Laporan Kasus Kecil
SEORANG LAKI-LAKI 59 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS
DECOMPENSATA CHILD PUGH C ET CAUSA HEPATITIS B KRONIS,
HEPATOMEGALI, ANEMIA MAKROSITIK
Oleh :
Rossy Marlina Ngahu G0006220Shaumy Saribanon G9911112129
Residen
dr.Tri Supriyanto
Pembimbing
dr. Suradi, SpPD-KHOM-FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2012
2
DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Ditemukan Aktif Tidak aktif
1. SIROSIS HEPATIS
DEKOMPENSATA ET
CAUSA HEPATITIS B
KRONIS
11 Juni 2012 19 Juni 2012
2. HEPATOMEGALI 11 Juni 2012 11 Juni 2012
3. ANEMIA MAKROSITIK 11 Juni 2012 11 Juni 2012
3
LAPORAN KASUS
A. ANAMNESIS
Diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis (istri pasien)
1. Identitas Penderita
Nama : Tn. Y
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Paki RT 8/ 7 Kradenan Grobogan
No. CM : 01131799
Tanggal masuk : 10 Juni 2012
Tanggal pemeriksaan : 20 Juni 2012
2. Keluhan Utama
Nyeri di perut sebelah kanan atas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri di perut
sebelah kanan atas. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus
dan nyeri dirasakan tidak menjalar ke bagian lain. Nyeri tidak berkurang
dengan pemberian makan ataupun istirahat. Nyeri dirasakan mengganggu
aktifitas pasien. Setiap makan 2-3 sendok perut terasa sebah dan cepat
penuh, mual (+) tetapi tidak sampai muntah. Hal ini mempengaruhi nafsu
makan pasien yang semakin menurun. Pasien juga merasakan perut
mrongkol di sebelah kanan atas. Pada awalnya perut kecil, tetapi lama
kelamaan makin membesar. Perut terasa bertambah besar dengan
pemberian makan dan tidak berkurang dengan BAB, BAK, ataupun
kentut. Selain perut yang dirasakan semakin membesar, pasien juga
merasakan tungkai bawahnya ikut membengkak sehingga pasien merasa
kesulitan untuk berjalan dan menggunakan kursi roda. Selain itu pasien
4
juga merasa lemas di seluruh tubuhnya. Lemas dirasakan terus menerus
sehingga membuat pasien kesulitan untuk melakukan aktifitas. Lemas
dirasakan tidak berkurang dengan pemberian makan ataupun istirahat.
Pasien juga merasakan kuning pada tubuhnya. Kuning mulai dirasa terlihat
pada mata yang kemudian diikuti kuning pada seluruh tubuh. Pasien tidak
merasakan demam, telinga berdenging, maupun batuk. BAK frekuensi 5-6
kali sehari @ ½ gelas belimbing, warna air teh, tidak berpasir, tidak
berdarah, tidak bernanah, tidak anyang-anyangan, tidak nyeri pada waktu
BAK. BAB tidak ada keluhan, frekuensi 1 kali sehari, warna feces
kecoklatan, konsistensi lunak, tidak seperti dempul, tidak berbau amis
tidak ada darah maupun lendir.
± 2 minggu SMRS, pasien mondok di RSUD Purwodadi dengan
keluhan yang sama. Pasien didiagnosis sakit liver dan mondok selama 4
hari, selanjutnya diperbolehkan pulang. Selama di rumah pasien
merasakan keluhan tidak berkurang.
± 4 minggu SMRS berat badan pasien berkurang dari 55 kg menjadi
50 kg.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat liver : (+)
b. Riwayat mondok : (+) 2 minggu SMRS, selama 4 hari di
RSUD Purwodadi dengan keluhan yang
sama.
c. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal
d. Riwayat sakit gula : disangkal
e. Riwayat gagal ginjal : disangkal
f. Riwayat sakit jantung : disangkal
g. Riwayat alergi : disangkal
5
5. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : (+) 1 batang per hari, sudah lama
berhenti
b. Riwayat minuman keras : disangkal
c. Riwayat minum jamu : (+) jamu pegel linu, > 2 thn yang lalu
6. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
a. Riwayat penyakit serupa : disangkal
b. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal
c. Riwayat sakit gula : disangkal
d. Riwayat sakit jantung : disangkal
e. Riwayat alergi : disangkal
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang laki-laki yang bekerja sebagai petani. Pasien
yang sudah menikah dan mempunyai 6 orang anak. Pasien dirawat dengan
fasilitas jamkesmas.
