SINDROAMELE MIASTENICESINDROAMELE MIASTENICE

Prof. Dr. Marcel PereanuProf. Dr. Marcel Pereanu

DEFINIŢIEDEFINIŢIE

Sindroamele miastenice se caracterizează Sindroamele miastenice se caracterizează prin apariţia unei fatigabilităţi a muscula-prin apariţia unei fatigabilităţi a muscula-turii striate care apare mai ales la repe-turii striate care apare mai ales la repe-tarea mişcărilor şi se datorează unei tarea mişcărilor şi se datorează unei deficienţe în activitatea plăcii deficienţe în activitatea plăcii neuromotoriineuromotorii

CLASIFICARECLASIFICARE

Sindroame miastenice postsinapticeSindroame miastenice postsinaptice

- miastenia gravis- miastenia gravis Sindroame miastenice presinapticeSindroame miastenice presinaptice

- sindromul Eaton-Lambert- sindromul Eaton-Lambert

- botulismul- botulismul

MIASTENIA GRAVISMIASTENIA GRAVIS

Prevalenţa: 5-7 cazuri la 100.000 Prevalenţa: 5-7 cazuri la 100.000 locuitorilocuitori

Apare sporadicApare sporadic

PLACA NEUROMOTORIEPLACA NEUROMOTORIE

Membrană presinapticăMembrană presinaptică Spaţiul sinaptic (fanta sinaptică)Spaţiul sinaptic (fanta sinaptică) Membrană postsinaptică care Membrană postsinaptică care

conţine receptorii de acetilcolină conţine receptorii de acetilcolină (AchR)(AchR)

FIZIOLOGIEFIZIOLOGIE Acetilcolina (Ach) se găseşte sub formă de Acetilcolina (Ach) se găseşte sub formă de

cuante în butonul presinapticcuante în butonul presinaptic Apariţia influxului nervos duce la pătrunderea Apariţia influxului nervos duce la pătrunderea

bruscă a ionilor de Ca++ ce eliberează nume-bruscă a ionilor de Ca++ ce eliberează nume-roase cuante de Achroase cuante de Ach

Ele străbat spaţiul sinaptic şi reacţionează chi-Ele străbat spaţiul sinaptic şi reacţionează chi-mic cu acetilcolinesteraza situată la nivelul mic cu acetilcolinesteraza situată la nivelul AchRAchR

Se modifică permeabilitatea pentru Ca++, Na+, Se modifică permeabilitatea pentru Ca++, Na+, K+ care pătrund în celulă producând K+ care pătrund în celulă producând depolarizarea membranei postsinapticedepolarizarea membranei postsinaptice

Unda de excitaţie se transmite la nivelul Unda de excitaţie se transmite la nivelul muşchiului şi produce contracţia muscularămuşchiului şi produce contracţia musculară

DEBUT DEBUT

Apare la orice vârstăApare la orice vârstă Primul vârf de manifestare între Primul vârf de manifestare între

20-40 de ani, al doilea înjur de 20-40 de ani, al doilea înjur de 65 de ani65 de ani

Boala este de două ori mai Boala este de două ori mai frecventă la femeifrecventă la femei

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

1. Afectarea muşchilor inervaţi de 1. Afectarea muşchilor inervaţi de nervii cranieninervii cranieni

- muşchii oculari- muşchii oculari- muşchii inervaţi de alţi nervi - muşchii inervaţi de alţi nervi

cranicranieenini2. Afectarea muşchilor trunchiului2. Afectarea muşchilor trunchiului3. Afectarea muşchilor extremităţilor3. Afectarea muşchilor extremităţilor

- membrele superioare- membrele superioare- membrele inferioare- membrele inferioare

a. Muşchii ocularia. Muşchii oculari

PtozaPtoza::

- la început unilaterală, apoi rapid bilaterală- la început unilaterală, apoi rapid bilaterală

- intensitate variabilă, mai pronunţată seara- intensitate variabilă, mai pronunţată seara

