Eleonor Minho Conill Brasília, fevereiro 2014
Sistemas Universais e Cobertura Universal: inovação e desafios
I Fórum Internacional sobre Cobertura e Sistemas Universais em Saúde
Brasil/Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde UNASUR
1- Direito a saúde, cobertura de serviços e acesso oportuno 2- Movimento pendular na trajetória dos sistemas contemporâneos e de suas reformas: inovações 3- América Latina 4- Desafios e a contribuição do OIAPSS
Ø DISTINÇÃO ENTRE COBERTURA E ACESSO UNIVERSAL E IGUALITÁRIO A UM SISTEMA DE SAÚDE;
Ø DIMENSÕES DO ACESSO: ACESSO POTENCIAL, ACESSO REALIZADO (UTILIZAÇÃO), ACESSO EFETIVO, ACESSO EFICIENTE (Andersen, 1995);
Ø ACESSO OPORTUNO : RELAÇÃO ENTRE A EXPRESSÃO OPERACIONAL DO DIREITO A SAÚDE E O MODO DE ORGANIZAR O SISTEMA E A PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS;
Ø DOENÇA (SAÚDE), SETOR ECONÔMICO DE GRANDE ACUMULAÇÃO DE CAPITAL NO SEGMENTO FINANCEIRO, INDUSTRIAL OU DE SERVIÇOS: imperativo e desafios da racionalidade;
• Trajetória das reformas revela um movimento pendular em que muitos discursos se repetem : Ø De um lado propostas que, coincidindo com crises cíclicas e ajustes macro-econômicos, fazem o pêndulo oscilar para a contenção de gastos, supressão de direitos com abertura ao mercado privado sob argumento de que competição e melhor qualidade; Ø De outro, em conjunturas econômicas favoráveis ou aberturas políticas, o reconhecimento da saúde como direito e condição para o desenvolvimento e coesão social, ênfase na construção de redes coordenadas pela atenção primária para garantir a racionalidade necessária à qualidade e sustentabilidade do sistema.
TRAJETÓRIA DOS SISTEMAS DE SAÚDE
Expansão dos serviços (NHS-UK, Medicare, Canadá, SNS Chile)
Reformas pró-coordenação, PCTs-NHS, renovação da APS/Redes, Obamacare, Crise européia e pressões do mercado
Reformas democrático-racionalizadoras- APS, Cuba, Costa Rica, Canadá-Québec
Ajustes , reformas neo-liberais –mercado interno, reformas tardias (Espanha, Brasil), APS seletiva
1950-70
Período mais recente
Década de 70
Década de 80/90
AMÉRICA LATINA
HETEROGENEIDADE
PRESTAÇÕES DIFERENCIADAS
Seguros sociais Sistemas públicos Seguros privados
REFORMAS : mercado(Chile), pluralismo estruturado (Colômbia), sistema público (Brasil) Fragmentação / segmentação
melhor acesso no primeiro nível de atenção, dificuldades com
referência e contra-referência, desigualdades.
Ø SISTEMAS DUAIS COM UMA COMPLEXA COMPOSIÇÃO DE SERVIÇOS
PÚBLICOS E PRIVADOS E DE DIFÍCIL REGULAÇÃO/GESTÃO Ø Brasil: universalização com cobertura duplicada e desigual (diversos arranjos)
Ø Estratégia de saúde da familia: desafios estruturais e de qualidade mas também uma disputa de modelos tecno-assistenciais
Ø Chile: regulação através do plano AUGE
Ø Colômbia: segmentação, crise com denúncias de corrupção e aumento de custos.
