntomas y el ECG de 12 derivaciones.

El ECG de 12 derivaciones es fundamental para estratificar riesgo inicial y tratamiento.

Los profesionales de la salud no requieren marcadores cardiacos elevados para tomar una decisión sobre la administración de el tratamiento de reperfusión.

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Identificación de las molestias torácicas indicativas de isquemia

(cuadro 1)

Signos y estados clínicos

El síntoma mas frecuente de isquemia y lesión miocárdica es la molestia retroesternal, que el paciente percibe como “presión” u “opresión" más que como un dolor real.

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(cuadro 1)


Los síntomas indicativos de SCA también puede incluir:

Sensación de plenitud, constricción o dolor molesto en el centro del tórax.

Molestia torácica que se extiende a los hombros, cuello, mandíbula o a los brazos.

Molestia torácica con aturdimiento, mareo, sincope, sudoración, nauseas, vomito.

Disnea súbita, que se acompaña o no de molestia torácica.

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(cuadro 1)


Es importante también considerar que el cuadro clínico presentado puede ser SCA u otro estado clínico potencialmente mortal que se le asemeja.

Otras entidades clínicas como la Disección Aórtica, TEP, Derrame Pericárdico Agudo con Taponamiento y Neumotórax a Tensión, tambien suelen acompañarse de dolor torácico.

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(cuadro 1)

Empezando con la atención Telefónica

Todos los operadores telefónicos de emergencia y personal del SEM deben haber recibido entrenamiento para reconocer los síntomas del SCA.

Es importante que el operador telefónico diga a los pacientes sin antecedentes de alergia, ni síntomas de hemorragia gastrointestinal, que mastiquen una aspirina (de 160 o 325 mg) mientras esperan al personal del SEM.

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Evaluación y atención por el SEM y preparación hospitalaria

(cuadro 2)

Introducción

La evaluación y atención por el SEM así como la preparación hospitalaria se describen en el cuadro 2.

Evaluación del servicio de emergencias concurrente (<10 minutos)

• Compruebe los signos vitales; evalúe la saturación de oxigeno

• Obtenga un acceso IV• Realice una breve exploración física e historia

clínica dirigida• Revise y complete la lista de comprobación para

uso de fibrinolíticos, y verifique las contraindicaciones

• Obtenga los niveles iniciales de marcadores cardiacos, estudios iniciales de electrolitos y coagulación

• Realice una radiografía de tórax portátil (<30 min)

Tratamiento general inmediato en el servicio de urgencias

• Si saturación de O2 < 94%, inicie con oxígeno a 4l/min, ajuste la dosis

• Aspirina, entre 160 y 325 mg (si no la ha administrado el SEM)

• Nitroglicerina por vía sublingual o aerosol• Morfina por vía IV si las molestias no remiten

con la nitroglicerina

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(cuadro 2)

Monitorizar y proporcionar soporte vital básico.

La monitorización y el soporte vital básico incluyen:

Monitorizar los signos vitales y el ritmo cariaco

Estar preparada para proporcionar RCP

Utilizar un desfibrilador si es necesario.

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(cuadro 2)

Administrar Oxígeno y Fármacos

OxígenoEl personal del SEM debe administrar oxígeno:

Si el paciente esta disneico

Hipoxémico

Tiene signos de insuficiencia cardiaca

Saturación de oxígeno <94%

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(cuadro 2)

Administrar Oxígeno y Fármacos

Aspirina (ácido acetilsalicílico)Administre aspirina 160 a 325 mg:

Si el paciente no la ha recibido

Si no presenta alergia o sangrado digestivo reciente

Se absorbe mejor cuando se mastica

Puede administrarse en forma de supositorios (300 mg) cuando hay vómitos, úlcera péptica activa.

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(cuadro 2)Administrar Oxígeno y Fármacos

Nitroglicerina (Trinitrato de Glicerilo)Administre 1 comprimido sublingual de nitroglicerina (o “dosis” en spray) a intervalos de 3 a 5 minutos

Administre nitroglicerina solo si el paciente permanece hemodinámicamente estable. (PAS>90 mmHg)

La nitroglicerina es un venodilatador y debe ser usado con precaución o no utilizarse en pacientes con precarga ventricular inadecuada:

IM inferior e infarto del ventrículo derecho

Hipotensión, bradicardia o taquicardia

Uso reciente de un inhibidor de la fosfodiesterasa

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(cuadro 2)Administrar Oxígeno y Fármacos

Morfina Administre morfina para la molestia torácica que no sede a nitroglicerina sublingual o spray.

