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02/03/2013

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• Dr. Francisco Javier Orta Guerrero

• MEDICINA DE URGENCIAS

• HGR 25 “Ignacio Zaragoza” IMSS

OBJETIVOS

1. Entendiendo la Fisiopatología como proceso Inflamatorio e Inmune.

2. Epidemiologia.

3. Diagnóstico:

a) Clínico.

b) Electrocardiograma y consideraciones especiales.

c) Biomarcadores.

SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO

DEFINICIÓN

Conjunto de Cuadros Clínicos por los que se pone de manifiesto de forma aguda la isquemia miocárdica secundaria en general, pero no exclusivamente, por ateroesclerosis coronaria (1).

SICA

SIN DSST

IAM SESST

Angina Inestable

CON DSST

IAM ESST


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EPIDEMIOLOGÍA

• Mundial (2).

• 2.5 millones de Ingreso a Urgencias.

• 16.6 Millones de Muertes.

• Primera causa de muerte.

• 1 muerte cada minuto.

• Alta Morbilidad e incapacidad.


EPIDEMIOLOGÍA

• RENASICA II(2).

8,098 Pacientes con Diagnóstico SICA.

3543: AI/IMSEST.

4,555: IMEST

EPIDEMIOLOGÍA


CARACTERISTICAS AI/IMSEST N= 3543 (%)

IMEST N= 4555 (%)

EDAD (años +/- DE) 64 +/- 12

62 +/- 12

HISTORIA CLINICA

Tabaquismo 61 66

DM2 41 43

HAS 60 50

Hipercolesterolemia 28 26

ANTECEDENTES

IM previo 32 23

Angina 46 33

Insuficiencia Cardiaca 19 9

EVC 2 2

IRC 8 4

EAP 4 2

CARACTERISTICAS CLINICAS

TIPICO 78 85

ATIPICO 13 9

PAS (mmHg +/-) DE 132 +/- 26 125 +/- 27


Angina Estable

Angina Inestable

IM SESST IM ESST

ISQUEMIA

SILENTE

ELEVACIÓN

DEL ST

ESPECTRO CLÍNICO

• Síndrome Isquémico Coronario (1, 10).


Angina Estable

Angina Inestable

IM SESST IM ESST

ESPECTRO CLÍNICO

• Marcadores de Inflamación (1, 10).

PCR 13% 65% 76%

Chlamydia 25 75 95%

Fibrinopeptido A/Complejos T-A

0-5% 60-80% 80-90%

Plaquetas Activadas 0-5% 70-80% 80-90%

Angina Estable IM SEST IM EST


FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

• Clásicos (3).

DM HAS TABAQUISMO LDL ESTILO DE VIDA GENES

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• Actuales (4).

INFECCIOSOS INFLAMATORIOS HOMOCISTEINA PROTROMBOSIS



• Principales (5).

NO MODIFICABLES

CONTROLABLES

• Envejecimiento.

• Genero.

• AHF.

• Genética.

• Dislipidemia.

• HAS.

• Tabaquismo

• DM2.



HAS

Hipo-HDL

Hiper-LDL

Tabaquismo

DM

HHC

Edad

Sexo

Herencia

Hipertrigliceridemia

HiperLp

Sedentarismo-Sobrepeso

Factores Trombogénico

Estrés

Otros

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Vasoespasmo

Ateroesclerosis

Trombosis

FISIOPATOLOGÍA

• Capacidad Endotelial Anticoagulante (1, 5, 10).


TM PC

PS

PCA

An1 AT HS IFT-1 ON PC

PLQ Cascada de Coagulación

Membrana Celular


FISIOPATOLOGÍA

• Enfermedad Aterotrombótica (3).

• Difusa.

• Lesiones Heterogéneas.

• Composición.

• Multifactorial.

FISIOPATOLOGÍA

• Anatomía Vascular Normal (1).


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FISIOPATOLOGÍA

• Anatomía Vascular Normal (1, 5, 10).


Proteína C y S


FISIOPATOLOGÍA

• Endotelio (3).

• Homeostasis

Activación

• Daño

Disfunción • Lesión

Disfunción Avanzada

FISIOPATOLOGÍA


Endotelio

Velocidad

Presión

Arterial

Rozamiento


FISIOPATOLOGÍA

• Inflamación (6, 10).

• INF g. • Apoptosis.

• Colágeno.

TROMBO

CÉLULA

MUSCULAR LISA ENDOTELIO

Proteasas

Factores

Protrombóticos

Célula T

Macrófago

Mastocito

Moléculas inflamatorias,

autoantígenos

INF g

Arteria Coronaria

Adhesión Migración

Endotelio

Célula T

reguladora

Célula presentadora

de Antígeno

procesamiento

Inflamación Células musculares

lisas

Antígeno, LDL Oxidadas,

proteínas de choque,

microbios

procesamiento

Célula presentadora

de Antígeno Citocinas Th1

Citocinas

inhibidoras

Th1


FISIOPATOLOGÍA

• Inflamación (3,6).


FISIOPATOLOGÍA

• Lesión Endotelial (1).

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FISIOPATOLOGÍA

• Ateroesclerosis (18).


FISIOPATOLOGÍA

• Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa (5).

• Extrínsecos. • Ubicación.


FISIOPATOLOGÍA

• Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa (5).

• Intrínsecas: • Núcleo Lipídico.

• Capa de placa.

• Inflamación.


FISIOPATOLOGÍA • Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa

(18).

• Estructurales: Núcleo (>50%), Capsula, Colágeno.