GASTO PÚBLICO EM SAÚDE-‐AL e Caribe Média (US$) %PIB ponderada/hab 2007-‐2008 182 3.7 2004-‐2005 144 3.3 2000-‐2001 133 3.2 1997-‐1998 127 3.1 1994-‐1995 123 3.2 1990-‐1991 106 -‐
ü ELEVADO GASTO DIRETO DAS FAMÍLIAS ü VULNERABILIDADE NAS CRISES ü GASTO SOCIAL TOTAL (1990-‐2005) % PIB: 12.9 para 15.9, Seguridade e assistência/ Educação (menor em saúde, nega^vo em habitação) (SOJO, 2011)
PERSPECTIVA COMPARADA: desafios comuns dos sistemas contemporâneos
Ø Questões macroestruturais: modelo de desenvolvimento e
opções políticas e financeiras frente a proteção social; complexo
produtivo; articulação público-privado; transição demográfica e
epidemiológica das populações.
ANÁLISE DA DINÂMICA DE ACUMULAÇÃO SETORIAL
Ø complexo médico- industrial (tecnologia e indústria farmacêutica), médico-financeiro (seguros privados) com hipertrofia do setor de serviços (assessorias, TICs, exportação de hospitais, turismo médico) (Andreazzi & Kornis,2008). Ø ganhos complementares entre segmentos com inflação crônica e crescimento dos gastos;
Ø capacidade de regulação pública reduzida diante de uma complexa pluralidade de agentes relacionando-se com a política industrial, financeira e de serviços pessoais, todas permeadas por valores e normas éticas referentes à intervenção sobre a vida humana.
Ø Estimativas de crescimento do mercado de serviços de saúde 2014: 9% Ásia, 8.5% economias em transição e África, 6.6% A.L, 4.8% América do Norte, 0.7 Europa (The Economist, 2014)
Ø MESO E A MICRO-GESTÃO: processo de trabalho em APS (equipe, interação
generalistas e especialistas, doenças crônicas), redes integradas, uso racional de
tecnologias e medicamentos, gestão de listas de espera, formação de recursos
humanos, TICs ;
Ø “ANTIGAS E JOVENS” INOVAÇÕES: descentralização e
regionalização, modalidades pagamentos e de contratos por desempenho e/ou
responsabilização, uso de genéricos, maior controle gerencial, formação em APS.
TEMÁTICAS PRIORITÁRIAS ü Medicalização /influência da industria farmaceutica ü Financiamento/alocação ü Relação público/privado ü Descentralização/Regionalização/Redes ü Processo de trabalho em APS ü Gestão Clínica ü Monitoramento e avaliação
MARCO LEGAL
ACESSO
DESEMPENHO
ADEQUAÇÃO EFETIVIDADE
APS FINANCIAMIENTO
CONDICIONANTES
COMPLEXO PRODUTIVO
DEMOGRÁFICA
DETERMINANTES
CONDIÇÕES DE VIDA SOCIO-ECONÔMICA
MATRIZ: TEMÁTICAS E DIMENSÕES
Ø Sistemas nacionais de saúde com prestação integrada de serviços de base territorial: bons indicadores, sustentáveis do ponto de vista macroeconômico;
Ø O caráter público que favorece virtudes encerra fragilidades com problemas de eficiência microeconômica (listas de espera), mas formas de privatização da gestão não tem mostrado um desempenho melhor ;
Ø Efeitos negativos na forma como a qualidade é percebida pelos usuários: crescimento de seguros privados, ameaça a sustentação política e social ;
Ø Qualidade e equidade: atributos que estão juntos e se retroalimentam, evasão das classes médias.
INOVAÇÕES
Ø NO PLANO SOCIAL : LEGITIMAÇÃO DE SISTEMAS PÚBLICOS; Ø FORMAÇÃO INCREMENTAL DE ESPECIALISTAS EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE NA ESPANHA;
Ø MAIOR AUTONOMIA PROCESSO DE TRABALHO:UNIDADES DE SAÚDE FAMILIAR EM PORTUGAL;
Ø IMPLEMENTAÇÃO E CONTINUIDADE DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO BRASIL
OBRIGADA ! www.oiapss.org