8. Anamnesis Sistem :
a. Keluhan Utama : Nyeri perut di sebelah kanan atas
b. Kulit : Kuning (+), pucat (-), gatal (-), bintik merah di kulit (-)
c. Kepala : Pusing (-), sakit kepala (-), kejang (-), kaku kuduk (-)
d. Mata : Berkunang-kunang (-), kuning (+), pandangan dobel (-),
penglihatan kabur (-), pandangan berputar (-)
e. Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar
cairan (-), darah (-)
f. Hidung : Mimisan (-), pilek (-)
g. Mulut : Sariawan (-), luka di sudut bibir (-), gusi berdarah (-),
mulut kering (-)
h. Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)
i. Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-),
mengi (-), tidur mendengkur (-)
6
j. Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri
dada (-), berdebar-debar (-)
k. Sistem gastrointestinal : Nyeri perut kanan atas (+), mual (+),
muntah (-), nafsu makan berkurang (+),
susah BAB (-), perut sebah (+), mbeseseg
(-), kembung (-), ampeg (-)
l. Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi kaki (-), kaku (-), badan
lemas (+)
m.Sistem genitourinaria : air kencing berwarna merah (-), nyeri saat
kencing (-), keluar darah (-), kencing
nanah (-), sulit memulai kencing (-)
n. Ekstremitas atas : Kesemutan (-), luka (-), tremor (-), ujung
jari terasa dingin (-), panas (-),bengkak (-),
sakit sendi (-), berkeringat (-)
o. Ekstremitas bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa
dingin (-), kesemutan (-), sakit sendi (-),
bengkak (+)
p. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),
mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 Juni 2012
1. Keadaan Umum
Tampak lemah, compos mentis
2. Tanda Vital
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 22 x/menit, tipe thoracoabdominal
Suhu : 36,3 °C per axiler
3. Status Gizi
BB = 50 kg
7
TB = 160 cm
BMI = 19,53 kg/m2 (harga normal = 18,5-23,9 kg/m2)
normoweight
4. Kulit
Ikterik (+), memar (-), anemis (-), peteki (-), turgor tidak cepat
kembali (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), ulit kering (-),
kulit hiperemis (-)
5. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka
(-), atrofi M.temporalis (+).
6. Wajah
Simetris, eritema (-),
7. Mata
Conjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm,
reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-).
8. Telinga
Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi
pendengaran (-)
9. Hidung
Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret
(-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)
10. Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), hipertrofi gingiva (-), kering (-),
stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka
pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-)
11. Leher
JVP (R+2) cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-).
8
12. Thoraks
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-),
pernafasan thorakoabdominal, venektasi (+), atrofi m. Pectoralis
(+), spider nevi (+) sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah
bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)
a. Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-), pulsasi
epigastrium (-), pulsasi parasternal (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II Linea sternalis
dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis
dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis
sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm medial linea
mid clavicularis sinistra
Kesan: konfigurasi jantung tidak melebar
Auskultasi : HR 82 x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal,
regular, bising (-), gallop (-)
b. Pulmo
Depan
Inspeksi
Statis : Normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar,
retraksi (-)
Dinamis : Simetris, sela iga tak melebar, retraksi (-)
Palpasi
Statis : Simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada
yang tertinggal
9
Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang
tertinggal
Fremitus : Fremitus raba simetris kanan = kiri
Perkusi
Kanan : Sonor mulai redup di SIC VI
Kiri : Sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung,
batas paru-lambung di SIC VI linea
medioclavicularis sinistra.
Auskultasi
Kanan : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah
kasar (-), ronki basah halus (-).