- în stadiile tardive fanta palpebrală este - în stadiile tardive fanta palpebrală este complet închisăcomplet închisă

DiplopiaDiplopia: :

- apare la efort (citit) şi dispare în repaus- apare la efort (citit) şi dispare în repaus

- iniţial sunt cuprinşi muşchii ridicători ai GO- iniţial sunt cuprinşi muşchii ridicători ai GO

- în stadiile avansate apare oftalmoplegia totală - în stadiile avansate apare oftalmoplegia totală externăexternă

b. Muşchii inervaţi de alţi nervi b. Muşchii inervaţi de alţi nervi cranienicranieni

Tulburări de fonaţie: vorbire nazonată, Tulburări de fonaţie: vorbire nazonată, voce stinsă, epuizabilă în timpvoce stinsă, epuizabilă în timp

Tulburări de deglutiţie: uneori pronunţate Tulburări de deglutiţie: uneori pronunţate cu regurgitarea lichidelor pe nascu regurgitarea lichidelor pe nas

Afectarea musculaturii faciale uni- sau Afectarea musculaturii faciale uni- sau bilateral cu imposibilitatea de a fluiera şi bilateral cu imposibilitatea de a fluiera şi a umfla obrajiia umfla obrajii

afectarea m. sternocleidomastoidieni cu afectarea m. sternocleidomastoidieni cu căderea extremităţii cefalicecăderea extremităţii cefalice

2. Afectarea muşchilor trunchiului2. Afectarea muşchilor trunchiului

Diminuarea activităţii muşchilor care Diminuarea activităţii muşchilor care asigură respiraţia (intercostali, asigură respiraţia (intercostali, diafragm) cu apariţia dispneei şi diafragm) cu apariţia dispneei şi diminuarea capacităţii vitalediminuarea capacităţii vitale

3. Afectarea muşchilor 3. Afectarea muşchilor extremităţilorextremităţilor

MembreMembrelele superioare superioare: : - bărbieritul, pieptănatul devin foarte - bărbieritul, pieptănatul devin foarte laborioase, cu întreruperea frecventă a laborioase, cu întreruperea frecventă a activităţii, care poate fi reluată după o activităţii, care poate fi reluată după o mică pauzămică pauză- proba braţelor întinse (Marinescu): - proba braţelor întinse (Marinescu): normal peste 3 min.normal peste 3 min.

Membrele inferioareMembrele inferioare: : - dificultăţi la urcatul scărilor, - dificultăţi la urcatul scărilor, genoflexiunigenoflexiuni

Clasificare (Osserman)Clasificare (Osserman)

I. I. Miastenia ocularăMiastenia ocularăII A. II A. Miastenia slab generalizatăMiastenia slab generalizată: evoluţie lentă, : evoluţie lentă,

lipsa crizelor, răspuns bun la tratament lipsa crizelor, răspuns bun la tratamentII B. II B. Miastenia moderat generalizatăMiastenia moderat generalizată: afectare : afectare

severă a musculaturii scheletice şi severă a musculaturii scheletice şi bulbare, lipsa crizelor, răspuns slab la bulbare, lipsa crizelor, răspuns slab la tratament tratament

III. III. Miastenia fulminantă acutăMiastenia fulminantă acută: evoluţie rapidă, : evoluţie rapidă, crize severe, răspuns slab la tratament, crize severe, răspuns slab la tratament, prezenţa timoamelor, mortalitate prezenţa timoamelor, mortalitate

ridicatăridicatăIV. IV. Miastenia severă tardivăMiastenia severă tardivă: crize frecvente, : crize frecvente, mortalitate ridicatămortalitate ridicatăV. V. Miastenia cu atrofie muscularăMiastenia cu atrofie musculară

DIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINIC

1. Examinări neurofiziologice1. Examinări neurofiziologice

2. Teste farmacologice2. Teste farmacologice

3. Examinări de laborator3. Examinări de laborator

4. Biopsia musculară4. Biopsia musculară

5. Examinări radiologice5. Examinări radiologice

1. Examinări neurofiziologice1. Examinări neurofiziologice EMGEMG::

- stimularea supramaximală a nervului - stimularea supramaximală a nervului cubital cu frecvenţa de 3-5 Hz produce un cubital cu frecvenţa de 3-5 Hz produce un decrement peste 10% al potenţialului evocatdecrement peste 10% al potenţialului evocat

Electromiografia fibrei uniceElectromiografia fibrei unice::

- fenomen de “jitter” patologic (asincro-nie - fenomen de “jitter” patologic (asincro-nie în transmiterea excitaţiei axonale la în transmiterea excitaţiei axonale la înregistrarea concomitentă a 2 fibre înregistrarea concomitentă a 2 fibre musculare din aceeaşi unitate motorie)musculare din aceeaşi unitate motorie)

2. Teste farmacologice2. Teste farmacologice

Testul cu tensilonTestul cu tensilon i.v. 10 mg în 15 i.v. 10 mg în 15 sec. Efectul apare după 30 sec., sec. Efectul apare după 30 sec., durează doar 3 minutedurează doar 3 minute

Testul cu miostinTestul cu miostin 2 f. i.m. şi 2 f. i.m. şi urmărirea efectelor după 30 minute. urmărirea efectelor după 30 minute. Pentru prevenirea efectelor Pentru prevenirea efectelor muscarinice se poate administra muscarinice se poate administra profilactic atropină 1f. s.c.profilactic atropină 1f. s.c.

3. Examinări de laborator3. Examinări de laborator

Determinarea titrului anticorpilor anti Determinarea titrului anticorpilor anti AchRAchR are cea mai mare specificitate are cea mai mare specificitate şi sensibilitate. Titruri crescute de şi sensibilitate. Titruri crescute de anticorpi se obţin la 85% din miaste-anticorpi se obţin la 85% din miaste-niile generalizate şi 60% din niile generalizate şi 60% din miasteniile ocularemiasteniile oculare

DetDetererminarea anticorpilor antimuşchi minarea anticorpilor antimuşchi scheleticscheletic prin tehnici serologice şi de prin tehnici serologice şi de imunofluorescenţăimunofluorescenţă

4. Biopsia musculară4. Biopsia musculară

MOMO::- infiltrate celulare limfocitare - infiltrate celulare limfocitare perivasculareperivasculare- modificări de structură ale fibrelor - modificări de structură ale fibrelor muscularemusculare

MEME::- diminuarea volumului fantelor - diminuarea volumului fantelor sinaptice secundaresinaptice secundare- scăderea suprafeţei membranei - scăderea suprafeţei membranei postsinapticepostsinaptice

5. Examinări radiologice5. Examinări radiologice

CT toracic relevă:CT toracic relevă:

- hiperplazie timică- hiperplazie timică

- timom- timom

EVOLUŢIEEVOLUŢIE

Prin administrarea unui tratament Prin administrarea unui tratament adecvat speranţa de viaţă nu este adecvat speranţa de viaţă nu este diminuatădiminuată

20% nu sunt amelioraţi de tratament20% nu sunt amelioraţi de tratament Există şi forme cu evoluţie rapidă şi Există şi forme cu evoluţie rapidă şi

deces în câteva lunideces în câteva luni Boala este agravată de infecţii Boala este agravată de infecţii

intercurente, emoţii, conflicte psihice intercurente, emoţii, conflicte psihice sau eforturi fizicesau eforturi fizice

TRATAMENTTRATAMENT

MedicamentosMedicamentos::- inhibitori de colinesterază - inhibitori de colinesterază

(anticolinesterazice)(anticolinesterazice)- corticoterapia- corticoterapia- imunosupresive- imunosupresive- imunoglobuline- imunoglobuline- plasmafereza- plasmafereza