Produce analgesia del SNC

Disminuye precarga del VI por venodilatación

Disminuye las resistencias vasculares sistémicas

Ayuda a redistribuir el flujo sanguíneo en pacientes con edema pulmonar agudo.

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Evaluación y tratamientos en el servicio de urgencias

(cuadro 3)Introducción

El equipo de profesionales de la salud debe evaluar rápidamente al paciente.

Obtener un ECG de 12 derivaciones durante los primeros 10 minutos.

Hacer una evaluación dirigida y centrarse en la molestia precordial, los síntomas acompañantes, los antecedentes patológicos y las contraindicaciones para la terapia fibrinolíticos.

Administrar fibrinolíticos en un plazo de 30 minutos desde la llegada a la sala de urgencias y 90 minutos para la angioplastia (ICP).

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(cuadro 3)Introducción (Como medir la desviación del segmento ST)

Línea de base del segmento ST

Segmento TP(Línea de base)

Desviación del segmento ST= 5

mm

Punto J más de 0.04 segundos

Punto J más de 0.04 segundos

Desviación del segmento ST= 4.5

mmSegmento TP(Línea de

base)

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(cuadro 3)Evaluación del paciente en < 10 minutos

Debe incluir lo siguiente:Comprobar signos vitales y saturación de oxígeno

Establezca un acceso IV

Realice una breve historia clínica y exploración física dirigida

Complete lista de comprobación de fibrinolíticos y busque contraindicaciones

Solicite marcadores cardiacos (CPK, CPK MB, Tropinina, mioglobina), electrolitos séricos y tiempos de coagulación

Rx de tórax (menos de 30 minutos), esto no debe retrasar el tratamiento fibrinolíticos o la activación del equipo de ICP para el IMEST

Los marcadores cardiacos, tele de tórax, y los estudios analíticos no deben retrasar la terapia de reperfusión a menos que sea clínicamente necesario.

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(cuadro 3)Tratamiento general del paciente

A menos que exista alergia o contraindicaciones, se recomiendan 4 agentes para el tratamiento:

Oxigeno

Aspirina

Nitroglicerina

Morfina

Tenga en cuenta que estos agentes pueden haber sido indicados en la valoración prehospitalaria, administre dosis iniciales o complementarias

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Infarto al miocardio con elevación del segmento ST (IMEST)

(cuadro 5-8)Introducción

Los IMEST presentan oclusión completa de una arteria coronaria epicárdica

La base del tratamiento es la terapia de reperfusión miocárdica temprana con Fibrinolíticos o ICP

La terapia de reperfusión reduce la mortalidad y salva el musculo cardiaco; por esto, cuando mas corto el tiempo de reperfusión, mayor es el beneficio

Se observó una reducción del 47% en la mortalidad cuando se administraba terapia fibrinolítica en la primera hora

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(cuadro 5-8)Conceptos Críticos

La consulta a un cardiólogo no debe retrasar el diagnósticos ni el tratamiento, excepto en casos equívocos o poco claros

La demora durante el periodo de evaluación intrahospitalario se puede producir desde la puerta hasta los datos (ECG), desde los datos hasta la decisión y desde la decisión hasta los fármacos (o ICP)

Todos los profesionales deben centrarse en minimizar las demoras

Demoras:Tiempo de traslado extrahospitalario 5%

La evaluación en el servicio de urgencias 25% al 33%

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(cuadro 5-8)Terapia de reperfusión temprana

Identificar posibles pacientes con IMEST y realice chequeo de indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico empleando una lista de comprobación de fibrinolíticos

Interpretar o confirmar el IMEST con el ECG de 12 derivaciones

Para el tratamiento fibrinolítico, el objetivo es un tiempo de traslado desde la puerta de urgencias a aguja no mayor de 30 minutos

En el caso de ICP, el objetivo es un tiempo de 90 minutos

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Clasificación de los pacientes según la desviación del segmento ST

(cuadro 5,9 y 13)Clasifique en 3 grupos en función a la desviación del segmento ST

Revise el ECG de 12 derivaciones inicial y clasifíquelos en 1 de 3 grupos clínicos