• Celulares: Inflamación, Macrofagos, Linf T, angiogénesis,

disminución de densidad de CML.

• Moleculares: MMP, FT.


FISIOPATOLOGÍA • Aterotrombosis (3, 5).

• Trombosis: • Propensión de Ruptura de la Placa.

• Capacidad Trombogénica de la Placa.

Sangre Vulnerable

Placa Vulnerable

Paciente Vulnerable


FISIOPATOLOGÍA • Aterotrombosis (3, 5, 10).

ESTRÉS

Pared

Circulación

Frecuencia

Distribución

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INFARTO DEL MIOCARDIO

1 • Espontaneo.

2 • Isquemia.

3 • Muerte Súbita.

4a • Asociada a ICP.

4b • Stent.

5 • IPAC.

CLASIFICACIONES

• Tipo (8).


CLASIFICACIONES

• Necrosis (2).

MASIVA

MEDIANA

PEQUEÑA


DEFINICIÓN

• OMS (2).

• Clínicos.

• Electrocardiográficos.

• Bioquímicos.



Bloqueo de Rama Izquierda


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Detectar

Reconocer

Describir

Identificar


TRAZO

• ETAPAS (15, 16).


TRAZO

• ETAPAS (15, 16).


TRAZO

• ETAPAS (15, 16).


TRAZO

• ETAPAS (15, 16).


TRAZO

• ETAPAS (15, 16).

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TRAZO

• ETAPAS (15, 16).


TRAZO

• ETAPAS (15, 16).


TRAZO

• ETAPAS (15, 16).


TRAZO

• ECG DIFICIL (17).


TRAZO


Criterios de Sgarbossa

Desnivel Positivo del SST > 1 mm QRS concordante 5 puntos

Desnivel negativo del SST > 1 mm V1 V2 V3 3 puntos

Desnivel Positivo del ST > 5 mm QRS no corcondante 2 puntos


TRAZO


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TRAZO



TRAZO



TRAZO



TRAZO



TRAZO



TRAZO


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BIOMARCADORES

• Moléculas endógenas de naturaleza proteico-enzimático cuyo aumento detectado a nivel plasmático brinda información para la evaluación y el manejo de pacientes con patología cardiovascular (14).


BIOMARCADORES

• Marcadores de Lesión.

• Proteínas enzimáticas o estructurales de las células miocárdicas que se liberan masivamente al plasma cuando ocurre necrosis miocárdica (14).


BIOMARCADORES

• Proteínas Enzimáticas.

• Creatinkinasa (CK) / isoenzima MB (CK MB).

• Lactato dehidrogenasa (LDH) / isoenzimas (14).


BIOMARCADORES

• Proteínas Estructurales (14).

• Troponinas cardíacas.

• Mioglobina.

• Proteína fijadora de ácidos grasos.

• Cadena liviana de miosina.


BIOMARCADORES

• Inflamación (1, 14).

• PCR hs.

• Interleucina-6.

• Péptido atrial natriurético.


BIOMARCADORES

• Trombosis (1, 14).

• BNP.

• CD40.

• CD40L.

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BIOMARCADORES

• CK (Creatincinasa) (11).

MM

• Musculo Esquelético.

• Musculo Cardiaco.

MB

• Corazón (20-30%)

• Musculo Esquelético.

BB

• Cerebro.

• Riñón.


BIOMARCADORES

• CKMB (14).

• Predomina en corazón.

• Intestino delgado, útero, lengua y próstata.

• Su elevación indica necrosis.

• 3% de la CKT.

• Debe medirse cada 4-6 hrs.


BIOMARCADORES

• Troponinas (14).


BIOMARCADORES

MARCADOR PM (Daltons) INICIO PICO MAXIMO TIEMPO DE REGRESO A VALORES NLS

CKMB 86 000 3-12 hrs. 24 hrs. 48-72 hrs.

CKMM 86 000 1-6 12 12

CKBB 86 000 2-6 18 D

MIOGLOBINA 17.800 1-4 6-7 24 hrs.

TNI 23.500 3-12 24 5-10 días

TNT 33.500 3-12 12-48 5-14 días

LDH 135.000 10 24-72 10-14 días


BIOMARCADORES

Mioglobina

Troponinas

TNT TNI

CK total CKMB LDH

INICIO 1-2 hrs. 3-6 hrs.

(4-10)

4-6 hrs. 4-6 hrs. 2º-3er día

PICO MAXIMO 6-12 hrs. 12-48hrs. 36-72hrs. 4º-5º día

DESCENSO 24 hrs. 21 días 6º-7º día

SENSIBILIDAD 89 % 56-62% 90% >90%

ESPECIFICIDAD 89% 94-98% 90% >90%


1

2

3

4

5

6

7

20 40 60 80 100 140 160 0

Mioglobina

CK total CK total

LDH

Troponina I

CK-MB

HORAS DESDE EL COMIENZO DEL IAM

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• BIBLIOGRAFIA • 1. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Single Volume

(Hardcover) by Eugene Branwald ET ALL. Saunders; 8th edition (October 20, 2004).

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bioestadística, significación clínica. ¿Dónde estamos?.. Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):120-2.

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Tres paradigmas para un nuevo dogma. Rev Esp Cardiol Supl 2004;4:13G-24G.

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• patients presenting with ST-segment elevation. 2003 The European Society of Cardiology. Published by Elsevier Science Ltd.

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• Infarction and Ischemia during Cardiac Pacing. Cardiol Clin 24 (2006) 387–399.

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• 18. Fernando Barinagarrementeria. Enfermedad Vascular Cerebral. Manuela Moderno. 2003.