ChirurgicalChirurgical::- timectomia- timectomia

a. Inhibitorii de colinesterazăa. Inhibitorii de colinesterază Încetinesc distrucţia enzimatică a Ach la Încetinesc distrucţia enzimatică a Ach la

nivelul fantei sinapticenivelul fantei sinaptice Piridostigmina (Mestinon) tb a 60 mg, în 4 Piridostigmina (Mestinon) tb a 60 mg, în 4

prize. Dozajul se face în funcţie de prize. Dozajul se face în funcţie de nevoile individuale. Durata de acţiune nevoile individuale. Durata de acţiune este de 4 ore. Există şi preparate retard este de 4 ore. Există şi preparate retard adm. searaadm. seara

Neostigmina (Miostin) tb a 15 mg, durata Neostigmina (Miostin) tb a 15 mg, durata de acţiune 2-3 orede acţiune 2-3 ore

Clorura de ambenoniu (Mytelaze)Clorura de ambenoniu (Mytelaze)

Criza colinergicăCriza colinergică

Apare la supradozarea medicaţiei anti-Apare la supradozarea medicaţiei anti-colinesterazicecolinesterazice

Efecte nicotinice:Efecte nicotinice:- fasciculaţii, fatigabilitate, crampe - fasciculaţii, fatigabilitate, crampe musculare dureroasemusculare dureroase

Efecte muscarinice:Efecte muscarinice:- transpiraţii, greţuri, colici abdominale, - transpiraţii, greţuri, colici abdominale, creşterea secreţiei bronşice, miozăcreşterea secreţiei bronşice, mioză

Se administrează atropină 0,5-1mg i.v.Se administrează atropină 0,5-1mg i.v.

b. Corticoterapiab. Corticoterapia Glucocorticoizi: prednison, prednisolon, Glucocorticoizi: prednison, prednisolon,

fluocortizon p.o.fluocortizon p.o. În stadiile iniţiale (8-10 zile) pot înrăutăţii sim-În stadiile iniţiale (8-10 zile) pot înrăutăţii sim-

ptomele clinice. Din această cauză se adminis-ptomele clinice. Din această cauză se adminis-trează începând cu 25 mg/zi. Ulterior se creşte trează începând cu 25 mg/zi. Ulterior se creşte progresiv până la 80-100 mg/zi (1,5 mg/kg progresiv până la 80-100 mg/zi (1,5 mg/kg corp/zi) pentru o perioadă de câteva luni (de corp/zi) pentru o perioadă de câteva luni (de preferinţă “alternativ day”). Se scade apoi lent preferinţă “alternativ day”). Se scade apoi lent la o doză de întreţinere de 10-25 mg/zila o doză de întreţinere de 10-25 mg/zi

Efecte secundare: ulceraţii gastrice, cataracta, Efecte secundare: ulceraţii gastrice, cataracta, osteoporoza. Atenţie în HTA şi DZ!osteoporoza. Atenţie în HTA şi DZ!

c. Medicaţia imunosupresivăc. Medicaţia imunosupresivă

Când corticoterapia nu (mai) este Când corticoterapia nu (mai) este eficientăeficientă

Se pot administra concomitentSe pot administra concomitent Azatioprina (Imuran) 2,5 mg/kgAzatioprina (Imuran) 2,5 mg/kg Ciclosporina (Endoxan) 5 mg/kg Ciclosporina (Endoxan) 5 mg/kg

corp/zi în 2 prizecorp/zi în 2 prize Produc leucopenie!Produc leucopenie!

d. Imunoglobulinele şi d. Imunoglobulinele şi plasmaferezaplasmafereza

Imunoglobulinele i.v. 0,4 g/kg corp/zi timp Imunoglobulinele i.v. 0,4 g/kg corp/zi timp de 5 zilede 5 zile