Grupo general Descripción

IMEST Elevación del segmento ST

AI/IMSEST Depresión del segmento ST o inversión de la onda T dinámica

Angina inestable de riesgo intermedio/bajo

EGC normal o no diagnostico

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(cuadro 5,9 y 13)

Grupos 1en función a la desviación del segmento ST

El IMEST se caracteriza por elevación del segmento ST en 2 o mas derivaciones contiguas o un BRI nuevo

Elevación del punto J superior a 2 mm (0.2mV) en las derivaciones V2 y V3* y de 1 mm o mas en as de mas derivaciones o un BRI nuevo o presumiblemente nuevo

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IMEST

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(cuadro 5,9 y 13)

Grupo 2 en función a la desviación del segmento ST

AI/IMSEST se caracteriza por una depresión del segmento ST igual o mayor de 0.5 mm (0.5 mV) o inversión de la T dinámica con dolor o molestia

También se incluye en esta categoría la elevación del segmento ST no persistente o transitoria igual o mayor 0.5 mm durante < 20 minutos

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(cuadro 5,9 y 13)

Grupo 3 en función a la desviación del segmento ST

Angina inestable de riesgo intermedio o bajo Se caracteriza por ECG normal o cambios no no diagnósticos del ST o la onda T ( requiere estratificación adicional del riesgo)

Esta clasificación incluye a pacientes con ECG normales y aquellos con desviacion del ST en cualquier dirección de menos de 0.5 mm (o.05 mV) o inversión de la onda T de 2 mm o 0.2 mV o menos

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(cuadro 5,9 y 13)

Uso de tratamiento fibrinolítico

Se administra un agente fibrinolítico o “destructor de coágulos” a pacientes con IMEST

Los agentes específicos de fibrina consiguen un flujo normal de forma eficaz en 50% de los casos

Algunos fármacos son rtPA, Reteplasa y Tecnecteplasa. La estreptoquinasa fue el primer fibrinolitico utilizado, pero no es especifico de fibrina

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(cuadro 5,9 y 13)

Las consideraciones para el uso de el tratamiento fibrinolítico son las siguientes:

En ausencia de contraindicaciones, el tratamiento fibrinolítico es una opción para la reperfusión de pacientes con IMEST y menos de 12 hrs desde el inicio de los síntomas y si la ICP no esta disponible

Los fibrinolíticos generalmente no se recomiendan para pacientes que se presentan posterior a 12 hrs. Pero se puede considerar si la molestia torácica isquémica continúa con elevación persistente del segmento ST.

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(cuadro 5,9 y 13)

Uso de ICP

La forma de ICP utilizada con más frecuencia es la intervención coronaria con y sin colocación de stent. La ICP de rescate se utiliza cuando los fibrinolíticos fracasaron

Se ha demostrado que la ICP es superior a los fibrinolíticos en los criterios de valoración combinados de muerte, AVC y reinfarto

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(cuadro 5,9 y 13)

Uso de ICP

Las consideraciones para el uso de ICP son las siguientes:Hasta el momento la Intervención coronaria percutánea (ICP) es el tratamiento de elección.

Se puede ofrecer ICP primaria a los pacientes que se presentan en centros sin ICP , si la ICP se puede iniciar en 90 minutos desde el tiempo de llegada del SEM hasta el balón en un hospital

La ICP también es preferible en pacientes con contraindicaciones para fibrinolíticos y esta indicada en pacientes con choque cardiogénico o IM complicada con insuficiencia cardiaca

En pacientes con IMEST que se presentan 3 hrs o menos después del inicio de los síntomas, el tratamiento es mas sensible al tiempo y la ICP es superior a los fibrinolíticos

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(cuadro 5,9 y 13)

Tratamientos complementarios

Otros fármacos son útiles:Nitroglicerina IV

Heparina

Clopidrogel

Betabloqueantes

Inhibidores de la ECA

Tratamiento con inhibidores de HMG-CoA reductasa (estatina)

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Gracias

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Elevación del ST o BRI nuevo, o presumiblemente nuevo; fuerte

sospecha de lesiónIM con elevación del ST (IMEST

Depresión del ST o inversión dinámica de la onda T; fuerte

sospecha de isquemiaAngina inestable de alto riesgo/IM

sin elevación del ST(angina inestable/IMSEST)

Normales o cambios inespecíficos del segmento ST o la onda T

SCA de riesgp bajo/intermedio

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