Kiri : Suara dasar vesikuler (+) normal, wheezing (-),
ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
Belakang
Inspeksi
Statis : Punggung kanan kiri simetris
Dinamis : Pengembangan dada simetris
Palpasi : Fremitus raba simetris kanan = kiri
Perkusi : Paru kanan sonor, paru kiri sonor
Auskultasi
Kanan : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah
kasar (-), ronki basah halus (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah
kasar (-), ronki basah halus (-)
13. Punggung
Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-)
14. Abdomen
10
Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada,
venektasi (-), caput medusa (-), sikatrik (-), striae
alba (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak di regio hipokondriaka dekstra
dan epigastrium; liver span = 16 cm, pekak alih (-),
pekak sisi (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) regio hipocondriaca kanan,
hepar teraba 5 cm bawah arcus costa dextra, 3
cm bawah prosesus xyphoideus, konsistensi keras,
padat, tepi runcing, berbenjol-benjol,
Genitourinaria
Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-)
15. Ekstremitas
_
_Akral dingin Oedem
11
_ _
‒ ‒
+ +
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pemerikasaan 11/06 18/06 Satuan Nilai normal
Hb 11,0 10.8 g/dl 11.8 - 17.5
Hct 37 34 33 - 45
AL 5.1 6.0 106/l 4.5 - 11.0
AE 3.44 3.10 103/l 4.50 - 5.90
AT 321 224 103/l 150-450
MCV 105.9 /um 80-96
MCH 32.0 Pg 28-33
MCHC 30.2 g/dl 33-36
RDW 18.2 % 11.6 - 14.6
HDW 2.6 g/dl 2.2 - 3.2
MPV 7.5 Fl 7.2 - 11.1
PDW 51 % 25 - 65-netrofil -limfosit-monosit-eosinofil-basofil-LUC
66.8024.103.000.900.205.50
%%%%%%
55.00-80.0022.00-44.000.00-7.000.00-4.000.00-2.00
-
Golongan darah O
GDS 107 mg/dl 60-140
GDP mg/dl 70-110
SGOT 418 u/l 0-35
SGPT 128 u/l 0-45
Gamma GT 754 u/l <55
Alkali fosfatase 322 u/l 53 - 128
Bilirubin total 20.17 29,64 mg/dl 0.00-1.00
Bilirubin direct 15.92 22,19 mg/dl 0.00-0.30
12
Prot. Total g/dl 6.2 - 8.1
Albumin 3.0 2,6 g/dl 3.2 - 4.6
Globulin g/dl -
Kreatinin 1.1 1,2 mg/dl 0.8 -1.3
Ureum 51 98 mg/dl < 50
Asam urat mg/dl 2.4 - 6.1
Kol. Total mg/dl 50 - 200
HDL Kol. mg/dl 31 - 75
LDL Kol. mg/dl 88 - 186
Trigliserida mg/dl <150
Besi (SI) ug/dl 27 - 138
TIBC ug/dl 228 - 428
Sat.transferin % 15 - 45
Feritin mg/dl 20.0 - 200.0
Na 135 mmol/l 132 - 146
K 4,0 mmol/l 3.3 - 5.1
Cl mmol/l 98 - 106
Ca ion 1,19 mmol/l 1.17 - 1.29HbsAg Reaktif Non reaktifAnti HBs mIU/mlAnti HBc NegatifAnti HCV Non reaktifAnti HAV Non reaktifPT 12.9 13.8 Detik 10.0 – 15.0APTT 25.8 28.2 Detik 20.0 – 40.0INR 0.940 1.030AFP (Hati) IU/ml <5.81
Pemeriksaan Serum Protein Elektrophoresis Tanggal 13 Juni 2012
Fraksi % Ref % Conc. Ref. Conc
Albumin 34.5 < 55.8 - 66.1 2.00 40.20 - 47.60
Alpha 1 4.3 2.9 - 4.9 0.25 2.10 - 3.50
Alpha 2 6.5 < 7.1 - 11.8 0.38 5.10 - 8.50
Beta 1 5.5 4.7 - 7.2 0.32 3.40 - 5.20
Beta 2 13.2 > 3.2 - 6.5 0.77 2.30 - 4.70
13
Gamma 36.0 > 11.1 - 18.8 2.09 8.00 - 13.50
A/G rasio : 0.53 T.P : 5.8 g/dl
Pemeriksaan USG (15 Juni 2012)
Dari hasil pembacaan USG didapatkan gambaran hepar
hepatomegali dengan tepi lobulated tampak massa heteroechoic intra
parenkim (lobus Kanan ), vena hepatik menyempit berkelok, tidak
beraturan ginjal kanan kiri normal, buli-buli dan prostat normal.