7S-imunoglobulinele i.v.7S-imunoglobulinele i.v. Plasmafereza elimină Ac anti-AchR din Plasmafereza elimină Ac anti-AchR din

sângele bolnavilor sângele bolnavilor - indicată în criza miastenică şi - indicată în criza miastenică şi

pregătirea preoperatorie (timectomie) pregătirea preoperatorie (timectomie) - se înlocuiesc timp de 8-10 zile de 5 - se înlocuiesc timp de 8-10 zile de 5 ori câte 2 l de plasmă cu albumină ori câte 2 l de plasmă cu albumină

umanăumană

2. Tratament chirurgical. 2. Tratament chirurgical. TimectomiaTimectomia

Indicaţie: timom, hiperplazie timicăIndicaţie: timom, hiperplazie timică Efectuată cât mai devreme după Efectuată cât mai devreme după

punerea diagnosticuluipunerea diagnosticului După timectomie se administrează o După timectomie se administrează o

perioadă îndelungată perioadă îndelungată imunosupresiveimunosupresive

Sindromul Eaton-LambertSindromul Eaton-Lambert

Etiologie: carcinomul bronşic cu Etiologie: carcinomul bronşic cu celule micicelule mici (50%) (50%)

Apar anticorpi antimembrană Apar anticorpi antimembrană presinaptică presinaptică (anti canalele de Ca++ (anti canalele de Ca++ modulate prin voltaj) modulate prin voltaj) care întârzie care întârzie eliberarea acetilcolinei din butonul eliberarea acetilcolinei din butonul terminal terminal

Tablou clinicTablou clinic

Fatigabilitate rapidă a musculaturii proxi-Fatigabilitate rapidă a musculaturii proxi-male, mai ales la membrele inferioaremale, mai ales la membrele inferioare

ROT aboliteROT abolite Uneori ptoză palpebrală şi/sau diplopieUneori ptoză palpebrală şi/sau diplopie Frecvent apar semne vegetative: uscarea Frecvent apar semne vegetative: uscarea

gurii, anhidroză, constipaţie, impotenţăgurii, anhidroză, constipaţie, impotenţă

EVOLUTIEEVOLUTIE

Carinomul pulmonar cu celule mici Carinomul pulmonar cu celule mici este tumora agresiva de origine este tumora agresiva de origine ectodermalaectodermala

Este asociata aproape intoteauna cu Este asociata aproape intoteauna cu fumatulfumatul

Raspunde intial la chimioterapieRaspunde intial la chimioterapie Media de supravietuire de la Media de supravietuire de la

diagnostic este de 8-10 lunidiagnostic este de 8-10 luni

EXAMINĂRI PARACLINICEEXAMINĂRI PARACLINICE

EMGEMG relevă la stimulare supramaximală relevă la stimulare supramaximală un un incrementincrement al potenţialului evocat al potenţialului evocat

EMG al fibrei uniceEMG al fibrei unice: jitter pozitiv: jitter pozitiv Examinări de laboratorExaminări de laborator: anticorpi anti-: anticorpi anti-

locusuri de fixare ai acetilcolinei la nivelul locusuri de fixare ai acetilcolinei la nivelul membranei presinaptice evidenţiate prin membranei presinaptice evidenţiate prin metode imunohistologice metode imunohistologice

TRATAMENTTRATAMENT

Îndepărtarea chirurgicală cât mai rapidă a Îndepărtarea chirurgicală cât mai rapidă a carcinomului pulmonar, urmat de iradiere carcinomului pulmonar, urmat de iradiere şi/sau chimioterapieşi/sau chimioterapie

De elecţie: 3,4-diaminopiridina 10-20 mg De elecţie: 3,4-diaminopiridina 10-20 mg x 4-5/zix 4-5/zi

Guanidina 30 mg/kgGuanidina 30 mg/kg Imunosupresie cu corticoterapie (predni-Imunosupresie cu corticoterapie (predni-

son) şi/sau azatioprinăson) şi/sau azatioprină Plasmafereză – în cazuri severePlasmafereză – în cazuri severe