Kesan : Menyokong gambaran hepatoma
Ascites
D. RESUME
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri di
perut sebelah kanan atas. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terus-
menerus dan nyeri dirasakan tidak menjalar ke bagian lain. Nyeri tidak
berkurang dengan pemberian makan ataupun istirahat. Nyeri dirasakan
mengganggu aktifitas pasien. Setiap makan 2-3 sendok perut terasa
sebah dan cepat penuh, mual (+) tetapi tidak sampai muntah. Hal ini
mempengaruhi nafsu makan pasien yang semakin menurun. Pasien juga
merasakan perut mrongkol di sebelah kanan atas. Pada awalnya perut
kecil, tetapi lama kelamaan makin membesar. Perut terasa bertambah
besar dengan pemberian makan dan tidak berkurang dengan BAB, BAK,
ataupun kentut. Selain perut yang dirasakan semakin membesar, pasien
juga merasakan tungkai bawahnya ikut membengkak sehingga pasien
merasa kesulitan untuk berjalan dan menggunakan kursi roda. Selain itu
pasien juga merasa lemas di seluruh tubuhnya. Lemas dirasakan terus
menerus sehingga membuat pasien kesulitan untuk melakukan aktifitas.
Lemas dirasakan tidak berkurang dengan pemberian makan ataupun
istirahat. Pasien juga merasakan kuning pada tubuhnya. Kuning mulai
dirasa terlihat pada mata yang kemudian diikuti kuning pada seluruh
tubuh. BAK frekuensi 5-6 kali sehari @ ½ gelas belimbing, warna air
14
teh, tidak berpasir, tidak berdarah, tidak bernanah, tidak anyang-
anyangan, tidak nyeri pada waktu BAK. ± 2 minggu SMRS, pasien
mondok di RSUD Purwodadi dengan keluhan yang sama. Pasien
didiagnosis sakit liver dan mondok selama 4 hari, selanjutnya
diperbolehkan pulang. Selama di rumah pasien merasakan keluhan tidak
berkurang. ± 4 minggu SMRS berat badan pasien berkurang dari 55 kg
menjadi 50 kg..
Pemeriksaan fisik didapatkan vital sign : tensi 130/80 mmHg, RR :
22 x/menit, nadi : 82x/menit, temperatur : 37,3oC, Kulit didapatkan
ikterik (+), atrofi M. temporalis (+), conjungtiva pucat (+/+), sklera
ikterik (+/+), liver span 16cm, pekak sisi (+), nyeri tekan hipocondriaca
dextra (+),hepar teraba 5 cm bawah arcus costa dekstra, 3 cm bawah
prosesus xypohoideus, konsistensi keras, tepi runcing, ireguler, berbenjol-
benjol, oedem (+/+) pada ekstremitas inferior.
Pada pemeriksaan darah didapatkan penurunan dari Hb, AE,
MCHC, dan albumin. Namun, terjadi peningkatan pada AL, MCV,
RDW, SGOT, SGPT, Gamma GT, bilirubin total, dan ureum.
Didapatkan juga HbsAg reaktif.
Pada pemeriksaan serum protein elektroforesis didapatkan
peningkatan beta 2 dan gamma serta penurunan albumin. Serta pada
pemeriksaan radiologi abdomen mengesankan adanya gambaran
hepatoma dan ascites.
E. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis :
1. Perut terasa nyeri
2. Perut mrongkol
3. Perut terasa penuh
4. Cepat kenyang
5. Mual
6. Lemas
7. Kuning seluruh tubuh
15
Pemeriksaan Fisik
8. Kulit ikterik (+)
9. Atrofi muskulus temporalis
10. Konjungtiva pucat (+/+)
11. Sklera ikterik (+/+)
12. Venektasi
13. Atrofi m. pectoralis
14. Spider naevy
15. Dinding perut > dinding thorak
16. Pekak di regio hipokondriaka dekstra dan epigastrium
17. Liver span 16 cm
18. Pekak sisi (+)
19. nyeri tekan (+) regio hipocondriaca kanan
20. hepar teraba 5 cm bawah arcus costa dextra, 3 cm bawah processus
xhyphoideus, konsistensi keras, tepi runcing, berbenjol-benjol
21. Oedem (+/+) pada ekstremitas inferior
Pemeriksaan Penunjang
22.Hb 11.0; 10.8 g/dl
23.AE 3.44 x 106/ul; 3.10 x 106 /ul
24.MCV 105.9 /um
25.MCHC 30.2 pg
26.SGOT 418 u/l
27.SGPT 128 u/l
28.Gamma GT 754 u/l
29.Alkali fosfatase 322 u/L
30.Bilirubin total 20.17; 29,64 mg/dl
31.Bilirubin direct 15.92; 22.19 mg/dl
32.Albumin 3.0; 2.6 g/dl
33.HbsAg Reaktif
S erum P rotein E lektroforesis
34.peningkatan beta 2 dan gamma serta penurunan albumin
16
Pemeriksaan USG
35.Kesan gambaran hepatoma dan ascites
F. ANALISIS DAN SINTESIS
I. Sirosis hepatis Dekompensata Child Pugh C et causa Hepatitis B Kronis
Abnormalitas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 19, 20, 21,
23, 25, 26, 27, 28, 29, 30
II. Hepatomegali dd Hepatoma
THM
Problem 17,31
III. Anemia makrositik
Abnormalitas 10, 22, 24
G. PROBLEM
1. Sirosis hepatis et causa hepatitis B
2. Hepatomegali dd Hepatoma
THM
3. Anemia Makrositik
17
H. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. Sirosis Hepatis Dekompensata et causa Hepatitis B Kronis
Assesment : Anamnesis :Perut terasa penuh, cepat kenyang, mual, lemas,
kuning seluruh tubuh
Pemeriksaan fisik : kulit ikterik (+), atrofi m. temporalis,
konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), venektasi (+),
atrofi m. pectoralis, spider nevi, asiscites, oedem
ekstremitas bawah
Laboratorium : SGOT 418 u/L
SGPT 128 u/L
Gamma GT 754 u/L
Alkali fosfatase 322 u/L
Bilirubin total 29.64 mg/dl
Bilirubin direct 22.19 mg/dl
Albumin 2.69 g/dl
Hbs Ag reaktif
SPE: Albumin 34.5 %
Globulin 0.53 %
Beta 2 13.2 %
A/G rasio 0.53%
IpDx : Biopsi hepar
Terapi : - Bedrest tidak total
- Diet hepar 1700 kkal ekstra putih telur
- Inf.D5 % 20 tpm
- Infus Asam amino 1 flab/hari
- Furosemid 40 mg 1-1-0
- Spironolakton 100 mg 1-0-0
- Curcuma 3x1
18
Monitoring : KUVS, balance cairan, ukur lingkar perut
Edukasi :Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang
penyakitnya
Prognosis : Ad vitam : Dubia At malam
Ad sanam : Dubia At malam
Ad fudddngsionam : Dubia At malam
Problem 2. Hepatomegali dd Hepatoma
THM
Assesment : Anamnesis : perut mrongkol, perut terasa nyeri, perut
membesar
Pemeriksaan fisik : -Dinding perut > dinding thorax
-Pekak di regio hipokondriaka dextra
dan epigastrium
-Liver span 16 cm
-Hepar teraba 5 cm bawah arcus costa
dextra, 3 cm bawah procesus
xypoideus, konsistensi keras, tepi
runcing, berbenjol-benjol
USG Abdomen : kesan hepatoma
IpDx : AFP, Biopsi hepar
Terapi : - Curcuma 3x1
-Vitamin B Complex 3x1
Monitoring : KUVS
Edukasi :Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang
penyakitnya
Prognosis : Ad vitam : Dubia ad malam
Ad sanam : Dubia ad malam
Ad fungsionam : Dubia ad malam
Problem 3. Anemia makrositik
Ass : Lemas, konjungtiva pucat, Hb 11; 10,8 g/dl , MCV 105,9 μm3,
MCH 32 pg, MCHC 30,2 g/dl DD Defisiensi B12
19
Defisiensi Asam Folat
Ip Dx : GDT, retikulosit, serum B12, serum asam folat
IPTx : - Asam folat 3x1
IPMx : -
IPEx : Penjelasan kepada pasien tentang kondisi dan komplikasinya.
ALUR KETERKAITAN MASALAH
Hepatitis B
Sirosis Hepatis Hepatomegali dd Hepatoma
THM
Anemia Makrositik
20